DECLARACION JURADA

Yo, _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ de Nacionalidad
Peruana con Documento Nacional de Identidad N° _ _ _ __ _ _ _ _ __ _, y con
domicilio en _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ubicado en el departamento de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ provincia _ _ _ _ _ _ _ _
distrito _ _ _ _ _ _ _ _ _.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Ser Testigo presencial del _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _que se realizó
dentro de las instalaciones del “Complejo Recreacional Cerrito de la Libertad”
en el año _ _ _ _ _ _.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente

documento.

Huancayo, _ _ _ de Enero del 2020

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DNI: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _