RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia: 8-10% de las gestaciones
- Implicaciones perinatales:
o Impacto en el resultado perinatal, es decir
o Aumento de la morbimortalidad perinatal
- Implicaciones a mediano y largo plazo: Los problemas del RCIU no finalizan con el nacimiento
o NO solo hay impliciones durante el embarazo, si no inmeditamente despues de su nacimiento, especialmente en el
neurodesarollo (es en lo que mas se ha investigado)
- Desarrollo cerebral en que se puede impactar:
o Desarrollo cortical: Sustancia gris y blanca
o Conectividad
o Microestructura
o Metabolismo de las neuronas
o Cognitivas, lenguaje y sociales
o Motoras
o Desarrollo cardiovascular
o Teoría de la programación fetal (neonatologo Barker) Algunas enfermedades que se van a desarrollar en el adulto vienen
determinadas en la vida intrauterina (metabólicas, SNC y cardiovascular)

- En este estudio se demuestra que independientemente de la prematurez, los fetos con RCIU van a tener afectacion en su neurodesarrollo
a varios niveles.
- Es una causa de morbi-mortalidad perinatal, fetos que nacen muy chiquitos y que pueden hacer:
o TP insatifactorios, monitorias fetales ACOG III, cesareas de urgencia, mal adapatacion, neurodesarrollo anormal
Definición (VA ANTES QUE EPIDEMIO)
- Un feto con restricción esta incluido en un capitulo que se llama “feto pequeño para la edad gestacional”, es un bebé que esta creciendo
menos de lo que debería crecer, es decir, no alcanza o desarrolla el POTENCIAL BIOLÓGICO DE CRECIMIENTO para el que estaba destinado
a crecer.
- OBJETIVIDAD- TRES ELEMENTOS DIAGNOSTICOS
1. CRECIMIENTO FETAL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL
 ES EL PARAMETRO MAS IMPORTANTE, Y QUE MAS PESO TIENE
 La forma de notificarlo de manera antenatal es con la ecografia (sobre todo la del primer trimestre)
2. PERIMETRO O CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL
 Notificado por la ecografia
 El peso de ellos depende mucho del glucogeno almacenado en el higado, entonces cuando empiezan a quedarse en el
crecimiento es porque la circunferencia abdominal no les esta creciendo al mismo ritmo del cuerpo
 Ejemplo: cabeza de medida normal y abdomen anormal
3. VELOCIDAD DE CRECIMIENTO DISMINUIDA (CON UN INTERVALO DE 2 SEMANAS ENTRE MEDICIONES)
 En el seguimiento se empezo a quedar en su crecimiento
 2 desviaciones estandar (DE) con respecto a lo normal o lo esperado
o ¿Por que es tan importante?
o Puedo tener un feto en percentil 20 y luego en dos semanas baja a percentil 9  su velocidad esta inadecuada
¿Que debemos hacer para diagnosticar RCIU?
Saber que tan pequeño es el bebé que estoy analizando
1. DATAR BIEN LA EDAD GESTACIONAL:
o Muchas veces se encuentra un error medico en donde le ponen a la gestante una edad gestacional mayor a la real, por lo cual
siempre me va a dar un peso bajo a lo “esperado”
o Recordar: la ecografia de primer trimestre es la que mejor se correlaciona con la edad gestacional (semanas 8-12, hasta 7-14)
o Longitud craneocaudal (LCC): Semana 8-12, sesgo de 6 días
o Circunferencia cefálica (CC): Semana 14-18
 2. ESTIMACIÓN ECOGRÁFICA DEL PESO FETAL
- Estimación de PEF por biometrías: Basado en:
o Diámetro biparietal (DBP)- cabeza
o Circunferencia cefálica (CC)- cabeza
o Circunferencia abdominal (CA)- abdomen
o Longitud craneocaudal (LCC)
o Longitud del fémur (LF)
Los ecografos tienen softwares que a medida que uno mide estos parametros, da las semanas, ademas tiene formulas que calculan el peso
(por lo menos unas 50), la que mas se utiliza en Colombia son las curvas de HADLOCK (hizo varios estudios), es la curva que menor sesgo
tiene (por ejemplo del equipo, del operador, de la formula), y es tan solo de <12% ya sea para sobreestimar o subestimar. Esto lo reportan.
o Entre más avanzado el embarazo, más importante es la variabilidad interobservador (10-15%)
3. CÁLCULO DEL PERCENTIL DEL PESO DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL: los ecografos tienen varias curvas
o Curvas estandarizadas: Aportada por el ecógrafo o buscar nomogramas con PEF de acuerdo a la edad gestacional
o No ajustadas, por ejemplo de HADLOCK esta basada en mujeres americanas, con bastante poblacion afroamericana,
probablemente no se ajusta mucho a nuestra poblacion, uno puede quedarse con esta curva para el estudio, pero el doctor
dice que es mejor la siguiente (personalizada)
o Curva personalizada de crecimiento (Fetal test): Ajustar el peso a las características de la madre- esto tiene mucho sentido en poblaciones
dispares por ejemplo en el reino unido donde hay muchas diferencias entre las mamás.
o El doctor lo hace cuando ve que las condiciones biometricas de la madre son diferentes o especiales (ejemplo: mujeres en suesca de 1.45
m donde esperaria encontrar un feto pequeño vs. mujeres de la costa de 1.85 m donde esperaria encontrar un feto grande)
o Pagina FETAL TEST: pagina española, realizada por el ginecologo australiano Jean Gardosi, se customiza a la paciente, y uno de los filtros es
MUJER SURAMERICANA
 Raza materna
 Peso y talla materna
 Sexo fetal: Fetos masculino (SUBDIAGNOSTICO) pesan 10% más que los femeninos (SOBREDIAGNOSTICO)
 Edad gestacional, Paridad

