PROTOCOLOS DE ATENCION ODONTOLOGICA

ASIGNATURA: Medicina oral

UNIDAD: Pacientes medicamente comprometidos

DOCENTE ENCARGADO:

Dra. Zacy Nualart Grollmus. Ms. Odontología Hospitalaria y pacientes especiales.

I.PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO

1.- Paciente con sangrado profuso después de una intervención dental de rutina

Control del sangrado mediante medidas hemostáticas locales:

1. Tras la exodoncia sellar el alveolo con colágeno microfobrilar , celulosa oxidada y

regenerada o esponjas de fibrina.

2. Colocar apósitos de gasa con ácido tranexámico sobre la zona hemorrágica

3. Después de 15 minutos de compresión comprobar que se detuvo el sangrado

Indicaciones:
-Evitar enjuagues o limpiezas excesivas en boca que puedan prematuramente romper
el coagulo formado.
-Controlar al paciente al día siguiente y pedirle un análisis básico de hemostasia para
pesquisar posible patología de base:
a.- Antecedentes en familiares con problemas hemorrágicos
b.- Antecedentes de sangrado espontáneo (epixtasis, metrorragias o gingivorragias) o
hematomas tras un mínimo trauma.
c.- Antecedentes patológicos relacionados con sangrado como hemofilia, hepatopatía
crónica , insuficiencia renal, etc.
d.- Fármacos que esté tomando como antibioterapia prolongada, antiagregantes o
anticoagulantes que no han sido reportado.
2.- Pauta de tratamiento dental a seguir en pacientes anticoagulados y que presentan
hepatopatía.

PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES

1. Si se requiere interconsulta para conocer la causa de la anticoagulación

(tromboembolismo o prótesis valvulares cardiacas) (anamnesis)
2. Valoración del riesgo de sangrado en función del procedimiento dental a realizar (bajo,
medio . alto)
3. Controlar previamente las infecciones dentales agudas
4. Conocer el IRN de día antes del tratamiento dental. Deberá estar en un intervalo entre
2 a 2,5 para pacientes con riesgo de tromboembolismo y de 2,5 a 3 en pacientes
valvulares cardíacos. (si se requiere coordinar con Hematólogo ajuste de dosis)
5. Los tratamientos quirúrgicos bucales, incluidas las exodoncias, deberán estar
sistematizados y ser muy cuidadosos con los tejidos orales
6. Ante un sangrado abundante deberemos rellenar o comprimir con material
hemostático como esponjas de fibrina o celulosa oxidada y regenerada, si se requiere
suturar y encima colocaremos gasas embebidas en acido tranexámico (controlar por
30 minutos)
7. Siempre control postoperatorio

PACIENTE CON HEPATOPATÍA

1. Conocer el número (recuento plaquetario) y función de las plaquetas (tiempo de

hemorragia)
2. Estudiar la vía extrínseca y común de la coagulación (PT y PTT). Administrar, los días
previos al tratamiento, de vitamina K en pacientes con malabsorción o con
antibioterapia prolongada.

3.- Principales pruebas de laboratorio para el control de la hemorragia.

Prueba de laboratorio Valoración Valores

Tiempo de hemorragia TH Número y calidad plaquetaria 1-6 minutos
vascular
Recuento plaquetario Fase plaquetaria 140.000-400.000/mm3
hemorragias <50.000/mm3
Tiempo de protrombina TP Vías extrínsecas y común 11-15 segundos
(PT) (según laboratorio)
Tiempo de tromboplastina Vía intrínseca y común 25-35 segundos
parcial activado TTPA (PTT) (según laboratorio)
Tiempo de trombina TT Coagulo inicial de fibrinógeno 9-13 segundos
II. PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

1.- Protocolo clínico- odontológico en pacientes con hipertensión arterial.

1. Conocer la existencia de antecedentes de hipertensión

2. Interconsulta con el médico que lo controla:
a. Control de la hipertensión en el momento actual
b. Conocer los medicamentos que toma

3.- Monitorizar la prensión arterial en tratamiento dental.

