INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO - IAT

1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

1.1 Razón Social 1.2 Actividad pricipal de la empresa

1.3 CIIU 1.4 N° Trabajadores 1.5 RUC

1.6.1 Parroquia/Sector 1.6.2 Ciudad 1.6.3 Provincia

1.6 Calle principal/número/intersección.
Referencias geográficas de ubicación.

1.7 Nombre del representante legal o apoderado de la 1.7.1 E-Mail 1.7.2 Teléfono/Celular
empresa.

1.8 Nombre del responsable de Seguridad en el Trabajo1.8.1 E-Mail 1.8.2 Teléfono/Celular

1.9 Nombre del responsable de Salud en el Trabajo. 1.9.1 E-Mail 1.9.2 Teléfono/Celular

2. DATOS DEL TRABAJADOR

2.1 Nombre del trabajador 2.2 Edad 2.3 Género 2.4 Instrucción 2.5 Vínculo Laboral
2.4.1 N ( ) 2.4.2 B (x)
2.4.3 M ( ) 2.4.4 S ( )
2.4.5 C ( )
2.6 Cédula de 2.7 Estado Civil 2.9 Teléfono 2.10 Celular
2.8 Calle principal/número/intersección
ciudadanía

2.12 Actividad Laboral contratada 2.13 Actividad Laboral Cumplida

2.11 Experiencia Laboral meses

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

3.1 Sitio en la empresa o lugar del accidente 3.2 Calle o carretera o sector

3.3 Ciudad 3.4 Fecha del 3.5 Hora del accidente 3.6 Fecha de recepción del aviso de accidente en
accidente: el IESS: (dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)

3.7 Personas entrevistadas

Nombre Función
3.7.1 3.7.2
Nombre Función
3.7.1 3.7.2
Nombre Función
3.7.1 3.7.2
3.8 Fecha de la investigación: (dd/mm/aaaa)
4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
4. Descripción detallada del accidente

4.1 Agentes o elementos materiales del accidente

4.1.1 Agente o elemento material del accidente
4.1.2 Parte del agente
4.2 Fuente o Activiad durante el accidente
4.3 Análisis del tipo de contacto
4.4 Consecuencias del accidente
5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
5.1 Causas directas
5.1.1 Condiciones subestánderes (Técnico) desarrolladas
5.1.2 Actos subestánderes (Conducta del hombre) desarrollados
5.2 Causas indirectas
5.2.1 Factores de trabajo (técnicos) desarrollados
5.2.2 Factores personales (conducta del hombre) desarrollados
5.3 Causas básicas
5.3.1 Identificación de peligros; medición, evaluación y control de riesgos Cumple Si ( ) No ( )
5.3.2 Vigilancia ambiental laboral y de la salud de los trabajadores Cumple Si ( ) No ( )
5.3.3 Investigación de accidentes y enfermedades profesionales u Cumple Si ( ) No ( )
ocupacionales
5.3.4 Equipos de protección individual y ropa de trabajo Cumple Si ( ) No ( )
5.3.5 Formación, capacitación y adiestramiento de los trabajadores Cumple Si ( ) No ( )
5.3.6 Control operativo integral Cumple Si ( ) No ( )
6. MEDIDAS CORRECTIVAS
6.1 Correctivos de causas directas

6.2 Correctivos de causas indirectas

6.3 Correctivos de causas básicas

7. IDENTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
7.1 Nombre del Investigador
7.2 Unidad de Seguridad e Higiene del Trabajo
7.3 Fecha de entrega del informe (dd/mm/aaaa)