- Pasos: Datar bien el embarazo  calcular el peso estimado fetal  ubicar bien el percentil respecto al peso
Tipos
- Comun denominador: EL FETO ESTA PEQUEÑO, pero deberia clasificarlos en uno de estos tres gupos
- Feto pequeño para la edad gestacional -normal (Constitucionales pequeños): Feto con PEF < p10, pero sin datos ecográficos ni clínicos
que identifiquen alteraciones (placentarias o morfologicas)
o Las alteraciones placentarias se puede evaluar con el doppler vascular de la placenta
o Feto constitucionalmente pequeño- “NORMAL” (entre comillas porque si no esta creciendo normalmente es por algo), sin
embargo a la gran mayoria les va bien.
- Feto pequeño para la edad gestacional -anormal: Feto con PEF < p10 y con datos ecográficos que indican anormalidades causadas por un
problema extraplacentario
o El problema no es placentario, si no por ejemplo cromosomicas (trisonomia 21, trisonomia 18, infecciones perinatales) hace parte
de un cuadro sindromico general.
- Feto con RCIU: Feto con PEF por < p10 y con datos ecográficos que indican anormalidades netamente placentarias
o Restriccion= daño placentario, que evita el aporte de nutrientes al bebe y por lo tanto no hay adecuado desarrolllo
- El enfoque y manejo de cada grupo va a ser distinto
Causas más frecuentes
- Feto pequeño para la edad gestacional normal: Alteraciones constitucionales 50-70%
o Percentil 8-9, es lo MÁS comun, son fetos que les va bien
- Feto pequeño para la edad gestacional anormal: 10-20%
o Infecciosas: Toxoplasmosis, Sífilis, Zika, Malaria, rubeola, CMV, Herpes
o Infecciones TORCH
o Síndromes cromosómicos: Trisomía 21 y 18
o Tóxicos: Cigarrillo, cocaína
o Fármacos: β-Bloqueadores, antihipertensivos
- Feto con RCIU: 20-30%
o Primario: Idiopático
o Secundario: Trombofilias
Que le ha pasado al doctor: que ve fetos en percentil 12-13 que pueden tener alteracion en el funcionamiento de la placenta, por eso, en caso de
que sean percentiles LIMITROFES se tienen que seguir y vigilar porque probablemente pueden desarrollar una restriccion.
Fisiopatología
- Parecida a la pre-eclampsia pero menos importante porque
predecir los fetos que van a desarrollar RCIU (el valor
predictivo positivo) es menor que lo que se puede hacer en
pre-eclamsia.
- Es menos frecuente encontrar la pobre invasion del
trofoblasto en la capa media de las arterias espirales que en
la pre-eclampsia.
- Cada vez se hacen mas estudios para evaluar si tambien hay
otros mecanismos asociados (como en la pre-eclampsia con
los factores antiangiogenicos y proangiogenicos)

