FICHA PERSONAL Y DE SALUD

APODERADOS
2017
Informaciones Personales

Nombre: ________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Edad _________________________________
Dirección: _______________________________________________________________
Sector / Población____________________________ Ciudad ______________________
Comuna _________________________ Rut ____________________________________
Teléfono: ____________________________ Celular:_____________________________
Correo electrónico:_________________________________________________________
Estado Civil: _____________________________ Talla Polera: _____________________
Religión ________________________________________ Bautizado □ Sí □ No
Iglesia ________________________________ Distrito ___________________________

INFORMACIONES DE SALUD

Contactos en caso de emergencia

Nombre: ________________________________________________________________
Parentesco: ______________________________________________________________
Teléfono de Casa ________________________ Celular __________________________

Plan de Salud:
Marque con una X la alternativa:

​___Fonasa ___Isapre Nombre _____________________

Historial de Enfermedades: ​Marque con una X, las enfermedades que Ud. ha

presentado
Varicela Meningitis Hepatitis Dengue Neumonia Malaria
Fiebre Amarilla H1N1 Cólera Rubéola Sarampión Tétanos
Viruela Tosferina Difteria Paperas Rinitis Bronquitis
Ha recibido transfusión de sangre Alergia a los alimentos Alergia en la piel
Alergia a cualquier medicamento Discapacidad visual Físicamente discapacitado
Discapacidad auditiva Discapacidad del habla

OTROS DATOS DE SALUD

Tiene problemas cardíacos___
Utiliza remedios para problemas cardiacos _____________________________________
Es diabético ___
Utiliza remedios para problemas de la diabetes__________________________________

Tiene problemas renales ___

Cuáles remedios utiliza para tratar sus problemas renales__________________________

Tiene problemas psicológicos ___

Cuáles remedios utiliza para tratar sus problemas mentales o psicológicos
________________________________________________________________________

Otros Problemas de Salud ___

Detalle Cuales____________________________________________________________

Otros Medicamentos ___

Detalle Cuales ____________________________________________________________

Problemas de Salud Reciente ___

Detalle Cuales____________________________________________________________

Medicamentos tomados recientemente ___

Detalle Cuales____________________________________________________________

Alergias ___
Detalle Cuales____________________________________________________________

Medicamentos tomados para las alergias

Detalle Cuales____________________________________________________________

Algún tipo reciente de lesiones graves ___

Detalle Cuales____________________________________________________________

Algún tipo de Fracturas Recientes ___

Detalle Cuales____________________________________________________________

¿Ha pasado por cirugías? ___

Detalle Cuales____________________________________________________________

Hospitalización en los últimos 5 años ___

Detalle los motivos_________________________________________________________

Tipo de Sangre
 Marque con una X la alternativa:

A+ A- AB+ AB- B+ B- O+ O- NO SABE