4.- Realizar citas cortas y matutinas

5.- En caso necesario usar ansiolíticos o fármacos sedantes (autorización médica)

6.- Realizar una adecuada técnica anestésica local: protocolo

a. Se puede aplicar anestésico con vasoconstrictor, utilizando Carpule de

aspiración, con una dosis máxima de dos tubos en adulto. (en niños ajustar
dosis por kilo peso)
b. Si se requiere reforzar, utilizar anestésico sin vasoconstrictor.

7.- Evitar cambios bruscos de posición ( hipotensión ortostática)

8.- En caso de urgencia hipertensiva: (derivar a centro asistencial)

a. Administrar por vía oral Furosemida (40 mg) si hay buena función renal. Si no fuera
suficiente dar Captopril (25 mg).
b. En medio hospitalario se puede prefundir nitritos en suero fisiológico.

2.- Factores predictores de riesgo cardiaco ante la cirugía buco dental.

FACTORES PREDICTORES MAYORES

No se debe actuar ante estas situaciones

1. Alteraciones coronarias inestables

2. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada
3. Arritmias cardiacas graves

FACTORES PREDICTORES INTERMEDIOS

Actuaremos con precaución y siguiendo los protocolos establecidos

1. Angor o infarto de miocardio estables (no antes de 6 meses quirúrgicos)

2. ICC compensada
3. Diabetes Mellitus de larga evolución
 FACTORES PREDICTORES MENORES

Podemos realizar la cirugía bucal

1. Edad avanzada.
2. Alteraciones no importantes en ECG.
3. Ritmos cardiacos no sinusales.(patológico)
4. Disnea de esfuerzo.
5. Ataques cardiacos antiguos.
6. Hipertensión arterial descontrolada. (solo en caso de resolución de urgencia, tomando
todas las consideraciones médicas)

3.- Protocolo clínico – odontológico del paciente con cardiopatía isquémica. Angor o infarto
de miocardio recientes.

1. Considerar la información clínica en 5 aspectos:

a. Tipo de la cardiopatía
b. Gravedad de la misma
c. Tiempo transcurrido desde el accidente
d. Complicaciones clínicas en el infarto reciente (no actuar quirúrgicamente antes
de 6 meses)
e. Medicación que está recibiendo
2. Reducir la ansiedad y el estrés con premedicación. (Diazepam 5 – 10 mg la noche
antes y 2 horas antes de la visita, con autorización médica)
3. Visitas cortas y a lo largo del día, ni muy temprano ni muy avanzada la tarde.
4. Posición semisupina, cuidado con incorporar muy rápido al paciente (hipotensión
ortostática)
5. Buena técnica anestésica, utilizando protocolo establecido.
6. Monitorizar al paciente antes y durante el tratamiento dental. Tensión arterial y
pulsioxímetro (frecuencia cardiaca y presión O2 periférica)
7. Si el paciente estuviera tomando anticoagulantes deberemos conocer el INR del mismo
día y aplicar protocolo para pacientes anticuagulados
8. Si durante el tratamiento dental surgiera dolor precordial, detener inmediatamente el
procedimiento, administrar un comprimido con nitritos sublinguales (se puede dar
hasta 3 dosis una cada 5 min.) y aportar oxígeno en gafas nasales. Al mismo tiempo
pondremos en marcha el protocolo de evacuación urgente del paciente a un centro
hospitalario.
4.-Protocolo clínico – odontológico del paciente con arritmia cardiaca.

1. Identificar al paciente con arritmias cardiacas. Informe y autorización del médico

tratante
2. Confirmar que el paciente está tomando su medicación antiarrítmica
3. Reducir la ansiedad y el estrés en la clínica con premedicación (autorización médica).
Visitas cortas y matutinas.
4. Monitorizar el pulso antes de comenzar (frecuencia cardiaca y regularidad)
5. Evitar el uso excesivo de vasoconstrictor en la anestesia local, protocolo sugerido
6. No realizar tratamientos muy largos y complejos
7. No utilizar equipos eléctricos que puedan interferir el uso de marcapasos
8. Si durante el tratamiento dental se presenta una arritmia importante:
 Suspender la intervención
 Valorar las constantes vitales
 Administra oxigeno
 Nitritos sublinguales si hay dolor precordial
 Colocar en Trendelemburg e iniciar las maniobras vagales.
 Estar preparados para iniciar una reanimación cardiopulmonar básica (RC
básica).
 Establecer el protocolo de evacuación a un centro hospitalario.