 Lo primero que se ve comprometido es el crecimiento de la

circunferencia abdominal
 Alteraciones biométricas entre la cabeza y el PEF
o Los neonatologos utilizan una clasificacion en este
parametro
o Simetrico: todas sus biometrias estan comprometidas,
fetos cuya noxa ocurrio al principio de la gestacion
o Asimetrico: no compromete el desarrollo de las
biometrias cefalicas o del femur pero SI la del
abdomen (muy poquita barriga pero talla mas o menos
normal), fetos cuya noxa ocurrio probablemente al
final de la gestacion
o Esta clasificacion la utilizan los neonatologos NO los
ginecologos
 Índice de cefalización: Normalmente la relación entre la CC y CA es igual a 1, en presencia de RCIU > 1

 Desarrollo anormal de la placenta:

En los casos en los que el daño placentario es severo, la noxa y la
expresion de la enfermedad será mas severa y precoz, por lo cual la
placenta termina siendo con un sistema de alta resistencia y poco
flujo
Cuando se da de manera precoz hasta el 50% de los casos se asocian
a pre-eclampsia (28 semanas), entonces si hay RCIU toca descartarle
a preclampsia.
Es un feto al que le esta llegando menos sangre, entonces por
mecanismos de compensacion cardiovascular, el feto empieza a
redistribuir su volumen sanguineo y a proteger sus organos mas
nobles (corazon, suprarrenales, cerebro), disminuye la derivacion de
sangre a los rinones, orinan menos pudiendo generar
oligohidroamnios, esto no siempre pasa, pero suele pasar con mas
frecuencia en los severos y tempranos.
Respuesta fetal

- Este fenomeno de redistribucion es lo que vamos a tratar de evaluar con los estudios ecograficos, a medida que la noxa va progresando va
a haber una disminucion de la velocidad de crecimiento, redistribucion del flujo sanguineo hacia el cerebro y finalmente un compromiso
hipoxico del feto.
- Cuando veo un feto con restriccion, y veo que ya esta agotando sus mecanismos de compensacion (vasodilatacion cerebral), toca correr
porque tarde o temprano se va a acabar este mecanismo de defensa
- Evaluar la redistribucion cardiaca es MUCHO mas dificil en terminos de imágenes (doppler), es por eso que casi siempre evalua la
redistribucion a nivel del cerebro

 Hipoxemia:  Hipoxia:
o Días a semanas o Horas
o Captura mas eficiente de oxigeno o Liberación de hormonas de estrés
o Disminución de la actividad o Redistribución del flujo sanguíneo
o Disminución de la velocidad de crecimiento o Metabolismo anaerobio en los tejidos periféricos
o Mantenimiento del balance energético o Mantenimiento del balance energético

