Estado de Choque

Dr. Jorge Alejandro Ayala San Pedro

La función circulatoria

 Consiste en atender las necesidades del

organismo :
 Transportar oxígeno
 Transportar nutrientes hacia los tejidos
 Transportar los productos de desecho
 Conducir hormonas de una parte del organismo a
otra

• Volumen sanguíneo: 7% del peso

corporal Ej. 75 * 0.07 = 5.25 L
 ¿De qué depende de la función circulatoria ?
• Bomba (Corazón)
• Resistencia al flujo del líquido. (Vasos sanguíneos)
 Conceptos fundamentales
• Tensión arterial: Fuerza ejercida de la sangre a la pared
arterial.

• Tensión arterial media: El resultado de la fórmula

(diastólica x 2) + sistólica /3. Es un indicador de presión de
perfusión orgánico.

• Presión de pulso: La diferencia entre la presión arterial

sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD), y es un
índice de la distensibilidad arterial.

• Gasto cardiaco: Volumen de sangre expulsado por un

ventrículo en un minuto.
 Definición
• Expresión clínica del fallo circulatorio con
disminución de la disponibilidad de oxígeno
que resulta en falla celular.

• Variables:
– Clínicas
– Hemodinámicas.
– Bioquímicas.

N Engl J Med 2013;369:1726-34

Intensive Care Med 2014 Dec;40(12):1795-815
Choque: variables hemodinámicas
• Hipotensión arterial:
TAS <90 mmHg o tensión arterial media <70
mmHg.

• Taquicardia:
> 100 lpm en el paciente adulto.
– Interpretar con cautela según grupo etario, y
considerar otros factores que podrían modificarlo.

N Engl J Med 369;18

Am Col Surg, ATLS, 8va ed.
 Choque: hipotensión
• Presión arterial = Gasto cardíaco / Resistencias
vasculares periféricas

• Gasto cardíaco= Volumen Latido * Frecuencia cardíaca

• Volumen latido= FEVI * VTDVI

• Alteraciones en las resistencias vasculares periféricas,

en la frecuencia cardíaca, de la FEVI, o del VTDVI.

A. Guyton, J. Hall. Tratado de Fisiología Médica. 11ª Ed. McGraw Hill

 Choque: variables clínicas
• Se presentan datos de hipoperfusión a través
de las tres “ventanas” del cuerpo:

– Cutánea: piel fría, vasoconstricción, cianosis

– Neurológico: alteración del estado mental,
obnubilación, desorientación, confusión.
– Renal: gasto urinario <0.5 mL/kg/h

N Engl J Med 2013;369:1726-34

 Choque: variables bioquímicas
• Hiperlactatemia:
Indica metabolismo oxidativo celular
anormal. (anaerobio)

• Lactato normal es <1 mmol/L

• Niveles >1.5 mmol/L sugieren fallo
circulatorio.

N Engl J Med 369;18

 Respuesta fisiológica al choque
1.- Neurológica

• Incrementa el tono simpático

(30 – 60 s)
Vasoconstricción

• Liberación de catecolaminas
Vasoconstricción (α)
Taquicardia e inotropismo (β)
 Respuesta fisiológica al choque
2.- Respuesta neuroendocrina (10 a
60 min)

• Liberación de vasopresina-arginina
V1: vasoconstricción
V2: activación de acuaporina-4 y retención de agua
libre.
• Activación del sistema renina -
angiotensina - aldosterona.
Angiotensina II  vasoconstricción
Aldosterona  retención de Na.
• Secreción de cortisol.
Hiperglucemia
Potencia el efecto mineralocorticoide.
•Respuesta renal
Retención de urea
Perdida de la relación
BUN/creatinina
 .
Consecuencias del choque
Encefalopatía (isquémica o séptica)
Neurológico Necrosis cortical
Taquicardia, bradicardia
Cardiovascular Taquicardia supraventricular
Extrasístole ventricular
Isquemia miocárdica
Depresión miocárdica
Insuficiencia respiratoria aguda
Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria del
adulto
 Íleo
Gastrointestinal Gastritis erosiva
Pancreatitis
Colecistitis alitiásica
Hemorragia colónica submucosa
Translocación transluminal bacteriana
de endotoxinas
Coagulación intravascular diseminada
Hematológico Trombocitopenia dilucional
Hiperglucemia
Metabólico –endocrino Glucogenólisis
Gluconeogénesis
Hipoglucemia (tardía)
Hipertrigliceridemia
Depresión de la función de barrera
Inmunitario intestinal
Depresión del sistema inmunitario celular
Depresión del sistema inmunitario
humoral
Tipos de choque

N Engl J Med 2013; 369:1726-1734

•Fiebre •Hemorragia evidente •Plétora yugular •Plétora yugular
•Angioedema •Mucosas secas. •Estertores bilaterales •Disminución de
•Infección •Piel seca y signo de (VI) ruidos cardiacos
pliegue. •Edema generalizado •Ausencia de
(VD)
estertores.
•3er ruido
•Pulso paradójico
•Cardiomegalia (↓10 mmHg en inspiración)
•Choque de punta •Cardiomegalia
desplazado. •EKG con complejo de
bajo voltaje.

