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BANCA EXAMINADORA
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Presidente
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1° Examinador
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2° Examinador
À professora Drª Vera Barros de Oliveira, pela orientação, dedicação, paciência e apoio
incondicional e, principalmente, por acreditar que eu conseguiria, sendo que, nos momentos
de vacilações mostrava-me que as dificuldades fizeram-se para serem vencidas, os meus mais
sinceros agradecimentos.
Às professoras Doutoras Eda Custódio e Elsa Antunha pelas sugestões e propostas que foram
feitas no exame de qualificação as quais me permitiram melhorar esta pesquisa.
À psicóloga Vânia de Castro, pelo carinho, amizade e incentivo a continuar buscando o meu
crescimento pessoal.
À psicóloga Drª Vivian Maria Andrade, amiga de todas as horas, pela sinceridade de nossa
amizade acima de qualquer outra coisa.
À psicóloga Drª Carmen Flores, pela amizade, parceria, incentivo, nesta e em outras
jornadas.
Á fisioterapeuta Elaine Ferrão, pela amizade e parceria nesta trajetória em busca de nosso
crescimento pessoal.
À Drª Conceição Campanário, pelo convite e oportunidade da parceria neste trabalho com
os pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, atendidos na Escola Paulista de
Medicina.
Ao Dr. Acari de Souza Bulle de Oliveira, pela atenção e todo suporte necessário para a
realização deste trabalho junto a Escola Paulista de Medicina.
A todos os amigos que, com paciência e carinho, conseguiram suportar-me, nestes dois anos,
ouvindo-me falar de minha pesquisa.
À minha querida mãe que sempre esteve presente, me incentivando e vibrando com as
minhas conquistas, nunca me deixando vacilar.
Joseph Campbell
RESUMO
Esta pesquisa teve por objetivo fazer uma avaliação neuropsicológica das funções
cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne. Avaliou dez meninos, com
idade entre seis e quinze anos. Utilizou-se da Escala de Inteligência Wechsler para crianças,
WISC III, fazendo uma análise quantitativa e qualitativa dos dados. Os resultados
quantitativos indicaram QIV muito diversificado entre os sujeitos, variando entre 53 e 97,
sendo o QIVM = 77.4. A mesma variação foi observada no QIE, com resultados variando
entre 57 e 88, com QIEM=71.2. O QITM foi de 71.4. . Esses resultados localizam-se na faixa
limítrofe, dentro das variações normais da inteligência. A análise qualitativa fatorial segundo
Figueiredo, registrou maior rebaixamento no fator III, Resistência à Distração, seguido do
fator IV, Velocidade de Processamento. Na Escala Verbal, os subtestes que implicavam em
utilização da Memória foram os mais comprometidos, comprovando pesquisas anteriores. Na
Escala de Execução, o maior prejuízo observado foi devido à dificuldade em códigos e
símbolos, sob pressão de tempo. Não foi observada nas crianças com resultados mais baixos,
diferença significativa entre o QIV e o QIE. A transposição dos dados para a leitura
neuropsicológica utilizou-se do diagrama de McFie. A grande diversidade dos resultados
individuais recomenda estudos posteriores.
ABSTRACT
1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................................29
1.1.4 O Exame Neuropsicológico - Escala Wechsler para Crianças - WISC III.................. 117
1.1.5.1.4 Tratamento.............................................................................................................149
2 - MÉTODO.......................................................................................................................... 152
2.4.2 Aplicação da Escala WISC III - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças -
Adaptação e Padronização Brasileira ....................................................................... 153
3 - RESULTADOS.................................................................................................................155
4 - DISCUSSÃO..................................................................................................................... 193
Este estudo, desenvolvido para área de diagnóstico em psicologia clínica, com enfoque
na neuropsicologia e (re) habilitação cognitiva, teve origem nas preocupações oriundas do
percurso profissional desta pesquisadora como psicóloga, ao iniciar seus trabalhos em uma
instituição, no grande ABC, com indivíduos portadores de disfunções neurológicas, doentes
mentais e deficientes mentais. O enfoque do presente estudo sobre o diagnóstico
neuropsicológico de crianças, com Distrofia Muscular de Duchenne, com a utilização das
Escalas Wechsler, dá continuidade aos estudos realizados em várias áreas sempre integradas a
uma equipe multidisciplinar. Faziam parte desta equipe: psicólogos, médicos (neuropediatras
e psiquiatras), fonoaudiólogas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e as assistentes
sociais. A partir desse trabalho, a pesquisadora sensibilizou-se com o processo de estimulação
precoce e a (re) habilitação de crianças e adolescentes. O interesse pela avaliação de funções
cognitivas originou-se de uma preocupação com o entendimento da essência das dificuldades
apresentadas por essa clientela, buscando-se viabilizar a organização de um trabalho
auxiliador do processo de desenvolvimento de funções psíquicas. Essa compreensão
contribuiu para o planejamento clínico dos atendimentos, facilitou a orientação familiar
propiciou trabalho com a equipe multidisciplinar, como comprovaram alguns trabalhos
nesta área realizados pela pesquisadora1.
Os primeiros questionamentos, no início desse trabalho junto à clientela foram: "Por
onde iniciar o trabalho? Como avaliar o desempenho cognitivo destas pessoas? Que funções
cognitivas estão preservadas? Quais estão prejudicadas?." A partir de tais questões, nasceu o
interesse por técnicas de investigação psicológica e neuropsicológica, que pudessem auxiliar o
entendimento de tão complexas dinâmicas psíquicas destes pacientes e, principalmente, como
deveria atuar com eles.
As avaliações destes pacientes mostravam-se extremamente complicadas, e as técnicas
existentes evidenciavam sérias dificuldades pela falta de padronização de importantes testes
de outras culturas. Essa busca originou pesquisas e estudos sobre os testes existentes na
literatura que pudessem adequar-se à avaliação desses pacientes, como também facilitar a
organização de um trabalho de (re) habilitação cognitiva, que viabilizasse a evolução e o
seguimento do trabalho realizado com esta clientela, a ponto de beneficiar, não só o paciente,
como a equipe multidisciplinar, e ainda, a formulação de orientações para os familiares que,
muitas vezes, não sabiam o que fazer com os filhos.
A princípio, estudaram-se as escalas de desenvolvimento. No entanto, elas levaram a
resultados generalistas, muitas vezes pouco sensíveis no esclarecimento das áreas preservadas
e/ou prejudicadas em função da patologia apresentada pelo sujeito, oferecendo apenas dados
sobre seu funcionamento adaptativo as atividades de vida diária e prática, portanto pouco
sensíveis aos prejuízos cognitivos das funções superiores.
Nesta busca, deparou-se com a Escala de Inteligência Stanford Binet (revisão de 1960)
e a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC), e com sua utilização no processo
de avaliação psicológica e no atendimento realizado, junto a essa clientela.
Na literatura psicológica, encontrou trabalhos de (re)habilitação com orientações, que
poderiam ser úteis nas intervenções clínicas, respeitando a especificidade de cada caso, assim
como beneficiar o trabalho da equipe multidisciplinar, bem como a atuação da família e da
escola (Garrido, 1990).
1-Estudo de Indicadores neuropsicológicos, investigando funções cognitivas a partir das provas do Teste Stanford-Binet - Trabalho apresentado no Simpósio internacional –
O Futuro da Neuropsiquiatria (forma de pôster); 2-Avaliação Psicológica de dois pacientes com epilepsia de difícil controle – Contribuição do Stanford-Binet Forma L-M
para o exame Neuropsicológico: Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology. Volume 2 – Suplemento, Junho, 78 (1996);
3- Narcolepsia: Atendimento psicológico em grupo – Neurobiol., Recife, 58 (4): 119 –124 (out/dez.) 1995; Atendimento Multidisciplinar, favorecendo levantamento dos
fatos na investigação diagnóstica – V encontro estadual de clínica- escola; 4-Psicodiagnóstico, envolvendo investigação neuropsicológica com indicadores, para a qualidade
de vida em paciente que sofreu lesão no hemisfério direito – tema livre apresentado no IV Congresso Internacional Unicastelo com o Tema “Qualidade de Vida”;
5-Aplicação da Escala de Inteligência Stanford-Binet no Diagnóstico Neuropsicológico – Sessões Coordenadas – Faculdade de Saúde : Avaliação Psicológica em diferentes
contextos – XXX Reunião Anual de Psicologia- Psicologia no Brasil: Diversidade e desafios – Universidade de Brasília.
O estudo das funções cognitivas na vida profissional dessa pesquisadora seguiu toda
uma trajetória que, não só envolvia a avaliação, mas também a compreensão e o entendimento
de mudanças que ocorriam no domínio cognitivo do ser humano, devido à doença, deficiência
e/ou disfunções cerebrais que acabavam por influenciar o comportamento, o desempenho e o
desenvolvimento do funcionamento cerebral destes pacientes. Foi observado que quanto mais
precoce a avaliação e intervenção, principalmente na população infantil, melhores resultados
eram obtidos de forma mais rápida, ou seja, favorecia a plasticidade cerebral (Antunha, 2002;
Lefèvre, 1995,)
O interesse pela conjugação avaliação-reabilitação incluiu quadros neurológicos, como
a Distrofia Muscular de Duchenne; área da neurocirurgia, com pacientes portadores de
epilepsia do lobo temporal, viabilizando auxílio à equipe médica, mostrando indicadores
significativos das funções mais preservadas ou prejudicadas que estes pacientes apresentavam
e que prováveis seqüelas poderiam denotar nos casos de intervenção neurocirúrgica.
Este trabalho foi realizado pela pesquisadora no Instituto Central do Hospital da
Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde completou Pós
Graduação – Lato Sensu no curso de especialização: Psicologia em Hospital Geral com
Aprimoramento na Clinica de Neuropsicologia, tendo, como Supervisora Clínica a Psicóloga
Beatriz H. Lefèvre e, Supervisora Geral, Drª Mathilde Neder. Realizou, também, trabalhos,
não só na clinica neurológica e cirúrgica, mas, também com pacientes psiquiátricos, na Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, atuando como Neuropsicóloga do departamento de Saúde
Mental.
Em suma, o interesse deste estudo pelas funções cognitivas, a partir do enfoque
neuropsicológico, utilizando testes psicológicos que avaliam a cognição, teve sua origem na
prática clínica da pesquisadora em (re) habilitação cognitiva em instituições para deficientes
mentais, em hospitais-escola, trabalhando com diagnóstico diferencial, em clínicas voltadas
para o atendimento neurológico e psiquiátrico e, finalmente, na área acadêmica como
professora de Técnicas de Exame Psicológico, Psicodiagnóstico, Psicomotricidade, Psicologia
do Excepcional, Psicopatologia Geral I e II e Supervisões em Clínica e Hospital Escola.
Dada a complexidade clínica dos casos de Distrofia Muscular de Duchenne, assim
como a abrangência da avaliação cognitiva, este estudo justifica-se tanto na área acadêmica
que investiga e analisa dados de pesquisa, como na clínica, que necessita desses estudos para
melhor conduzir seus procedimentos de avaliação-intervenção. Neste sentido, propõe-se a
investigar as funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne, através de
uma avaliação das funções neuropsicológicas, buscando oferecer subsídios para melhores
diagnósticos mais precisos e intervenções clínicas mais eficazes.
A opção feita foi, portanto, trabalhar com as Escalas Wechsler de inteligência para
crianças, mais precisamente com o WISC III, adaptado e padronizado para o contexto
brasileiro. O teste consiste na revisão desta escala feita pela pesquisadora Drª Vera Lúcia
Marques de Figueiredo (Wechsler, 2002), mantendo as características essenciais das escalas
anteriores e proporcionando material, conteúdos e procedimentos culturais mais atualizados,
com requisitos psicométricos adequados, quando aplicados a crianças e adolescentes
brasileiros.
Na fundamentação teórica que se segue, portanto, a ênfase recairá sobre a utilização
do WISC III, para investigação das áreas cognitivas dos pacientes com Distrofia Muscular de
Duchenne, utilizando a abordagem neuropsicológica.
1.1 Fundamentação Teórica
2
Baterias fixas, segundo Lefèvre (1995), é a administração de uma série de testes independentemente da
patologia, a todos os pacientes.
A Neuropsicologia tem, assim, assumido um importante papel junto às Neurociências.
O crescimento deu-se em conjunto com outras teorias do funcionamento mental, em
conformidade com a dos achados da clínica neurológica; estes avanços só foram possíveis
após a evolução dos próprios conceitos cerebrais de desenvolvimento das imagens e de
ressonância magnética funcional, mostrando o universo interno do cérebro em ação.
David Wechsler nasceu na Romênia em 1896. Seu pai emigrou para Nova Iorque com
a família quando Wechsler tinha 6 anos. Em 1916, com 20 anos, completou os seus estudos e
graduou-se pelo College of the City of New York. No ano seguinte apresentou sua tese na
Columbia University. Em 1918, com a entrada do Estados Unidos na Primeira Guerra foi
recrutado para ajudar a marcar e a avaliar o desempenho de vários milhares de recrutas no
recém-desenvolvido Army Alpha Test Individual. Após esse treinamento, designaram-no
para a unidade psicológica em Fort Logan, Texas. Seu trabalho consistia em avaliar recrutas
através da escala Stanford-Binet, o Yerkes Pont Scale e o Army Individual Performance
Scale. Foi durante essa prática de avaliar a qualificação militar de recrutas que começou a
perceber fracassos significativos no desempenho cognitivo realizados através dos testes
padronizados (Matarrazzo, 1976).
Wechsler notava que esta população demonstrava capacidade plenamente satisfatória,
tanto para o trabalho como no ajustamento à vida civil. Este trabalho o fez conscientizar-se da
necessidade de uma técnica com conceito mais amplo de inteligência do que as disponíveis
até aquele momento. Percebia que a inteligência não podia ser separada do resto da
personalidade (Matarrazzo, 1976).
A experiência e a necessidade de um instrumento mais adequado para testar a
população adulta se fazia emergente, pois Wechsler notava que os instrumentos utilizados até
aquele momento possuíam lagunas significativas e alguns não estavam clinicamente
adaptados a indivíduos adultos, por exemplo: a escala de Stanford-Binet. Neste período
(1934), os trabalhos de Wechsler ficaram voltados para desenvolver, sistematizar e padronizar
uma escala de inteligência que viessem atender esta demanda. Para tanto, iniciou
experimentos com um grande número de testes individuais, que lhe parecia mais adaptados
aos sujeitos adultos. Neste processo, por tentativa e erro, em 1939, montou uma única bateria
chamada Wechsler-Bellevue Scale. Esse material possuía uma concepção e definição de
inteligência marcada por uma capacidade global e não única, que envolvia os componentes
afetivos e cognitivos, com uma administração na forma individualizada. Trazia, ainda,
características que possibilitavam a avaliação de capacidades verbais e executivas
independentes entre si. (Matarazzo, 1976; Anastasi & Urbina, 2000).
