REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL

- Contemporânea ao movimento sanitário nos anos 70: luta pela mudança nos modelos de
atenção e gestão nas políticas de saúde, defesa da saúde coletiva, equidade na oferta dos
serviços, protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos processos de
gestão e produção de tecnologias de cuidado.

- História própria: contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar =

crise do modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico + esforços dos movimentos
sociais pelos direitos dos pacientes psiquiátricos.

- Desde a sua fundação a ciência psiquiátrica nasceu como reforma. Nas últimas décadas, a
noção de reforma ganha uma inflexão diferente: a crítica ao asilo deixa de visar seu
aperfeiçoamento ou humanização, vindo a incidir sobre os próprios pressupostos da
psiquiatria, a condenação de seus efeitos de normatização e controle. Sua característica
dominante é o repto da cidadania de sujeitos obrigatoriamente tutelados. O desafio paradoxal
da cidadania interditada. Seu objetivo é o questionamento e a elaboração de propostas de
transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria. Ilustra um campo
heterogêneo, que abarca a clínica, a política, o social, o cultural e as relações com o
jurídico, e é obra de atores muito diferentes entre si.

- Referências da reforma, anteriores à década de 1970: o modelo das comunidades

terapêuticas, "antepassado nobre e generoso" da reforma; e o movimento da
psiquiatria comunitária e preventiva, que institui as idéias de 'saúde mental' (por
oposição à 'doença' mental) e de intervenção na comunidade, inclusive com
intenção preventiva.

- Comunidades terapêuticas: "uma reação às estruturas tradicionais do aparato

asilar psiquiátrico". Tratava-se, grosso modo, da tentativa de construção, a partir
da psicanálise, "de um novo modelo discursivo/organizacional que comande e
remodele as ações do cotidiano hospitalar". A aplicação da psicanálise consistia em
interpretar, por meio das "leituras inconscientes", não apenas os pacientes, mas
também a instituição e seus profissionais. A psicanálise comparecia, portanto, para
tornar instituições e equipes objeto de interpretação.

Fracassaram como projeto de ser a "solução do problema manicomial" e "resolver a

questão da liberdade no interior do hospício”. Vieram a ser apenas um "intervalo
liberal da vida asilar, que é seguido por um retorno ao modelo autoritário
tradicional". Mas foram importantes no que tange a uma aproximação efetiva com
os pacientes e na teorização de grupos. As comunidades terapêuticas alçam a
psicanálise à condição de saber determinante do modus operandi das instituições
psiquiátricas – o que traz resultados no geral negativos e induz a novas distorções
epistemológicas e institucionais, mas implica uma reordenação da prática clínica e
uma ruptura com paradigmas antes dominantes.

- Movimento da psiquiatria comunitária: propunha-se que a psiquiatria devia se

organizar segundo um programa mais amplo de intervenção na comunidade,
visando a evitar o adoecimento mental.
A noção de saúde mental está identificada à boa adaptação ao grupo social: "Não
mais se trata de curar um doente, mas de adaptá-lo num grupo, torná-lo
novamente um sujeito definido pela rede de suas inter-relações sociais." Quando
surgiu, como novo objeto da psiquiatria, a noção de saúde mental estava
estreitamente associada a um processo de adaptação social, denotando um padrão
de normalidade externo à singularidade do sujeito e à clínica, no seu sentido mais
generoso. O lugar estratégico que a expressão 'saúde mental' ocupa hoje no
discurso da reforma está relacionado a dois aspectos: servir para denotar um
afastamento da figura médica da doença, que não leva em consideração os
aspectos subjetivos ligados à existência concreta do sujeito assistido; e servir para
demarcar um campo de práticas e saberes que não se restringem à medicina e aos
saberes psicológicos tradicionais.

Fazer da rede social de suporte um instrumento de aceitação da diferença, e não de

normalização do social, esta é a perspectiva atual – oposta à de alargamento dos
poderes de regulação do social pela psiquiatria, embutida no programa comunitário
da prevenção. Portanto, assim como a noção de saúde mental, a noção de
comunidade, não obstante seu pecado original, foi positivada pela reforma, por sua
importância estratégica na oposição ao manicômio e à segregação.

Em lugar de psiquiatria comunitária e preventiva, fala-se hoje em atenção

psicossocial e território.Território como algo que demarca a regionalização da
assistência, mas que é muito mais do que isso: "o território não é o bairro de
domicílio do sujeito, mas o conjunto de referências socioculturais e econômicas que
desenham a moldura de seu quotidiano, de seu projeto de vida, de sua inserção no
mundo". A noção de território aponta, assim, para a idéia de territórios subjetivos.

- Crítica ao modelo hospitalocênctrico (1978- 1991)

- As iniciativas foram basicamente duas: racionalização, humanização e moralização do asilo;

criação de ambulatórios como alternativa ao hospital de internação. No entanto, reforma do
asilo e ambulatorização não tiveram impacto significativo sobre a qualidade do atendimento, e
êxito escasso na mudança da hegemonia asilar. A discussão sobre os direitos dos
pacientes permaneceu limitada à questão do aperfeiçoamento e da universalização
dos dispositivos tradicionais – a ampliação do direito à saúde como questão
político-social.

- 1978: início efetivo do movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos no
Brasil;

- MTSM (Movimento dos trabalhadores em saúde mental): denúncia da violência dos

manicômios, da mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada de
assistência, crítica ao saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocentrico.

- Experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria: reorientação da

assistência na Colônia Juliano Moreira (RJ)

- II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), em 1987, adota o lema “Por uma
sociedade sem manicômios” -> I Conferencia Nacional de Saúde Mental (RJ)
- 1987: 1º CAPS no Brasil em SP (Caps Luiz Cerqueira) + intervenção na Casa de
Saúde Anchieta (local de maus-tratos e mortes de pacientes), são implantados NAPS
(Núcleos de Atenção Psicossocial).

- Os Naps são estruturas abertas, regionalizadas, com responsabilidade por

toda a demanda da região, independentemente de sua gravidade,
oferecendo cuidados 24 horas, todos os dias, inclusive acolhimento de tipo
internação, cada unidade dispondo de seis leitos, aproximadamente. O
serviço deve oferecer o maior número possível de recursos diferentes e
alternativas de cuidado: o mesmo espaço prestando-se a funcionar como
hospital-dia, hospital-noite, aceitando freqüências variadas ou mesmo
irregulares ao tratamento e oferecendo desde consultas médicas e
psicológicas às mais variadas atividades grupais, além de atender em regime
de visita domiciliar aos pacientes com os quais por algum motivo este seja o
único contato possível.

- A alienação psicótica implica uma dificuldade específica de expressão

subjetiva, refratária a ser apreendida por instituições massificadas ou pouco
aparelhadas para captar e entrar em relação com o singular de cada
paciente. Do mesmo modo, as dificuldades concretas de vida acarretadas
pela doença mental grave devem ser também elas objeto das ações de
cuidado, incorporando-se à prática psiquiátrica aquilo que tradicionalmente
era considerado "extraclínico". O cuidado, em saúde mental, amplia-se no
sentido de ser também uma sustentação cotidiana da lida diária do paciente,
inclusive nas suas relações sociais. Os Caps, portanto, consistem em uma
ampliação tanto da intensidade dos cuidados (todos os dias, o dia inteiro)
quanto de sua diversidade (atividades e pessoas diversas etc.).

- Sem dispensar o saber tradicional da clínica, a psiquiatria dita renovada

incorpora outros saberes, outros procedimentos e outras preocupações,
constituindo o que Goldberg chama de "campo terapêutico em expansão".
No vocabulário da reforma psiquiátrica consagrou-se a expressão 'clínica
ampliada' para denotar esse novo paradigma.

- 1989: inserção da reforma psiquiátrica nos campos legislativo e normativo com a

entrada do projeto de lei de Paulo Delgado que propõe a regulamentação dos direitos
do portador de transtornos mentais e a extinção gradativa dos manicômios no país:
impedia a construção ou contratação de novos hospitais psiquiátricos pelo
poder público; previa o direcionamento dos recursos públicos para a criação
de "recursos não-manicomiais de atendimento"; obrigava a comunicação das
internações compulsórias à autoridade judiciária, que deveria então emitir
parecer sobre a legalidade da internação.

- 1988: criação do SUS

- Solidária articulação entre a prevalência da internação asilar e a privatização da

assistência: setor conveniado ou contratado - hospitais privados que provêem
a internação da clientela pública, mediante remuneração do estado – antes
via INPS, depois Inamps, hoje pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
 - A ampliação dos atores sociais envolvidos no processo, a iniciativa de
reformulação legislativa e o surgimento de experiências institucionais bem-
sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidados em saúde mental. A
ação na cultura passa a ocupar um lugar estratégico no agora denominado
Movimento da Luta Antimanicomial: trata-se de chamar a sociedade para
discutir e reconstruir sua relação com o louco e com a loucura. A
participação dos agora chamados 'usuários' dos serviços de saúde mental
(em lugar de 'pacientes') e de seus familiares nas discussões, encontros e
conferências passa a ser uma característica marcante do processo.

- Não se trata de aperfeiçoar as estruturas tradicionais (ambulatório e

hospital de internação), mas de inventar novos dispositivos e novas
tecnologias de cuidado: Substituir uma psiquiatria centrada no hospital por
uma psiquiatria sustentada em dispositivos diversificados, abertos e de
natureza comunitária ou 'territorial'

- Conferências em Saúde Mental

- 1987: I Conferência Nacional de Saúde Mental

Proposta de Política de Saúde Mental da Nova República, trazendo os

Princípios norteadores da atual Política de Saúde Mental
Universalização e Equidade
Articulação Intersetorial
Ações Integradas de Saúde
Regionalização e Hierarquização
Descentralização
Prioridade do Setor Público
Modificação do Modelo Assistencial
Desenvolvimento de Recursos Humanos
Supervisão e Avaliação
Epidemiologia
Política Terapêutica

- 1992: II Conferência Nacional de Saúde Mental

Atenção Integral à Saúde Mental e Cidadania

Descentralização e municipalização
Importância da Criação dos Conselhos de Saúde
Residências Terapêuticas
CAPS

- 2001: III Conferência Nacional de Saúde Mental: “Cuidar sim, excluir não”

Reorientação do modelo assistencial

Recursos Humanos
Financiamento
Controle Social
Direitos, Acessibilidade e Cidadania
Sanção da Lei Paulo Delgado
 - 2010: IV Conferência Nacional de Saúde Mental

Intersetorialidade
Eixos temáticos: Políticas Sociais e Políticas de Estado: pactuar
caminhos intersetoriais; Consolidar a Rede de Atenção Psicossocial e
Fortalecer os Movimentos Sociais; Direitos Humanos e Cidadania
como desafio ético e intersetorial
Revisão e repactuação das diretrizes de saúde mental quanto à
desinstitucionalização e fomento da participação dos movimentos
sociais e Conselhos para controle social.
Discussão quanto à definição de imputabilidade penal: exclusão
do conceito de “presunção de periculosidade” da pessoa com
transtorno mental em situação de privação de liberdade e em
presídios (reincidência de menos de 2%)

- Implantação da rede extra-hospitalar (1992-2000)

- Década de 90: assinatura do Brasil na Declaração de Caracas; II Conferência Nacional

de Saúde Mental; primeiras normas federais regulamentando a implantação de
serviços de atenção diária, fundadas nas experiencias dos primeiros CAPS e NAPS e
hospitais-dia; primeiras normas para fiscalização e classificação dos hospitais
psiquiátricos.

- São estabelecidos na II Conferência dois marcos conceituais: atenção

integral e cidadania. Segundo essa referência, são desenvolvidos o tema dos
direitos e da legislação e a questão do modelo e da rede de atenção na
perspectiva da municipalização. As recomendações gerais sobre o modelo de
atenção propunham a adoção dos conceitos de território e responsabilidade
como forma de "ruptura com o modelo hospitalocêntrico" e de garantir "o
direito dos usuários à assistência e à recusa ao tratamento, bem como a
obrigação do serviço em não abandoná-los à própria sorte".