N Engl J Med 369;18

Gasto cardiaco o al menos SatVO2

Rev Mex Anest 2007, Vol. 30. No. 3

Rev. Costarr. Cardiol. 2009 Volumen 11, No. 2
 DISTRIBUTIVO GC ↑

• Séptico RVS
PVC
↓
↓
• Síndrome del shock tóxico
• Anafiláctico.
• Neurogénico (choque espinal)
• Endocrinológico
• Crisis adrenal
• Tormenta tiroidea
• Farmacológico (ej., nitroprusiato, bretilio)
 Choque séptico GC
RVS
↑
↓
PVC ↓
• Estado de choque con la sospecha o
confirmación de un proceso infeccioso.

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Temperatura: > 38 Leucocitos: >12,000
o hipotermia o <4000
QSOFA ≥2
FC: >90 lpm FR: > 20 o pCO2 <
TAS:≤100mmHg
32mmHg
FR: ≥22
Glasgow: <15

.JAMA 2016 Feb 23;315(8):801-10

Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.
Fisiopatología
• El estímulo de TLR
desencadena respuesta
inmune.
• Liberación de citocinas
TNF-α, IL-1, IL-6
Activación de óxido-nítrico
sintetasa
 Choque séptico. Diagnóstico
• 1.- Toma de cultivos previo a la administración
de antibióticos. (incluye hemocultivo)
• 2.- Medir lactato sérico
• 3.- Evaluar sitio de infección sospechado.

Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.

 Choque séptico. Tratamiento.
Metas de tratamiento en las primer hora.
• TAM ≥ 65 mmHg
• PVC = 8-12
• ScvO2 > 70%

• Uresis: >0.5 ml/kg/hr.

• Glucemia <180 mg/dl
 ¿Cómo lograr las metas?
• 1.- Líquidos intravenosos
Cristaloides 30 ml/kg de peso
Albúmina. Pacientes con altos
requerimientos de cristaloides.
Contraindicados: Coloides sintéticos aumentan
la mortalidad.

2.- Antibióticos intravenosos después de haber

tomado cultivos.
 Vasopresores
1.- Noradrenalina
o
2.- Dopamina
Es de primera elección si existe bradicardia absoluta o
relativa.

Dobutamina
Si a pesar de optimización de Hto
Epinefrina o vasopresina 30% la SvcO2 < 70%

Hidrocortisona 200 mg/día máximo

 Choque anafiláctico
Datos clínicos
• Habones
• Estridor laríngeo
• Angioedema

Emergency treatment of anaphylactic reactions. Resuscitation Council (UK)

Fisiopatología
IgE

Histamina
H1: taquicardia, broncosespasmo, rinorrea
Activan la oxido nítrico sintasa.
H2: Hipotensión , rubor y cefalea.
H3: inhibidor pre sináptico de liberación de noradrenalina.

Triptasa
 Tratamiento:
1.- C, A, B.

2.- Adrenalina
0.01 mg/Kg IM o 500µg en bolo IM
• Infusión de adrenalina

3.- Reanimación hídrica.

• Cristaloides 20- 30 ml/kg.

4.-Antihistaminicos H1 y H2. Clorfenamina 10 mg IM o IV

5.- Esteroides. Hidrocortisona 200 mg IV en bolo.

Emergency treatment of anaphylactic reactions. Resuscitation Council (UK)

 Choque hipovolémico GC ↓
RVS ↑
PVC ↓

• Pérdida de fluidos corporales causa una

hipotensión inicial que genera un desorden
sistémico.

Crit Care. 2016; 20: 100

 Choque hipovolémico: Etiología
• Hemorragia: sangrado digestivo, trauma, hemoptisis,
hemotórax, ruptura aneurismática, embarazo ectópico roto.

• Pérdida de plasma: obstrucción intestinal,

quemaduras, peritonitis/ascitis, fuga capilar.