A escala tornou-se altamente significativa para a avaliação global, sendo proposto o
uso de critérios estatísticos para o cálculo do Quociente de Inteligência, em substituição à
Idade Mental, usada no Stanford-Binet, e, em uso até aquele momento. Portanto, a partir dessa
primeira escala, desmembram-se todas as escalas Wechsler, procurando manter as
características fundamentais da primeira (Anastasi & Urbina, 2000).
A organização da Escala Wechsler de Inteligência para Criança, WISC , sofreu revisão
com a introdução de itens adaptáveis para crianças pequenas (Wechsler, 1949). Era composta
de duas escalas: Verbal e Execução. Os subtestes que a compuseram foram retiradas do
Bellevue-Wechsler II, segundo Frank (1986 apud Kajihara, 1993), os seus subtestes foram
retirados de outros testes da Escala de Binet-Simon: Informação, Compreensão, Aritmética,
Semelhanças, Números e Vocabulário. Do Pinter-Patterson Test: Completar Figuras, Armar
Objetos, Cubos e Código. O subteste Labirinto foi desenvolvido especialmente para o WISC,
adaptado do Army Beta Test (Kajihara, 1993; Glasser & Zimmerman, 1972, Wechsler, 2002).
A partir de então, o próprio WISC passou a servir de parâmetro para o desmembramento das
outras escalas que a sucederam: WISC-R (1974); WPPSI (1967, 1989), WISC III (1991) entre
outras. A síntese dessas diversas versões foi organizada nos Quadros 1 e 2, que mostram de
forma cronológica e abreviada a trajetória histórica das escalas Wechsler, desde a primeira
versão até a atualidade com adaptação e padronização no Brasil da versão do WISC III (2002)
por Figueiredo.
A partir do exposto, o presente trabalho se beneficiará dos estudos neuropsicológicos
realizados com as escalas Wechsler utilizando a versão WISC-III – Escala de Inteligência
para Crianças Terceira Edição para o contexto brasileiro. Este instrumento é utilizado na
Neuropsicologia clínica, que estuda as relações cérebro/comportamento, como visto no corpo
desta pesquisa. Lezak (1983) define-a como "uma ciência aplicada e interessada na
expressão comportamental da disfunção cerebral" (p.7). Os resultados das investigações
sobre os déficits cognitivos mostram que a avaliação neuropsicológica fornece informações
importantes para o diagnóstico e o prognóstico, fornecendo subsídios para o tratamento
desses transtornos (Lefèvre, 1996; Antunha, 2002; Lezak, 1995).
1967 WPPSI: Wechsler Preschool and Primary Scale Of Intelligence 4 anos – 6 ½ anos
1989 WPPSI-R: Wechsler Preschool And Primary Scale Of Intelligence Revised 3 – 7anos e 3m
1991 WISC-III: Wechsler Intelligence Scale For Children – Third Edition 6 – 16 anos
2002 WISC-III: Escala de inteligência Wechsler para Crianças – Adaptação e Padronização Brasileira, 6 - 16 anos
1°.ed.
(*) 1964 Ana Maria Poppovic, Traduz a Escala no Brasil, com pequenas adaptações.
3Fonte: Anastasi, 1977; Anastasi & Urbina, 2000; Cunha, 1993 e 2000; Van Kock, 1977; Matarazzo, 1976; Spreen, 1998;
Wechsler, 1994; Wechsler, 2002; Lezak, 1995.
4
Fonte: Lezak, 1995; Cunha, 2000; Spreen, 1998; Figueiredo, 2001.
5 WAIS-R NI indicação para avaliação neuropsicológica – Triagem para investigar necessidade de avaliação mais completa.
6 Teste vinculado ao WISC-III, para avaliação de problemas clínicos que interferem na aprendizagem.
1997 WMS- III: WECHSLER MEMORY SCALE 16-89 anos
A autora (2000) refere que Wechsler (1991) explicou os índices fatoriais da seguinte
maneira “... uma vez que envolvem mais de um subteste correlato, a interpretação dos
escores fatoriais é mais fidedigna que a interpretação individual dos subtestes e oferece
importantes informações de interesse clínico e educacional ”(p.606).
Figueiredo(2002) explica que as habilidades verbais e não verbais da criança são
dadas pelos fatores Compreensão Verbal e Organização Perceptual, respectivamente, e
refletem capacidades do domínio cognitivo. Destaca, ainda, que a avaliação e interpretação
dos resultados através destes fatores mostram as sutilezas destas habilidades.
A Resistência à Distração se encontra dentro do domínio verbal e depende da
memória auditiva e processamento seqüencial, mostrando correlação alta com a capacidade
matemática, além da atenção, avalia concentração, memória auditiva e memória imediata,
também identificada por alguns autores como memória de trabalho. Este fator sofre influência
do nível de ansiedade, carência de estratégias mentais e pobreza de auto- monitoramento.
A Velocidade de Processamento envolve destreza e rapidez psicomotora ( Código) e a
velocidade mental (Procurar Símbolos), domínio para resolver problemas não verbais,
habilidade de planejamento, organização e desenvolvimento de estratégias. Estas habilidades,
refere à autora, incluem-se em dois domínios de processamento que envolvem cognição e
velocidade, mostrando também componentes tanto comportamentais quanto cognitivos
(Figueiredo, 2000).
Para a interpretação dos Índices Fatoriais, o processo é semelhante ao do QI Verbal,
Execução e Total que normalmente são encontrados a partir dos escores ponderados. Sua
classificação parte da média = 100, com desvio padrão =15 (Figueiredo, 2000).
As Escalas Wechsler apresentam um sistema de interpretação dos resultados (Tabela
1), segundo normas da American Association on Mental Deficiency e da American
Psychiatric Association ( Figueiredo, 2002).
Escala verbal
Escala de execução
Escala Verbal
Segundo Cunha (1993, 2000) e Figueiredo (2000, 2002), a escala verbal avalia, os
seguintes domínios cognitivos:
Informação
Dígitos
oralmente, que a criança repete literalmente para Dígitos Ordem Direta e, em ordem
Este subteste é composto por duas partes, que têm em comum a exigência da retenção
de dígitos. Envolve atenção auditiva e memória imediata. É uma tarefa simples, tanto que uma
criança de três anos pode ter sucesso numa série de três dígitos (Glasser & Zimmerman,
1972). Entretanto, Cunha (2000) sinaliza que talvez em parte devido à sua vulnerabilidade,
esse subteste não foi incluído nem no WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of
Intelligence) nem no WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence -
Reviwed). Contudo, Wechsler (1967) justificou a exclusão pela limitada amplitude dos
escores.
Para Cunha (2000), se a disparidade encontrada entre as duas ordens for maior do que
dois pontos, isto pode se associar com rigidez do pensamento, pensamento concreto e falta de
reversibilidade do esquema de referência. Tal diferença é verificada com mais freqüência em
grupos de pacientes com problemas de disfunção cerebral, sendo raramente observada entre
pessoas normais.
Ainda para essa autora, as causas mais simples para a baixa do escore total são déficits
auditivos e fadiga. Uma vez excluídos esses fatores, ante a evidência de um escore baixo, o
único dado real que se tem é o da existência de um problema de atenção e de memória ime-
diata, eventualmente associado com interferência da ansiedade, mas que pode constituir a
indicação precoce de algum transtorno mais grave, de ordem funcional ou orgânica (Glasser
& Zimmerman, 1972). Contudo, é importante observar que o estresse também pode afetar os
escores.
O bom desempenho supõe saber lidar com a ansiedade, confiança em si e
processamento mental adequado para fazer o imput dos estímulos.
Os escores das duas partes do subteste (ordem direta e inversa) são somados para
obter o escore em Dígitos, o que parece envolver o pressuposto de que as duas tarefas
subentendam “o mesmo comportamento ou comportamentos altamente correlacionados”
(Lezak ,1995, p.357)
Porém, segundo Lezak , na avaliação neuropsicológica, Dígitos na ordem direta e na
ordem inversa são considerados como dois testes, que “envolvem atividades mentais
diferentes e que são afetados diversamente por lesão cerebral”. Na ordem direta expressam o
comportamento de memória imediata auditiva e de fixação e os de ordem inversa requer o
domínio da memória de trabalho. Caso o psicólogo queira investigar a atenção do paciente,
Lezak sugere a apresentação de mais ensaios em cada série. A autora ressalta que a
quantidade de números que um adulto consegue quardar e repetir na forma direta é de até 7
digitos e na ordem inversa 5. Entretanto estes escores tendem a ser mais rebaixados em
sujeitos acima dos 65 anos, ficando para os dígitos na ordem direta 5 e na ordem inversa 4.
Esclarece ainda, que a diferença entre as duas ordens para os dígitos devem ser de 2 pontos e,
se por caso houver uma discrepância entre estes resultados, mesmo que eles se encontrem
dentro da faixa normal, se faz necessário investigar estas diferenças.
Na disfunção cerebral, particularmente quando o hemisfério esquerdo é afetado, o
escore de dígitos na ordem direta é rebaixado, mas nas lesões difusas não apresentam uma
variação significativa, permanecendo estável em muitos casos de demência. Nos traumas
cranianos e psicocirurgias, os déficits são reversíveis, com o passar do tempo. Entretanto com
a idade, o escore tende a baixar de forma discreta, principalmente após os 70 anos (Lezak,
1995).
Segundo a mesma autora, citada por Cunha (2000), Dígitos na ordem inversa
introduzem uma dificuldade extra para pacientes com pensamento concreto, que podem ter
problemas para compreender a tarefa proposta. Bons resultados em Dígitos na ordem inversa
associam-se a um funcionamento cognitivo sadio, dependendo provavelmente de funções do
lobo temporal. Pacientes com lesão cerebral no hemisfério esquerdo, apresentam escores
baixos nesta parte do subteste.
Wechsler (1955), destaca que o subteste Dígitos investiga a atenção, memória
imediata. Escore rebaixado na ordem inversa pode estar relacionado com dificuldades de
atenção e falta de habilidade para o trabalho intelectual que requeiram os esforços de
concentração. Afirma que é um teste influenciado pelo fator auditivo e pela fadiga.
Vocabulário
O subteste compõe-se de uma série de palavras apresentadas oralmente, que a criança
define oralmente (Fegueiredo, 2002).
Mede a habilidade de aprendizagem, desenvolvimento da linguagem, a qualidade e
caráter dos processos de pensamento e aspectos formais de distúrbios de
linguagem.(Wechsler, 1955):
• Domínios cognitivos específicos
• Antecedentes educacionais
• Conhecimento semântico
• Inteligência geral (verbal)
• Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual
O Vocabulário, por ter alta correlação com a soma da escala verbal é uma boa medida
da inteligência verbal. Segundo Cunha (2000), é também uma medida bastante estável, pouco
vulnerável a transtornos. Não pode ser, contudo, tomado como referência para pesquisa de
certos grupos minoritários que viveram, na infância, em ambientes muito empobrecidos ou
pouco estimulantes do ponto de vista intelectual. Essas considerações são importantes no caso
de crianças com DMD, que muitas vezes têm ambientes pouco estimulantes já que, a
performance neste subteste supõe socialização e escolaridade.
Este subteste possibilita a obtenção de informações úteis sobre experiências de vida,
tolerância à frustração, nível e organização do pensamento.
Lezak (1995) assinala a importância deste subteste no diagnóstico diferencial entre
categorias que envolvem transtornos nos processos de pensamento e comprometimento
cerebral, dizendo que os pacientes que apresentam um transtorno funcional do pensamento
dão respostas que podem também revelar estereotipia e perseveração, evidenciando uma
dificuldade adaptativa, podendo-se levantar a suspeita de uma problemática
neuropsicológica.
Em crianças os problemas emocionais não costumam afetar os escores, mas às vezes
se refletem nos aspectos qualitativos das respostas. Cunha (2000) relata, por exemplo, para
“Catacumba”, “Um buraco fundo, um lugar que deixa com medo”, e, para “Isolar”, “É a
coisa mais ruim da vida; a gente fica vivendo sozinho” (p.571).
Aritmética
O subteste é composto por uma série de problemas aritméticos que a criança resolve
mentalmente e responde oralmente (Figueiredo, 2002).
Segundo Zimmerman (1972), mede a capacidade de concentração; é significativo do
ponto de vista da educabilidade. O resultado pode ser influenciado por problemas de
escolaridade, por flutuações e por reações emocionais transitórias, já que avalia os seguintes
domínios cognitivos específicos:
• Capacidade computacional e rapidez no manejo de cálculos
• Memória auditiva
• Memória de curto prazo
• Antecedentes/oportunidades/experiências escolares
• Concentração, resistência, distratibilidade: raciocínio lógico, abstração
• Contato com a realidade.
O subteste de Aritmética foi inserido nas escalas Wechsler pelo bom nível de
correlação existente entre o raciocínio aritmético e a inteligência geral. É composto por
problemas que retratam soluções ligadas às situações cotidianas, que abrangem a utilização de
operações matemáticas fundamentais, porém não ultrapassando o que é usualmente aprendido
na escola (Cunha,2000).
Lezak (1995) destaca que problemas de concentração, manipulação conceitual e
memória imediata podem comprometer o bom desempenho, neste subteste, de pessoas muito
habilidosas em problemas matemáticos.
Cunha (2000) citando autores como Rapaport et al. (1965); Mayman et al. (1976),
afirma que eles destacaram que o fator concentração fica reforçado, neste subteste, pela
restrição do tempo de que o sujeito dispõe para chegar à solução. O subteste Aritmética requer
concentração, tendo o sujeito que focalizar a atenção para assim poder abstrair os aspectos
essenciais do problema e a elaboração das relações implicadas.