- A portaria 224 divide o atendimento em saúde mental em dois grandes

grupos de atendimento, o hospitalar e o ambulatorial. O atendimento
hospitalar compreende a internação e a semi-internação, esta última na
forma dos hospitais-dia ("recurso intermediário entre a internação e o
ambulatório ... visando substituir a internação integral ... pelo máximo de 45
dias corridos"). O atendimento ambulatorial compreende o ambulatório
propriamente dito (na acepção tradicional) e os Caps e Naps, considerados
ambulatoriais em sentido amplo, à medida que não-hospitalares, mas
distintos do ambulatório como estrutura específica.
Os Naps e Caps são definidos como "unidades de saúde locais/regionais
que contam com população adscrita pelo nível local e que oferecem
atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a
internação hospitalar em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe
multiprofissional". Pela regulamentação legal, devem oferecer os seguintes
atendimentos: individual; grupos (psicoterapia, grupo operativo, oficina
 terapêutica, atividades socioterápicas, entre outras); visitas domiciliares;
atendimento à família e "atividades comunitárias enfocando a integração do
doente mental na comunidade e sua inserção social" (Ministério da
Saúde/Brasil, 1994).

- Na regulamentação legal, Caps e Naps não se distinguem um do outro. Não

é essa, porém, a realidade concreta da reforma, que já constitui uma
pequena tradição. Como vimos, os Naps surgiram no Programa de Saúde
Mental de Santos, encarregados de responder de forma plena pela demanda
de saúde mental da região de referência. Por isso, de sua estrutura e
funcionamento foi exigida uma alta capacidade de resolução em termos de
atendimentos externos, articulação com outros dispositivos e atendimento à
emergência. Assim, os Naps têm inclusive funcionamento de emergência
durante 24 horas e uma estrutura mínima de leitos. Além disso, não se
trabalha com uma limitação numérica de clientela, já que s
e devem atender, ou ao menos dar algum encaminhamento, virtualmente a
todas as demandas em saúde mental do território de referência.
Já os Caps tendem a ser regionalizados em termos da adscrição da
clientela, embora eles sejam desobrigados a apresentar a mesma
capacidade de resolução para as emergências e a dar conta da totalidade da
demanda de saúde mental – em geral limitando o atendimento à clientela
inscrita no serviço e às triagens, com funcionamento diurno e restrito aos
dias úteis e sem leitos de internação ou acolhimento-noite. Assim, o
funcionamento ordinário dos Caps pode ser semelhante ao dos Naps, mas a
inexistência de leitos, de atendimento de 24 horas e de uma definição mais
firme quanto à sua função perante o território implica diferenças
significativas.

- Incentivo aos leitos psiquiátricos em hospitais gerais, em substituição à

internação no hospital psiquiátrico. Ainda que contenham aspectos
problemáticos do ponto de vista da reforma (sobretudo a arquitetura
médico-hospitalar), os leitos psiquiátricos em hospital geral costumam
representar uma tendência de diminuição do tempo de permanência e,
sobretudo, têm o sentido maior de romper com a cultura segundo a qual
lugar de louco é no hospício.

- Embora existissem 208 CAPS, 93% dos recursos do MS para a saúde mental eram
destinados aos hospitais psiquiátricos. A redução de leitos – altamente positiva –
vinha sendo acompanhada de uma taxa de criação de Caps e Naps
insuficiente quando comparada com as necessidades projetadas.

- Lei Nacional Paulo Delgado (2001-2005)

- Sanção da Lei Paulo Delgado (Lei Federal 10.216): redireciona a assistência em saúde
mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária,
dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não
institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios. A lei dispõe
sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona
a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em
serviços de base comunitária.
- Conseqüências da lei: A primeira é a implementação, nas emergências
psiquiátricas, da exigência de notificação ao Ministério Público Estadual das
internações involuntárias, isto é, feitas sem o consentimento do paciente.
Isso representará maior controle sobre a internação, visando a coibir as
internações desnecessárias e abusivas. A segunda diz respeito à regulação
jurídica (civil e penal) da loucura e vai além do que está explicitamente
referido no texto legal. Embora não mencionem especificamente a questão
da capacidade civil, os dois primeiros artigos da lei tratam da defesa dos
direitos do paciente.

Lei Paulo Delgado 10.216/01

Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que

trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça,
cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família,
recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno,
ou qualquer outra.

Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus

familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados
no parágrafo único deste artigo.

Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:

I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas

necessidades;

II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua

saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na
comunidade;

III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;

IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas;

V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade

ou não de sua hospitalização involuntária;

VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;

VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu

tratamento;

VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;

IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a

assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais,
com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em
estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que
ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais.

Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os

recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.

§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente

em seu meio.

§ 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer

assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços
médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

§ 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em

instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos
mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no
parágrafo único do art. 2o.

Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação

de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência
de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação
psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e
supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade
do tratamento, quando necessário.

Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico

circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:

I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;

II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a

pedido de terceiro; e

III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve
assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de
tratamento.

Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do

paciente ou por determinação do médico assistente.

Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico

devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se
localize o estabelecimento.

§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas,

ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do
estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser
adotado quando da respectiva alta.

§ 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar,

ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo
tratamento.

Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente,

pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do
estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionários.

Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento

serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares,
ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável,
no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.

Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser
realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal,
e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho
Nacional de Saúde.

Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão
nacional para acompanhar a implementação desta Lei.

- III Conferência Nacional de Saúde Mental (2001): a reforma psiquiátrica ganha maior
sustentação: são criadas linhas de financiamento e novos mecanismos para
fiscalização, gestão e redução programada de leitos psiquiátricos no país - expansão da
rede de atenção diária à saúde mental; “Programa de volta pra casa”- processo de
desinstitucionalização de pessoas longamente internadas ; traçada a política para a
questão do álcool e outras drogas, incorporando a estratégia de redução de danos.

- Transição de um modelo de assistência centrado no hospital psiquiátrico para um

modelo de atenção comunitário. Dois movimentos simultâneos: construção de uma
rede de atenção à saúde mental substitutiva ao modelo de internação hospitalar e a
fiscalização e redução progressiva e programada dos leitos psiquiátricos existentes.

- Existem 689 CAPS com 64% dos recursos do MS em Saúde Mental.

- Mudar o tratamento dado ao doente mental consiste em duas grandes ações:

oferecer uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na comunidade e
construir uma atitude nova da sociedade em relação ao doente mental (Capistrano
Filho, op. cit.). Aparentemente, há aí dois planos: um mais estritamente técnico, da
rede e das práticas de cuidados, e outro mais amplo, dito cultural. A discriminação
desses planos é em alguma medida necessária para que não se perca a especificidade
 do que deve ser feito em cada frente de ação. Mas entendo que eles são no fundo um
mesmo plano, dizem respeito a um mesmo fato: o agenciamento social da loucura.

- Processo de desinstitucioalização

- O processo de desinstitucionalização pressupõe transformações culturais e

subjetivas na sociedade e depende sempre da pactuação das três esferas de
governo (federal, estadual e municipal).

- A oferta hospitalar, em sua maioria de leitos privados, concentrou-se historicamente

nos centros de maior desenvolvimento econômico do país, deixando vastas regiões
carentes de qualquer recurso de assistência em saúde mental. Estados de grande
tradição hospitalar e alta concentração de leitos de psiquiatria, os estados da Bahia
e Pernambuco , Goiás, Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A região
Sudeste, como grande centro histórico de desenvolvimento do país, sedia cerca de
60% dos leitos de psiquiatria no país.

- O Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria

(PNASH/Psiquiatria), o Programa Anual de Reestruturação da Assistência
Hospitalar Psiquiátrica no SUS (PRH), assim como a instituição do Programa de Volta
para Casa e a expansão de serviços como os Centros de Atenção Psicossocial e as
Residências Terapêuticas, vem permitindo a redução de milhares de leitos
psiquiátricos no país e o fechamento de vários hospitais psiquiátricos.

- A avaliação anual dos hospitais e seu impacto na reforma

- PNASH/Psiquiatria permite aos gestores um diagnóstico da qualidade da assistência

dos hospitais psiquiátricos conveniados e públicos existentes em sua rede de saúde, ao
mesmo tempo que indica aos prestadores critérios para uma assistência psiquiátrica
hospitalar compatível com as normas do SUS, e descredencia aqueles hospitais sem
qualquer qualidade na assistência prestada a sua população adscrita. Trata-se da
instituição, no Brasil, do primeiro processo avaliativo sistemático, anual, dos hospitais
psiquiátricos. Se a reorientação do modelo de atenção em saúde mental no
Brasil é recente, mais recente ainda são seus processos de avaliação.

- O controle e a avaliação anterior ao PNASH-Psiquiatria = as supervisões hospitalares,

realizadas por supervisores do SUS, de alcance limitado, e as fiscalizações ou
auditorias que atendiam a denúncias de mau funcionamento das unidades.
Posterior ao PNASH/Psiquiatria = passa a ser sistemático e anual, e realizado por
técnicos de três campos complementares: o técnico-clínico, a vigilância sanitária e o
controle normativo.

- o PNASH/Psiquiatria avalia a estrutura física do hospital, a dinâmica de

funcionamento dos fluxos hospitalares, os processos e os recursos terapêuticos da
instituição, assim como a adequação e inserção dos hospitais à rede de atenção em
saúde mental em seu território e às normas técnicas gerais do SUS. É parte
deste processo de avaliação, a realização de “entrevistas de satisfação” com
pacientes longamente internados e pacientes às vésperas de receber alta hospitalar.
 - A avaliação pelo PHASH permite a classificação dos hospitais psiquiátricos em;
aqueles de boa qualidade de assistência; os de qualidade suficiente; aqueles que
precisam de adequações e devem sofrer revistoria; e aqueles de baixa qualidade,
encaminhados para o descredenciamento pelo Ministério da Saúde, com os
cuidados necessários para evitar desassistência à população.

- Residências terapêuticas

- Os Serviços Residenciais Terapêuticos, residências terapêuticas ou simplesmente

moradias, são casas localizadas no espaço urbano, constituídas para responder às
necessidades de moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves,
egressas de hospitais psiquiátricos ou não.

- Uma Residência Terapêutica deve acolher, no máximo, oito moradores. De forma

geral, um cuidador é designado para apoiar os moradores nas tarefas, dilemas e
conflitos cotidianos do morar, do co-habitar e do circular na cidade, em busca da
autonomia do usuário. Cada residência deve estar referenciada a um Centro de
Atenção Psicossocial.

- Além de ser um instrumento efetivo de recuperação de cidadania, a portaria 106 de

2000 faz deste resgate um operador da substituição asilar, uma vez que prevê que "a
cada transferência de paciente do hospital especializado para o serviço de residência
terapêutica, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS igual número de leitos naquele
hospital", realocando-se o recurso correspondente. Neste último ponto, a portaria é
emblemática e instrutiva quanto à lógica que deve guiar a substituição asilar: não se
trata de 'fechar leitos' ou eliminar recursos, mas de substituí-los por outros
dispositivos, melhores; não se trata de diminuir o cuidado, mas de melhorá-lo – na
portaria, o fechamento do leito se dá depois e como conseqüência da implementação
da vaga em residência terapêutica.

– SRT TIPO I: com o máximo de 8 moradores com relativa autonomia;

– SRT TIPO II: de maior complexidade, para até 10 moradores e cuidados

intensivos por parte da equipe.

• Moradia Assistida: é mantida com recursos do(s) próprio(s) paciente(s), que têm
alguma autonomia, e supervisionada pela equipe de seguimento.