5.-Procesos cardiacos en los que se deberá indicar profilaxis de la endocarditis bacteriana y

antibióticos con sus pautas actuales para hacerla.

 Portadores de prótesis valvulares

 Cardiopatía congénitas cianóticas
 Ductus arterioso permeable
 Comunicación interventricular
 Coartación aórtica
 Valvulopatía aórtica
 Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
 Insuficiencia mitral
 Prolapso mitral con insuficiencia
 Estenosis mitral
 Estenosis pulmonar
 Endocarditis anterior.
PAUTA RECOMENDADA ACTUALMANTE PARA LA PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS
BACTERIARA

Pacientes no alérgicos a penicilina:

Amoxicilina oral Adultos: 2 gr 1 hora antes

Niños: 50 mg/Kg 1 hora antes (max. 2gr)

Pacientes alérgicos a la penicilina:

Clindamicina Adultos: 600 mg 1 hora antes

Niños: 20 mg/Kg 1 hora antes
Azitromicina /claritromicina Adultos: 500 mg 1 hora antes
Niños: 15 mg /Kg 1 hora antes

III. PACIENTES CON ENFERMEDADES HEPÁTICAS

1.- Tratamiento de urgencia del paciente hepático agudo.

 Realizar los tratamientos odontológico solo cuando sea absolutamente necesario

 Interconsulta con médico para conocer cuadro médico y grado de alteración de la
función hepática
 En caso de requerir tratamiento cruento realizar pruebas de coagulación:
o Recuento sanguíneo completo
o Tiempo de hemorragia
o Tiempo de Trombina
o Tiempo de protrombina
 Según los datos del laboratorio y tratamiento a realizar, considerar la posibilidad del
uso de agentes fibrinolíticos, plasma fresco , plaquetas y vitamina K.
 Reducir al mínimo el uso de medicamentos o ajustar las dosis de los fármacos de
metabolismo hepático
 Cumplir estrictamente las recomendaciones universales: métodos barrera,
esterilización y desinfección.
2.- Situación de los factores de la coagulación en las enfermedades hepáticas.

ALTERACIONES DE LA COAGULACION

CONCEPTO HEPATOPATÍAS
Plaquetas Ligeramente acortado
Tiempo de tromboplastina parcial Ligeramente acortado
Tiempo de protrombina Acortado
Tiempo de trombina Normal
Prueba de etanol Normal
Factor I: Fibrinógeno Normal *
Factor II : protrombina Disminuido
Factor V: proacelerina Disminuido
Factor VIII: globulina antihemofílica Disminuido
Factor X : Stuart- Prower Disminuido

IV PACIENTES CON ENFERMEDADES ENDOCRINAS

1.- Comparación entre los diferentes cuadros producidos por tasas anormales de glicemia en
diabéticos.

CRISIS HIPERGLICÉMICA

 Instauración : lenta, en días.

 Etiología: error en dosis insulina, exceso en la ingesta, interacciones con fármacos.
 Clínica: debilidad progresiva, confusión mental, inconsciencia, coma , deshidratación.
 Tratamiento: administración de insulina intravenosa y reposición hídrica mediante
suero salino. Traslado a centro hospitalario.

CRISIS HIPOGLICÉMICA

 Instauración : aguda, rápida.

 Etiología: error en administración de insulina, disminución ingesta, exceso ejercicio
físico.
 Clínica: ansiedad, nerviosismo, confusión, temblores, sudoración , palidez,
convulsiones, humedad cutánea, palpitaciones, inconsciencia.
 Tratamiento: administración de azúcar, dextrosa o glucagón. Traslado a centro
hospitalario.
2.-Manejo clínico en el paciente diabético.