Para Glasser e Zimmerman (1972), o subteste investiga “a capacidade da criança
para utilizar conceitos abstratos de número e de operações numéricas, que constituem
medidas do desenvolvimento cognitivo” (p.55). Em crianças, deve-se observar as atitudes
apresentadas na execução da tarefa, pois além da concentração, inerente a este subteste, o
desempenho poderá estar associado a aspectos relativos às atividades escolares ou em relação
a autoridade, bem como pode refletir a resistência à distratibilidade, sendo, também, muito
vulnerável a estados emocionais. Desempenho com perfil muito rebaixado, é comum em
retardados mentais, pacientes com déficits cognitivos e outros transtornos como na psicose.
Na avaliação neuropsicológica, neste subteste, são utilizadas algumas estratégias para
investigar melhor o desempenho do paciente. Lezak (1995) assinala que quando há suspeita
ou conhecimento de lesão no hemisfério direito, é recomendada a aplicação dos itens iniciais,
os mais fáceis, pois, eles podem ter perdido a capacidade de contar, ainda que resolvam
“problemas aritméticos bastante difíceis de um ponto de vista conceitual” (p. 641). Outra
sugestão é a de registrar a resposta do paciente na íntegra, mesmo quando incorreta. Assinala
que no último item do WAIS ou do WAIS-R, esta particularidade se mostra
significativamente importante, pois dependendo da resposta, ao analisarmos os dados da
operação realizada, é possível identificar se o paciente foi capaz de selecionar dos dados
relevantes e realizar a operação matemática correta, errando o cálculo, ou se a resposta foi o
resultado de mau raciocínio e de confusão. A autora recomenda, ainda, a obtenção de dois
resultados, O primeiro respeitando as normas do teste, e outro, com desconsideração do limite
de tempo. O segundo constituiria uma estimativa da capacidade aritmética propriamente dita.
Esta orientação é usada no WAIS-R NI.
Existem duas outras formas neuropsicológicas que são utilizadas no WAIS-R NI, e
que se apresentam especialmente úteis na avaliação de pacientes com lesões neurológicas. A
primeira delas seria dar ao paciente um lápis e uma folha de papel em branco para realizar os
cálculos, verificando-se, assim, “se o fracasso parece ser devido a um déficit de memória
imediata, concentração ou clareza conceitual”. A segunda alternativa seria apresentar o
problema impresso, deixando o paciente estuda-lo durante o tempo que desejar. Com esta
conduta o examinador, pode obter dois resultados: um, como “medida da extensão em que os
problemas de memória e de eficiência mental estão interferindo no manejo mental dos
problemas”, e o outro, como “estimativa de suas habilidades aritméticas em si” (Lezak, 1995,
p. 642-3).
Os estudiosos da neuropsicologia, como por exemplo Lezak (1995), justificam tal
procedimento “....é que o escore do subteste de Aritmética, obtido em condições-padrão, com
sujeitos que apresentam disfunção cerebral, pode ser mais confuso do que revelador” (p.644).
A autora destaca, ainda que, a realização da tarefa inclui a exigência de concentração aliada à
memória, no momento da administração que é relizada de forma oral.
Lezak (1995), assinala que o desempenho apresentando escores mais baixos aparece
de maneira mais significativa em pacientes com déficits no hemisfério esquerdo do que no
direito. Porém, ressalta que em alguns casos, também pacientes com lesões no hemisfério
direito apresentam queda de escore, na comparação com os outros subtestes da escala verbal.
Explica que algumas vezes, o mau desempenho pode estar atrelado ao comprometimento da
habilidade de organizar os elementos dos problemas, enquanto em outros casos pode ser
atribuível a “déficits de atenção e memória” (p.644).
Compreensão
Este subteste é formado por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que
requerem que a criança resolva problemas cotidianos ou compreenda regras e conceitos
sociais (Figueiredo, 2002).
Habilidades dos conhecimentos práticos adquiridos e integrados a capacidade para
resolver problemas:
• Capacidade de senso comum;
• Juízo social e moral (julgamento);
• Conhecimento prático e maturidade social: adapatação dos domínios
adquiridos nas atividades de vida diária e prática;
• Conhecimento de normas socioculturais;
• Capacidade para avaliar a experiência passada;
• Compreensão verbal;
• memória e atenção;
• Processos do pensamento, qualidade da verbalização.
Completar Figuras
Avalia:
• Reconhecimento e memória visual, organização e raciocínio;
• Interesse e atenção ao ambiente, concentração e percepção das relações todo-
parte;
• Discriminação de aspectos essenciais de não-essenciais.
Este subteste pressupõe que o sujeito tenha domínio cognitivo para perceber e captar
a significação de uma situação social, que ocorre num contexto sociocultural. Portanto, a falta
de familiaridade com estes aspectos pode privar o sujeito destas observaçõe como no caso de
ambiente desprivilegiado ou diferente (Groth-Marnat,1999). O examinador deve ter cautela ao
interpretar os resultados em tais casos específicos.
Entender o significado dos estímulos, requer do sujeito capacidade para organizar as
figuras numa seqüência temporal lógica (Carr, 1975). Assim, mostrando um domínio do,
“pensamento seqüencial - incluindo a capacidade de perceber relações entre eventos,
estabelecer prioridades e ordenar atividades cronologicamente - também desempenha um
papel significativo neste subteste” (Lezak, 1995, p.639).
Basicamente, o sujeito tem que perceber através dos estímulos visuais a seqüência
correta, neste processo utilizando a atenção aos detalhes, para posteriormente, poder arranjar
os cartões adequadamente. Problemas de desatenção, visuais e perceptivos instituem os
fatores de fracasso. Estes fatores, podem também ser observados no subteste Completar
Figuras, que envolve os domínios da organização perceptiva visual. Assim, o escore obtido
neste subteste pode ser comparado com o de arranjo de figuras, ajudando a discriminar
quando o escore baixo se deve a transtornos visuais ou perceptuais (Rapaport et al., 1965) ou
quando se associa a dificuldades na organização da seqüência progressiva. (Glasser &
Zimmerman, 1972).
Numa avaliação neuropsicológica, a disfunção da percepção dos detalhes, aparece
com mais freqüência em casos de pacientes com disfunção no hemisfério esquerdo, enquanto
dificuldades na captação do ponto principal da história ou do humor são mais associadas à
disfunção no hemisfério direito. Entretanto, este subteste mostra maior vulnerabilidade no
comprometimento cerebral, sendo que os escores tendem a se mostrar mais baixos no caso de
lesões no hemisfério direito do que no esquerdo, especialmente no lobo temporal direito
(Lezak, 1995). McFie (1975) mostra que o arranjo de figuras envolve comprometimento
altamente significativo do hemisfério direito, envolvendo tanto o lobo frontal quanto
temporal.
Para organizar as figuras numa ordem seqüencial correta, o sujeito necessita
compreendê-las, captar a significação da situação, ter o que se costuma chamar de
“inteligência social”. Estas são condições essenciais e para que esta tarefa seja realizada
pressupõe-se um funcionamento cerebral e intelectual satisfatório. O subteste Arranjo de
Figura integrado com Cubos, é considerado como medida de inteligência não-verbal (Groth-
Marnat, 1999). Geralmente os sujeitos que apresentam limitações ou problemas cognitivos
muitas vezes tendem simplesmente a trocar uma figura de lugar ou mostram um comporta-
mento perseverativo, utilizando sempre os mesmos movimentos. Glasser & Zimmerman,
(1972) explicam que o fato de que, “....na primeira série do subteste, no WISC, seja
necessário mudar apenas a primeira figura, isto pode levar à manutenção do contexto dessa
solução, ainda que considerem que tal incapacidade de modificar o esquema de referência
seja ‘um sinal clássico de problemas perceptuais’” (p.80).
Essa abordagem passiva, em que o examinando manuseia pouco os cartões, é um erro
que costuma aparecer em casos de lesão frontal direita, porém, segundo McFie (1975), deve-
se também considerar hipóteses em nível psicológico, como falta de motivação, por exemplo.
Groth-Marnat (1999), a partir da revisão de estudos e pesquisas de vários autores,
certificou-se que: a) um escore muito baixo em Arranjo de Figuras, associado a diferença
QIV-QIE mínima, pode se relacionar com a hipótese de lesão no lobo temporal direito
anterior; b) lesões mais generalizadas no hemisfério direito ocasionam baixas neste subteste,
bem como em Cubos e Armar Objetos; c) também pode haver queda de escores neste subteste
em casos com disfunção no lobo frontal, mas principalmente atribuída a uma resposta
impulsiva, com desconsideração da situação total.
Lezak (1995) assinala que algumas dificuldades que causam interferências na
organização deste subteste, são “confusão conceitual, distorção perceptual ou problemas de
juizo e raciocínio”(p.617), mesmo em sujeitos sem comprometimento neurológico
Em crianças, além das dificuldades já citadas, a ansiedade pode levar à mistura das fi-
guras ao acaso, assim como a distração transitória ou o comportamento impulsivo podem
baixar os escores. Glasser e Zimmerman (1972) recomendam solicitar que as crianças contêm
as histórias. Os autores assinalam que a associação de uma história incorreta com uma
seqüência correta ou vice-versa, tanto em crianças como em adultos, é um indício importante
e pode denunciar falhas na função do juízo, perturbação nos processos de pensamento,
disfunção cerebral ou, apenas, impulsividade. Os autores, explicam ainda, que os escores
baixos em crianças também podem sugerir problemas na organização visual (como nas
figuras colocadas “de lado”) ou, até, falha no teste de realidade, como em soluções bizarras,
que não podem ser explicadas por déficit perceptual..
Finalizando, segundo Groth-Marnat (1999), os indivíduos com escores altos “são
usualmente refinados, têm alto nível de inteligência social e demonstram uma capacidade de
rapidamente antecipar as conseqüências de atos iniciais”. Já os com escores baixos “podem
ter uma pobreza de idéias, dificuldade de planejar, processamento de informações lento, um
mau senso de humor, dificuldade nas relações interpessoais e mau rapport” (p.184).
Cubos
• problemas perceptivos;
• conceitualização espacial pobre;
• presença de déficits viso-motor;
• insegurança;
• tendências compulsivas (excessiva lentidão e enfoque metódico);
• possível cegueira cromática;
• necessidade compulsiva de perfeição ou rechaço hostil à tarefa (quando existe
interesse excessivo pelos detalhes secundários, tais como diferenciações
mínimas de cores);
• problemas de lateralidade, nível motor, orientação espacial;
• possível organicidade;
• lesões cerebrais, mais acentuadas no hemisfério direito, lobo parietal;
• lentidão;
• dislexia e disgrafia.
Armar Objetos
Este subteste compõe-se de um conjunto de quebra-cabeças de objetos comuns, cada
um apresentado em configuração padronizada, que a criança junta para formar um todo
significativo (Figueiredo, 2002).
Avalia os seguintes domínios cognitivos:
• Capacidade de síntese de um conjunto integrado;
• Capacidade de reconhecer configurações familiares (formação de conceitos
visuais) e de antecipar relações parte-todo (organização vísuo-espacial)
• Processamento visual, velocidade perceptual e manipulativa
Código
Uma série de formas simples (Código A) ou números (Código B), cada um pareado
com um símbolo simples. A criança desenha o símbolo na sua forma correspondente (Código
A) ou sob seu número correspondente (Código B), de acordo com uma chave. Os Códigos A e
B estão incluídos em uma única folha destacável, no Protocolo de Registro (Figueiredo,
2002).
Avalia os seguintes domínios cognitivos:
• Velocidade de processamento;
• Capacidade de seguir instruções sob pressão de tempo;
• Atenção seletiva, concentração (resistência à distratibilidade) e persistência
motora numa tarefa seqüencial;
• Capacidade de aprender e eficiência mental;
• Flexibilidade mental;
• Memória de curto prazo (Cohen, 1957, apud Figueiredo, 2000).
Procurar Símbolos
Sattler (1992), citado por Figueiredo (2000), diz que os escores individuais
encontrados nos subtestes devem servir não para descrever as habilidades cognitivas
específicas, mas devem ser usados para gerar hipóteses gerais sobre as habilidades
Destaca que Groth-Marnat (1999) sugere três processos para a interpretação das
Sobre o SCAD
Figueiredo destaca o perfil SCAD realizado por Kaufman (1994) com agrupamento
dos seguintes subtestes: Procurar Símbolos (Si), Código (Cd), Aritmética (A) e Dígitos (D)
(SCAD). O perfil SCAD caracteriza-se por um rebaixamento nestes subtestes, que fazem
parte dos quatro subtestes que compõem os fatores Resistência à Distratibilidade e Velocida-
de de processamento. Segundo este autor: “.... o índice SCAD, além de indicar presença de
dificuldades de aprendizagem, é adequado também para identificar crianças com
dificuldades neurológicas ou com excepcionalidades associadas à disfunção cerebra”(p.610).
A fórmula 1,7 (Si + Cd + A + D) + 32 permite calcular o índice SCAD, que apresenta
média 100 e desvio padrão 15 (Groth-Marnat, 1999). O perfil SCAD (Quadro 8) pode ser
comparado com o desempenho da criança em Organização Perceptual, considerada a melhor
estimativa do funcionamento cognitivo para a maioria das crianças encaminhadas para
avaliação. Uma diferença (Organização Perceptual (OP) - SCAD) de 9 (p < 0,05) ou 12
pontos (p < 0,01) é significativa. Grandes diferenças não indicam presença ou ausência de
determinada excepcionalidade, mas são mais prováveis de ocorrerem em amostras de crianças
com deficiências na aprendizagem e na atenção. Em crianças com dificuldades vísuo-per-
ceptuais moderadas ou graves, que provavelmente têm dificuldade nos subtestes Cubos e
Arranjo de Figuras, o índice de Compreensão Verbal é mais adequado para ser comparado
com o índice SCAD = ( Compreensão Verbal (CV) - SCAD) e uma diferença de 8 e 11 pontos
entre os dois índices aponta significância em nível de 0,05 e 0,01, respectivamente.
Quadro 8 - Perfil SCAD
Perfil SCAD
• Identifica crianças com dificuldades neurológicas ou com excepcionalidades
associadas à disfunção cerebral;
• Significativo para dificuldades de aprendizagem.
SCAD = Procurar Símbolos (Si); Código (Cd); Aritmética (A); Digito (D) – quatro
subteste que compõem os fatores RD e VP(índices fatoriais)
Considerar = Média 100 e desvio= 15
Fórmula = índice SCAD: Comparar = (OP – SCAD)
Obs:
1) Grandes diferenças não indicam presença ou ausência de excepcionalidade;
2) Probabilidade mais acentuada para ocorrer em amostras de crianças com deficiências na aprendizagem e
na atenção.