- Programa de Volta para Casa (2003)

- Trata-se de uma das estratégias mais potencializadoras da emancipação de pessoas

com transtornos mentais e dos processos de desinstitucionalização e redução de leitos
nos estados e municípios. Criado pela lei federal 10.708, encaminhada pelo presidente
Luís Inácio Lula da Silva ao Congresso. Era proposta da II Conferência Nacional de
Saúde Mental.

- O objetivo do Programa é contribuir efetivamente para o processo de inserção

social das pessoas com longa história de internações em hospitais psiquiátricos,
 através do pagamento mensal de um auxílio-reabilitação, no valor de R$240,00 aos
seus beneficiários . Para receber o auxílio-reabilitação do Programa De Volta para
Casa, a pessoa deve ser egressa de Hospital Psiquiátrico ou de Hospital de Custódia e
Tratamento Psiquiátrico, e ter indicação para inclusão em programa municipal de
reintegração social.

- Programa Anual de Reestruturação da Assistência Hospitalar

- A principal estratégia do Programa é promover a redução progressiva e pactuada de leitos a

partir dos macro-hospitais (acima de 600 leitos, muitas vezes hospitais-cidade, com mais de
mil leitos) e hospitais de grande porte.

- Procura-se conduzir o processo de mudança do modelo assistencial de modo a

garantir uma transição segura, onde a redução dos leitos hospitalares possa ser
planificada e acompanhada da construção concomitante de alternativas de
atenção no modelo comunitário.

- Todos os hospitais com mais de 200 leitos devem reduzir no mínimo, a cada ano, 40
leitos. Os hospitais entre 320 e 440 leitos podem chegar a reduzir 80 leitos ao ano
(mínimo: 40), e os hospitais com mais de 440 leitos podem chegar a reduzir, no
máximo, 120 leitos ao ano. Passam a ser melhor remunerados pelo SUS todos os
hospitais que reduzem leitos e que melhoram a qualidade de atendimento, aferida
pelo PNASH/Psiquiatria.

- Busca garantir que os recursos que deixem de ser utilizados nos hospitais, com a
progressiva redução de leitos, permaneçam no campo das ações de saúde mental e
sejam direcionados para os equipamentos da Reforma Psiquiátrica.

- Para cada redução significativa de porte de um hospital, deve haver, além do

incremento da rede de atenção local à saúde mental, um trabalho delicado de
reinserção social das pessoas com longa história de internação, e a implementação
de ações específicas para esta clientela.

- A rede de cuidados na comunidade

- A rede de atenção à saúde mental brasileira é parte integrante do Sistema Único de

Saúde (SUS). São princípios do SUS o acesso universal público e gratuito às ações e
serviços de saúde; a integralidade das ações, num conjunto articulado e contínuo em
todos os níveis de complexidade do sistema; a eqüidade da oferta de serviços,
sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; a descentralização político-
administrativa, com direção única do sistema em cada esfera de governo; e o
controle social das ações, exercido por Conselhos Municipais, Estaduais e
Nacional de Saúde, com representação dos usuários, trabalhadores, prestadores
de serviços, organizações da sociedade civil e instituições formadoras.

- A rede de atenção à saúde mental é composta por Centros de Atenção Psicossocial

(CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), Centros de Convivência,
Ambulatórios de Saúde Mental e Hospitais Gerais, e caracteriza-se por ser
 essencialmente pública, de base municipal e com um controle social fiscalizador
e gestor no processo de consolidação da Reforma Psiquiátrica.

- Rede e Território

- A articulação em rede dos variados serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico

é crucial para a constituição de um conjunto vivo e concreto de referências capazes de
acolher a pessoa em sofrimento mental. É a articulação em rede de diversos
equipamentos da cidade, e não apenas de equipamentos de saúde, que pode
garantir resolutividade, promoção da autonomia e da cidadania das pessoas com
transtornos mentais. Para a organização desta rede, a noção de território é
especialmente orientadora.

- O território é a designação não apenas de uma área geográfica, mas das pessoas,
das instituições, das redes e dos cenários nos quais se dão a vida comunitária.
Trabalhar no território significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades
dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as soluções, a
multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em saúde mental.

- O papel estratégico dos CAPS

- É função dos CAPS prestar atendimento clínico em regime de atenção diária, evitando
assim as internações em hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das
pessoas com transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a porta
de entrada da rede de assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar
suporte à atenção à saúde mental na rede básica.

- Os CAPS devem ser substitutivos, e não complementares ao hospital psiquiátrico.

Cabe aos CAPS o acolhimento e a atenção às pessoas com transtornos mentais
graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laços sociais do usuário
em seu território. De fato, o CAPS é o núcleo de uma nova clínica, produtora de
autonomia, que convida o usuário à responsabilização e ao protagonismo em toda a
trajetória do seu tratamento.

- Os CAPS se diferenciam pelo porte, capacidade de atendimento, clientela

atendida e organizam-se no país de acordo com o perfil populacional dos municípios
brasileiros. Assim, estes serviços diferenciam-se como CAPS I, CAPS II, CAPS III, CAPSi e
CAPSad. Existem hoje no país 251 CAPS I implantados, 266 CAPS II, 25 CAPS III, 56
CAPSi e 91 CAPSad.

1. Os CAPS I são os Centros de Atenção Psicossocial de menor porte, capazes

de oferecer uma resposta efetiva às demandas de saúde mental em municípios
com população entre 20.000 e 70.000. Têm como clientela adultos com
transtornos mentais severos e persistentes e transtornos decorrentes do
uso de álcool e outras drogas. 9 profissionais
 2. Os CAPS II são serviços de médio porte, e dão cobertura a municípios com
mais de 70.000 habitantes. A clientela típica destes serviços é de adultos
com transtornos mentais severos e persistentes. 12 profissionais.

3. Os CAPS III são os serviços de maior porte da rede CAPS. Previstos para dar
cobertura aos municípios com mais de 200.000 habitantes. Com no máximo
cinco leitos, o CAPS III realiza, quando necessário, acolhimento noturno
(internações curtas, de algumas horas a no máximo 7 dias). A equipe mínima
para estes serviços deve contar com 16 profissionais.

4. Os CAPSi (II), especializados no atendimento de crianças e adolescentes

com transtornos mentais graves, como autismo, psicoses, neuroses graves e
todos aqueles que por sua condição psíquica estão impossibilitados de manter
ou estabelecer laços sociais; são equipamentos geralmente necessários para
dar resposta à demanda em saúde mental em municípios com mais de
200.000 habitantes. 11 profissionais. Atendimento de 15 crianças ou
adolescentes por turno, limite máximo de 25 pacientes por dia.

5. Os CAPSad (III), especializados no atendimento de pessoas que fazem uso

prejudicial de álcool e outras drogas, são equipamentos previstos para
cidades com mais de 200.000 habitantes, ou cidades que, por sua
localização geográfica (municípios de fronteira, ou parte de rota de tráfico de
drogas) ou cenários epidemiológicos importantes, necessitem deste serviço
para dar resposta efetiva às demandas de saúde mental. 13 profissionais.

- Cada usuário de CAPS deve ter um projeto terapêutico individual, isto é, um conjunto
de atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o atendimento de
cada pessoa na unidade e fora dela e proponha atividades durante a permanência
diária no serviço, segundo suas necessidades. A depender do projeto terapêutico do
usuário do serviço, o CAPS poderá oferecer, conforme as determinações da Portaria
GM 336/02:

• Atendimento Intensivo: trata-se de atendimento diário, oferecido quando a

pessoa se encontra com grave sofrimento psíquico, em situação de crise ou
dificuldades intensas no convívio social e familiar, precisando de atenção
contínua. Esse atendimento pode ser domiciliar, se necessário;

• Atendimento Semi-Intensivo: nessa modalidade de atendimento, o usuário

pode ser atendido até 12 dias no mês. Essa modalidade é oferecida quando o
sofrimento e a desestruturação psíquica da pessoa diminuíram, melhorando as
possibilidades de relacionamento, mas a pessoa ainda necessita de atenção
direta da equipe para se estruturar e recuperar sua autonomia. Esse
atendimento pode ser domiciliar, se necessário;

• Atendimento Não-Intensivo: oferecido quando a pessoa não precisa de

suporte contínuo da equipe para viver em seu território e realizar suas
 atividades na família e/ou no trabalho, podendo ser atendido até três dias no
mês. Esse atendimento também pode ser domiciliar.

- Tipos de assistência:

 Tratamento medicamentoso
 Atendimento a grupo de familiares
 Atendimento individualizado a famílias
 Orientação
 Atendimento psicoterápico
 Atividades comunitárias
 Atividades de suporte social
 Oficinas culturais
 Visitas domiciliares
 Ambulatorial
 Assembleias ou Reuniões de Organização do Serviço
 Oficinas terapêuticas: expressivas; geradoras de renda; de alfabetização

- Política de Saúde Mental e Atenção Básica (2004)

- modelos de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras

políticas específicas que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento.

- princípios fundamentais: noção de território; organização da atenção à saúde mental

em rede; intersetorialidade; reabilitação psicossocial;
multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; desinstitucionalização; promoção da
cidadania dos usuários; construção da autonomia possível a usuários e familiares

- Saúde Mental na atenção primária: articulação com o programa de saúde da família

- O Programa Saúde da Família (PSF), criado na década de 90, vem investindo na

promoção da saúde da população e na prevenção de doenças, alcançando resultados
importantes para a saúde coletiva. Estruturado em equipes de Atenção Básica, a
cobertura do Programa já alcança todo o país. O campo de intervenção de cada
Equipe de Atenção Básica é sempre composto pelas pessoas, famílias e suas relações
com a comunidade e com o meio ambiente.

- Cada equipe do PSF (médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente

comunitário de saúde) está encarregada da cobertura de até 1.000 famílias, ou
cerca de 3.400 pessoas de um município ou bairro. Hoje existem em atividade
23.664 equipes, além de 203.923 agentes comunitários de saúde 2 (trabalhadores
de escolaridade primária ou média, recrutados na própria comunidade e treinados
em habilidades básicas de prevenção e tratamento).

- Deverá haver uma equipe de apoio matricial em Saúde Mental para no mínimo 6 e no
máximo 9 equipes de PSF
- Assim, por sua proximidade com famílias e comunidades, as equipes da Atenção
Básica se apresentam como um recurso estratégico para o enfrentamento de
importantes problemas de saúde pública, como os agravos vinculados ao uso abusivo
de álcool, drogas e diversas outras formas de sofrimento psíquico. Existe um
componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doença, às
vezes atuando como entrave à adesão a práticas preventivas ou de vida mais
saudáveis. Poderíamos dizer que todo problema de saúde é também – e sempre – de
saúde mental, e que toda saúde mental é também – e sempre – produção de saúde.
Nesse sentido, será sempre importante e necessária a articulação da saúde mental
com a Atenção Básica.

- A responsabilização compartilhada dos casos exclui a lógica do encaminhamento,

pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de saúde pela equipe local.
Em todos os cenários, as equipes matriciais de saúde mental e da Atenção Básica
compartilham os casos e constroem coletivamente as estratégias para a abordagem de
problemas vinculados à violência, ao abuso de álcool e outras drogas, as estratégias
para redução de danos, o fomento de ações para a diminuição da segregação pela
loucura e combate ao estigma, e o desenvolvimento de ações de mobilização
dos recursos comunitários para a reabilitação psicossocial.

- Essas diretrizes, estabelecidas pela articulação entre as políticas de saúde mental

e de atenção primária à saúde, visam ampliar e tornar mais eficazes as intervenções
dos dois campos. As experiências das equipes matriciais de saúde mental estão, no
entanto, ainda em construção.