1. Determinar el tipo de Diabetes ( tipo I o II) y también conocer el tipo de control de la

enfermedad que sigue el paciente (aportación de insulina , ingesta de antidiabéticos
orales o control dietético), conociendo las pautas de administración y las dosis.
2. Determinar la tasa de glicemia antes de iniciar el tratamiento dental teniendo en
cuenta que no debemos actuar con tasas superiores a los 140 mg/ml
3. Procurar que las visitas sean cortas y matutinas, siempre que el paciente se haya
administrado su tratamiento hipoglicemiante , tras la ingesta de alimentos . Actuar
siempre antes de las dos horas tras la administración del fármaco hipoglicemiante.
4. Evitar siempre el estrés y el dolor , con buena sedación y analgesia previa, puesto que
las catecolaminas liberadas en sangre pueden interferir en las necesidades de insulina.
5. Realizar una profilaxis antibiótica siempre ante tratamientos con riesgo de infección
como son las exodoncias , tratamiento quirúrgicos y los tratamientos periodontales.
6. Prescribir fármacos con presentaciones no glucosadas.

V. PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIAS

1.-Manejo clínico – odontológico del paciente con inmunodeficiencia (protocolo)

1. Promoción de la salud bucodental

a. Control de placa : métodos químicos y mecánicos
b. Educación en salud oral
c. Individualización del tratamiento periodontal
2. Interconsulta con el médico especialista
a. Estado de salud actual del paciente
b. Farmacología
c. Posibilidad de cobertura ATB, G-CSF, Ig específicas
d. Tratamiento odontológico en medio ambulatorio u hospitalario
e. Diagnóstico de una posible inmunodeficiencia desconocida
3. Manejo especifico según la alteración del SI
a. Historia clínica exhaustiva
i. Alteración Lb- Ig
1. Menos de 20 mg/ml de gammaglobulinas: no tratamiento
odontológico
2. Ante tratamientos cruentos suplir Ig 100/200 mg/ml/kg de
peso vía IM/IV
 ii. Neutropenias
1. Menos de 500 células/ul: tratamiento en hospital
2. Valorar uso G-CSF. Dosis 0.5 millones de unidades peso al vía
subcutánea
4. Procesos infecciosos
a. Prevención de focos sépticos orales
b. Tratamiento de la infección ya instaurada
i. Patógenos bacterianos
1. 1º ATB amplio espectro
2. 2º ATB en función de cultivo/antibiograma
ii. Patógenos por micosis
1. Nistatina/ miconazol en caso menos graves
2. Itroconazol en casos más graves
3. Prótesis removible: incluidos en solución de hipoclorito diluido
iii. Patógenos víricos
1. VHS: aciclorir 2.000 mg./día
2. Resto: inmunoglobulinas
iv. Protozoos
1. Metronidazol

VI. PACIENTE ONCOLÓGICO

1.- Complicaciones orales de la radioterapia desde el punto de vista cronológico.

 INMEDIATAS:
o Mucositis
o Disgeusia
o Glosodinia
o Hiposialia y xerostomía
 A MEDIO PLAZO:
o Caries
o Trismus
o Disfagia
o Necrosis mucosa
 A LARGO PLAZO:
o Osteorradionecrosis (ORN)
o Alteraciones en el desarrollo del germen dental:
 Agenesias
 Alteraciones coronarias
 Alteraciones radiculares.
2.- Clasificación del estado bucal en pacientes oncológicos

I. Edéntulos totales.
II. Deficiente estado bucal:
o Escasa o nula higiene
o Enfermedad periodontal grave
o Más de 20 piezas dentarias afectadas por caries
III. Estado bucal moderado:
o Enfermedad periodontal moderada / leve
o Entre 4 y 20 piezas dentarias afectadas por caries
o Higiene regular y colaboradores
IV. Estado bucal bueno:
o Ausencia de enfermedad periodontal
o Menos de 4 piezas afectadas por caries
o Buena higiene y muy colaboradores

3.- Pautas de acción y tratamiento antes de la radioterapia.

 Realizar historia clínica y exploración oral completa

 Realizar radiografías panorámicas e intraorales
 Informe del médico oncólogo y radioterapeuta del paciente
 Extracción dientes 15 -21 días antes de RT
 Higiene oral, flúor tópico y colutorios clorhexidina
 Destartraje supra y subgingival
 Restaurar lesiones cariosas
 Sellar surcos y fisuras en niños
 Realizar endodoncias en dientes que lo precisen
 Realizar cirugía preprotésica y/o periodontal 6 semanas antes de RT.
 Modificar o ajustar prótesis removibles
 Realizar férula plomada ( si va a someterse a braquiterapia)
 Realizar sialometría si se requiere evaluar función glndular
 Educación en salud e higiene oral al paciente con enfoque de riesgo.

