EVALUACION DE RIESGO PSICOSOCIAL

CONSENTIMIENTO INFORMATO

El presente estudio tiene como finalidad obtener información acerca de las condiciones de
trabajo, de su vida fuera de la empresa y de algunas características personales que
pueden llegar a afectar o deteriorar condiciones de salud, de esta manera se da inicio al
proceso de evaluación de factores de riesgo psicosocial de la empresa.

La información utilizada para la evaluación está sometida a reserva, conforme lo

establece la ley 1090 de 2006, en consecuencia la información por usted suministrada se
utilizara única y exclusivamente para fines inherentes a la salud ocupacional y será
manejada por profesionales en psicología con licencia en salud ocupacional que hacen
parte de la empresa.

Si tiene alguna duda sobre este programa, puede hacer preguntas en cualquier momento
durante su participación en el.

Con la firma del presente documento usted expresa su libre voluntad de participar y
responder los cuestionarios que hacen parte de la evaluación, además certifica que fue
informado del objetivo de la evaluación, del manejo confidencial de la información y de la
empresa custodia del informe individual como pate de si historia clínica ocupacional.

Así mismo podrá ejercer su derecho a rehusarse a responder los cuestionarios, para lo
cual le agradecemos expresar la razón por escrito en este mismo documento.

Nombre del trabajador______________________________________________________

c.c.____________________________ Firma____________________________________

El presente consentimiento informado se firma en ______________________________

a los ____________ del mes de ________________del año_______________________

Elaborado por
Elizabeth Mahecha Mahecha
Especialista en gerencia de la salud ocupacional
Resolución 3151 de 15/03/2017