CRIANÇAS COM DIFICULDADES VÌSUO-ESPACIAIS MODERADAS OU GRAVES
Dificuldades nos subtestes: Cubos e Arranjo de Comparar (CV – SCAD)
Figuras
Fonte: Figueiredo (2000), adaptado pela pesquisadora.
O WISC III mostra varias particularidades, que facilitam a avaliação de crianças com
algum comprometimento, pois seus itens não exigem do sujeito habilidades para leitura.
Somente nos últimos itens do subteste Aritmética, que, no caso de dificuldade, podem ser
lidos pelo examinador. O domínio da escrita aparece apenas nos dois subtestes da escala de
execução, Código e Procurar Símbolos. O manejo da técnica e a administração individual dos
subtestes facilitam ao psicólogo observar algumas dificuldades relacionadas a déficit de
atenção (impulsividade, distratibilidade) e a distúrbios de conduta (recusa em responder)
(Figueiredo, citado por Cunha (2000)).
Os estudos feitos com os diversos grupos que apresentam comprometimentos
cognitivos mostraram resultados esclarecedores. A maioria desses grupos apresenta escores
rebaixados nos Índices Fatoriais RD e VP. Nos grupos que demonstram prejuízos na
aprendizagem ou no desenvolvimento da linguagem, o fator CV aparece comprometido direta
ou indiretamente (Kaufman, 1994 apud Cunha, 2000). Figueiredo, destaca que “o fator CV
não avalia a capacidade intelectual na maioria destas amostras, sendo OP a melhor
estimativa do potencial cognitivo destes grupos”(p.612).
Sobre o WISC-III, cabe destacar que a adaptação e padronização para a população
brasileira, como nas edições anteriores, foi organizada para avaliar os domínios cognitivos de
crianças, sendo utilizada tanto na avaliação psicológica quanto nas baterias neuropsicológicas
(Lezak, 1995). Nota-se que continua sendo um dos instrumentos mais bem preparados para
este propósito (Kaufman, 1994, Figueiredo, 2002, Cunha, 2000).
A autora da adaptação do WISC III realizou várias melhorias e muitos dos seus ítens
foram revistos e alterados, mas a estrutura básica das escalas anteriores manteve-se, como
também a consistência dos requisitos psicométricos, como apresenta o manual do teste
(Wechsler, 2002), em amostragem de padronização bastante representativa (N = 2.200). Outro
ponto altamente significativo que a escala adaptada WISC III oferece é que, além dos dados
referentes às escalas de QI, foram incorporados à análise clínica, resultados dos quatro escores
fatoriais, ampliando a interpretação dos domínios cognitivos da criança. Estudos e pesquisas
têm sido realizados com grupos especiais com os agrupamentos do tipo ACID e SCAD entre
outros que favorecem o levantamento de hipótese nos quadros de disfunções cognitivas de
varias ordens como distúrbios neurológicos, problemas de aprendizagens etc., facilitando a
investigação do quadro patológico apresentado pela criança. Entretanto, Figueiredo (2000) faz
uma ressalva muito importante na utilização da escala, o de utilizá-la com precaução para os
grupos especiais, pois a escala carece ainda de maiores investigações, nesta área clínica
quanto às características psicométricas deste instrumento.
Conforme Antunha (1996), num processo de avaliação neuropsicológica, o
examinador deve estar atento às investigações nas áreas de conexões neuronais existentes na
região pré-frontal com as outras áreas do cérebro. Diz que “estas conexões são bidirecionais,
aferentes e eferentes, isto é, pertencem a circuitos que se dirigem ao cérebro, ou, ao
contrário, partem do cérebro” (p.121). A autora exclarece que as conexões mais importantes
são realizadas pelo tronco cerebral em suas partes superiores, juntamente com as estruturas
talâmicas.
A autora, faz uma relação de atividades informais que podem ser altamente
auxiliadoras na investigação do funcionamento do sistema nervoso. Da relação destacada por
Antunha, algumas atividades são encontradas nos subtestes do WISC III (2002) como:
Cardoso (1997), relata que os processos biológicos pelos quais nos movemos,
pensamos, percebemos, aprendemos, lembramos, entre outros, são reflexões das funções
cerebrais. O Cérebro é constituído por neurônios (ou células nervosas) e células gliais.
Esclarece que as células nervosas comandam a motricidade, a sensibilidade e a consciência;
as células gliais sustentam e mantém vivos os neurônios. Ele integra informação sensorial e
dirige respostas motoras.
A autora comenta a Figura 2, de forma didática, mostrando através do Quadro 9 o
funcionamento do córtex cerebral e a estrutura topográfica das diversas áreas, com limites e
devidas funções. Sobre as funções especializadas do córtex cerebral, Cardoso (1997), explica
a existência e distinções das diversas áreas, especificando as suas fronteiras e funções
relativamente definidas. Pontua que a diferença entre elas reside na espessura e composição
das camadas celulares e na quantidade de fibras nervosas que chegam ou partem de cada uma.
Esclarece que o sistema nervoso é um todo único. Porém, as subdivisões aqui
abordadas, em partes prestam-se para entender melhor o funcionamento de determinadas
áreas cerebrais e de como elas estão diretamente ligadas a determinadas funções. Assim, são
distinguidas as áreas motoras principais, as áreas sensitivas principais, centros encarregados
da visão, audição, tato, olfato gustação e assim por diante.
Figura 2 - Divisão do Córtex Cerebral em Lobos Cerebrais
ESTRUTURAS FUNÇÃO
CEREBRAIS
LOBO FRONTAL Responsável pela elaboração do pensamento, planejamento,
(localizado a partir do sulco programação de necessidades individuais e emoção.
central para a frente)
LOBO PARIETAL Responsável pela sensação de dor, tato, gustação,
(localizado a partir do sulco temperatura, pressão. Estimulação de certas regiões deste
central para trás ) lobo em pacientes conscientes, produzem sensações
gustativas. Também está relacionado com a lógica
matemática.
LOBO TEMPORAL É relacionado primariamente com o sentido de audição,
(abaixo da fissura lateral) possibilitando o reconhecimento de tons específicos e
intensidade do som. Tumor ou acidente afetando esta região
provoca deficiência de audição ou surdez. Esta área também
exibe um papel no processamento da memória e emoção.
LOBO OCCIPITAL Responsável pelo processamento da informação visual.
(se forma na linha imaginária Danos nesta área promove cegueira total ou parcial.
do final do lobo temporal e
parietal)
LOBO LÍMBICO Está envolvido com aspectos do comportamento emocional e
(ao redor da junção do sexual e com o processamento da memória.
hemisfério cerebral e tronco
encefálico)
Fonte: Adaptadação da Figura 2 dos lobos cerebrais e suas funções, realizada por Cardoso (1997)10
Área Cortical
Função
Córtex Motor Primário (giro pré central)
Iniciação do comportamento motor voluntário
10
Cardoso (1997) in Cérebro&Mente
11
Áreas de Associação: “são importantes na manutenção de atividades mais elevadas no homem, ainda que
não seja possível localizar qualquer faculdade mental específica ou fração da experiência consciente. Afasias ou
defeitos na fala resultantes de lesões corticais ilustram a significância das áreas de associação. Em indivíduos
destros elas são produzidas por lesões no hemisfério esquerdo (o hemisfério dominante)” (Cardoso, 1997).
percepção do movimento
Córtex Visual Detecção de estímulo visual simples
Área de Wernicke Compreensão da linguagem
Fonte: Adaptadação da Fig.ura 2, realizada por Cardoso (1997, in Cérebro&Mente
1.1.3.1 As Funções Cognitivas - memória, função motora, atenção e linguagem
A partir das definições dos conceitos de memória, função motora, atenção e linguagem
e pela importância destas funções cognitivas no quadro sintomático apresentados, tanto na
literatura quanto na avaliação dos meninos com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD),
faremos uma explanação adicional destas funções, que a seguir, de forma breve, seram
mencionadas com evidências recentes e atualizadas, segundo os estudos e pesquisas de
Gazzaniga et al 2002, Lent (2001) e outros.
Segundo Gil (2002), a memória, uma das principais funções cognitivas, situa o ser
humano em seu contexto. Para tal, trata de sua trajetória e de sua atualidade. Esses dois
aspectos se entrelaçam formando dois eixos, sendo um, o eixo seqüencial ou diacrônico,
inscreve a memória na abscissa do tempo histórico, e o outro, o sincrônico, no presente.
Ambos atrelam-se a diferentes domínios em que a memória atua. O autor destaca que esses
eixos se entrelaçam de maneira dinâmica e processual, sendo que a memória em ação, atua
numa forma múltipla, podendo processar-se e manifestar-se de várias maneiras, partindo,
contudo sempre de uma internalização que é processada pelo cérebro. Assim, inicialmente,
procede absorvendo, selecionando e refinando as informações oriundas através dos órgãos dos
sentidos; procede a seguir, ao armazenamento dos conteúdos no córtex cerebral, num
conjunto de neurônios, nas redes que representam o suporte das informações responsáveis
pela estocagem de todo material e por , a habilidade de acessar as informações estocadas.
Este princípio ativo do ato de recordar, segundo Luria (1983), faz parte de um sistema
complexo, altamente organizado, funcionando em concerto no córtex, com estruturas
subjacentes, sendo que cada um desses sistemas dá sua própria contribuição específica para a
organização dos processos mnêmicos. Destaca, ainda, que a destruição ou mesmo o estado
patológico de qualquer um desses sistemas deve levar a um distúrbio no curso dos processos
mnêmicos, sendo que o caráter desse distúrbio varia de acordo com o sistema cerebral
afetado. Portanto, existem diferentes tipos de memórias e determinadas regiões cerebrais são
mais voltadas para alguns tipos do que para outros.
Sintetizamos os autores acima através da visão da Lezak (1995), que descreve a
memória como um sistema complexo que armazena, retém e recupera algumas exposições
prévias de acontecimento ou experiência vivida pelo ser humano. Destaca que as atividades
mentais que as pessoas geralmente denominam “memória” envolvem um funcionamento
planificado nas pessoas organicamente sem distúrbios. Porém, os padrões se modificam
quando existe uma perturbação do nível de eficiência, seja de ordem emocional, deterioração
patológica do cérebro, lesão, ou ainda outras causas. As disparidades freqüentemente
aparecem entre as várias funções que ela desempenha. Mas, para identificar essas diferenças
de padrões é necessário testá-la em seu processamento, para, assim, obter suas distinções
anatômicas e funcionais.
A autora alerta para que o uso do mesmo termo genérico para identificar algumas
atividades mentais muito diversas, referentes à memória, pode criar confusão. Exemplifica
dizendo que muitos pacientes dizem ter dificuldades de memória e não as têm, outros acham
que têm boa memória, porque as primeiras memórias são mais fáceis de recuperar, entretanto
outras estão prejudicadas; fala ainda daqueles que reclamam de problemas de memória, mas
têm desordem da atenção. Destaca, ainda, que, quando se realiza um exame de memória, deve
-se investigar, no mínimo, a retenção imediata (retenção de muito curto prazo), mas com
interferência; deve-se avaliar aprendizagem em termos de extensão de memória recente,
verificando a capacidade de aprendizagem do material armazenado e a eficiência de
recuperação tanto da memória recente, quanto a de longo prazo.
Estes múltiplos modelos de funções da memória, aqui relatados, são sistemas
funcionais com especificidades diferentes e complementares. A autora, finaliza sinalizando
que as desordens de memória devem ser consideradas conforme sua correta designação,
devendo-se manter as distinções terminológicas usadas e existentes na literatura científica.
Estas distinções terminológicas mais precisas e específicas da memória ajudarão o
clínico no momento da avaliação do paciente.
Funcionamento da Memória
Memória sensorial
O autor refere-se à informação verbal auditiva, assim que apresentada parece persistir
como uma espécie de eco na cabeça, mesmo quando o sujeito não está muito atento.
Gazzaniga (2002) refere-se a este processo como memória sensorial ou traço de memória
sensorial (ou, ainda como registros sensoriais). Especificamente, para audição, como memória
ecóica. Na visão, como memória icônica (às vezes, armazêm icônico).
Memória de curto prazo: esquecendo em segundos
Entradas Sensoriais
Registro Sensorial
Atenção
Memória de Curto
Prazo
Ensaio
Memória de Longo
Prazo
Figura 4 adaptada pela pesquisadora
Pacientes com lesões nessa área têm reduzidos “spans” da memória auditiva-verbal;
eles não podem manter grupos de palavras na memória de trabalho. O processo de ensaio da
alça fonológico envolve parte da região pré-motora esquerda (área 44). Assim, consistida da
rede do hemisfério esquerdo dos lobos frontal lateral e parietal inferior, subservem a memória
de trabalho fonológico. Estes déficits na memória de trabalho, para material auditivo-vebal
(dígitos, letras, palavras), não têm sido detectados como associados a déficits na percepção ou
produção da fala.
O esquema vísuo espacial é comprometido por lesões na região parieto occipital de
ambos hemisférios, mas lesões no hemisfério direito produzem déficits mais severos na
memória visuoespacial de curto prazo. Paciente com lesões na região parieto-occipital tem
dificuldades com tarefas não verbais da memória de trabalho visuo espacial, como reter e
repetir a seqüência de blocos tocados por outra pessoa. Lesões similares ocorridas no
hemisfério esquerdo podem levar a prejuízo na memória de curto prazo para material
lingüístico apresentado visualmente.
Modelos de Memória de Longo Prazo
Informações mantidas por um tempo significativo são referidas como memória de
longo prazo. Gazzaniga (2002) destaca que a memória de longo prazo tem duas subdivisões
que classifica como principais: memórias declarativas e não-declarativas.
Memória declarativa refere-se ao conhecimento ao qual temos acesso consciente,
incluindo conhecimento pessoal e do mundo. Em contraste, memória não-declarativa refere-
se ao conhecimento ao qual nós temos acesso de forma não consciente, como habilidades
motoras e cognitivas (conhecimento procedimental), percepção primária, comportamento
simples aprendidos que derivam do condicionamento, hábitos ou sensibilidade. A essencial
relação entre as formas de memória de longo prazo está sumarizada na Figura 7.