- Responsabilidades compartilhadas entre as Equipes Matriciais de Saúde Mental e da

Atenção Básica

1. Desenvolver ações conjuntas, priorizando: casos de transtornos mentais

severos e persistentes, uso abusivo de álcool e outras drogas, pacientes egressos de
internações psiquiátricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicídio, vítimas
de violência doméstica intradomiciliar.

2. Discutir casos identificados pelas equipes da Atenção Básica que necessitem

de uma ampliação da clínica em relação as questões subjetivas.

3. Criar estratégias comuns para abordagem de problemas vinculados à

violência, abuso de álcool e outras drogas, estratégias de redução de danos, nos
grupos de risco e nas populações em geral.

4. Evitar práticas que levem à psiquiatrização e medicalização de situações

individuais e sociais, comuns à vida cotidiana

5. Fomentar ações que visem à difusão de uma cultura de assistência não

manicomial, diminuindo o preconceito e a segregação da loucura.

6. Desenvolver ações de mobilização de recursos comunitários, buscando

construir espaços de reabilitação psicossocial na comunidade, como oficinas
 comunitárias, destacando a relevância da articulação intersetorial (conselhos tutelares,
associações de bairro, grupos de autoajuda)

7. Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratégias para atenção

em saúde mental, que podem ser desenvolvidas nas Unidades de Saúde, bem como na
comunidade

8. Adotar a estratégia de redução de danos nos grupos de maior

vulnerabilidade, no manejo das situações envolvendo consumo de álcool e outras
drogas. Avaliar a possibilidade de integração dos agentes redutores de dano a essa
equipe de apoio matricial.

9. Trabalhar vínculo com as famílias, tomando-a como parceira no tratamento

e buscar constituir redes de apoio e integração.

- A rede de saúde mental para a infância e adolescência

- a partir de 2003, o Ministério da Saúde passa a orientar a construção coletiva e

intersetorial das diretrizes de uma rede de assistência de base comunitária e em
acordo com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica.

- A criação do Fórum Nacional de Saúde Mental de Crianças e Adolescentes:

fundamental para possibilitar a participação da sociedade na elaboração de propostas
para o campo da saúde mental de crianças e adolescentes e para a construção e
consolidação de uma política de saúde para esta população específica. Busca
incorporar as orientações do ECA (estatuto da criança e do adolescente).

- É em articulação com o Fórum que são elaborados um conjunto de diretrizes

para os CAPSi’s e outros serviços públicos de atenção à saúde mental da infância e
adolescência, fundadas na lógica territorial de organização da rede e da atenção.

- Saúde Mental e Inclusão social: a rede se amplia

- Desafio da Reforma Psiquiátrica: a potencialização do trabalho como instrumento de

inclusão social dos usuários dos serviços.

- Os movimentos da Reforma Psiquiátrica e da Economia Solidária compartilham

princípios fundamentais quando fazem a opção ética, política e ideológica por uma
sociedade marcada pela solidariedade. É somente no ano de 2004, no entanto, que
estes movimentos passam a se encontrar, a se reconhecer e a dialogar,
iniciando uma colaboração permanente entre estes campos e entre os
integrantes dos movimentos sociais correspondentes, tendo como desafio a
reinserção social de egressos de manicômios por meio da construção de
empreendimentos solidários e autogestionários.

- A Economia Solidária, hoje política oficial do Ministério do Trabalho e Emprego,

é um movimento organizado de resposta à exclusão por gênero, raça, idade,
estilo de vida e instrução, entre outros fatores, das pessoas do campo do trabalho. É
através de um diálogo permanente entre os campos da saúde mental e da economia
 solidária que o Programa de Inclusão Social pelo Trabalho das pessoas com transtornos
mentais e transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas começa a ser
delineado.

- A primeira Oficina Nacional de Experiências de Geração de Renda de Usuários de

Saúde Mental, ainda em 2004, possibilitou o primeiro contato com iniciativas de
geração de renda em todo o país, e a construção das bases para um diálogo produtivo
entre as políticas de saúde mental e economia solidária.

- Em julho de 2005, o Ministério da Saúde implementa uma linha específica de

incentivo financeiro para os municípios que desenvolvem atividades de inclusão
social pelo trabalho para pessoas com transtornos mentais ou com transtornos
decorrentes do uso de álcool e outras drogas. Pela primeira vez, estas iniciativas
passam a receber recursos federais.

- Centros de Convivência e Cultura: uma proposta em debate

- É típico da dinâmica da Reforma Psiquiátrica o surgimento, em variados

momentos e em diversas regiões, de experiências inovadoras e de novas
tecnologias para responder ao desafio do cuidado e da inclusão social.

- Os Centros de Convivência e Cultura são dispositivos públicos que compõe a

rede de atenção substitutiva em saúde mental e que oferecem às pessoas com
transtornos mentais espaços de sociabilidade, produção cultural e intervenção na
cidade. Os Centros de Convivência e Cultura não são, portanto, equipamentos
assistenciais e tampouco realizam atendimento médico ou terapêutico. São
dispositivos públicos que se oferecem para a pessoa com transtornos mentais e para
o seu território como espaços de articulação com a vida cotidiana e a cultura.
Alguns Centros vêm funcionando como importantes incubadoras de experiências de
geração de renda.

- A participação dos familiares e usuários dos serviços e seu protagonismo

- A política de álcool e outras drogas

Álcool e Drogas
- A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o uso abusivo de drogas como uma
doença crônica e recorrente. Para esta instituição, o uso de drogas constitui um
problema de saúde pública, que vêm ultrapassando todas as fronteiras sociais,
emocionais, políticas e nacionais, preocupando toda a sociedade.
- Muitos são os fatores que podem motivar o uso de drogas, como: a busca de prazer,
amenizar a ansiedade, tensão, medos e até aliviar dores físicas. Quando a utilização
dessas substâncias se dá de forma abusiva e repetitiva, sem que haja um controle do
consumo, frequentemente instala-se a dependência.
- De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), a dependência
química caracteriza-se pela presença de um agrupamento de sintomas cognitivos,
comportamentais e fisiológicos, indicando que o indivíduo continua utilizando uma
substância, apesar de problemas significativos relacionados a ela. Como acrescentam
Kaplan, Sadock e Grebb (2007), o indivíduo dependente prioriza o uso da droga em
detrimento de outras atividades e obrigações.
- O uso do álcool é cultural, sendo permitido em quase todas as sociedades do mundo.
Informações sobre “saber beber com responsabilidade e as conseqüências do uso
inadequado de álcool”, ainda são insuficientes e não contemplam a população de
maior risco para o consumo, que são os adolescentes e os adultos jovens.
- Hoje se sabe que vários fatores são responsáveis pelo aparecimento dessa síndrome,
como os que aqui são citados: características psicológicas, vulnerabilidade genética,
gênero, padrão de consumo e aspectos sociais. - Deve-se entender a dependência
química como sendo uma doença biopsicossocial. Em função disso, os modelos de
tratamento necessitam de tipos de intervenções, que incluam diversas estratégias de
abordagem do problema, considerando elementos biológicos, psicológicos e sociais.
- Além disso, cerca da metade dos clientes que sofrem da síndrome de dependência,
como a de álcool, recaem após curto prazo de desintoxicação, indicando a necessidade
do desenvolvimento de estratégias mais efetivas. Assim, a motivação mostra-se um
fator de relevância em relação à adesão ao tratamento.
- Uma das teorias que mais tem contribuído para a compreensão da motivação para o
tratamento é a do Modelo Transteórico de Mudança de Comportamento
(Transtheoretical Model of Change), desenvolvido por James Prochaska e
colaboradores nos anos 1970.
- Este modelo considera a prontidão para a mudança como um processo através do
qual o indivíduo transita em quatro estágios bem definidos: Pré-contemplação,
Contemplação, Ação e Manutenção.
Pré-contemplação: O primeiro é um estágio em que não há intenção de mudança,
nem mesmo uma crítica a respeito do conflito envolvendo o comportamento-
problema. É como se o sujeito estivesse usando a negação como mecanismo de
defesa, sendo a existência do problema completamente recusada.
Contemplação: é o estágio em que o indivíduo parece estar se conscientizando de que
existe um problema, no entanto há uma ambivalência quanto à perspectiva de
mudança. Neste estágio, os indivíduos podem pensar sobre as implicações que seu
comportamento-problema traz para si e para os que estão à sua volta, debatendo-se
entre as avaliações positivas do comportamento e o montante de esforços, energias e
perdas que lhe demandará a superação do problema. Contudo, apesar desse
movimento em direção à mudança, os contempladores possuem, como principal
característica, a ambivalência. A ambivalência pode ser entendida como o conflito
existente entre mudar e permanecer no comportamento atual; o conflito básico da
ambivalência - "quero, mas não quero" - possui papel central nos comportamentos de
dependência.
Ação: ocorre quando a pessoa inicia explicitamente a modificação de seu
comportamento-problema, escolhendo uma estratégia para a realização desta
mudança, tomando atitudes com este objetivo. A ação é um período que exige muita
dedicação e energia pessoal e as mudanças realizadas nesse estágio são muito mais
visíveis do que as realizadas durante outros estágios.
Manutenção: é o estágio que constitui o grande desafio no processo de mudança. A
estabilização do comportamento em foco é a marca deste estágio. É necessário um
esforço constante do indivíduo para consolidar os ganhos conquistados nos outros
estágios, principalmente no estágio de ação, além de um esforço contínuo para
prevenir possíveis lapsos e recaídas. A mudança nunca é concretizada com a ação. Sem
um forte compromisso no estágio de manutenção, a pessoa poderá ter recaídas, mais
comumente encontradas nos estágios de pré-contemplação e contemplação.
- Os benefícios ocasionados pela abstinência: tomada de consciência do problema
aditivo, resgate dos vínculos familiares, desenvolvimento de autoestima, afastamento
de ambientes favorecedores da adição e envolvimento em práticas religiosas =>
resultantes do apoio prestado aos dependentes por profissionais, familiares e novos
amigos, como também do seu envolvimento na ajuda a outros dependentes.
- Problemáticas causadas pelo período da abstinência necessitam de um
acompanhamento multiprofissional a fim de possibilitar ao recuperando maior
extensão possível da fase da ausência do uso das drogas. Sintomas: forte sentimento
de angústia, medo da solidão, intensa sensação de abandono e desejo ou
autoflagelação.
- Percebe-se maior freqüência de recuperandos da dependência dessas drogas que
conseguem viver vida normal com a redução de danos do que aqueles que utilizam da
abstinência, a qual tende a reincidir com maior freqüência.
- Nos EUA, 90% dos tratamentos para dependência de drogas psicoativas estão
relacionados aos Alcoólicos Anônimos – modelo de Minesota (abstinência total).
- Estudiosos relatam que o uso da redução de danos estimula os indivíduos a
diminuírem gradualmente as conseqüências prejudiciais do emprego dessas
substâncias e caminharem para a abstinência. Inferência promissora para os resultados
deste trabalho, o que leva a pressupor uma diminuição dos usuários da redução de
danos e um aumento dos abstinentes preservados.
- Deduz-se que a manutenção em grupo de auto-ajuda, enriquecido de mudança de
ambientes e de aquisição de redes saudáveis nas relações interpessoais, após término
do tratamento, é de suma importância para garantir aos recuperandos um período
considerável de abstinência. Em suma, neste período de follow-up, apresentam-se-lhes
condições para que novos projetos de vida consolidem-se, não necessitando, com isso,
de “muletas” de apoio como são as drogas.
- Historicamente, no Brasil o tema do uso do álcool e de outras drogas vem sendo
associado à criminalidade e práticas anti-sociais e à oferta de "tratamentos" inspirados
em modelos de exclusão/separação dos usuários do convívio social tendo como
principal objetivo a ser alcançado a abstinência. As iniciativas governamentais
restringiam-se a poucos serviços ambulatoriais ou hospitalares, em geral vinculados a
programas universitários. Não havia uma política de alcance nacional, no âmbito da
saúde pública.
- É somente em 2002, e em concordância com as recomendações da III Conferência
Nacional de Saúde Mental, que o Ministério da Saúde passa a implementar o
Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras
Drogas. => ampliação do acesso ao tratamento, compreensão integral e dinâmica do
problema, a promoção dos direitos e a abordagem de redução de danos.
- O Programa organiza as ações de promoção, prevenção, proteção à saúde e educação
das pessoas que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas e estabelece uma rede
estratégica de serviços extra-hospitalares para esta clientela, articulada à rede de
atenção psicossocial e fundada na abordagem de redução de danos. É uma rede em
formação, ainda muito distante das necessidades da demanda, e que busca recuperar
o tempo perdido pela saúde pública no enfrentamento da questão.