3.-Pautas de tratamiento durante la radioterapia.

 Mantener la pauta profiláctica

 Usar la férula plomada ( en braquiterapia)
 Dienta blanda y anticariogénica
 Evitar el alcohol y tabaco
 Tratar la mucositis inicial
 Eliminación temporal de las prótesis
 No realizar extracciones, ni cirugías.
4.- Pautas para la extracción de piezas dentarias en pacientes sometidos a radioterapia.

 Respetar al periostio
 No anestesia intraligamentosa
 Alveolectomía sistemática
 Sutura de mucosas
 Preferible odontosección a osteotomía
 Antibióticos y colutorios.

5.- Pautas de tratamiento después de la radioterapia.

 Controles cada 2-3 meses

 Reforzar higiene y flúor tópico según riesgo
 No se recomienda realizar extracciones antes de 6 meses de la RT
 No se recomienda usar prótesis completa ni removible (Evaluar y/o reparar al
momento de colocarla)
 Tratar la xerostomía si se presenta (sustitutos salivales)
 Se puede realizar tratamiento restaurador
 Tratar la hipersensibilidad dentinaria (dentífricos y fluorterapia)
 Sellado de fisuras en niños y adolescentes
 Mecanoterapia en presencia de trismo
 Tratar infecciones secundarias
 Frente a pérdida del gusto se puede indicar Sulfato de Zinc y vitamina C y B
 Pautas de revisiones post- radioterapia
 Profilaxis de ORN
VII. PACIENTES CON ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

1.- Manifestaciones orales de la enfermedad de Alzheimer.

 Falla de higiene oral:

o Caries
o Gingivitis
o Enfermedad periodontal
o Halitosis.
 Xerostomía:
o Mucosa pálida , aspecto seco y liso
o Lengua rojiza, seca , fisurada e irritada
o Candidiasis
o Ulcera por roce ( prótesis removibles)
 Fármacos:
o Sobrecrecimiento gingival (anticonvulsivantes).
 Otras:
o Fracturas, abrasiones y migraciones.

2.- Manejo clínico Odontológico del paciente con enfermedad de Alzheimer y Parkinson

 Relación médico- paciente de empatía y comprensión

 Repetir continuamente las instrucciones incluir a cuidadores
 Mantener contacto no verbal
 Se recomiendan sesiones cortas
 Se puede planificar tratamiento por cuadrante
 Posición del paciente sentado o semisentado
 Se puede Utilizar benzodiacepinas, oxido nitroso o anestesia general
 Dependiendo del avance de la enfermedad se puede planificar tratamiento de
rehabilitación oral compleja o ART
 Control de la placa: cepillo eléctrico, pastas y colutorios de flúor, geles de Clorhexidina,
sustitutos y estimulantes salivales.

3.- Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Parkinson.

1.-Temblor:

o Manos
o Brazos
o Pies
o Mandíbula
2.-Rigidéz:

 Facie en máscara
 Postura hacia delante
 Pasos cortos
 Arrastre de pies
 No balanceo de brazos
 Voz hipofónica, monótona
 Disartria

3.-Akinesia

4.-Alteraciones gastrointestinales

5.-Erupciones cutáneas, escamosas y eritematosas

6.-Secreciones seborreicas.

4.- Manifestaciones orales de la enfermedad de Parkinson.

 Temblor mandibular, músculos faciales

 Rigidez, irritación lingual, disminución de la retención de las prótesis provocando
ulceras por roce
 Fármacos:
o Hiposialia (candidiasis)
o Ardor y sabor amargo en la lengua.

VIII. PACIENTE CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

1.- Manejo odontológico del paciente asmático.