Experiências Conhecimento
Pessoais de mundo; Habilidade Perceptual Resposta Habituação e
Especificas conhecimento (motora e primário Condicionada sensibilização
Vindas um de objetos; cognitivas) Entre dois
particular conhecimento estímulos
tempo e local da linguagem;
conc.primitivos
De forma geral, teorias da memória incluem duas principais distinções sobre como nós
aprendemos e retemos conhecimento. O primeiro é que a memória pode ser definida pelo
tempo de retenção. Desta forma, os autores têm identificado memória sensorial, memória de
curto prazo ou de trabalho e memória de longo prazo. O segundo principal conceito envolve
as idéias de que memórias podem ser caracterizadas por seu conteúdo e que diferentes tipos
de informação podem ser parcialmente ou completamente retidas em sistemas de memórias
distintos. A questão que permanece é se estes diferentes sistemas de memória são apoiados
por diferentes circuitos neurais e sistemas no cérebro.
Lent (2001) destaca a organização dos processos mnemônicos. Inicialmente a
aquisição: entrada de um evento qualquer como um objeto, um som, um acontecimento, um
pensamento, uma emoção, uma seqüência de movimentos. Os sistemas neurais captam o
evento interligado-o à memória. O autor relata que estes eventos podem surgir tanto no
mundo externo quanto interno do sujeito, passando por um processo de seleção que busca
previlegiar aspectos significativamente relevantes para a cognição, emoção e os mais
focalizados pela atenção marcados por fatores sensoriais ou aqueles priorizados através de
critérios desconhecidos.
No passo seguinte, Lent (2001) destaca o armazenamento como produto selecionado
de um evento que pode ter a duração de muitos anos, algumas vezes por segundos. Esta
dinâmica faz parte do processo de retenção da memória. Relata que a retenção nem sempre é
permanente. Quando desaparecem, é o esquecimento. Entretanto, o tempo e a importância que
o sujeito dá para a aquisição da informação interfere na memorização e sofre variações de
indivíduo para indivíduo.
O autor cita alguns estudos realizados por psicólogos sobre a capacidade de retenção
do indivíduo, sinalizando que este domínio se estrutura conforme os tipos e subtipos da
memória utilizada (Quadro 14). Enfoca que eles também organizaram este processo
classificando-o conforme as características inerentes a cada etapa do processo de
memorização. O trabalho classificatório “se mostrou importante, pois se verificou que os
tipos de memória são operados por mecanismos e regiões cerebrais diferentes”(p.593).
Quadro 14 - Tipos e Características da Memória
Tipos e Características da Memória
Tipos e Subtipos Características
(1) Ultra-rápida Dura de frações de segundos a alguns
segundos; memória sensorial
Quanto ao tempo de
Dura minutos ou horas, garante o sentido
reação (2) Curta duração de continuidade do presente
Dura horas, dias ou anos, garante o
(3) Longa duração registro do passado autobiográfico e dos
conhecimentos do indivíduo
(1) Explícita ou Pode ser descrita por meio de palavras
declarativa
Episódica Tem uma referência temporal; memória
de fatos seqüenciados.
Semântica Envolve conceitos atemporais; memória
cultural
Quanto à natureza (2) Implícita ou Não pode ser descrita por meio de
não declarativa palavras
De representação Representa imagens sem significado
perceptual conhecido; memória pré-consciente
De procedimento Hábitos, habilidades e regras
Associativa Associa dois ou mais estímulos
(condicionamento clássico), ou um
estimulo a uma certa resposta
(condicionamento operante)
Não associativa Atenua uma resposta(habituação ou a
aumenta (sensibilização) através da
repetição de um mesmo estímulo
(3) Operacional Permite o raciocínio e o planejamento
do comportamento
comandados por variadas regiões do córtex motor no lobo frontal, pela analogia
Todo esse complexo motor é realizado pelo córtex motor no cérebro e está diretamente
assessorado pelo cerebelo e núcleos da base (Figura 9), que guiam a execução das contrações
musculares, as quais foram solicitadas aos ordenadores medulares, possibilitando a realização
dos movimentos harmônicos e sincronizados.
1.1.3.1.3 Atenção
Pode-se conceituar a atenção, segundo Lent (2001), como focalizar a consciência,
concentrando os processos mentais em uma única tarefa principal, colocando as demais em
segundo plano.
Lent (2001) ressalta dois aspectos principais da atenção:1) a criação de um estado
generalizado de sensibilização, denominado alerta ; 2) visualização desse estado sobre a ótica
de determinados processos mentais e neurobiológicos. Prossegue, ainda, referindo a atenção
sensorial como percepção seletiva.
O autor cita o americano Michael Posner, o qual desenvolveu um método com a
finalidade de mediar a atenção visual. O pesquisador pode, então, medir o tempo de reação do
examinado, tendo a liberdade de variar em dois aspectos: 1) as relações tempo e espaço entre
a pista direcionadora e o estímulo alvo; 2) o método de registro das respostas do examinado.O
método também é conhecido como Cronometria Mental, podendo ser utilizado para mediar,
além da percepção seletiva visual, outras funções como, por exemplo, a percepção seletiva
auditiva.
Lent (2001) reforça que, tendo os instrumentos necessários para estudar a percepção
seletiva, os neuropsicólogos e neurofisiologistas têm a possibilidade de responder a três
questões : 1) se a atenção influencia a percepção tornando-a seletiva; 2) o modo como esse
processo ocorre; 3)os mecanismos essenciais envolvidos nessas operações.
O autor coloca que, inicialmente, foi possível perceber que existem diferentes tipos de
atenção. Na atenção explícita ou aberta, o foco da atenção coincide com a focalização visual.
Os movimentos do foco atencional, neste caso, estão atrelados aos movimentos oculares. A
seleção dos objetos a serem percebidos depende do seu posicionamento no centro da fóvea.
Mas, muitas vezes, o foco de atenção não coincide com o olhar, caracterizando a atenção
implícita ou oculta. Neste caso, os mecanismos que possibilitam a seleção de estímulos
operam nas regiões vizinhas ao centro da fóvea, ou mesmo na periferia do campo visual. Os
objetos a serem percebidos, então, não são selecionados apenas pelo local onde tendem a
aparecer, mas também por outros parâmetros.
Segundo Lent (2001), a atenção explicita tende a ser automatizada. Sem a nossa
percepção, a atenção pelo ambiente se desloca a medida que movimentamos os olhos. Temos
o controle voluntário do olhar, sendo que o foco de atenção segue conjuntamente. Podemos,
também, movimentar o foco atencional livremente pelas regiões vizinhas do campo visual,
mesmo quando o olhar está fixo em um ponto.
O método de Poser, coloca Lent (2001), permite estudar ambas as formas de atenção.
No caso da atenção explícita, pode-se alterar o tempo entre o aparecimento da pista
direcionadora e a ocorrência do estímulo alvo.Verificou-se que quando esse tempo aumenta, o
tempo de reação também se prolonga. Sugere-se, então, que o examinado não mais estivesse
prestando atenção àquele local. A repetição desse fenômeno é denominado Extinção.
Citando Posner, Lent (2001) pontua um modelo sobre as etapas da atenção. O
indivíduo alerta, inicialmente, tem sua atenção centrada em algo. A seguir, um outro estímulo
o atrai, isto é, ocorre desvinculamento do alvo inicial, deslocando o foco atencional e novo
atrelamento da atenção no novo alvo, seguida ou não de movimentos oculares
correspondentes.
O autor cita os experimentos de registro de potenciais do EEG e campos magnéticos
relacionados a eventos, os quais mostraram um aumento da amplitude desses sinais quando
existia a focalização atencional. Conclui-se, então, que a seleção perceptual resulta de um
mecanismo facilitador das respostas neuronais, e que tal mecanismo ocorre em todas as áreas
corticais do sistema visual,tanto nas áreas sensoriais como nas associativas.
Finalizando, Lent (2001) coloca que o modelo prevalente pelo qual explicaria o
funcionamento das vias neurais da atenção envolve a seleção – por facilitação das respostas
neuronais – de alguns aspectos do estímulo. A seleção atencional ocorreria precocemente, nos
primeiros estágios da percepção, ou tardiamente. E esse processo, associado á memória, ao
raciocínio e á emoção, seria utilizado pelo indivíduo para orientar a sua postura.
1.1.3.1.4 Linguagem
III) Área de Dronker – está localizada no giro pré-central da insula. A lesão desta área
se relaciona com a apraxia da fala, isto é, com a programação da musculatura da fala para a
produção de sons na ordem e no tempo corretos. Há uma manutenção da percepção da
linguagem, permitindo o reconhecimento e percepção dos sons falados, entretanto com erros
articulatórios, reconhecidos pelos próprios doentes. Os erros articulatórios são de pequena
intensidade, aproximando-se da palavra pretendida, diferentemente da apraxia oral, na qual há
dificuldade no planejamento e execução de movimentos musculares orais voluntários, embora
os movimentos automáticos estejam preservados.
Após termos resvisto aspectos da dinâmica cerebral e sua integração com funções
cognitivas, passemos a abordagem do sistema funcional de Luria.
Nos Quadros 11, 12 e 13 são mostrados sínteses esquemáticas, de forma didática do
funcionamento do sistema integrado de Luria, com as características gerais das três unidades
funcionais (blocos) e o interrelacionamento com as funções cognitivas que envolvem
diretamente este sistema na aquisição do processo de aprendizagem, facilitando a visualização
da dinâmica do cérebro em ação e em desenvolvimento. Nos quadros também aparecem as
estruturas cerebrais anatômicas e sugerem recursos terapêuticos que poderão ser trabalhados
com o sujeito.
Os autores destacados, Antunha e Lefèvre, ressaltam que o neuropsicólogo para
compreender e interpretar uma lesão cerebral precisa partir do conhecimento da dinâmica do
cérebro, e principalmente de cada zona cortical que está sendo investigada. A área específica
deve ser explicada e relacionada com a organização total dos sistemas funcionais. O
examinador tem a tarefa de saber qualificar a estrutura cerebral e sua dinâmica, percebendo
as diversas áreas cerebrais que estão envovidas nas realizações das ações comportamentais
que são solicitadas através dos estímulos desencadeados no momento da sondagem cognitiva
através dos testes.
Como se está discutindo a investigação cognitiva através de testes, em especial o
WISC III, cabe aqui destacar a análise neuropsicológica do funcionamento infantil realizada
por Antunha (1994), através dos seus estudos dos sistemas funcionais de Luria Essa autora
ressalta que diferentemente do adulto, o cérebro infantil está se desenvolvendo, seguindo os
processos maturacionais pertinentes a uma programação estruturada geneticamente, como
ocorre nas espécies em gerais.
Quando uma criança nasce, o seu sistema nervoso apresenta-se na fase de
premaduração. Entretanto o arcabouço do material neurônico, sua formação e os canais de
distribuição dos agrupamentos de neurônios estão praticamente distribuídos nas regiões que
responderam as necessidades do sistema.
No 7° mês de gestação, a criança já esta com o número de células que iram integrar a
estrutura do córtex cerebral, com dez mil milhões de células nervosas. O conteúdo neuronal
que vai dar sustentação e vascularização ao cérebro está em processo de organização espacial
prévia para adaptação desse ser no mundo: estilos ambientais, coordenação sensório-motora,
entre outras. O amadurecimento do sistema nervoso se constrói a partir da atuação da criança
no mundo, com a experiência ela vai organizando sua vida psíquica. De forma estrutural a
maturação faz parte do processo de mielinização, estendendo-se, após o nascimento, da
subcorticalidade à corticalidade, excitando a grande via piramidal que mantém conexão com
os analisadores perceptivos corticais.
Sobre a dinâmica cerebral infantil a autora explica que:
“....às funções frontais, bem como a encruzilhada têmporo-paríeto-occipital,
desempenham o papel mais importante na elaboração das funções superiores e, se a isto
ajuntarmos a informação de que a velocidade do aumento das regiões pré-frontais do
cérebro cresce acentuadamente na idade de três e meio a quatro anos e que a isto se segue
um segundo salto em torno da idade de sete a oito anos, podemos estabelecer com muita
segurança a base neuropsicológica do grande desenvolvimento mental encontrado na
meninice.....” (1996, pp.120-121.)
Quadro 11 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 1
McFie (1975), a partir dos escores ponderados da Escala Wechsler para adulto,
organizou um diagrama (Figura 17) que, segundo seu foco de estudo, possibilita ao clínico
uma análise das desordens das atividades nervosas superiores. Os padrões de desabilidades
encontradas nesta população, comumente, estariam associados às localizações de lesões no
cérebro.
Partindo destas premissas, realizou uma pesquisa com 215 pacientes com lesões
cerebrais localizadas. Naquele trabalho, apresentou pacientes com lesões cerebrais que foram
reagrupados de acordo com o local da lesão (Figura 14). Entretanto, o autor salienta que
embora possa ser criticado por apresentar um diagrama do cérebro através das escalas
Wechsler, a importância deste para o diagnóstico clínico é evidente, pois o diagrama mostra
uma síntese em termos visuais. Enfatiza que no seu diagrama, existem paralelos óbvios com o
apresentado por Penfield (1968) das funções psicológicas produzidas por excitações elétricas
no córtex.
localizadas.
FRONTAL FRONTAL
ESQUERDO DIREITO
TEMPORAL TEMPORAL
ESQUERDO DIREITO
PARIETAL
ESQUERDO PARIETAL
DIREITO
A Figura 16 mostra:
grau de deterioração das habilidades verbais com remoção do lado esquerdo. Cita
o fato que muitos casos são caracterizados por redução bruta de linguagem, se a
lesão é pré- ou pós-central. Destaca que Karlin (1954) notou que crianças afásicas,
uma série de 40 crianças com lesões cerebrais localizadas, McFie (1975) constatou
McFie (1975) reporta que, embora poucos trabalhos tenham sido relatados neste
campo, a evidência sugere que as funções começam a ser estabelecidas durante a infância,
sendo organizadas nas áreas convencionais. Danos cerebrais durante o período de
desenvolvimento parecem resultar em prejuízos já citados acima, embora não na extensão
normalmente encontrada em adultos, com a possibilidade de recuperação em um grau maior
do que no cérebro adulto. O autor cita Nielsen, que disse que se o centro de linguagem é
prejudicado antes dos dez de idade, a criança recuperará sua linguagem.
O diagrama de McFie (Figura 17), segundo revisão na literatura (McFie, 1975; Wigg
& Duro, 1998), mostram e discutem os resultados neuropsicológicos da aplicação da Escala
Wechsler integradas as áreas cerebrais. Este diagrama organiza as provas dos subtestes das
escalas Wechsler a partir dos resultados encontrados, de acordo com as pontuações
ponderadas desta escala. O gráfico fornece possibilidades de verificação do desempenho
cognitivo mostrando indicadores neuropsicológicos da dinâmica cerebral (McFie, 1975).