- Originalmente apresentado de forma favorável na prevenção de doenças

transmissíveis, esta estratégia, assumida pelo Ministério da Saúde desde 1994, é
internacionalmente reconhecida como alternativa pragmática e eficaz no campo da
prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS. No campo do álcool e
outras drogas, o paradigma da redução de danos se situa como estratégia de saúde
pública que visa a reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lícitas e ilícitas,
resgatando o usuário em seu papel auto-regulador, sem a exigência imediata e
automática da abstinência, e incentivando-o à mobilização social.

- Redução de danos: “políticas e programas que tentam principalmente reduzir, para

os usuários de drogas, suas famílias e comunidades, as conseqüências negativas
relacionadas à saúde, a aspectos sociais e econômicos decorrentes de substâncias que
alteram o temperamento”

- Dois comentários são pertinentes à definição. Primeiro, ela não incentiva nem fecha
os olhos para o uso de drogas, pois reconhece que existem danos e conseqüências
envolvidas. Segundo, a redução de riscos, como definida acima, não rejeita a
abstinência. De fato, algumas pessoas defendem que a maneira mais eficiente de
reduzir os danos é, em primeiro lugar, não usar drogas.

- A redução de danos reconhece cada usuário em suas singularidades, traça com ele
estratégias que estão voltadas não para a abstinência como objetivo a ser alcançado,
mas para a defesa de sua vida. Vemos aqui que o programa oferece-se como um
método (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, não excludente de outros.
Mas, vemos também, que o método está vinculado à direção do tratamento e, aqui,
tratar significa aumentar o grau de liberdade, de co-responsabilidade daquele que está
se tratando. Implica, por outro lado, no estabelecimento de vínculo com os
profissionais, que também passam a ser coresponsáveis pelos caminhos a serem
construídos pela vida daquele usuário, pelas muitas vidas que ele se ligam e pelas que
nele se expressam.

- A abordagem se afirma como clínico-política, pois, para que não reste apenas como
“mudança comportamental”, a redução de danos deve se dar como ação no território,
intervindo na construção de redes de suporte social, com clara pretensão de criar
outros movimentos possíveis na cidade, visando avançar em graus de autonomia dos
usuários e seus familiares, de modo a lidar com a hetero e a autoviolência muitas vezes
decorrentes do uso abusivo do álcool e outras drogas, usando recursos que não sejam
repressivos, mas comprometidos com a defesa da vida
- Princípios da redução de danos:
- A estratégia de redução de danos é complementar às estratégias de controle da
demanda e da oferta;
- Seu foco é nas conseqüências e não nos comportamentos em si;
- A estratégia é realista e reconhece que o consumo de álcool não será interrompido
em muitas comunidades, e continuará a criar problemas para indivíduos e
comunidades;
- A estratégia de redução de danos não julga o consumo de álcool e sim a redução dos
problemas advindos dele;
- É uma estratégia pragmática – ela não busca políticas ou estratégias que sejam
inatingíveis ou que criem mais danos que benefícios.
- A estratégia de redução de danos reconhece os direitos humanos individuais – ela
está calcada na aceitação da integridade e responsabilidade individuais.

- São estratégias de redução de danos a ampliação do acesso aos serviços de saúde,

especialmente dos usuários que não têm contato com o sistema de saúde, por meio de
trabalho de campo; a distribuição de insumos (seringas, agulhas, cachimbos) para
prevenir a infecção dos vírus HIV e Hepatites B e C entre usuários de drogas; a
elaboração e distribuição de materiais educativos para usuários de álcool e outras
drogas informando sobre formas mais seguras do uso de álcool e outras drogas e sobre
as conseqüências negativas do uso de substâncias psicoativas; os programas de
prevenção de acidentes e violência associados ao consumo, e a ampliação do número
de unidades de tratamento para o uso nocivo de álcool e outras drogas, entre outras.

- Proporcionar tratamento na atenção primária, garantir o acesso a medicamentos,

garantir atenção na comunidade, fornecer educação em saúde para a população,
envolver comunidades / famílias / usuários, formar recursos humanos, criar vínculos
com outros setores, monitorizar a saúde mental na comunidade, dar mais apoio à
pesquisa e estabelecer programas específicos são práticas que devem ser
obrigatoriamente contempladas pela Política de Atenção a Usuários de Álcool e Outras
Drogas, em uma perspectiva ampliada de saúde pública.

- Deve ser estimulado o desenvolvimento de ações de prevenção nas escolas, locais de

trabalho, sindicatos e outras associações. As ações incentivadas devem ter caráter
permanente, ao invés iniciativas pontuais e esporádicas como campanhas, sem no
entanto, prescindir de ações de curta duração voltadas para a multiplicação da atuação
preventiva.

- O eixo norteador de campanhas pela redução dos problemas provocados pelo álcool
deve ser a estratégia de redução de danos, devendo haver a crítica de estereótipos
relacionados ao uso do álcool, e incentivados pela propaganda de bebidas alcoólicas,
como a associação do uso do álcool com a virilidade, a sensualidade, diversão etc.
- Deve-se utilizar fortes contra-argumentos, no sentido de que são exatamente os
países mais desenvolvidos do ponto de vista democrático que aumentam a cada dia o
controle social sobre o álcool. É necessário privilegiar o interesse da sociedade em
proteger-se dos danos causados pelo álcool, face ao interesse da industria de bebidas,
sendo portanto imperativo um exercício menos tímido e mais eficaz do controle social,
no sentido de implementação das propostas que configurem uma política pública
relativa ao uso de álcool.

- A assistência a usuários de álcool deve ser oferecida em todos os níveis de atenção,

privilegiando os cuidados em dispositivos extra-hospitalares, como os Centro de
Atenção Psicossocial para Álcool e Drogas (CAPSad), devendo também estar inserida
na atuação do Programa de Saúde da Família, programa de Agentes Comunitários de
Saúde, e da Rede Básica de Saúde.

-O Relatório Mundial da Saúde - Saúde Mental: Nova Concepção, Nova Esperança

(OMS, 2001) traz dez recomendações básicas para ações na área de saúde mental /
álcool e drogas. São elas:
1. Promover assistência em nível de cuidados primários
2. Disponibilizar medicamentos de uso essencial em saúde mental
3. Promover cuidados comunitários
4. Educar a população
5. Envolver comunidades, famílias e usuários
6. Estabelecer políticas, programas e legislação específica
7. Desenvolver recursos humanos
8. Atuar de forma integrada com outros setores
9. Monitorizar a saúde mental da comunidade
10. Apoiar mais pesquisas

DROGAS

Depressoras: como exemplo, podemos citar o álcool, os inalantes (cola de sapateiro,

esmalte) e os opióides (ex: heroína). O indivíduo fica lentificado e sonolento com o
uso.
Estimulantes: como exemplo, temos a cocaína, a nicotina e as anfetaminas. Após o
uso, provocam excitação, agitação, euforia.
Alucinógenas: ao contrário dos depressores e dos estimulantes, provocam alucinações
(o indivíduo ouve vozes, tem visões). A maconha e o LSD podem provocar esses
efeitos.

Efeitos das drogas

As drogas têm efeitos agudos (imediatos) e crônicos (a longo prazo) no organismo. É

importante frisar que inicialmente, o usuário de drogas as procura pelo prazer que elas
propiciam: por exemplo, o álcool e a maconha propiciam relaxamento e redução da
ansiedade no indivíduo, ao passo que a cocaína provoca grande sensação de prazer e
de força. Porém, na medida em que a dependência de drogas se desenvolve, o usuário
passa a usar a droga para aliviar seus sintomas de abstinência.
Inicialmente, veremos os efeitos agudos. Dividiremos os efeitos agudos de cada droga
em dois tipos: intoxicação e abstinência (a abstinência é efeito agudo, mas desenvolve-
se com o uso crônico). Esses efeitos podem ser físicos e/ou psíquicos.

Efeitos agudos

Álcool
A intoxicação alcoólica é caracterizada por fala arrastada, marcha instável, movimento
anormal dos olhos (também chamado de nistagmo), falta de coordenação motora,
prejuízo na atenção e na memória, até o coma. Esses efeitos são causados pela
diminuição da atividade cerebral, pelo efeito depressor do álcool.
Na síndrome de abstinência do álcool, o indivíduo pode ter tremores, náuseas,
vômitos, aumento dos batimentos cardíacos, febre, ansiedade, humor depressivo,
irritação, alucinações (o indivíduo ouve vozes, tem visões) e até mesmo crises
convulsivas.

Cocaína e anfetaminas
A intoxicação por cocaína pode produzir aumento dos batimentos cardíacos, aumento
da pressão arterial e batimentos cardíacos anormais, agitação, perda do apetite, mania
de perseguição, alucinações, ansiedade, até infarto do miocárdio, derrames e
convulsões.
Na abstinência de cocaína, podemos encontrar fadiga, dificuldade de concentração,
aumento do apetite, alterações do sono, agitação e depressão.
As anfetaminas apresentam efeitos semelhantes aos da cocaína.

Maconha
A intoxicação por maconha pode levar à ansiedade, angústia, medo de perder o
controle, alucinações, aumento do apetite, vermelhidão nos olhos, boca seca,
aumento dos batimentos cardíacos, queda da temperatura corporal, idéias de
perseguição e alterações na percepção do tempo e do espaço.
Na abstinência de maconha, podem-se observar insônia, irritabilidade, náuseas e
vômitos.

Inalantes
A intoxicação com inalantes pode levar à euforia (alegria excessiva), tonturas, fala
arrastada, dificuldade para coordenar os movimentos e a fala, lentificação, tremores,
visão turva, agressividade. Não há sintomas de abstinência descritos.

Opióides
Na intoxicação pelos opióides, podemos encontrar sonolência, euforia, resposta
reduzida à dor, fala arrastada, perda do apetite, lentificação e redução do impulso
sexual.
Na abstinência de opióides, são comuns tremores, aumento dos batimentos cardíacos,
aumento da pressão arterial, dilatação das pupilas, dor muscular, dor nas articulações,
lacrimejamento, fraqueza, náuseas e vômitos.

Alucinógenos
Os efeitos de intoxicação por alucinógenos são alucinações, mania de perseguição,
agressividade, impulsividade, agitação, aumento da pressão arterial, resposta reduzida
à dor, rigidez muscular, aumento da temperatura corporal, convulsões e insuficiência
renal.
Não há sintomas de abstinência descritos.

Nicotina
Os efeitos da intoxicação por nicotina são dor de cabeça, náuseas e tonturas. Na
abstinência de nicotina, podemos encontrar dificuldade de concentração, sonolência,
irritação, ansiedade, tristeza, aumento do apetite e do peso.

Efeitos crônicos
As drogas têm vários efeitos a longo prazo, podendo ser físicos e/ou psíquicos.