Protocolos de estudio ante un feto con PFE por debajo de p10

Doppler feto-placentario: Estudio cromosómico:
- Arteria umbilical, ACM y arteria uterina - Alteraciones cromosómicas presentes en el 5%
- Esto como MINIMO: es la forma de evaluar el - Malformaciones
funcionamiento de la placenta - Debut < 28 semanas (de manera temprana)
Estudio morfológico fetal detallado: - Restricción severa (< p3)
- Malformaciones (25% de los casos) Estudio de infecciones:
- Signos ecográficos sugestivos de infección: - Serologías de STORCH, presente en el 5%
Ventriculomegalia, microcefalia, calcificaciones cerebrales, - Signos ecográficos
hiperrefringencia intestinal, placentomegalia, - Debut < 28 semanas
polihidramnios Estudio de trombofilias: Después de la gestación
- Preeclampsia < 34 semanas
- Preeclampsia recurrente
Cuando la enfermedad placentaria es muy severa, el feto empieza a restrignir su crecimiento desde muy temprano (semana 22-25), pero a veces la
enfermedad placentaria NO es tan severa y el feto se restringe al final (semana 36-37) incluso llegan en expulsivo y nos damos cuenta que pesa muy
poco, cuando se hace de manera tardia es mas dificil de detectarlo, porque aunque la altura uterina ayuda, en este caso no lo hace tanto, por eso
muchos protocolos dicen que se deberia hacer una ecografia casi que de rutina en semanas 34- 36:
- en esto hay dos estudios que lo apoyan (deteccion de mas casos de restriccion y que si disminuyen las complicaciones perintales) y otros
dos que no, sobre todo por el tema de costos), el doctor piensa que es pruedente y mejor hacerlas.
Discriminacion entre PEG (constitucionalmente pequeño) y RCIU
- PEF: peso estimado fetal
o < p3: Indica RCIU, incluso sin hallazgos anormales en doppler fetoplacentario
o Se dice que esta SEVERAMENTE restringido y OJO les va mal en el nacimiento, incluso algunos lo rotulan como SEVERO
o Es obligatorio costumizar su curva AL MENOS por el sexo del feto

o < p10, pero > p3:

 Doppler fetoplacentario normal: Indica feto pequeño para la edad gestacional (PEG)
 Doppler fetoplacentario anormal: RCIU
-Doppler de arteria umbilical (AU): habla de la RESISTENCIA PLACENTARIA
- Si se hace el doppler de la AU se evalua la velocidad y resistencia que tiene la sangre para pasar por esa arteria, como esta es la que manda
la sangre del feto a la placenta, se mide INDIRECTAMENTE la resistencia que hay en la placenta, es un vaso muy util, sobre todo cuando el
daño placentario ES MUY SERIO Y DE PRESENTACION TEMPRANA.
- Es un vaso con baja resistencia (al final de diastole debe estar abajo)
- Primera imagen: AU vaso con baja resistencia, velocidad de fin de disatole lejana de la linea de base= resistencia baja
- Segunda imagen: ausencia de flujo de fin de diastole, quiere decir que el feto no le alcanza a mandar sangre (en diastole) a la placenta por
su alta resistencia
- Tercera imagen de la derecha: no solo no alcanza el feto a enviar sangre (en diastole) , si no además se le devuelve la sangre (se guarda
sangre en diastole, NO LA SACA) genera un flujo reverso o anterogrado de fin de diastole
o LO NORMAL ES QUE TANTO EN SISTOLE COMO EN DIASTOLE ENVIE SANGRE
 - Anormal: CAMBIOS AGUDOS Y SEVEROS
 Onda arterial con alta resistencia
 Baja velocidad de fin de diástole
 Progresión a ausencia o flujo reverso de fin de diástole se correlaciona con riesgo de daño o muerte fetal
o Puede predecirse lo que va a ocurrir (cuanto tiempo puedo esperar), por lo tanto, se puede establecer un seguimiento (sobre todo en pre-
termino en los cuales se debe valorar la prematurez vs. la RCIU)
o Mayor utilidad en RCIU de inicio temprano
o Reduce el 29% de las muertes perinatales
o FLUJO REVERSO DESPUÉS DE LA SEMANA 30 ES UN INDICADOR DE RIESGO DE ÓBITO FETAL Y DE PARTO ELECTIVO