• Pérdida de agua y electrolitos: diarrea y vómito,

sudoración profusa, aporte insuficiente, pérdida
urinaria excesiva.
Choque hipovolémico: Clasificación
• Compensado: se inician mecanismos
compensadores que permiten mantener el
balance demanda/entrega de O2

• Descompensado: la disminución de flujo a los

órganos vitales se hace clínicamente evidente,
requiere atención urgente

• Irreversible: se presenta un cuadro de falla

orgánica múltiple.
Choque hipovolémico: Clasificación

Surg Clin N Am 92 (2012) 1403-1423

 Choque hipovolémico: Sangrado
Masivo
• Perdida del 50% del volumen sanguíneo en 3
horas.
• Hemorragia de 150 ml/min
• Hemorragia de 1.5 ml/kg/min
• Perdida sanguínea que lleva a colapso
circulatorio.

Surg Clin N Am 92 (2012) 1403-1423

 Metas en hemorragia
• TAS: 80 a 90 mmHg hasta resolver la
hemorragia .
• Si hay trauma de cráneo severo mantener ≥80
mmHg.
• Hb: 7-9 g/dl

Crit Care. 2016; 20: 100

 Hemotransfusión.
• Concentrado eritrocitario /plasma fresco
congelado. Relación mínima 2:1 o 1:1

• Mantener TP y TPT en niveles menores de 1.5

el control.

• Plaquetas indicadas si son menores de 50,000.

Crit Care. 2016; 20: 100

Curr Opin Hematol 2015 Nov;22(6):533-9.
 Choque hipovolémico: Repleción de
volumen
Inicial:
• Infundir 1-2 L de solución.
• 3 a 1 en relación a las perdidas.

• ¿Qué tipo de solución se debe utilizar?

Am Col Surg, ATLS, 8va ed.

Choque hipovolémico: Reposición de
volumen
• Cristaloides: tampoco existe un cristaloide ideal.

• SS 0.9% ≠ Solución fisiológica

– Induce acidosis metabólica: depresión de la función
miocárdica, disminución de las RVP, menor respuesta
a catecolaminas, arritmias.

– Asociación con disfunción plaquetaria, alteración de

la cascada de la coagulación, mayor pérdida
sanguínea, mayores necesidades de transfusión.

Crit Care Clin 31 (2015) 785-801

 Choque hipovolémico: Reposición de
volumen
• Cristaloides:
– RL vs SS 0.9%: menor necesidad de fluido, menor
hipercloremia, menor acidemia, niveles plasmáticos
de fibrinógeno mayores, menor lactatemia.
– RL vs SS 0.9%: menos alteraciones DHE, menos
transfusiones, menos casos de acidosis, menor
necesidad de diálisis.
– Hipercloremia: contribuye a vasoconstricción renal,
disminuye TFG, mayor acúmulo de líquido intersticial,
LRA y TRR.

Crit Care Clin 31 (2015) 785-801

 Choque hemorrágico: uso de
vasopresores
• El uso de vasopresores resulta controversial.
• Pudiera estar justificado en casos de respuesta
vasoconstrictora endógena insuficiente o evidencia de
vasoplejía.

• De acuerdo al Comité de Cuidados Críticos de la Asociación de

Médicos de Emergencia de Estados Unidos, la vasopresina
pudiera estar indicada, según el juicio clínico. Sin indicación
de uso de rutina o protocolizado.

J Anesthesiol Clin Pharmacol 2017 Jan-Mar; 33(1): 3-8

 Cardiogénico GC 
RVS ↑
• Infarto agudo de miocardio PVC ↑
• Fallo de bomba
• Complicación mecánica
• Defecto septal ventricular
• Regurgitación mitral
• Rotura ventricular
• Taquiarritmia
• Cardiopatía valvular
• Regurgitación mitral aguda
• Regurgitación aórtica aguda
• Estenosis mitral o aórtica y condición comórbida aguda
(p. ej., infección, anemia, taquiarritmia)
• Disfunción de válvula protésica
• Lesión cardíaco traumática, penetrante o contusa
• Miocarditis
• Rechazo de trasplante
• Miocardiopatía periparto
• Enfermedad pericárdica con derrame
• Fase terminal de insuficiencia cardíaca con bajo gasto

Open Heart 2019;6:e000960.

 Tratamiento
• Noradrenalina hasta lograr TAS >90mmHg
• Inotrópicos
• Dobutamina
• Levosimendam

• Dispositivos de apoyo ventricular.

• Corregir la causa.
 Choque obstructivo

• Neumotórax
neumopericardio
• Derrame pericárdico
Tan solo 200 ml de forma aguda
producen taponamiento.
• Ventilación mecánica.