Álcool
O Álcool pode provocar várias anormalidades no aparelho digestivo, como gastrite,
úlcera, hepatite e cirrose hepática, além de pancreatite. Pode atuar também no
coração, levando à insuficiência cardíaca. No Sistema Nervoso, o álcool pode levar a
uma série de patologias, como falhas de memória, demência e problemas
neurológicos, como perturbação da marcha, dor e formigamento nos braços e nas
pernas. O álcool destrói o tecido muscular, destrói a imunidade do organismo e pode
provocar inclusive doenças de pele. Mulheres grávidas que abusam de bebida alcoólica
podem ter problemas na gravidez, como aborto, parto prematuro e malformações
fetais.
O álcool, com o uso crônico, pode induzir vários transtornos mentais, como psicoses
(quadros caracterizados por delírios e alucinações), ansiedade, depressão e problemas
do sono.

Cocaína
O uso crônico de cocaína pode levar à perfuração do septo nasal, hipertensão arterial,
maior risco de arritmias cardíacas, acidentes vasculares cerebrais, desnutrição e AIDS
(pelo uso de seringas compartilhadas no uso endovenoso). A cocaína também pode
induzir quadros depressivos, ansiosos e psicóticos.

Maconha
A maconha pode provocar, se usada cronicamente, crises de bronquite, redução do
número de espermatozóides, redução das células de defesa do organismo, e a um
quadro crônico de desânimo (a chamada “síndrome amotivacional''). Pode também
levar a quadros ansiosos e psicóticos.
Inalantes
O uso crônico de inalantes pode provocar danos hepáticos, na medula óssea, nos rins e
nos nervos periféricos, confusão mental, quadros demenciais, alucinações e alterações
da marcha.
Opióides
O uso crônico de opióides pode levar a quadros ansiosos, depressivos e a infecções,
inclusive AIDS, pelo compartilhamento de seringas.

Alucinógenos
O uso crônico de alucinógenos pode levar a quadros psicóticos, quadros ansiosos, e a
alterações na percepção do tempo e do espaço.

Nicotina
O uso crônico da nicotina pode provocar várias doenças graves: infarto, derrames,
asma, bronquite e tumores, como por exemplo, o câncer de pulmão. Curiosidade: o
cigarro mata todo ano no Mundo mais indivíduos que todas as outras drogas juntas!
Dessa forma, percebe-se que as drogas podem provocar, além dos problemas sociais e
psicológicos, doenças que pioram a qualidade de vida do usuário.

MACONHA
A maconha é a droga ilícita mais usada mundialmente. O uso da maconha geralmente
é intermitente e limitado: os jovens param por volta dos seus 20 anos e poucos entram
num consumo diário por anos seguidos. A maioria dos usuários não se torna
dependente e uma minoria desenvolve uma síndrome de uso compulsivo semelhante
à dependência de outras drogas.
A intoxicação pela cannabis produz sensação de euforia, leveza dos membros e
geralmente retração social. Prejudica a capacidade de dirigir veículos, bem como de
outras atividades complexas que requerem habilidade; prejudica a memória imediata,
a capacidade de concentração, os reflexos, a capacidade de aprendizado, a
coordenação motora, a percepção de profundidade, a visão periférica, a percepção do
tempo (a pessoa geralmente tem a sensação de lentificação do tempo) e a detecção de
sinais.
Outros sinais de intoxicação podem incluir ansiedade excessiva, desconfiança ou idéias
paranóides em alguns e euforia ou apatia em outros, juízo crítico prejudicado, irritação
conjuntival, aumento de apetite, boca seca e taquicardia. A cannabis às vezes é
consumida com álcool, o que aumenta os efeitos psicomotores.
Há registros de que o uso da cannabis pode precipitar recaídas em casos de
esquizofrenia. Estados de ansiedade e pânico agudos, e estados delirantes foram
também relatados na intoxicação por cannabis; estes geralmente regridem em alguns
dias. Os canabinóides são às vezes usados terapeuticamente para glaucoma e para as
náuseas em tratamentos quimioterápicos do câncer.
COCAÍNA E CRACK
A faixa etária de maior consumo para ambas as substâncias foi igualmente jovem e
masculina, com índice de 1,2% (crack) e 0,5% (merla) para homens entre 25 –34 anos.
Cocaína e Crack: O estudo detectou que o consumo é mais prevalente e freqüente
entre os meninos, que aumenta com o avançar da idade (ambos os sexos).
De modo geral, o usuário de cocaína nas universidades pesquisadas é do sexo
masculino, entre 20 e 24 anos, solteiro, empregado, morando com amigos ou sozinho,
sem credo ou prática religiosa e com diálogo insatisfatório com seus pais,
principalmente com a mãe. Alguns dos fatores de risco para o consumo entre essa
população foram: ter pais e amigos que usam drogas, o uso de drogas antes de entrar
na universidade, trabalhar, baixo rendimento escolar, curso e lugares que frequentam
na universidade e atitude aprovadora quanto ao uso ou experimentação regular de
maconha.
O crack, nas crianças e adolescentes em situação de rua, começou a ser utilizado no
final dos anos 80, especialmente nos estados da região sul e sudeste. A tendência de
aumento foi progressiva, constatada nos levantamentos consecutivos.
O consumo de cocaína e crack tem sido diretamente associado à infecção pelo HIV. Os
comportamentos de risco mais observados nessa população são o número elevado de
parceiros, o sexo sem proteção e a troca de sexo por crack ou por dinheiro para
comprar a substância.
O estudo observou que a vulnerabilidade à infecção pelo HIV estava associada à
pobreza, baixo nível de instrução e uso de drogas, especialmente a cocaína e o crack.
O aparecimento do Crack e a popularização do consumo teve inicio a partir de 1989.
Os mesmos possuíam o seguinte perfil: homens, menores de 30 anos, desempregados,
com baixa escolaridade e poder aquisitivo, provenientes de famílias desestruturadas.
De acordo com o mesmo estudo, os usuários de crack na comunidade, quando
comparados aos usuários de cocaína intranasal, pareciam possuir um padrão mais
grave de consumo, maior envolvimento em atividades ilegais, maior risco de efeitos
adversos ao uso de cocaína, maior envolvimento em prostituição e ter mais chance de
morar ou ter morado na rua. Além disso, têm mais problemas sociais e de saúde do
que os usuários de cocaína intranasal. Nos últimos anos, o usuário de crack passou a
figurar também entre aqueles com maior poder aquisitivo, apesar de ainda ser mais
prevalente na classe baixa.
Habitualmente, o usuário de crack é poliusuário ou tem antecedente de
consumo de outras substâncias. O início do uso se dá com drogas lícitas
(tabaco e álcool), geralmente em idade precoce e de modo pesado.
A maconha costuma ser a primeira droga ilícita. O tipo de progressão é influenciado
pela idade76: entre os menores de trinta anos, observa-se a seqüência descrita
anteriormente. Entre os mais velhos, o consumo de cocaína aspirada e de
medicamentos e cocaína injetável também antecedem o uso de crack. Usuários que
fazem uso tanto de crack, quanto de cocaína intranasal, tendem a iniciar o uso mais
cedo do que aqueles que utilizam apenas uma das apresentações. Geralmente, a
primeira experiência com a substância acontece pela via intranasal, progredindo para
o crack posteriormente.
A busca por tratamento parece ser mais parece ser mais precoce entre os usuários de
crack, em comparação aos de cocaína intranasal.
A dependência de crack é a causa mais prevalente de internação por uso de cocaína.
Os usuários de crack internados apresentam piores índices sociais, se comparados aos
usuários de cocaína inalada. Além disso é mais provável que o dependente de crack já
tenha utilizado outras vias de administração, inclusive a injetável, expondo-o a um
maior risco de infecção pelo HIV e hepatite C.
A depressão e os transtornos ansiosos são as comorbidades psiquiátricas mais
observadas em estudos brasileiros com esses usuários.
Reações adversas de usuários de cocaína: calor e rubor (84%), tremores incontroláveis
(76%) e mal-estar (75%). Convulsões (18%) e desmaios (21%) foram as complicações
agudas mais relatadas pelos participantes.
Entre os dependentes de substâncias psicoativas que buscam tratamento, o usuário de
cocaína e crack é o que possui os maiores índices de abandono.
Evidências apontam como fatores preditivos de abandono, a existência de problemas
legais, baixo nível de habilidades sociais (coping skills), perda dos pais na infância,
diagnóstico de transtorno mental na família e transtorno por dependência de álcool
associado. O usuário de crack parece estar mais propenso ao abandono de tratamento
do que o usuário de cocaína intranasal.
Quanto os fatores de adesão, há relação positiva entre multiplicidade de propostas de
atendimento (farmacoterapia, encaminhamento a grupos de ajuda mútua,
atendimento às mães, atendimento de família, atendimento médico geral) e a melhora
da adesão ao tratamento. Isso reforça a idéia de que os usuários de cocaína e crack
necessitam de abordagens mais intensivas e prolongadas que os dependentes de
outras substâncias. Os serviços especializados para o atendimento a mulheres
parecem ser mais eficazes para o tratamento da dependência de álcool, do que para o
uso de cocaína e crack, possivelmente devido a heterogeneidade do segundo grupo.
Os usuários de cocaína e crack parecem ser especialmente vulneráveis às mortes por
causas externas.
Tendo em vista que o primeiro episódio de consumo acontece durante a adolescência,
os levantamentos epidemiológicos com estudantes são importantes termômetros do
consumo de substâncias psicoativas. Tal fenômeno parece ser mais provável dentro de
contextos marcados pela defasagem escolar, falta às aulas, baixo nível
socioeconômico, relacionamento ruim com os pais e/ou pais permissíveis ao uso, pais
separados, presença de maus tratos, ausência de prática religiosa.

DETERMINANTES SOCIAIS SOBRE ALCOOL E TABAGISMO

- O tabagismo é, hoje, amplamente reconhecido como doença crônica gerada pela

dependência da nicotina, estando inserido na Classificação Internacional de Doenças
(CID-10) da OMS. o mais importante fator de risco isolado de doenças graves e fatais,
atribuindo-se ao consumo de tabaco 45% das mortes por doença coronariana, 85% das
mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica, 25% das mortes por doença
cerebrovascular e 30% das mortes por câncer. Cerca de 90% dos casos de câncer de
pulmão ocorrem em fumantes e a mortalidade por este tipo de câncer entre fumantes
é cerca de 15 vezes maior do que entre os não-fumantes. De acordo com essa mesma
publicação, 90% dos fumantes começam a fumar antes dos 19 anos, sendo que 15
anos é a idade média de iniciação. Cem mil jovens começam a fumar no mundo a cada
dia e 80% deles vivem em países em desenvolvimento

- Tendência linear para o nível socioeconômico: quanto mais baixo, maior a ocorrência
de tabagismo precoce na adolescência, sendo duas vezes maior na classe D e três
vezes maior na classe E, comparadas à classe A. Outros fatores importantes foram as
relações familiares, sendo que viver com o pai biológico foi um fator protetor,
enquanto relações ruins com a mãe aumentaram duas vezes a freqüência do evento.
Violência familiar, consumo de álcool pelo adolescente e tabagismo materno (tanto na
gravidez quanto durante os demais anos) também contribuíram de forma muito
importante.

- Houve redução importante em todas as faixas etárias, em ambos os sexos e no meio

urbano e rural. No entanto, observam-se desigualdades na intensidade da redução, de
acordo com o poder aquisitivo e a escolaridade (gráfico 31, 31.1 e 31.2). No caso do
poder aquisitivo, o padrão foi semelhante em homens e mulheres: quanto menor a
renda, menor a intensidade da redução; já para a escolaridade, as diferenças foram
mais acentuadas nas mulheres: quanto menor a escolaridade, menor a redução.

- O álcool, por sua vez, é uma das poucas drogas psicotrópicas que tem seu consumo
admitido e incentivado pela sociedade. Segundo o INCA (2006), a mortalidade e a
limitação da
condição funcional associada ao consumo de bebidas alcoólicas superam aquelas
associadas ao tabagismo.

