Detección de

resistencia en
Gram positivos
STAPHYLOCOCCUS
DETECCIÓN DE RESISTENCIA
A PENICILINA
S. aureus Penicilina Meticilina SAMR SARV
(1880) (1928) (1959) (1960) (1997)
Este mecanismo de resistencia es mediado por blaZ, gen que codifica para la β-lactamasa. La proteína BlaI, proteína de unión
al ADN, se une a la región del operón, reprimiendo así la transcripción tanto deblaZ como de blaR1-blaI. En ausencia de
penicilina, la β-lactamasa se expresa a bajo nivel. La unión de penicilina al receptor transmembrana (sensor-transductor)
BlaR1 estimula la autoactivación catalítica, clivándose a si mismo. BlaR1 activa, directa o indirectamente -mediante la proteína
BlaR2- cliva a BlaI produciendo fragmentos inactivos, permitiendo entonces, el inicio de la transcripción de blaZ y blaR1-blaI.
La β-lacta- masa, enzima de producción extracelular, inactiva entonces, la penicilina
 CLSI
• Staphylococcus spp susceptibles a penicilina también son susceptibles a otras
penicilinas, inhibidores de β lactámicos, cefems y carbapenemes.

• Si una penicilina estable es probada, el agente de elección es la oxacilina y el

resultado se puede aplicar a todas las penicilinas estables: cloxacilina, dicloxacilina,
flucloxacilina, meticilina y nafcilina. y carbapenemes.

• Staphylococcus spp resistente a oxacilina, reportar penicilina como resistente o no

reportarla
 Detección de
resistencia a oxacilina en
Staphylococcus spp.
 Patologías
Furunculo. Impétigo Urzuelo
Infecciones de heridas abscesos
•Osteomielitis •Sepsis •Neumonía
•Endocarditis
•Meningitis •Intoxicación alimentaria
•Síndrome shock toxico •Síndrome Piel
escaldada
Los aislamientos de SAMR, ya sea adquiridos en la comunidad o en el hospital, portan el gen mecA el cual está
localizado en un elemento móvil llamado cassette cromosomal (SCCmec). Este gen codifica una proteína ligadora
de penicilinas (PBP) 2a que a diferencia de la PBP ‘natural’ no permite la unión a los betalactámicos y por tanto no
se inhibe la formación de peptidoglicanos
• HOSPITALARIO • COMUNITARIO
Multirresistente No multirresistente
• PVL :NEGATIVO PVL:POSITIVO (No
SCCmec I, II, III, IV, todos)
VI, VIII SCCmec IV y V
• MLST Varios MLST 1-8 (América) y
• PFGE USA 100, USA 30 (Europa)
200 PFGE USA 300 y USA
400 ST80 (Europa)
 Tipos de resistencia
• Resistencia Clásica.
Presencia de un a PBPs adquirida: PBP2a.
• Resistencia Borderline.
Hiperproducción de Betalactamasas : BORSA
Modificación de PBPs normal : MODSA
METODOS DE DETECCION DE RESISTENCIA A
METICILINA
 Detección por el laboratorio de la resistencia a oxacilina

S. aureus y S. lugdunensis
•Método de difusión en disco
•Disco oxacilina 1µg ócefoxitin 30µg

DIÁMETROS CIM

Antibiótico Carga S() I R() S() I R() Observaciones Acciones

Oxacilina 1 µg - - - 2 - 4 S.aureus y S. lugdunensis por CIM NO ENSAYAR POR DIFUSIÓN

S. coag(-) excepto S. lugdunensis
Oxacilina 1 µg - - - 0.25 - 0.5 por CIM NO ENSAYAR POR DIFUSIÓN
disociacion OXA FOX informar según el
Cefoxitina 30 µg > 22 - < 21 4 - 8 S.aureus y S. lugdunensis mas R
disociacion OXA FOX informar según el
Cefoxitina 30 µg > 25 - < 24 - - - S. coag(-) excepto S. lugdunensis mas S

CLSI
Reportar como susceptible o resistente basado en el disco de cefoxitin
Staphylococcus coagulasa negativa excepto S. lugdunensis
•Método de difusión en disco
•Disco cefoxitin 30µg

CLSI
Criterios de interpretación para oxacilina pueden aumentar resistencia en
algunos Staphylococcus coagulasa negativa. Para infecciones severas
causadas por Staphylococcus coagulasa negativa y otros que no son S.
epidermidis, las pruebas para mecA con disco de cefoxitin pueden ser
apropiadas en aislamientos que presenten una CIM de oxacilina entre 0.5 a
2µg/mL
CLSI
Leer Oxacilina: Luz transmitida teniendo en cuenta el crecimiento tenue
dentro de la zona de inhibición, cualquier crecimiento indica resistencia. Leer
cefoxtin: Luz reflejada
 SCREENING EN OXACILINA AGAR-SAL