- PROBLEMA: solo sirve para evaluar restricciones agudas y severas (daño placentario grande para que haya alteraciones) porque solo reporta
si hay una alteracion placentaria minima de 50%
- El doppler es muy util y en Colombia es la unica prueba que tenemos, pero lo que no favorece es que es un poco limitado preteneder
evaluar todo un territorio vascular con UN vaso.
- Con el animo de mejorar las posibilidades diagnosticas, se han usado los marcadores de formacion placentaria (proteina A placentaria
asociada al embarazo), facotres antiangiogenicos, y han mostrado un poder similar al doppler, y mucho mejor cuando se suman con el
doppler por lo cual:
o El doppler es una herramienta FUNDAMENTAL
- El doctor ha visto fetos en percentil 1 estos son los fetos que inician el TP y pueden morirse
 Doppler de ACM: habla de la VASODILATACION (redistribución hemodinámica del flujo)
 o Si se pueden usar otros vasos, como la ACA, sin embargo metodológicamente es mas difícil, y no hay tanta experiencia, y en el caso de ACM
es relativamente mas fácil de medir y es reproducible interobservador
o Normal: debemos ver lo contrario de la A umbilical, es decir alta resistencia y la velocidad de fin de diástole es pequeña
o Anormal:
 Onda arterial baja resistencia
 Aumento de la velocidad de fin de diástole: esto quiere decir que el feto ya le esta mandando mas sangre al cerebro como parte de
su compensación
o Manifestación tardía de baja sensibilidad
o Riesgo 6 veces mayor de cesárea por estado fetal insatisfactorio
o IDENTIFICACIÓN Y PREDICCIÓN DE RESULTADO ADVERSO EN RCIU DE INICIO TARDÍO
o Fetos con RCIU de inicio tardío con ACM anormal tienen alteración neuroconductual al nacer y hasta los 2 años
- ÍNDICE CEREBRO PLACENTARIO (ICP)

o Se planteó el uso de ICP, el cual se obtiene

o ICP= pulsatilidad ACM/ pulsatilidad A umbilical
o ICP= normal > 1
o Mejora la sensibilidad individual de la AU y ACM
o ES SUPER UTIL EN CASOS DE RCIU TARDÍO
o Son fetos con un daño placentario que no es tan grande, por lo cual no nos sirve solamente el Doppler de AU
o Son fetos que tienen 34- 35 semanas y pesan 1900 gr, están por debajo del percentil 10, y el ICP esta alterado, lo cual indica que
esta vasodilatado porque le esta mandando mas sangre a la ACM que a la placenta
o Normal: > 1
o Normal > 1 debido a que la relación de la pulsatilidad de la ACM (normal de 3-4) y arteria umbilical (normal de 1-2)
o Cuando es < a 1 ya podemos ver circulacion retrograda
o Si se esta acercando a 1 OJO, y si esta por debajo de 1 esta MUY MAL (feto muy vasodilatado)
o En las fotos del Doppler vemos
o Derecha AU: vemos que casi no hay velocidad de fin de diástole (anormal)
o Izquierda ACM: un aumento de la velocidad de fin de diástole (anormal)
o Conforme desciende su valor indica disminución de la resistencia de la ACM y aumento de la resistencia de la arteria umbilical
Deterioro agudo del feto (MARCADORES AGUDOS)
 Doppler del ductus venoso (DV):
Importancia del DV
- Es el primer corto-circuito que lleva toda la sangre
oxigenada que viene por la vena umbilical, manda un poco
a la porta (al hígado) y la mayoría del flujo a la aurícula
derecha y luego por el agujero oval a la aurícula izquierda
- Es un vaso MUY cercano al corazon, habla mucho de los que
esta pasando en el corazon
- Siempre tiene que recibir sangre, pero si hay mucha
resistencia en la contraccion se empieza a ver un aumento
de la resistencia y una BAJA velocidad de fin de diastole, se
correlaciona con una mortalidad alta
 o Ondas
o S: sístole ventricular
o D: diástole ventricular
o A: contracción atrial
o Onda de la izquierda es un DV normal
o Normal:
o Siempre el flujo del DV debe ser ANTEROGRADO, es decir siempre tiene que entrarle sangre al corazón fetal
o Anormal: Ausencia o flujo reverso en la contracción atrial (onda A)
o Correlacion con monitorias de categoria ACOG III
o Si hay una afectación el flujo ya no será anterógrado, sino retrogrado, en la contracción auricular no va a entrarle sangre al
feto.
o Se correlaciona con mortalidad elevada
o Es un marcador AGUDO
o MARCADOR INDEPENDIENTE AGUDO DE ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR Y PREDICTOR DE MUERTE FETAL A CORTO PLAZO EN RCIU DE
INICIO TEMPRANO (40-100%)
o ALTERACIONES SON SUFICIENTES PARA SUGERIR DESEMBARAZAR EN CUALQUIER EDAD GESTACIONAL LUEGO DE MADURACIÓN
PULMONAR
o PODRIA OBVIARSE SI LAS OTRAS PRUEBAS ESTAN MAL
 Monitoria fetal
o Se manifiestan de manera TARDIA
o Desaceleraciones tardías recurrentes (ya es categoría III)
o MONITORIAS QUE INDIQUEN ESTADOS FETALES NO SATISFACTORIOS (categoría III)
 Doppler de arterias uterinas (AUt):