McFie Diagram
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Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
modo como estes pacientes tentavam se levantar. Notou que elas utilizavam-se de
sinais passaram a ser conhecidos como “sinal de Gowers” (Brust, 2000; Anderson,
Fonte15
16
Fonte
Nos dias atuais, o exame de DNA viabiliza com segurança, na maioria dos casos, a
detecção do gene da DMD ou DMB no afetado e nas mulheres portadoras, como também o
Figura 20A - Ilustração original do trabalho de Figura 20B - Paciente mostrando aumento Figura 21 - Alterações da coluna21
Duchenne, mostrando aumento de de volume das panturrilhas
volume das panturrilhas, escápulas escápulas aladas e hiperlordose
aladas e hiperlordose
19 www.abdim.org.br/dm0703.htm
20 Fonte: http:\\ www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03
21 hwww.distrofiamuscular.net/dm3
Para melhor compreensão desta doença tão complexa, dividiremo o estudo sobre a DMD em:
1. Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos
2. Delineamentos clínicos
3. Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne
4. Tratamento
A DMD é uma doença genética causada por um gene defeituoso (que sofreu uma
mutação genética), localizado no braço curto do cromossomo X, em uma região denominada
Xp21, onde a herança é ligada ao sexo. Como na mulher existem dois cromossomos X, se um
deles tiver o gene defeituoso, o outro cromossomo X garantirá a síntese da proteína distrofina.
Assim sendo, a mulher pode ser portadora do gene da DMD sem desenvolver a doença
(portadora assintomática). A DMD afeta apenas o sexo masculino porque nele só há um
cromossomo X. Cerca de 2/3 de todos os casos de DMD são herdados da mãe (Figura 22) e
os 1/3 restantes dos casos decorre de mutação nova na criança, sem que o gene tenha sido
herdado. Nestes casos, há a ocorrência de uma mutação nova, e o risco de recorrência para
futuros filhos é desprezível.22
22 Fonte: www.ufv.br//dbg/BIO240/dg10.HTM
1.1.5.1.2 Delineamentos clínicos
24
Figura 24 - Alterações do pé Figura 25 - Problema postural decorrente
da degeneração da
musculatura 25
26 http://genoma.ib.usp.br/estd_distrofia_muscular.php
Vários autores têm publicado artigos levantando questões e tecendo
crianças. Cabe ressaltar que o intuíto desta pesquisa não foi evidenciar se o
portador de DMD tem deficiência mental ou não, mas sim contribuir para melhor
deste modo, encontrado uma explicação para a causa da doença dos meninos com
crianças.
Rae et al. (1998) referem que a distrofina atua em várias regiões cerebrais. O cerebelo
é, particularmente, o órgão mais rico em distrofina seguido pelos neurônios piramidais que
envolvem o córtex e o hipocampo. No cérebro a concentração da distrofina é mais abundante,
no cerebelo, nas regiões onde situam as células de Purkinje (Lindov et al., 1993).
Adicionalmente, também foram encontradas quantidades expressivas desta proteína em
tecidos do músculo vascular liso e nas células gliais Porém, portadores da DMD apresentam
manifestação de ausência da distrofina no cérebro.
A distrofina parece estar localizada no cérebro nas subpopulações de
Os autores (Rae et al, 1998) descartam a hipótese de que os meninos com DMD
tenham alguma lesão no cerebelo que seja responsável pelas disfunções cognitivas
apresentadas por esta população. Explicam que a função do cerebelo é agir como um
preditor-corretor da função vísuo motora, ou seja, age como um modulador desta integração.
Destacam que os danos cerebelares são conhecidos há mais de 100 anos e que os sintomas
motores apresentados são passos (caminhada) atáxicos, dismétricos, disartria e vertigens.
Porém, vários pesquisadores destacam que o cerebelo é um dos sistemas mais importante da
dinâmica do cérebro, influindo diretamente no desempenho cognitivo (Schmahmann, 1991).
Bracke-Tolkmitt et al., (1989), examinaram pacientes com distúrbios de aprendizagem que
manifestavam discretas lesões cerebelares. Na avaliação dessas crianças foi utilizado o WISC.
Os resultados encontrados revelaram, além dos desempenhos rebaixados, tanto no QIV
(Quociente de Inteligência Verbal) quanto no QIE (Quociente de Inteligência e Execução), a
presença também de déficits no tempo de latência para realização de tarefas que requeriam
uma contagem de tempo, revelando dificuldades em adquirir os conhecimentos.
As pesquisas realizadas por Petersen et al. (1989); Leiner et al. (1991 e 1993),
trouxeram informações adicionais a respeito do funcionamento normal do cerebelo, por
intermédio dos exames com as neuroimagens, revelando que o hemisfério direito cerebelar era
ativado quando o sujeito utilizava a linguagem. Porém, os autores desta pesquisa ressaltam
que estes achados ainda se encontram em fase de estudos.
A hipótese da existência de atraso global é afirmada pelos pesquisadores Botez (1992)
e Ciesielski et al. (1994). Estes autores destacam, ainda, que os prejuízos cognitivos com
relação as funções vísuo espaciais estariam sob os domínios do cerebelo.
Rae et al. (1998) cita que os déficits cognitivos vísuo-espaciais tem sido percebidos
em lesões crônicas cerebelares bilaterais, unilaterais e, especialmente, as lesões unilaterais à
esquerda no cerebelo. Todas estas disfunções são manifestadas através das dificuldades nas
tarefas espaciais, como planejamento do labirinto e reconhecimento de figuras, mostradas em
pesquisas realizadas por Van Mier et al. (1995). A pesquisa da área cognitiva de Roland et
al. (1989) incluía estímulos geométricos complexos para avaliar a percepção. O
funcionamento destas funções através das avaliações realizadas por estes pesquisadores,
apareceram ativadas no exame de PET (Tomografia por Emissão de Posítrones) no cerebelo.
Estes autores reportam também que as tarefas que envolvem antecipação ou movimento de
imagens no tempo e no espaço estão associadas as funções cerebelares
Em síntese, os autores citados acima levantam hipóteses a respeito do funcionamento
do cerebelo e o funcionamento das funções cognitivas. Adicionalmente, afirmam que
qualquer modulação cerebelar envolve habilidades cognitivas enviando as informações para a
córtex cerebral.
Reportam sobre o envolvimento do lado esquerdo do cerebelo modulando o
desenvolvimento da cognição espacial e explorando a ação sensorimotora preferencialmente
espacial (entretanto não exclusivamente). Similarmente o lado direito do cerebelo exerce
papel na função da coordenação e aparato motor da fala, podendo influenciar no
desenvolvimento ou função da linguagem. Rae et al. (1998) destaca alguns estudiosos do
assunto, como os neuropsicológos e neurofisiologistas com visões integradas. Entretanto,
ainda não há subsídios suficientes que sustentem afirmações sobre o envolvimento do
cerebelo com as disfunções cognitivas. Para tanto enfatiza a necessidade de se realizar estudos
adicionais de espectros do cerebelo em associação com outras regiões cerebrais.
garotos com Distrofia Muscular de Duchenne, na faixa etária abaixo de seis anos de
(Arranjo de Figuras do WISC) e compreensão, num estudo com oitenta garotos com
Rae et al. (1998) realizaram avaliação das áreas cognitivas dos portadores de DMD
por intermédio da organização de uma bateria de testes neuropsicológicos, na qual constou a
Escala de Inteligência para Criança, terceira edição revisada (WISC III). A bateria organizada
pelos autores, além do WISC III, era composta pelos seguintes instrumentos de avaliação:
Teste de Analogias Matrix (Matrix Analogies Test - MAT) e a Escala Ampliada de Avaliação
da Memória e Aprendizado (Wide Range Assessment of Memory and Learning – WRAML).
Os autores justificaram a utilização destes testes informando que esta bateria contém subtestes
que investigam diferentes domínios da inteligência e do comportamento. Os diversos
subtestes facilitavam a flexibilização de acordo com a idade dos sujeitos, podendo assim
obter-se resultados tanto para escala de idade quando para a classificação do QI (quociente de
Inteligência). O QI se baseia em notas-padrões (QI de desvio) em que a média corresponde a
100 e o desvio-padrão é 15, tendo como referência para o escore total o nível de idade,
indicando a posição do sujeito no grupo.
Os resultados da avaliação neuropsicológica revelaram déficits cognitivos
significativos. Para a realização da pesquisa, Rae et al. (1998), utilizaram uma amostra de 10
meninos com DMD na faixa etária média de 106 + 32 meses e um grupo controle com 10
garotos na faixa etária média de 115 + 21 meses. O desempenho cognitivo e a classificação
do QI médio do grupo de pacientes com DMD, comparado ao grupo controle, foi
significativamente rebaixado. Os DMD obtiveram desempenho cognitivo geral do seu
quociente de inteligência (QI) igual a 78,3. O grupo controle obteve QI=98,6. Deste grupo
50% dos garotos com DMD apresentou QI total menor que 70, somente um garoto não
realizou o teste completo e dois garotos obtiveram escore maior que 100. Cabe destacar que o
artigo não mostra os resultados parciais do QIV e do QIE.
Tracey et al. (1995), avaliaram um grupo de 19 meninos com DMD na faixa etária
entre 76-167 meses de idade e comparou-o a um grupo controle de idade relativamente
semelhante (87-135 meses). Os resultados encontrados revelaram diferenças significativas
entre esses dois grupos referentes à classificação, tanto geral quanto por domínios cognitivos
(QIV e QIE). Os resultados foram para o QI total do DMD = 76, grupo controle = 101; QIV
do DMD = 78, grupo controle = 106; QIE dos DMD = 78, grupo controle = 94. Na pesquisas
destes autores observou-se que não houve diferença significativa entre os domínios cognitivos
(QIV e QIE) dos DMD, porém os resultados revelaram rebaixamento de aproximadamente
1,5 desvios padrão abaixo da média, tanto para o QI total quanto para o QI parcial (verbal e
execução).
Bresolin et al (1994), investigaram as funções cognitivas numa amostra de 50
pacientes com DMD. Os resultados encontrados a partir do WISC revelaram 31% dos
pacientes com QIT (Quociente de Inteligência Total) menor que 75 e somente 24% com QIT
dentro da faixa média. Este grupo mostrou QI verbal mais comprometido que o QI de
execução nas crianças que se encontravam abaixo da faixa pré - escolar (menores). Os autores
correlacionaram o desempenho rebaixado no QI verbal frente à presença de macroglossia em
13 pacientes entre os 50 examinados. Referem que o prejuízo da linguagem não era de ordem
disfásica. Notaram também déficits significativos na memória de curto prazo. Estes resultados
foram corroborados com os achados em testes neuropsicológicos.
Anderson et al. (2002) reportam vários estudos sobre a cognição dos DMD’s e
evidenciaram que o QI médio de um garoto com DMD é 85. A distribuição de QI’s nos
garotos com DMD está um desvio padrão abaixo da média (100) e, conseqüentemente, 30%
dos garotos com DMD tem QI menor que 70. Informam ainda, que foram encontrados em
praticamente em todos os pacientes com DMD, déficits na expressão verbal, na leitura, na
matemática e na memória imediata.
Rae et al. (1998) e Anderson et al. (2002), em suas pesquisas, referem resultados
discrepantes entre o QIV e o QIE, quando comparados aos grupos controles, porém os autores
destacam que não foi encontrada nenhuma evidência neurológica sugerindo uma desordem
que viesse explicar as diferenças significativas encontradas entre estes grupos.
O Quociente de Inteligência nos meninos com DMD
relação com o ambiente, ou então, pela atitude sutilmente transmitida por pais e
mostraram que as crianças com AME tinham QI´s normais, enquanto as crianças
Segundo Mehler (2000), os meninos com DMD manifestam déficits leves e, muitas
vezes, complexos na sua cognição e no comportamento, gerando dificuldades de
aprendizagem. Relata que as disfunções apresentadas neste grupo parecem estar associadas as
anormalidades da distrofina que é manifestada tanto no músculo esquelético quanto no
cérebro destas crianças. O autor acredita que se o músculo esquelético sofre deterioração pela
falta da distrofina, então provavelmente o cérebro também sofra o mesmo processo.
O autor destaca ainda que são encontradas diferenças cognitivas no
desempenho destas crianças e que estas variações poderiam ser explicadas pelas
que não são intelectualmente deficientes, mas que mostram uma inabilidade para
Mehler (2000) ressalta que esta inabilidade provavelmente seja causada por falhas
pequenas por gerar uma deficiência modular regular. Com o passar da idade o
1.1.5.1.4 Tratamento
Não há tratamento específico para as distrofias. Há dez anos atrás a única medida
terapêutica era a fisioterapia. Inúmeras pesquisas têm sido feitas nos últimos anos, para se
obter a cura da doença. As linhas de pesquisas se voltam para a terapia genética, ou para a
terapia medicamentosa. A terapia genética se procede com a transferência do gene da
distrofina, ou em parte dele, para cada célula muscular, ou da correção do defeito genético por
técnicas especializadas. A terapia medicamentosa realiza-se com drogas, que não têm ação
sobre o gene, e que atuariam na célula muscular, bloqueando sua degeneração. Muitos
progressos têm sido feitos nas duas possibilidades de tratamento.
Embora existam inúmeras pesquisas internacionais em andamento, com o objetivo de
encontrar a cura da DMD, ainda não existe um tratamento específico para esta doença e a
fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida destes pacientes.
Fisioterapia
A distrofia muscular é uma doença neuromuscular de origem genética, cuja
característica principal é o enfraquecimento progressivo da musculatura esquelética,
prejudicando os movimentos e levando na maioria das vezes o portador a uma cadeira de
rodas. Ela possui uma especificidade que a distingue sobremaneira das demais deficiências
motoras: qualquer esforço muscular que cause um mínimo de fadiga contribui para a
deterioração do tecido muscular. Isto porque o defeito genético ocorre pela ausência ou
formação inadequada de proteínas essenciais para o funcionamento da fisiologia da célula
muscular.
A fisioterapia contribui para prevenir contraturas e melhorar a qualidade de vida. Em
alguns casos, cirurgias corretivas são necessárias. Órteses podem ajudar.