No confiable para SCN

> 1 col. = resistencia
AGAR CROMOGENICO
Prueba de tamizaje:
• 1) Disco de OXA (Válido para S. aureus y S.
epidermidis)

Pruebas de confirmación:
• 2) Prueba de tamizaje con placa de agar MH-OXA 6
μg/ml-CIN 4% (sólo para S. aureus) (Ver CLSI Tabla 2C
Documento de CIM para S.aureus).
• 3) Prueba de latex para la detección de PBP 2a. Válido
para Staphylococcus spp. (Método comercial).
• 4) CIM de OXA (Válido para Staphylococcus spp).
• 5) PCR para gen mecA.
 Interpretación
• 1) Interpretar según normativas CLSI documento de
pruebas de difusión por discos, Tabla 2C (Importante ver
comentarios 7-11).
• 2) Desarrollo de más de una colonia debe interpretarse
como resistencia a OXA.
• 3) Aglutinación positiva para PBP2a debe interpretarse
como resistencia a OXA.
• 4) Interpretar según normativas CLSI documento de
pruebas de dilución, Tabla 2C
• 5) Resultado positivo para la PCR del gen mecA indica
en todos los casos resistencia a OXA.
 Resistencia a macrolidos,
lincosamidas y estreptograminas B
(MLSB) inducible, constitutiva y por
eflujo en cocos positivos
• Macrólidos (eritromicina, claritromicina,
azitromicina, espiramicina).
• Lincosamidas (clindamicina, lincomicinas).
• Streptograminas B (quinupristina,
pristinimicina).
 Mecanismo de acción
• “Inhibición de la síntesis proteica”.
• Unidad 50s del ribosoma.
• Interfiere con el paso del ribosoma a lo largo del ARNm
• Termina la síntesis de proteínas prematuramente.
 Mecanismo de Resistencia
• Modificación en el objetivo de la liga con el ribosoma.
• Metilación del ribosoma blanco del antibiótico. Conduce a resistencia cruzada.
• Por acción de metilasas codificadas por los genes ermA o ermC (erythromycin ribosomal methylase).
• Confieren resistencia cruzada a Macrólidos, Lincosamidas y Streptograminas B.
• Se expresa de manera constitutiva o inducible.
• Reflujo activo
• Bomba de expulsión activa de Macrólidos.
• Codificado por el gen mrsA (specific methionine sulfoxide reductase), mrsB, mefA, mefE, erpB.
• Confieren resistencia a los macrólidos.
• Fenotipo de resistencia M.
• Inactivación de la droga.
• Codificado por los genes: Inu, vat, vgb.
• Resistencia a lincosamidas.

Antimicrobial Resistance. Feb 34 (482-492) 2002

 TIPOS DE RESISTENCIA MLSB

Inducible – iMLSB
Constitutiva – cMLSB La metilasa es
Se produce un ARNm inactivo.
producida en ausencia de un inductor.
Incapaz de codificar una metilasa.
• Usar Discos de ERI y CLI
• FENOTIPOS OBSERVABLES

• 1) ERI y CLI sensibles: Sin Mecanismo de resistencia

S.aureus 25923
ERI y CLI S

Informar sensibilidad a ERI y CLI.

 • 2) ERI resistente y CLI sensible:

Sin achatamiento del halo del CLI

Con achatamiento del halo de CLI sugiere mecanismo de eflujo u otro
sugiereMLSBinducible

S.aureus MLSB inductible S.aureus Eflujo

a) Informar resistencia a ERI, CLI, LIN y SBb independientemente de la

eventual sensibilidad in vitro.
b) b) Informar resistencia a ERI y sensibilidad a CLI.
15 a 26 mm
• 3) ERI y CLI resistentes: MLSB constitutivo o
combinación de mecanismo

S.aureus MLSB constitutivo

Informar resistencia a ERI y CLI.

 Eritromicina S y Clindamicina R

Conducta: Posible error. Verificar la prueba. Reporte: Informar el resultado

luego de la confirmación. Mecanismo: Inactivación de las Lincosamidas
codificada por el gen Inu. (Lincosamida Nucleotidiltransferasas)
DETECCIÓN DE RESISTENCIA
A VANCOMICINA
 MECANISMO DE RESISTENCIA PROPUESTO
VISA

“AFFINITY TRAPPING”
“TRAMPAS DE AFINIDAD”

VAN se uniría a “Falsos Targets” en la pared celular

en lugar de unirse a sus “Targets Reales”
 Potenciales Factores de Riesgo
para VISA y Hetero VISA
• Enfermedad de base
• MRSA recurrente
• Tto. con VAN prolongado (6-18 sem.) en 3-6 meses previos a la
infección
• Los VISA provienen de MRSA pre-existentes en el paciente.
 VISA: METODOS DE DETECCION