- AUt: útil en Predicción de pre-eclampsia, nos sirve para evaluar si es un terreno de resistencia alta o no
- Medir las AUt en fetos con bajo peso es SUPER UTIL porque se ha demostrado que cuando las arterias uterinas están alteradas el
resultado perinatal es malo
o Anormal: Onda arterial con alta resistencia, baja velocidad de fin de diástole
o La diferencia entre B y C radica en que el tiempo de la diástole es mayor
o La foto C tiene mayor resistencia
 Además hay una escotadura (o melladura) que habla de que hay mayor resistencia en el terreno que estoy evaluando)
o Prueba predictiva para preeclampsia (semanas 11-14)
o Flujo uterino marca una inadecuada invasión trofoblástica
o IP medio: IP arteria uterina derecha + IP arteria uterina izquierda dividido 2
OJO: si hacen un doppler tienen que medir ACM, AU, AUt
- Si estos están bien, NO es necesario hacer un Doppler de ductus venoso
o CUANDO SE ALTERA EL DUCTUS, ES UN FETO QUE TIENE ALTA PROBABILIDAD DE MORIR EN LAS SIGUIENTES 12H
 Doppler del istmo aórtico (IAo):

o Es la valoración de un segmento de la aorta (itsmo aórtico), posterior a la salida de la arteria subclavia izquierda y antes que llegue el ductus
arterioso, que regula la circulación supra e infradiafragmática (cerebro vs placenta)
o Habla de la impedancia de los vasos ubicados del istmo hacia arriba o del istmo hacia abajo
o Su importancia radica en que: su flujo se altera un poco antes de que el feto se vasodilate, por lo cual es útil en el seguimiento de los
fetos
o Anormal: Flujo diastólico reverso es signo de deterioro avanzado
o SE ASOCIA CON UN AUMENTO EN LA MORBIMORTALIDAD NEUROLÓGICA EN RCIU DE INICIO TEMPRANO
o Asociado a alteraciones del DV es fuerte predictor de daño neurológico neonatal tardío