1.1.6 Objetivos
1.1.6.1 Geral
1.1.6.2 Específicos
2.1 Sujeitos
2.2 Ambiente
1. A avaliação foi realizada nas dependências do Departamento de Neuromuscular da
UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2. A sala de atendimento, estava perfeitamente adequada para o atendimento das crianças
com cadeiras de rodas.
2.3 Material e Instrumentos
1. Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, validada
e padronizada para as crianças brasileiras, adaptada pela psicóloga Vera Lúcia
Marques de Figueredo.
2. Breve entrevista inicial com os pais para estabelecimento do rapport.
2.4 Procedimento
2.4.1 Entrevista breve Inicial com os pais e a anamnese
1. Numa primeira fase foi feita a seleção dos sujeitos por conveniência do Departamento
de Neuromuscular da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2. A primeira etapa do processo de avaliação neuropsicológica foi realizada uma
entrevista inicial com os pais utilizando a forma semí-estruturada para estabelecimento
do rapport.
3. Os pais eram convocados a comparecer pela equipe do departamento da
Neuromuscular da UNIFESP- Escola Paulista de Medina.
4. No comparecimento realizava-se a entrevista inicial e a anamnese, agendando-se a
avaliação com a criança.
A análise dos resultados de cada criança avaliada pelo WISC III está detalhada em
gráficos demonstrando os escores obtidos em cada subteste quantitativo e qualitativo segundo
classificação sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a
12) e Abaixo da Média (1 a 7).
De forma a possibilitar a visualização de perfil da dinâmica cerebral,
J.S.M.:
= 55 (Intelectualmente Deficiente).
Nota-se nos subtestes quantitativos verbais escores na média, excetuando-se
Aritmética e Semelhanças situados na faixa abaixo da média. Nos subtestes quantitativos de
execução, todos se mostram na área abaixo da média, com código e procurar símbolos
rebaixados de maneira significativa.
Nos subtestes qualitativos, nota-se os Índices Fatoriais do grupo CV (Compreensão
Verbal) na média, exceto Semelhanças que se encontra abaixo da média. Em RD (Resitência
a Distração), os subtestes Dígitos se apresentam acima da média e Aritmética abaixo da
média. Os demais situam-se na área abaixo da média com nítido rebaixamento nos subtestes
de velocidade de processamento.
Pelo Diagrama de McFie, visualiza-se comprometimento cerebral generalizado com
acentuado prejuízo de todo HD (Hemisfério Direito) e PE (Parietal Esquerdo).
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Dígitos
Dígitos
Código
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objetos
objetos
Informação
Vocabulário
Informação
Vocabulário
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Completar
Aritmética
Arranjo de
símbolos
Arranjo de
Aritmética
símbolos
Semelhanças
Semelhanças
Procurar
Procurar
Compreensão
Compreensão
Armar
Armar
figuras
figuras
figuras
figuras
Verbal Execução Com preensão verbal Organização Res. Dist. Veloc.de
perceptiva Process.
Quantitativo Qualitativo
subtestes
Nome: J.S.M. Reg: DN: 31 / 07 / 91 IC: 11a 11m Data da Aplic.: 27/06/03
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J.H.S.M.: Outubro / 03
Os resultados quantitativos (Figuras 29 e 30) mostram o desempenho das funções
cognitivas, sendo QIV=77 (Limítrofe), QIE=67 (Intelectualmente Deficiente) e QIT=70
(Limítrofe).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para
(Intelectualmente Deficiente).
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Dígitos
Dígitos
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Cubos
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objetos
objetos
Informação
Informação
Vocabulário
Vocabulário
Completar
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Aritmética
Arranjo de
Arranjo de
Aritmética
símbolos
símbolos
Semelhanças
Semelhanças
Procurar
Procurar
Compreensão
Compreensão
Armar
Armar
figuras
figuras
figuras
figuras
Verbal Execução Compreensão verbal Organização Res. Dist. Veloc.de
perceptiva Process.
Quantitativo Qualitativo
subtestes
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
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Dígitos
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Vocabulário
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Completar
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Aritmética
Aritmética
Arranjo de
Arranjo de
Semelhanças
símbolos
Semelhanças
símbolos
Compreensão
Compreensão
Procurar
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Armar
Armar
figuras
figuras
figuras
figuras
Verbal Execução Com preensão verbal Organização Res. Dist. Veloc.de
perceptiva Process.
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Cubos
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Informação
objetos
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Arranjo de
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Aritmética
Aritmética
Semelhanças
Semelhanças
símbolos
símbolos
Compreensão
Compreensão
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Procurar
Armar
Armar
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figuras
figuras
figuras
Verbal Execução Com preensão verbal Organização Res. Dist. Veloc.de
perceptiva Process.
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k
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tic Bl
L.A.S.L.:
Os resultados quantitativos (Figuras 35 e 36) mostram o desempenho das funções
cognitivas, sendo QIV=92 (Classificação Média) , QIE=88 (Classificação Média Inferior) e
QIT=90 (Classificação Média).
Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para
L.A.S.L. - IC=9a
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Vocabulário
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Vocabulário
objetos
objetos
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Aritmética
Aritmética
Semelhanças
Semelhanças
símbolos
símbolos
Compreensão
Compreensão
Procurar
Procurar
Armar
Armar
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figuras
figuras
Quantitativo Qualitativo
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Pa l
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t ri eta
al Pa s
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C.A.P.C.:
Os resultados quantitativos (Figuras 37 e 38) mostram o desempenho das funções
cognitivas sendo QIV=92 (Classificação Média), QIE=77 (Limítrofe) e QIT=84
(Classificação Média Inferior).
Os resultados na forma qualitativa do Índices Fatoriais mostraram para
C.A.P.C. - IC = 8a
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Dígitos
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Vocabulário
Informação
Informação
objetos
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Arranjo de
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Aritmética
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Semelhanças
símbolos
Semelhanças
símbolos
Compreensão
Compreensão
Procurar
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Armar
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figuras
figuras
figuras
figuras
Quantitativo Qualitativo
subtestes
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
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G.R.S.:
Os resultados quantitativos (Figuras 39 e 40) mostram o desempenho das funções
cognitivas sendo QIV=87 (Classificação Média Inferior), QIE= 85 (Média Inferior) e QIT=84
(Classificação Média Inferior).
Os resultados na forma qualitativas dos Índices Fatoriais mostraram para QICV =
87(Classificação Média Inferior), QIOP=89 (Classificação Média Inferior), QIRD=84
(Classificação Média Inferior) e QIVP=76 (Classificação Limítrofe).
Nos substestes quantitativos verbais observam-se escores na faixa média para
Vocabulário, Dígitos e Compreensão, com Vocabulário mais favorecido. Os subtestes
Aritmética, Semelhanças e Informação encontram-se abaixo da média, com o subteste
Informação significativamente prejudicado. Nos subtestes de Execução, a maioria dos escores
encontram-se abaixo da média, com excessão de Completar Figuras e Arranjo de Figuras que
se situam na faixa média.
Nos subtestes qualitativos, observam-se Índices Fatoriais em Compreensão
G.R.S. - IC = 9a
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objetos
objetos
Informação
Vocabulário
Informação
Vocabulário
Completar
Completar
símbolos
símbolos
Aritmética
Arranjo de
Arranjo de
Aritmética
Semelhanças
Semelhanças
Procurar
Procurar
Compreensão
Compreensão
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Armar
figuras
figuras
figuras
figuras
Quantitativo Qualitativo
subtestes
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L.M.F.F.:
Os resultados quantitativos (Figuras 41 e 42) mostram o desempenho das
Distração.
L.M.F.F. - IC = 10a
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Vocabulário
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Vocabulário
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Aritmética
Arranjo de
Arranjo de
Aritmética
símbolos
símbolos
Semelhanças
Semelhanças
Procurar
Procurar
Compreensão
Compreensão
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figuras
figuras
figuras
figuras
Quantitativo Qualitativo
subtestes
Figura 42 - Diagrama de McFie - L.M.F.F.
McFie Diagram
Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51
Nome: L.M.F.F Reg: DN: 20 / 01/ 93 IC: 10a 4m Data da Aplic.: 30/05/03
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símbolos
Arranjo de
símbolos
Aritmética
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Semelhanças
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Compreensão
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Armar
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figuras
figuras
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Verbal Execução Com preensão verbal Organização Res. Dist. Veloc.de
perceptiva Process.
Quantitativo Qualitativo
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Ar
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A.M.O.:
Os resultados quantitativos (Figuras 45 e 46) mostram o desempenho das
(Intelectualmente Deficiente).
A.M.O. - IC = 7a
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objetos
objetos
Informação
Vocabulário
Informação
Vocabulário
Completar
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Aritmética
Aritmética
Arranjo de
símbolos
Arranjo de
símbolos
Semelhanças
Semelhanças
Procurar
Procurar
Compreensão
Compreensão
Armar
Armar
figuras
figuras
figuras
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Verbal Execução Compreensão verbal Organização Res. Dist. Veloc.de
perceptiva Process.
Quantitativo Qualitativo
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tic Bl
A Figura 47 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Informação do WISC III. Observam-se três crianças na faixa
média e sete abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 48 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Semelhaças do WISC III. Observam-se três crianças na faixa
média e sete abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 49 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Aritmética do WISC III. Notam-se três crianças na faixa média
e sete abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 50 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Vocabulário do WISC III. Notam-se quatro crianças na média,
uma acima da média e cinco abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 51 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Dígitos do WISC III. Veririfam-se resultados de cinco crianças
na média e cinco abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 52 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Verbal-Compreensão do WISC III. Observam-se cinco crianças na
média e cinco abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 53 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Execução-Completar Figuras do WISC III. Notam-se dois meninos na
média e oito abaixo da média.
Figura 53 - Gráfico do WISC III substeste Quantitativo-Execução-Completar Figuras (Dez Crianças DMD)
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Crianças Avaliadas
A Figura 54 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Execução-Códigos do WISC III. Todas as dez crianças obtiveram
resultados abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 55 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo- Execução-Arranjo de Figuras do WISC III. Verificam-se três crianças
na média e sete abaixo da média.
Figura 55 - Gráfico do WISC III- Subteste Quantitativo- Execução-Arranjo de Figuras (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - ARRANJO DE FIGURAS
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J.
L.
D.
Crianças Avaliadas
A Figura 56 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
substeste Quantitativo-Execução-Cubos do WISC III. Observam-se duas crianças na média e
oito abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
A Figura 57 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos do WISC III. Observam-se as dez crianças
abaixo da média
Figura 57 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos (Dez Crianças DMD)
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Crianças Avaliadas
A Figura 58 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
subteste Quantitativo- Execução-Procurar Símbolos do WISC III. Notam-se as dez crianças
abaixo da média
Figura 58 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Procurar Símbolos (Dez Crianças DMD)
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J.
L.
H
D
Crianças Avaliadas
A Figura 59 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no
subteste Quantitativo-Execução-Labirinto do WISC III. Observam-se uma criança na média e
9 abaixo da média.
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J.
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J.
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H
L.
D
Crianças Avaliadas
As figuras 60 à 71 trazem gráficos comparando o desempenho das dez crianças DMD
avaliadas pelo WISC III em cada um dos subtestes Qualitativos. Com base na classificação
sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a 12) e Abaixo da
Média (1 a 7).
Figura 60 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos DMD no subteste
Qualitativo-CompreensãoVerbal-Informação. Observam-se três crianças na média e sete
abaixo da média.
Figura 60 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Informação (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - INFORMAÇÃO
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Crianças Avaliadas
Figura 61 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Semelhanças (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - SEMELHANÇAS
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Crianças Avaliadas
Figura 62 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-CompreensãoVerbal-Vocabulário. Verificam-se uma criança acima da média,
quatro na média e cinco abaixo da média.
Figura 62 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Vocabulário (Dez Crianças DMD)
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Crianças Avaliadas
Figura 64 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Organização Perceptiva-Completar figuras. Observam-se duas criança na média,
oito abaixo da média.
Figura 64 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-CompletarFiguras (Dez Crianças
DMD)
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J.
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Crianças Avaliadas
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A
M
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C
H
L.
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Crianças Avaliadas
Figura 66 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos. Verificam-se duas crianças na média e oito
abaixo da média.
Figura 66 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos (Dez Crianças DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - CUBOS
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Crianças Avaliadas
Figura 67 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar Objetos (Dez Crianças
DMD)
SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - ARMAR OBJETOS
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Crianças Avaliadas
Figura 68 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética. Observam-se três crianças na média e sete
abaixo da média.
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Crianças Avaliadas
Figura 70 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste
Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código. Todas as crianças neste subteste
mostraram desempenho abaixo da média.
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D
Crianças Avaliadas
O Quadro 16 mostra comparativamente os vários tipos de QI´s individuais e médias do Grupo
obtidos no WISC III com os meninos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).
A figura 72 mostra um gráfico comparativo dos QI´s Quantitativos (QIV, QIE e QIT)
obtidos por cada criança e as médias do grupo.
COMPARATIVO QI - QUANTITATIVO
100
95
90
85 Q IV M
80
75 Q IE M
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.G
A
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J.
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J.
C
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L.
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Crianças Avaliadas
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A
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L.
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H
L.
D
Crianças Avaliadas
Qualitativo
Compreensão verbal
Informação 8 7 7 5 8 9 5 6 3 6
Semelhanças 7 6 9 4 7 9 7 8 6 7
Vocabulário 8 5 13 1 12 8 11 5 3 6
Compreensão 9 7 10 2 9 9 9 1 3 6
Organização perceptiva
Completar figuras 6 7 6 2 12 7 11 6 4 5
Arranjo de figuras 5 4 9 6 10 6 11 6 3 6
Cubos 6 8 9 6 7 7 6 6 5 7
Armar objetos 4 5 2 5 7 7 6 3 6 4
Res. Dist.
Aritmética 5 7 8 1 8 9 7 3 1 1
Dígitos 9 3 8 3 9 11 8 4 1 3
Veloc.de Process.
Código 2 2 3 2 6 7 5 3 1 3
Procurar símbolos 2 2 4 5 7 7 7 1 3 5
prejudicado, todos ficaram abaixo da média.. Esse subteste investiga áreas cognitivas como:
perceptiva. Nota-se que as funções envolvidas neste subteste estão diretamente relacionadas
processamento. Neste subteste, todas as crianças com DMD mostraram desempenho abaixo
da média. O presente subteste faz parte da aplicação opcional do WISC III, não existindo
muitos estudos que expliquem seus domínios (Figueiredo, 2002). Esses resultados evidenciam
A seguir, serão abordados os subtestes que enfocam Atenção e Linguagem, por serem
estas também funções comprometidas nos DMD, segundo literatura especializada (Mehler,
2000; Wahl, 1997 entre outros).