- O consumo de álcool vem aumentando no mundo todo, sendo que a maior parte
deste aumento vem acontecendo em países em desenvolvimento. Embora o consumo
moderado de determinadas bebidas alcoólicas possa trazer benefícios para a saúde, o
consumo excessivo pode provocar cirrose, pancreatite, acidente cerebrovascular,
demência, polineuropatia, miocardite, desnutrição, hipertensão arterial, infarto e
certos tipos de cânceres, estando também intimamente associado a causas externas
de morbimortalidade, como acidentes de trânsito e violência. Estar trabalhando é
considerado um fator de vulnerabilidade, enquanto o suporte dos pais foi protetor;
diferenças de gênero foram mais marcantes em países em desenvolvimento; renda
alta e a ausência de prática religiosa também foram fatores de vulnerabilidade.
- o tabagismo sofreu uma transição dos países desenvolvidos para aqueles em
desenvolvimento, com projeção de aumento para 2020, quando se espera que, de
cada dez mortes relacionadas ao tabaco, sete ocorram nestes países.
- No caso do alcoolismo, a relação é menos evidente; havendo mesmo associação do
consumo de álcool com maior renda.
- Tanto a educação da população em relação aos efeitos nocivos do tabaco quanto
medidas coercitivas, em relação a preços, proibições de locais para fumo e
publicidade, parecem ter efetividade. No caso dos adolescentes, é importante atuar
ainda mais intensamente em relação aos preços, já que os cigarros no Brasil têm um
dos preços mais baixos do mundo. Autores propõem ações conjuntas entre governo,
entidades educacionais, família e sociedade como um todo. No caso das mulheres,
onde a redução tem sido mais lenta, as estratégias devem levar em conta o apelo
estético, psicológico e “glamoroso” do tabagismo. A preocupação com o
emagrecimento, o efeito ansiolítico e a aura de modernidade já se cristalizaram como
“benefícios” do cigarro para as mulheres.
- Tanto o alcoolismo é facilitador do hábito de fumar quanto o tabagismo favorece o
consumo de álcool.
 - O consumo de álcool e drogas ilícitas é maior entre os homens. Já o uso de drogas
prescritas, como os calmantes (benzodiazepínicos) e medicamentos para emagrecer
(anfetaminas e derivados), é mais comum entre as mulheres.

- A dependência de drogas no homem tende a receber mais apoio social, em especial

da família e da esposa. Já as mulheres tendem a serem abandonadas pelo cônjuge e
pela família. O consumo de álcool pelas mulheres geralmente é feito de forma solitária
escondendo-o de seus familiares por medo do abandono e da discriminação. Em geral,
o homem atribui seu consumo problemático de drogas a dificuldades no seu
desempenho social. Já as mulheres, apontam a depressão e os traumas ao longo da
vida (separação, saída dos filhos de casa, viuvez,...) como os responsáveis. Percepções
negativas acerca de si mesma, a depressão, situações familiares desfavoráveis,
isolamento social e dificuldades no trabalho são algumas das características mais
observadas entre mulheres que consomem drogas ilícitas (opiáceos, cocaína e
maconha) pesadamente.

- Mulheres começam a beber mais tardiamente que os homens e em menor

quantidade mas chegam ao tratamento com a mesma idade, mostrando uma
progressão mais rápida do alcoolismo. E em relação à cocaína, as mulheres iniciam o
uso mais precocemente do que os homens e chegam antes ao tratamento.

- No entanto, as mulheres possuem menor tolerância ao álcool. Isso significa que doses
menores da substância são capazes de causar intoxicação (embriaguez) com mais
facilidade. Pelo mesmo motivo, as mulheres estão mais vulneráveis às complicações
crônicas do consumo de álcool, tais como doenças do fígado (esteatose ou fígado
gorduroso e cirrose), do aparelho digestivo (gastrites e úlceras), bem como a
dependência da substância. Desse modo, a presença de complicações e a mortalidade
diretamente relacionadas ao álcool são maiores entre as mulheres. Mulheres usuárias
de tabaco tendem a alcançar a menopausa mais precocemente. O uso de outras
drogas aumenta o risco de infecção de pelo HIV em ambos sexos.

- A dependência de álcool e drogas entre os homens é vista com mais comiseração, se

comparada com as mulheres. Para muitos, a dependente é vista como imoral, lasciva,
irresponsável em sua maternidade e como esposa. Isso afasta a mulher dos serviços
especializados de tratamento, por temerem ser julgadas moralmente pelos familiares,
freqüentadores do serviço e mesmo pelos profissionais do local. Isso torna as mulheres
mais descrentes no tratamento da dependência química do que os homens.

PORTARIA MINISTÉRIO DA SAÚDE 130/2012

Art. 1º Esta Portaria redefine o Centro de Atenção Psicossocial de Álcool e outras

Drogas 24 h (CAPS AD III).
 Art. 2º O CAPS AD III é o Ponto de Atenção do Componente da Atenção Especializada
da Rede de Atenção Psicossocial destinado a proporcionar a atenção integral e contínua a
pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool, crack e outras drogas, com
funcionamento nas 24 (vinte e quatro) horas do dia e em todos os dias da semana, inclusive
finais de semana e feriados.

Art. 3º O CAPS AD III poderá se destinar a atender adultos ou crianças e adolescentes,

conjunta ou separadamente.

Parágrafo único. Nos casos em que se destinar a atender crianças e adolescentes,

exclusivamente ou não, o CAPS AD III deverá se adequar ao que prevê o Estatuto da Criança
e do Adolescente.

Art. 4º O CAPS AD III poderá constituir-se como referência regional, de acordo com
implantação pactuada pela Comissão Intergestores Regional (CIR) respectiva e desde que
previsto no plano de Ação da Região de Saúde ou em instrumento equivalente.

§ 1º O CAPS AD III regional será retaguarda para grupo populacional de 200 a 300 mil
habitantes.

§ 2º No caso do caput, o Plano de Ação da Região de Saúde ou o instrumento

equivalente deverá indicar o Hospital Geral de referência para o CAPS III regional, garantindo-
se apoio qualificado aos usuários que apresentem quadros de abstinência, intoxicação aguda
ou outros agravos clínicos relacionados ao consumo de álcool,crack e outras drogas.

CAPÍTULO II
DO FUNCIONAMENTO

Art. 5º O CAPS AD III observará as seguintes características de funcionamento:

I - constituir-se em serviço aberto, de base comunitária que funcione segundo a lógica

do território e que forneça atenção contínua a pessoas com necessidades relacionadas
ao consumo de álcool, crack e outras drogas, durante as 24 (vinte e quatro) horas do
dia e em todos os dias da semana, inclusive finais de semana e feriados;

II - ser lugar de referência de cuidado e proteção para usuários e familiares em

situações de crise e maior gravidade (recaídas, abstinência, ameaças de morte, etc);

III - ter disponibilidade para acolher casos novos e já vinculados, sem agendamento
prévio e sem qualquer outra barreira de acesso, em todos os dias da semana, inclusive
finais de semana e feriados, das 07 às 19 horas;

IV - condicionar o recebimento de usuários transferidos de outro Ponto de Atenção,

para abrigamento noturno, ao prévio contato
com a equipe que receberá o caso;

V - produzir, em conjunto com o usuário e seus familiares, um Projeto Terapêutico

Singular que acompanhe o usuário nos contextos cotidianos, promovendo e ampliando
as possibilidades de vida e mediando suas relações sociais;

VI - regular o acesso aos leitos de acolhimento noturno, com base em critérios clínicos,
em especial desintoxicação, e/ou em critérios psicossociais, como a necessidade de
observação, repouso e proteção, manejo de conflito, dentre outros;

VII - promover inserção proteção e suporte de grupo para seus usuários, no processo
de reabilitação psicossocial;
 VIII - organizar o processo de trabalho do serviço com equipe multiprofissional, sob a
ótica da interdisciplinaridade, priorizado espaços coletivos;

IX - estabelecer profissionais de referencia para cada usuário;

X - adequar a oferta de serviços às necessidades dos usuários, recorrendo às

tecnologias de baixa exigência, tais como acomodação dos horários, acolhimento de
usuários mesmo sob o efeito de substâncias, dispensação de insumos de proteção à
saúde e à vida (agulhas e seringas limpas, preservativos, etc), dentre outras;

XI - ofertar cuidados às família de usuários, independentemente da vinculação do

usuário aos serviços daquele CAPS AD III;

XII - promover junto aos usuários e familiares a compreensão das Políticas Públicas,
especialmente dos fundamentos legais da Política Pública de Saúde Mental Álcool e
outras Drogas, e da defesa de seus direitos;

XIII - orientar-se pelos princípios da Redução de Danos;

XIV - responsabilizar-se, dentro de suas dependências ou em parceria com outros

pontos de atenção da Rede de Saúde, pelo manejo e cuidado de situações envolvendo
comorbidade psiquiátrica ou clínica;

XV - compartilhar a responsabilidade pelos usuários nas internações em Hospital Geral

e outros Pontos de Atenção;

XVI - realizar ações de apoio matricial na Atenção Básica, no âmbito da Região de

Saúde de seus usuários, compartilhando a responsabilidade com os demais pontos de
atenção da Região de Saúde;

XVII - funcionar de forma articulada com a Rede de Atenção às Urgências e

emergências, em especial junto ao Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU
192), participando diretamente do resgate voltado aos usuários com necessidades
relacionadas ao consumo de álcool, crack e outras drogas, com vistas a minimizar o
sofrimento e a exposição, de acordo com pactuação prévia; e

XVIII - articula-se com a Rede do Sistema Único de Assistência Social (SUAS) da

Região de Saúde a que pertença, para acompanhamento compartilhado de casos,
quando necessário.

Seção I
Da Atenção Integral ao Usuário

Art. 6° A atenção integral ao usuário no CAPS AD III inclui as seguintes atividades:

I - trabalhar de portas abertas, com plantões diários de acolhimento, garantindo acesso

para clientela referenciada e responsabilização efetiva pelos casos, sob a lógica de
equipe Interdisciplinar, com trabalhadores de formação universitária e/ou média,
conforme definido nesta Portaria;

II - atendimento individual para consultas em geral, atendimento psicoterápico e de

orientação, dentre outros;

III - oferta de medicação assistida e dispensada;

IV - atendimento em grupos para psicoterapia, grupo operativo e atividades de suporte

social, dentre outras;
 V - oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível universitário ou de nível
médio, nos termos desta Portaria;

VI - visitas e atendimentos domiciliares;

VII - atendimento à família, individual e em grupo;

VIII - atividades de reabilitação psicossocial, tais como resgate e construção da

autonomia, alfabetização ou reinserção escolar, acesso à vida cultural, manejo de
moeda corrente, autocuidado, manejo de medicação, inclusão pelo trabalho, ampliação
de redes sociais, dentre outros;

IX - estimular o protagonismo dos usuários e familiares, promovendo atividades

participativas e de controle social, assembleias semanais, atividades de promoção,
divulgação e debate das Políticas Públicas e da defesa de direitos no território, dentre
outras;

X - fornecimento de refeição diária aos pacientes assistidos, na seguinte proporção:

a) os pacientes assistidos em um turno (4 horas) receberão uma refeição diária;

b) pacientes assistidos em dois turnos (8 horas) receberão duas refeições diárias; e

c) pacientes que permanecerem no serviço durante 24 horas contínuas receberão 4

(quatro) refeições diárias;

§ 1º A permanência de um mesmo paciente no acolhimento noturno do CAPS AD III fica

limitada a 14 (catorze) dias, no período de 30 (trinta) dias.

§ 2º Caso seja necessária permanência no acolhimento noturno por período superior a

14 (catorze) dias, o usuário será encaminhado a uma Unidade de Acolhimento.