1. Identificación del tipo del cuadro a través de la historia clínica

2. Detección de las características del asma
a. Tipo de asma
b. Factores desencadenantes
c. Edad de aparición
d. Frecuencia y gravedad de las crisis
e. Tratamiento habitual
f. Medicación que toma
g. Tratamientos de urgencias anteriores
3. Interconsulta medica en casos graves
4. Evitar factores precipitantes
5. Instrucciones para que el paciente traiga inhalador; usarlo profilácticamante en
enfermedad moderada o grave
 6. Evitar los siguientes fármacos:
a. Medicamentos que contengas aspirina
b. AINE
c. Narcóticos y barbitúricos
d. Antibióticos macrólidos
7. Los pacientes tratados con corticoesteroides crónicos pueden requerir cuidados
especiales.
8. Ofrecer un ambiente de calma y tranquilidad
9. Premedicar al paciente ansioso (oxido nitroso y/o diazepan oral a dosis bajas, previa
autorización médica).
10. No se recomienda el uso de aislamiento absoluto, y si se requiere realizar perforación
palatal en goma dique.

2.-Manejo del paciente asmático ante un ataque agudo.

 Detener el procedimiento dental y mejorar la posición

 Estabilizar la vía aérea mediante la inhalación de un agonista beta-2-adrenérgico de
acción rápida
 Inyección s.c de adrenalina, 0.3-0.5 ml, 1:1000
 Administración de oxigeno con presión positiva (2 a 4 l/min)
 Plan de evacuación sanitaria urgente.

IX. PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL

1.-Manejo odontológico del paciente con IRC.

- Paciente sometido a tratamiento conservador:

1. Consultar a un médico
Si está controlado: se puede realizar tratamiento
Si no esta controlado: solo urgencias y en un medio adecuado
2. Planificar plan preventivo de higiene oral
3. Control de la presión arterial y uso de pulsioxímetro
4. Estudiar la hemostasia: TH, TPT , recuento plaquetario, hematocrito y tasa de
hemoglobina
5. Correctas técnicas quirúrgicas para disminuir los riesgos de hemorragia, infecciones y
retraso en la cicatrización. Presión , sutura, fármacos antifibrinolíticos
6. Sólo profilaxis antibiótica si existen infecciones
7. No usar fármacos nefrotóxicos, consultar a médico por ajuste de dosis
 - paciente sometido a hemodiálisis:

1. Todas las recomendaciones anteriores

2. Siempre cobertura antibiótica profiláctica previa: riesgo de endarteritis o endocarditis
infecciosa
3. Tratamiento quirúrgico el día después de la hemodiálisis (por uso de anticoagulantes)
4. Control de los procesos infecciosos: VHB, VHC, VIH. Tratar como portador potencial
5. Valorar los fármacos que sufren filtración , avaluar ajuste de dosis
6. Exodoncias de piezas con pronóstico dudoso.

-Paciente sometido a transplante renal:

1. Todas las recomendaciones anteriores

2. Ideal: cavidad bucal sana previa al transplante
-Preferible exodoncias a endodoncias en dientes con pronostico dudoso, con bolsas de
<6 mm o con granulomas
-No reconstrucciones ni procedimientos invasivos de larga duración
3. Durante el periodo de injerto estable:
-Siempre cobertura antibiótica profiláctica previa, los corticoides y citotóxicos generan
predisposición a infecciones y retrasos de la cicatrización
-Control de la presión arterial si toman Prednisona o ciclosporina
-Control de la hemostasia: presión , sutura, hemostáticos tópicos. TH, TPTP, INR,
recuento plaquetario
-Ulceras aftosas: tratamiento paliativo tópico
-Evitar la crisis suprarrenal si el paciente toma esteroides: suplementar esteroides ante
el stress, consultando con su especialista.

X. PACIENTES CON ENFERMEDAD DIGESTIVA

1.- Síntomas y lesiones orales en las enfermedades digestivas.

Síntomas Xerostomía, sialorrea, halitosis, dolor lingual y gingival.

Lesiones Lengua: enrojecimiento, lengua saburral, atrofia o hipertrofia papilar,
grietas.
Labios: queilitis descamativa, fisurada o comisural.
Paladar, mucosa yugal y gingival: hiperplasia simple, manchas eritematosas o
melánicas, gingivorragias.
Mucosa oral: erosiones y ulceraciones, telangiectasias , tumores
angiomatoides, vegetaciones.
Dientes: caries, erosiones, cambios de coloración y alteraciones en el
esmalte.
Glándulas salivales: parotidomegalia.