Con estos exámenes puedo diferenciar entre un feto pequeño constitucional o una RCIU
Orden de afectación: Primero se afecta la arteria umbilical, luego se vasodilata (Doppler de la ACM) y luego se afectan los marcadores agudos (el
ductus venoso)
- Es difícil hacer un Doppler del ductus venoso
- RECORDAR:
o Cuando se afecta la AU (arteria umbilical), mas o menos hay unos 10 días hasta la vasodilatación, después hay unos 8 días hasta
la afectación del ductus venoso, y con el ductus venoso alterado hay 12- 24 horas para la muerte fetal
 RCIU inicio precoz vs RCIU inicio tardío
Se puede diagnosticar RCIU en 2 momentos- depende de la EG al momento del diagnostico (punto de corte: semana 32)
RCIU de inicio temprano RCIU de inicio tardío
- Mas severa: presentación más temprana (RCIU de - Restricción de instauración o inicio tardío
instauración o inicio temprano) - Son más frecuentes
- Noxa es más severa, por lo cual se asocian más - Su diagnóstico es más difícil
frecuentemente a pre- eclampsia - El daño placentario es menos severo y más leve, por lo cual
- Desde el punto de vista fisiopatológico existe una explicación identificarlos es más difícil
del deterioro - Son fetos que tienen menor tolerancia a la hipoxia
 Fetos con alta tolerancia a la hipoxia (hipoxia crónica) - Por lo cual hacen hipoxia en el TP, la placenta no les da para
 Alta mortalidad y morbilidad el TP, hacen estados fetales no satisfactorios
- El problema no es el diagnostico, ese es relativamente fácil, el - En estos casos resulta útil hacer una ecografía en la semana
manejo es lo complejo porque se combina el problema de la 36, para evaluar una restricción tardía (aumenta la
restricción con la prematurez probabilidad de diagnostico de RCIU tardía)
- Es difícil encontrar el momento para el parto porque debo - La prematurez no pesa tanto en el momento de finalizar la
pensar restricción vs prematurez gestación

RCIU de inicio precoz (tempano) RCIU de inicio tardío

< 32 semanas
1-2%
Problema: Manejo
Enfermedad placentaria severa: Doppler de arteria uterina anormal y
alta asociación con preeclampsia (50%)
Hipoxia: Adaptación cardiovascular sistémica
Feto inmaduro: Alta tolerancia a la hipoxia
Alta morbimortalidad: Baja prevalencia
resultados a largo plazo y afecta a una fracción amplia de embarazos
> 32 semanas
3-5%
Problema: Diagnóstico
Enfermedad placentaria leve: Doppler de arteria uterina normal y
baja asociación con preeclampsia
Hipoxia: Adaptación cardiovascular central
Feto maduro: Baja tolerancia a la hipoxia
Baja morbimortalidad: Causa de muerte fetal tardía, pobres

Otros criterios
 Perímetro abdominal < p10
 Alteración en la velocidad de crecimiento: Disminución de 50 percentiles entre una comparación y otra dejando con una diferencia de 3
semanas entre una valoración y otra
o Siempre tener en cuenta el progreso o como se afectan las cosas (SECUENCIA DE DETERIORO)
o Fetos que se restringen de manera precoz o temprana
- Fetos que se restringen de manera precoz
- AU (arteria umbilical) que tiene una diástole a pesar de que
tiene una pulsatilidad aumentada por encima del percentil
95
o Se acompaña de ausencia de flujo en diástole
- ACM: a medida que se va vasodilatando aumenta la
velocidad de fin de diástole
- Ductus venoso (DV)
o Va aumentando el flujo retrogrado
- El ILA se empieza a afectar, pero los parámetros del perfil
biofísico se altera de manera tardías
- Por esto en los fetos con restricción es mas útil para
seguimiento y diagnostico el Doppler que el perfil biofísico
 RCIU DE INICIO TEMPRANO RCIU DE INICIO TARDIO

- Cuando el feto se restringe de manera tardía, la secuencia

de deterioro no es tan crónica como en RCIU temprana
- Existe una alteración que es más compacta y tiene gran
utilidad cuando el INDICE CEREBRO PLACENTARIO (ICP)
CUANDO ESTA POR DEBAJO DEL PERCENTIL 5
Manejo y profilaxis
 No existe manejo en el momento que se diagnostica
 Finalización de la gestación: Depende de la clasificación basada en el estadio
 Aspirineta-se han realizado estudios en mujeres con antecedentes de RCIU, fetos con bajo peso, pre-eclampsia sin embargo se ha visto que
en la RCIU la administración de ASA, es menor su uso en comparación a la pre-eclampsia
o Compara el rendimiento al momento de disminuir la recurrencia es mas rotundo el uso de ASA en pre- eclampsia que en RCIU
 En un momento se usó el SILDENAFIL
o Se usó como vasodilatador
o Se realizo un estudio multicéntrico en Europa y en USA, con fetos con RCIU, y los estudios iniciales dieron buenos resultados hasta que
se dieron cuenta que hubo 11 muertes fetales no relacionados con la RCIU, por lo cual se suspendió este estudio y no se recomienda
usar sildenafil
 Finalización de la gestación
Estudio DIGITAT
 Finalizar la gestación de manera temprana y de acuerdo a los
hallazgos del Doppler favorecía el resultado perinatal y
disminuía los efectos sobre neurodesarrollo y mortalidad fetal