1) Test de screening: AGAR BHI + 6 μg/ml VAN

Inóculo: 10 μl 0.5 Mc Farland
Incubación: 24 hs.
Interpretación: > 1 colonia se considera positivo
Control de calidad: (+) E. faecalis ATCC 51299
(-) S. aureus ATCC 25923
2) CIM en Medio Líquido:
MH Caldo, con 24 hs de incubación.
3) CIM en Medio Sólido:
Agar MH, con 24 hs. de icubación.
4) E-test :
Agar MH, 0.5 Mc. Farland, 24 hs. de incubación.
Considerar la microcolonias en la lectura.
 S.aureus:
RESISTENCIA A VANCOMICINA
(VRSA)
VRSA: CIM > 16 μg/ml
 Detección por el laboratorio de la resistencia a
vancomicina
CIM para determinar susceptibilidad a vancomicina en todos
Staphylococcus spp

CLSI
El disco no diferencia aislamientos de S. aureus susceptibles a
vancomicina de aislamientos intermedios. Tampoco permite diferenciar
aislamientos de Staphylococcus coagulasa negativa de susceptibles,
intermedios y resistentes, los cuales podrían dar zonas similares de
inhibición.
 Mecanismo de resistencia a
glicopéptidos en Enterococcus spp
• RESISTENCIA NATURAL
• RESISTENCIA A ß-LACTAMICOS Y
AMINOGLUCOSIDOS
• RESISTENCIA A VANCOMICINA
 RESISTENCIA INTRINSECA
PROPIA DEL GENERO

• Lincosamidas
• ß-lactámicos
• Trimetoprima Sulfametoxazol
• Viejas Quinolonas
• Aztreonam
• Aminoglucósidos de bajo nivel
• TOLERANTES a todos los ß-LACTAMICOS Y GLICOPEPTIDOS
• Infecciones severas (endocarditis) requieren terapia combinada para lograr
bactericidia
(ß-LACTAMICO + AMINOGLUCOSIDO)
• En caso de enterococos con resistencia a los ß-lactámicos o en pacientes
alérgicos:
VANCOMICINA + AMINOGLUCOSIDO
 Resistencia propia de especie
• AMINOGLUCOSIDOS
E. faecium : Alto nivel de R a KAN, TOB, NET, SISOMICINA

• ESTREPTOGRAMINAS
E. faecalis: Quinupristin/Dalfopristin R

• PEN, AMP, IMP

Mayoría de E. faecium y E. raffinosus

• VANCOMICINA
E. gallinarum (VanC1)
E. casseliflavus/flavescens (VanC2/3)
ALTO NIVEL DE RESISTENCIA A LOS AMINOGLUCOSIDOS

ENZIMAS PROTECCION
INACTIVANTES RIBOSOMAL

PLASMIDICAS RESISTENCIA
CONSTITUTIVAS ABSOLUTA

PERDIDA de la SINERGIA
con ß-LACTAMICOS y GLICOPEPTIDOS
 Método de detección: DIFUSION

STR GEN DISCOS de

320 120 ALTA CARGA

Control de calidad E. faecalis ATCC® 29212

VENTAJA
Permite la detección de moderados niveles de resistencia:
emergencia de nuevas enzimas APH (2”)-Id , APH (2”)-Ic
 DETECCION

• DIFUSION: Antibiograma por difusión de VAN y TEI.

• AGAR SCREENIN: Placa de VAN de 6 μg/ml en agar BHI
• DILUCION: CIM a VAN y TEI.
• E TEST
• MOLECULARES: PCR para genes de resistencia a VAN (VAN A,
VAN B, VAN C., etc.)
Fenotipos posibles

VAN y TEI R:
probable fenotipo VAN A
 VAN R y TEI S:
probable fenotipo VAN B ó VAN C
Se observa sensibilidad intermedia a la
vancomicina (CMI 8-16 mg/L) y la
presencia de colonias dentro del halo tras
24 h de incubación debido a la inducción
del gen vanB por el antimicrobiano.
 VAN y TEI S:
cepa sin mecanismo de resistencia o posible fenotipo VAN B o VAN C de muy bajo nivel

Utilizando luz transmitida se observa un halo de inhibición a la vancomicina (15-16 mm, sensibilidad intermedia) en
cuyo interior hay un crecimiento tenue. En este caso se requiere la determinación de la CMI de vancomicina y
teicoplanina (por microdilución o Etest) para la confirmación del fenotipo VanB ya que no es posible definirlo
mediante el método de difusión con discos.