A atenção é um sistema complexo, iniciando suas atividades no centro de excitação do
tronco cerebral e segue através do sistema límbico até o córtex, onde efetua, por último, a
conexão entre o córtex Frontal e o Temporal (Ratey, 2002).
Neste estudo, observou-se que 80% das crianças avaliadas com o WISC III, utilizando
o diagrama de McFie, apresentaram rebaixamento principalmente nas áreas temporal, seguida
pela frontal. Pesquisas realizadas (Wahl, 1997; Van der Burgg, 1989; Anderson, S.W.,1988;
Hinton, 2000) a respeito da conduta atencional dos DMD, mostraram um significante
comprometimento desta função. As escalas Wechsler puderam mostrar, através do diagrama
de McFie (1975), a fragilidade desta função na equação cérebro-comportamento, numa
leitura neuropsicológica.
Segundo Lent (2001), a linguagem humana possui uma estrutura neurobiológica,
sendo atualmente investigada através de exames de imagens como Ressonância Magnética
Funcional, Tomografia por Emissão de Positrons (PET) e Eletoencefalografia, entre outros. O
autor relata que a linguagem falada está atrelada a uma busca pelo som dos fonemas, das
sílabas, das palavras, da organização gramatical, proporcionando o significado final. Destaca
ainda que, conjuntamente a modulações na voz, mímica facial e gestos corporais dá o
componente afetivo à fala. Informa que redes de áreas conectadas formam o sistema
lingüístico humano, sendo fundamentalmente composta por três partes, que aqui serão
mencionadas visando a melhor discussão dos dados encontrados na população enfocada.
Assim, as três sub-áreas funcionais da linguagem compreenderiam: planejamento do conteúdo
e compreensão da fala; área formuladora do planejamento e entendimento da estrutura das
palavras, frases e áreas articuladoras, responsáveis pelos movimentos musculares da fala.
Outras regiões corticais também estão envolvidas neste processo, como as áreas auditivas
(que captam os sons verbais), as áreas visuais (que percebem os símbolos da escrita) e as
regiões de processamento emocional. Parece ser uma função lateralizada, na qual a maior
parte dos seus mecanismos é realizada pelo hemisfério esquerdo na maioria dos seres
humanos. Outras funções como cálculo matemático, identificação precisa de pessoas e
objetos, avaliação métrica de espaço ambiental, também são funções localizadas no
hemisfério esquerdo. O hemisfério direito responde pela percepção musical, identificação
genérica de pessoas e objetos, identificação de relações espaciais entre os objetos, além de
outras funções (Bear, 2001; Gazzaniga, 2002).
Segundo Anderson et al (2002), são encontrados em todos pacientes com DMD
déficits na expressão verbal leitura e matemática, ou seja, áreas que envolvem a percepção, a
organização e entendimento verbal.
Durante o processo de avaliação desta pesquisa, foram observadas disfunções na
linguagem falada, através das trocas fonéticas cometidas por 80% das crianças com DMD. Tal
fato também foi expressado pelos familiares no momento da entrevista inicial. Esta
observação corrobora com os achados da maioria dos autores aqui citados, como fazendo
parte das disfunções cognitivas decorrentes da patologia. Cabe destacar entre os autores, o
trabalho de Anderson et al (2002), no qual foi demonstrado que, na escala de WISC III, os
subtestes que permitiram verificar de forma significativa os distúrbios de linguagem foram:
Informação, Vocabulário, Compreensão e Aritmética, que proporcionaram uma leitura
neuropsicológica.
Neste trabalho, foram realizadas análises qualitativas do desempenho cognitivo
apresentados pelas avaliações das crianças com DMD utilizando os Índices Fatoriais dos
domínios cognitivos do WISC III. Estes índices fatoriais, segundo Figueiredo (2000 e 2002),
poderão ser utilizados como uma avaliação adicional, servindo como contribuição clínica.
Correspondendo a quatro dimensões psicológicas que complementam os resultados
encontrados nas escalas em QI, os índices fatoriais subdividem-se em quatro fatores que
oferecem informações adicionais, mostrando diferentes aspectos dos domínios cognitivos,
conforme mostrado no Quadro 3 – Índices Fatoriais mostrando diferentes aspectos do
Domínico Cognitivo (p. 26) .
A autora refere-se ao fato de que Wechsler (1991) explicou os índices fatoriais da
seguinte maneira “... uma vez que envolvem mais de um subteste correlato, a interpretação
dos escores fatoriais é mais fidedigna que a interpretação individual dos subtestes e oferece
importantes informações de interesse clínico e educacional ”(p.606).
Figueiredo (2002) explica que as habilidades verbais e não verbais da criança são
dadas pelos fatores Compreensão Verbal e Organização Perceptual, respectivamente, e
refletem capacidades do domínio cognitivo. A autora destaca, ainda, que a avaliação e
interpretação dos resultados através destes fatores mostram as sutilezas destas habilidades.
A resistência à distração encontra-se dentro do domínio verbal e depende da memória
auditiva e processamento seqüencial, mostrando correlação alta com a capacidade matemática
e, além da atenção, avalia concentração, memória auditiva e memória imediata, também
identificada por alguns autores como memória de trabalho. Este fator sofre influência do nível
de ansiedade, carência de estratégias mentais e pobreza de auto-monitoramento.
A Velocidade de Processamento envolve destreza e rapidez psicomotora
Figueiredo. Os dados aqui obtidos indicam, portanto, que este rebaixamento traz
escolar.
Para a interpretação dos Índices Fatoriais, Figueiredo (2002) informa que o processo é
semelhante ao do QI Verbal, Execução e Total, que normalmente são encontrados a partir dos
escores ponderados. Sua classificação parte da média = 100 com desvio padrão =15. As
Escalas Wechsler apresentam um sistema de interpretação dos resultados (ver Tabela 1).
Na análise qualitativa dos dados obtidos, seguiu-se as normas da American
Association on Mental Deficiency e da American Psychiatric Association ( Figueiredo, 2002)
como meio para melhor esclarecer os resultados do desempenho cognitivo apresentados pelos
meninos com DMD avaliados.
O desempenho do grupo de meninos com DMD avaliados com o WISC III, neste
trabalho, referentes ao Fator I -Compreensão Verbal (Quadro 3) nos subtestes: Informação,
Vocabulário, Semelhanças e Compreensão, apresentaram domínios cognitivos médios
referentes ao QICVM (Quociente de Compreensão Verbal Médio) igual a 80. Estes resultados
mostram classificação do grupo dentro da média inferior, assim distribuídos: 30% encontram-
se na faixa média, 20% na faixa média inferior, 20% na faixa Limítrofe e 30%
Intelectualmente deficientes.
Para o Fator II – Organização Perceptiva: Completar Figuras, Arranjo de Figuras,
Cubos e Armar Objetos, o grupo avaliado apresentou o seguinte desempenho cognitivo:
resultado médio do grupo QIOPM (Quociente Intelectual de Organização Perceptiva Média)
igual 74,8, classificação Limítrofe, com a seguinte distribuição: 10% dentro da média; 10%
na médio inferior; 40% na Limítrofe e 40% na Intelectualmente deficiente.
Quanto ao Fator III – Resistência à Distração: Aritmética e Dígitos, a média geral do
grupo QIRDM (Quociente de Inteligência de Resistência a Distração Média) foi igual a
72,9%, com classificação Limítrofe assim distribuída: 20% na faixa média, 30% na média
inferior, 10% na faixa Limítrofe e 40% na Intelectualmente deficiente.
Quanto ao Fator IV – Velocidade de Processamento: Código e Procurar Símbolos, o
grupo obteve Média geral de QIVPM (Quociente de Inteligência de Velocidade de
Processamento Médio) igual a 66,1, com classificação Intelectualmente deficiente assim
distribuída: 10% Média Inferior, 20% Limítrofe, 70% Intelectualmente deficiente. Neste
domínio cognitivo, nenhuma criança com DMD atingiu a média classificatória dentro da
normalidade.
O Quadro 18 resume os Índices Fatoriais Médios do grupo avaliado comparados com
a classificação da Tabela 1
Complementando essa análise fatorial, vamos relatar aqui observações feitas durante
este estudo, sobre a forma como os meninos procederam ao tentar solucionar os diferentes
subtestes. Esses dados, como poderá ser observado, comprovam os resultados obtidos e
disponibiliza indicadores para pesquisas posteriores.
Durante o processo de avaliação com as crianças com DMD, foram notadas
dificuldades de atenção e concentração significativas, interferindo na dinâmica da avaliação.
Estas crianças pareciam cansar-se mais facilmente que a população normal. Este é um dado
interessante que poderá ser investigado numa outra pesquisa. Outro ponto importante que
deve ser destacados da observação do comportamento da criança no momento da execução de
alguns testes, principalmente nos da escala de execução, foram nos subtestes Arranjo de
Figuras, Cubos e Armar Objetos (neste último, especificamente no “Manequim”). O Arranjo
de Figuras compõe-se de um conjunto de gravuras coloridas que são apresentadas em ordem
misturadas e, é solicitado a criança reordená-las em uma estória com seqüência lógica. A
criança deve ordenar os cartões num determinado tempo-limite. A forma de apresentação para
que a criança reorganize a estória, é colocada numa seqüência da esquerda para direita da
criança. Nesta pesquisa, registrou-se que as organizações realizadas pelas crianças ficaram
assim distribuídas: 30% ordenaram de forma variada, ou seja, ora da esquerda para a direita
ora da direita para a esquerda, com predomínio da orientação da direita para esquerda; 20%
inverteram a ordem de forma permanente, do começo ao fim da aplicação deste subteste, indo
da direita para esquerda; 20% organizaram da forma correta, registrando-se contudo que 10%
dos meninos estranharam a forma como a pesquisadora ordenara e comentaram, perguntando
sobre porque a examinadora estava colocando as estórias para serem organizadas ao contrário,
mas realizaram a tarefa na ordem que a examinadora colocou, ou seja, da esquerda para
direita e, finalmente, 30% não conseguiram realizar a tarefa solicitada.
Em Cubos, subteste que se compõe de um conjunto de padrões geométricos
bidimensionais, feitos com cubos ou cópia da impressão que a criança reproduz usando a
integração das cores branco e vermelho, 80% dos meninos com DMD apresentaram desvio
espacial, com ligeiras rotações das construções apresentadas no modelo.
O subteste Armar Objetos, que consiste em um conjunto de quebra-cabeças formando
figuras significativas, 30% dos sujeitos executaram de forma correta, sendo que mais da
metade destas crianças inicialmente organizaram a figura com inversão das pernas, para
depois as colocarem na posição certa; 10%, primeiramente organizaram o manequim com a
inversão de braços e pernas, para depois colocarem os braços no devido lugar, deixando
contudo as pernas invertidas; 20%, além de fazerem a inversão de braços e pernas, omitiram
a parte do quadril do manequim, sendo que metades destas crianças colocaram o quadril
acima do tronco e, finalmente, 30% inverteram a lateralidade de braços e pernas. Estas
observações são altamente significativas, pois mostram a dificuldade na organização da
imagem corporal, corroborando achados na literatura a respeito dos comprometimentos na
organização espacial destas crianças (Blake & Kröger, 2000; Nakafuji, 2001; Whal, 1997;
Mehler, 2000), tendo o corpo como referência.
A visão destes resultados, após a análise dos mesmos em seus aspectos quantitativos e
qualitativos, levou ao re-exame dos dados colhidos na anamnese, visando compreender
melhor como esses meninos com DMD são percebidos por suas famílias, ao longo de sua
trajetória de vida, convivendo com esta distrofia muscular progressiva.
As famílias dos meninos com DMD mostraram-se nas entrevistas extremamente
fragilizadas no convívio com os seus filhos, expressando grande sofrimento com a
progressiva conscientização das suas limitações físicas, e muitas vezes cognitivas,
interferindo na relação psicossocial. Na entrevista inicial e anamnese, a mãe ou outro
membro da família (avó, tia), geralmente relatava a surpresa ao saber do diagnóstico médico,
na maioria das vezes tardio, quando a criança praticamente já se encontrava imobilizada pela
doença. Uma das principais queixas registradas em relação a este diagnóstico tardio, diz
respeito ao calvário que a família geralmente havia já percorrido, passando de um médico a
outro, até obter o diagnóstico mórbido e definitivo. Possivelmente, o desconhecimento dos
médicos, principalmente dos pediatras, a respeito do diagnóstico da Distrofia Muscular de
Duchenne, cause esse retardamento diagnóstico. Uma das mãe relatou sua revolta, afirmando
que somente não processava o médico, por a ter ‘enganado’(sic) tanto tempo, dizendo que
seu filho tinha somente uma fraqueza e que logo, como afirmou, que Deus até então lhe
havia poupado de tamanha dor, e que, saber antes não iria modificar o quadro da doença. O
fato de o gene ter uma característica hereditária na maioria dos portadores da Distrofia
Muscular de Duchenne, e esse ser transmitido pela mãe, faz com que elas carreguem uma
culpa difícil de conviver.
Na anamnese, referente ao desenvolvimento neuropsicomotor, geralmente relataram
que procuraram o médico quando perceberam que seus filhos já não conseguiam andar
direito. Falaram da fraqueza que percebiam nas pernas de seus filhos, que tinham
dificuldades para correr, pular, subir escadas, de levantar-se do chão escalando as pernas
(sinais de Gowers), ou que se locomoviam de forma diferente. Na escola, notavam a fraqueza
das mãos, com dificuldades no uso do lápis ou caneta. No recreio ou educação física, não
acompanhavam as outras crianças, chegando em casa muitas vezes machucados, por
freqüentes quedas. Uma das queixas marcantes em relação à escola é que geralmente estas
possuem escadas e, o fato de seus filhos terem uma fraqueza generalizada da musculatura,
que é uma das características dessa doença, dificultava muitas vezes a permanência deles na
escola.
Os conteúdos destas entrevistas com as mães evidenciam o quanto os dados
encontrados na avaliação do WIS III, acima citados, comprometem o dia-a-dia destes meninos
e de suas famílias.
5 - CONCLUSÃO
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