§ 3º A regra estabelecidas nos §§ 1º e 2º poderá ser excepcionada a critério da equipe

de serviço, quando necessário ao pleno desenvolvimento dos Projetos Terapêuticos
Singulares, devendo ser justificada à Coordenação Municipal de Saúde Mental.

Seção II
Da Equipe Mínima

Art. 7º O CAPS AD III funcionará com equipe mínima para atendimento de cada 40
(quarenta) por turno, na seguinte configuração:

I - 1 (um) médico clínico;

II - 1 (um) médico psiquiatra;

III - 1 (um) enfermeiro com experiência e/ou formação na área de saúde mental;

IV - 5 (cinco) profissionais de nível universitário pertencentes às seguintes categorias

profissionais:

a) psicólogo;

b) assistente social;

c) enfermeiro;
 d) terapeuta ocupacional;

e) pedagogo; e

f) educador físico.

V - 4 (quatro) técnicos de enfermagem;

VI - 4 (quatro) profissionais de nível médio; e

VII - 1 (um) profissional de nível médio para a realização de atividades de natureza

administrativa.

§ 1º Em casos excepcionais, a equipe mínima poderá atender até o máximo de 60

(sessenta) usuários por turno.

§ 2º Para os períodos de acolhimento noturno, a equipe mínima ficará acrescida dos

seguintes profissionais, em regime de plantão corrido de 12 (doze) horas:

I - 1 (um) profissional de saúde de nível universitário, preferencialmente enfermeiro;

II - 2 (três) técnicos de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço; e

III - 1 (um) profissional de nível fundamental ou médio para a realização de atividades

de natureza administrativa.

§ 3º No período diurno aos sábados, domingos e feriados, a equipe mínima será

composta da seguinte forma, em plantões de 12 (doze) horas:

I - 1 enfermeiro

II - 3 (três) técnicos de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço;

III - 1 (um) profissional de nível fundamental ou médio para a realização de atividades

de natureza administrativa.

§ 4º Para os CAPS AD III de referência regional, que superem os limites de um

Município, a equipe mínima ficará acrescida dos seguintes profissionais:

I - 2 (dois) profissionais de nível universitário pertencentes às seguintes categorias

profissionais;

a) psicólogo;

b) assistente social;

c) enfermeiro;

d) terapeuta ocupacional;

e) pedagogo; e

f) educador físico.

II - 1 (um) técnico de enfermagem;

 § 5º Cabe ao gestor de saúde local garantir a composição da equipe mínima em
situações de férias, licenças e outros afastamentos.

Seção III
Da Estrutura Física Mínima

Art. 8º O CAPS AD III terá a seguinte estrutura física mínima:

I - espaço para atendimento individual;

II - espaço para atendimento de grupo;

III - espaço para refeições;

IV - espaço para convivência;

V - banheiros com chuveiro;

VI - no mínimo 8 (oito) e no máximo 12 (doze) leitos de acolhimento noturno; e

VII - posto de enfermagem.

CAPÍTULO III
DA IMPLANTAÇÃO E DA TIPOLOGIA

Art. 9º O CAPS AD III será implantado conforme previsto no Plano de Ação Regional ou
instrumento equivalente, e poderá ser de dois tipos:

I - CAPS AD III Novo; e

II - CAPS AD III Qualificado.

Parágrafo único. O CAPS AD III Qualificado é aquele que é resultado da adaptação e

qualificação de um CAPS tradicional préexistente e transformado para o atendimento de
pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras
drogas.

Art. 10. O CAPS AD III Novo será implantado na proporção de um para cada grupo
populacional de 200 a 300 mil habitantes.

Art. 11. O CAPS AD III Qualificado será implantado com a observância das seguintes
diretrizes:

I - todos os CAPS Tipo II das capitais dos Estados da federação serão transformados
em CAPS AD III; e

II - os demais Municípios que não possuam retaguarda para acolhimento 24 (vinte e

quatro) horas transformarão pelo menos 1 (um) CAPS Tipo II em CAPS AD III.

Parágrafo único. O inciso I do caput poderá ser excepcionado nas capitais dos Estados
da Federação cujos gestores de saúde avaliarem não ser necessária a transformação de todos
os CAPS Tipo II para CAPS AD III, caso em que a decisão será formalizada por escrito,
devendo-se demonstrar a existência de efetiva retaguarda de abrigamento 24 horas de
pessoas com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas.
- Formação de Recursos Humanos

- Desde o ano de 2002 o Ministério da Saúde desenvolve o Programa Permanente de

Formação de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica, que incentiva, apóia e
financia a implantação de núcleos de formação em saúde mental para a Reforma
Psiquiátrica, através de convênios estabelecidos com a participação de instituições
formadoras ( especialmente universidades federais ), municípios e estados. A partir de
2003, o Ministério instituiu uma estrutura organizativa mais ampla, a Secretaria
Nacional de Gestão do Trabalho em Saúde (SGESTES), para enfrentar as necessidades
qualitativas e quantitativas de recursos humanos para o SUS.

- A Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde, em seu Programa de

Permanente de Formação para a Reforma Psiquiátrica, prevê a implantação de
Núcleos Regionais de Capacitação e Produção de Conhecimento no interior dos Polos
de Educação Permanente em Saúde. Esse Núcleos estão se constituindo com
representantes de SMS, SES, unidades acadêmicas envolvidas, etc.

- O financiamento desta formação pode ocorrer através dos recursos do Projeto de

Apoio à Expansão do Programa Saúde da Família (PROESF0, de recursos da Secretaria
de Gestão do Trabalho e de Educação na Saúde (SEGTES) para os Polos de Educação
Permanente em Saúde Mental e das parcerias entre gestores locais e estaduais.

- Diversos grupos culturais vêm se constituindo no campo da reforma, com atividades

como teatro, música, artes plásticas, rádio comunitária, TV experimental, folclore,
literatura. Já existe uma significativa produção nesta área. Do mesmo modo, grupos
culturais já estabelecidos têm sido chamados a contribuir com o debate da reforma,
especialmente enfocando os desafio do modelo assistencial e o combate ao estigma.
Exemplo disto é o Teatro do Oprimido, fundado e dirigido por Augusto Boal, que
participa de atividades de CAPS e outras iniciativas em diversos estados do país.

Núcleo de Apoio à Saúde da Família: apoio matricial às equipes de saúde da família (urbanas)
ou equipe de atenção básica (rural); relação horizontal e desburocratizada; comporta duas
dimensões (clínico-assistencial; técnico-pedagógica).

NASF 1: 5 a 9 ESF e/ou EAB

NASF 2: 3 a 4 ESF e/ou EAB

NASF 3: 1 a 2 ESF e/ou EAB

AVALIAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL PELO TCU - 2005

- A política de desospitalização opera em duas vertentes: na diminuição do número de leitos

em hospitais psiquiátricos e na ampliação da rede extra-hospitalar. Hoje, a relação de leitos
por mil habitantes, no Brasil, é de cerca de 0,37, estando dentro dos padrões internacionais,
mesmo comparado com países onde a reforma psiquiátrica está mais avançada. No entanto,
distribuem-se desigualmente entre os estados da federação, concentrando-se nos grandes
centros urbanos.

- A Região Sudeste apresenta índices semelhantes ao da Europa enquanto que a Região Norte
tem índice de leitos por mil habitantes comparável com o do Sudeste da Ásia e regiões da
África. Essa situação traz conseqüências como a desassistência em locais com baixo índice de
leitos, a migração de pessoas com transtornos mentais entre os municípios e mesmo entre os
estados, gerando dificuldades para o planejamento da atenção à saúde, a para a formulação e
condução da política de desospitalização.

- Confirmando a queda de leitos em hospitais psiquiátricos, nota-se também um decréscimo

no número de AIH (Autorização de Internação Hospitalar) pagas nos últimos anos, relativas a
internações psiquiátricas.

- A quantidade insuficiente de CAPS não é o único problema a ser enfrentado. Constatou-se a

existência de vários CAPS e SRT instalados dentro de complexos hospitalares, com os
atendimentos prestados aos pacientes realizados pelos mesmos profissionais dos hospitais
psiquiátricos, como em São Luís/MA e em São José/SC. A principal consequência disso é a
dificuldade de desinstitucionalizar os pacientes e os serviços substitutivos, pois estes devem
ter natureza extra-hospitalar.

- A unidade psiquiátrica em hospital geral é componente importante da rede substitutiva pois

contribui para a redução do estigma social contra a pessoa portadora de transtorno mental -
PPTM, propiciando acesso mais fácil ao serviço pela maior proximidade, menor isolamento dos
pacientes e maior controle social das práticas assistenciais.

- Nas visitas aos municípios, pôde-se constatar que o processo de formação de equipes
matriciais ainda se mostra bastante incipiente. A relação dos CAPS com a atenção básica nos
municípios visitados inexiste ou ainda ocorre de forma muito tímida, segundo as entrevistas
realizadas junto aos responsáveis pelos CAPS. Entre as prováveis causas para a falta de
integração estão a dificuldade de interiorização dos profissionais de saúde, especialmente dos
psiquiatras, a falta de adesão ao modelo proposto por parte dos gestores municipais nos
municípios onde há CAPS e a falta de capacitação dos profissionais.

- Como o PNASH/Psiquiatria foi implantado em 2002 e, em dois anos de ação, vem

demonstrando resultados, com intervenções e fechamento de hospitais, percebe-se que sua
instituição é necessária ao processo de desospitalização, a fim de garantir atendimento digno
aos pacientes assistidos.

- está ocorrendo ampliação da rede; dispensação centralizada de medicamentos e o excesso

de burocracia no processo de concessão de medicamento de alto custo têm acarretado
descontinuidade do tratamento medicamentoso dos pacientes: deficiências na distribuição dos
medicamentos destinados aos portadores de transtornos mentais, traduzida pela
descontinuidade na distribuição dos medicamentos essenciais e demora na distribuição dos
medicamentos de alto custo.

- à exceção dos CAPS I e CAPSi, que podem ter médicos com formação em saúde mental, os
demais centros devem possuir pelo menos um médico psiquiatra em seus quadros, a
disponibilidade desse profissional em número suficiente em todos os estados brasileiros se
mostra fundamental. No entanto, a quantidade de psiquiatras é insuficiente, especialmente
fora do estado de São Paulo.

- os currículos acadêmicos dos cursos de saúde ainda não incorporaram a filosofia por trás da
reforma psiquiátrica e do novo modelo de atendimento aos portadores de transtornos
mentais.

- Projetos terapêuticos dos CAPS: o reduzido número de visitas domiciliares que são realizadas,
em geral apenas em algumas situações, por solicitação dos pacientes ou de seus familiares,
mas não fazem parte de uma atividade sistemática (Figura 2). As principais causas relatadas
pelos CAPS para isso acontecer foram a carência de pessoal, diante da elevada demanda, falta
de veículo para o transporte das equipes e a não remuneração dessas atividades pelo SUS. Os
principais efeitos desse reduzido número de visitas são o distanciamento dos profissionais em
relação às famílias dos pacientes, permanência da estigmatização e dificuldades no processo
de reinserção social.

- a principal causa relatada para o não recebimento do auxílio, desde que resolvido o lugar de
moradia (família ou residência terapêutica), é a ausência de documentos dos pacientes
asilares, como certidão de nascimento e CPF, dificultando o cadastro dos potenciais
beneficiários do programa. Outro obstáculo observado nessa pesquisa é a existência de
pacientes que estavam para completar 2 (dois) anos ou completaram esse tempo mínimo de
internação após a publicação da Lei n.º 10.708, de 31 de julho de 2003, considerado o ponto
de corte para que o beneficiário tenha direito ao auxílio.

- O tratamento em saúde mental, etapa necessária para a desinstitucionalização, não

prescinde de continuidade e regularidade. Um dos pontos levantados em todos os grupos
focais realizados diz respeito à dificuldade dos usuários e familiares no acesso aos CAPS por
falta de recursos financeiros para transporte.