A veces las maternas consultan por disminución de los movimientos, pero en termino general no consultan, sino que se diagnostica en el control
prenatal
- Altura uterina tiene un rendimiento muy bajo al momento de sospechar RCIU (utilidad es del 16%)
Clasificación y manejo basado en estadios por alteraciones en Doppler
 Correlación Criterios
Estadio Monitoreo Edad para finalizar la gestación
fisiopatológica (Al menos 1)
PEF < p3
Insuficiencia ICP < p5 Inducción del parto a las 37 semanas
I placentaria leve AU IP > p95 Semanalmente 50% requerirá cesárea de emergencia, pero se
Pequeñez severa ACM IP < p5 puede inducir para que tenga parto natural
AUt IP > p95
Cesárea
ACOG: 34 semanas si AU con ausencia de flujo en
Insuficiencia PEF < p10 2 veces/semana
diástole
II placentaria AU: Ausencia de flujo en diástole (bisemanal)
RCOG: 32 semanas si DV normal, antes si es
severa IAo: Flujo reverso c/2-3 días
anormal
- Posible induccion del parto
Cesárea
Baja sospecha de
PEF < p10 BARC: 30 semanas
acidosis fetal
III AU: Flujo reverso o retrogrado diástole 1-2 días ACOG: 30 semanas si AU flujo reverso en diástole
(Deterioro
DV IP (pulsatilidad) > p95 RCOG: 32 semanas si DV normal, antes si es
avanzado)
anormal
PEF < p10
Alta sospecha de
DV: Flujo reverso en diástole 12h Cesárea a las 26 semanas, fetos de 600,650
acidosis fetal
IV Alteraciones en la monitoria fetal:(cCTG): (buscando signos de gramos, cronicamente estan en hipoxia, pueden
(Alto riesgo de
Variabilidad ausente o disminuida y/o FHR deterioro) salir de la UCI neonatal
muerte in útero)
desaceleraciones

- ICP: indice cerebro-placentario - DV: ductus venoso (el DV, antes de que exista la onda A, la
- PEF: peso estimado fetal pulsatilidad aumenta)
- IAo: istmo aortico - cCTG: registro cardio-tocografico
- AU: arteria umbilical - IP: índice de pulsatilidad
- ACM: arteria cerebral media o Velocidad sistólica máxima – Velocidad
- AUt: arteria uterina telediastólica/Velocidad media del ciclo
Los fetos que ya tienen compromiso de la ACM se deterioran muy rápidamente, por lo cual debo hacer cesárea
Fetos con percentil limítrofe (12- 13- 14- 15)- hay varios estudios que dicen que se debería realizar doppler para descartar una RCIU, entonces
entramos en la discusión de si es útil o no es útil, si se debería hacer en todas las maternas o no
- Lo que el doctor cuevas recomienda es que si es un feto con percentil limítrofe le hace de entrada Doppler ACM, AU, AUt
 - Para evaluar el neurodesarrollo lo que más valor tiene es
cuando se comprometen las biometrías cefálicas
o Es decir que ya tiene comprometido el perímetro
abdominal y el cefálico
o Y hacia el final del embarazo la redistribución
cerebral
- Los fetos empiezan a usar ese mecanismo de
compensación, sin embargo estos fetos tienen un problema
en el neurodesarrollo y están agotando su reserva

Aportes:
- La nutricion materna es importante sobre todo despues de la semana 28 donde el crecimiento fetal depende casi que exclusivamente de
la mamá y su nutricion.
- Claculadoras:
o FETAL-MEDICINE
 Es una calculadora personalizada
o FETAL-TEST