METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS

DE EVENTOS ADVERSOS,
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ,
ANCLA Y PROTOCOLO DE
LONDRES
METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS, ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ, ANCLA Y PROTOCOLO DE LONDRES

INTRODUCCIÓN
En el Análisis de eventos Adversos, es recomendable que comprendamos, que un Evento adverso
es el daño que afecta la seguridad del paciente, la confianza del personal de Salud y la Gestión de
la calidad de la Institución de Salud, que al final son la consecuencia de un sinnúmero de fallas que
logran fracturar la columna vertebral de un proceso.

Existen muchos sistemas de análisis de eventos adversos, que en común comparten el hecho de
ser metodologías reactivas, que inician desde que se produce los eventos adversos o un incidente,
terminando en una toma de decisiones que a futuro se espera que su aparición disminuya. Pero
entre ese inicio y ese final, se teje en medio de ellos, unas valiosas actividades que requiere de parte
de los involucrados en el análisis, de mucho conocimiento, como lo son: la taxonomía, la metodología
aplicar, el sistema de notificación, las instancias donde se lleva a cabo el análisis (comités), la
investigación y las acciones de mejora, lugar donde ocurrió, si es nuevo o se repitió, si es grave o
no, que lo causo.

De tal manera que de estos análisis, se puedan nutrir los indicadores, realizar comparaciones
mensuales, tendencias y que logremos la disminución de los eventos adversos e incidentes
presentados. Que a pesar de ser metodologías reactivas es de suma importancia porque nos van
ayudar a impactar en el daño, para que sea menor y de esta manera podemos disminuir la estancia
hospitalaria, los costos en la atención, demandas, sanciones, etc., y no se vuelva a repetir en el
mismo paciente u otro.
TAXONOMÍA

La taxonomía es muy importante y debemos encaminar esfuerzos como institución para capacitar a
todo el personal, no solo que sea aprendido por algunas personas de la dirección, sino de todos los
niveles de la institución, porque de la taxonomía se sabe poco en los servicios o áreas y si en los
servicios no conocemos de taxonomía, van a desconocer que se debe reportar, esto puede impactar
en la cultura de reporte. Entre la taxonomía más importante, tenemos:

Seguridad del paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus
consecuencias.

Atención en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover,
mantener, monitorizar o restaurar la salud.

Indicio de atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.3

Falla de la atención en salud: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución
de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla
de omisión) en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por, definición, no intencionales.

Fallas activas o acciones inseguras: son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar
daño o evento adverso. Es una conducta que ocurre durante

Fallas Latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por
miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo)

Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante
el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Factores contributivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).

Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le

genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante
el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTO ADVERSOS

Es la actividad más trascendental, porque nos va a permitir la recolección de datos sobre los eventos
adversos e incidentes, donde se mide el nivel de la cultura de seguridad en el reporte, este reporte
puede ser manual o sistematizado, serán anónimos para garantizar la confianza entre las personas
que reportan, no contendrá el nombre del paciente, solo su número de identificación institucional y
se debe garantizar la confidencialidad y su custodia, debido que estos registros se consideran
anexos de la historia clínica.

METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

Existen muchas metodologías de análisis de eventos adversos, en su mayoría tienen el mismo

objetivo de encontrar las causas que originaron el evento adversos o el incidente y por lo general
siguen los mismos pasos, pero lo importante, independiente de la metodología utilizada para analizar
los eventos adversos es hallar las causa de su origen. Aquí mostrare tres metodologías de análisis
de eventos adversos más utilizadas:

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ.

Es una metodología de análisis basada en los múltiples factores que pueden llevar
a la ocurrencia de un error. Parte del principio de que todo evento adverso se origina en una causa
raíz que da origen a los demás factores que se identifican en el análisis. Su práctica se basa en el
supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar las causas raíz, en
vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato y por lo tanto, al dirigir las medidas
correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problema se
minimice. Por esto, aunque es un método reactivo, pues el evento ya pasó, al ganar experiencia en
este tipo de análisis se convierte, con el tiempo, en un método pro-activo pues la implementación de
las acciones de mejora crea una reducción de la variabilidad y disminución de los riesgos. Sin
embargo, se reconoce que la prevención total de la recurrencia de una sola intervención no es
siempre posible.

La metodología recomendada para su implementación es partir del resultado final y preguntarse

sucesivamente ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?, ¿por qué?. El diagrama de Ishikawa o de causa -
efecto considera 6 factores que contribuyen a la ocurrencia del error: mano de obra, materia prima,
método, máquina, medio ambiente y medida. En cada factor se debe establecer la misma
metodología. Es consideración general que aproximadamente no más allá del quinto porqué, se llega
a la causa raíz. Para ser eficaz, este tipo de análisis debe realizarse de forma sistemática, con
conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

Basándonos fundamentalmente en la guía de la NPSA7 del Reino Unido, y en las recomendaciones

de la JCAHO, para efectuar un adecuado ACR de un incidente se deberían realizar las siguientes
actuaciones:

1. Identificar qué incidentes o eventos adversos deberían investigarse. Sobre la base de

criterios de severidad del daño para el paciente; del potencial para aprender; los que han supuesto
reclamaciones, judiciales o no; de los recursos disponibles para realizar la investigación.

2. Recopilar información. Se debe recoger y analizar abundante cantidad de información y

posteriormente seleccionar la más relevante. Para ello resulta imprescindible haber establecido
previamente quiénes van a realizar el ACR, ya que son estas personas las que deben localizar la
información necesaria. Además, es importante haber definido quién va a realizar el ACR, porque son
las personas que deban llevarlo a cabo quienes van a requerir la información necesaria. Se
recomienda que el responsable principal del ACR sea un miembro respetable de la organización,
con experiencia en este campo y con cierta independencia respecto al suceso objeto de análisis. Las
organizaciones que se preocupan por la calidad hacen hincapié en la necesidad de la formación de
los equipos que van a realizar el ACR, principalmente en metodología.

La información que se necesita para la investigación debe provenir de la documentación clínica

(historia clínica y sus documentos), de los protocolos, vías clínicas, reglamentos de funcionamiento,
de las personas de la unidad o servicio clínico donde ocurrió el incidente e incluso de los pacientes
y de sus familiares. Por tanto, no sólo es recopilar datos de la documentación clínica y no clínica
existente, sino también obtener información a través de entrevistas. Las entrevistas tienen como
objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además proporcionar información suplementaria
cuantitativa y cualitativa. No se deben realizar como si fuera un interrogatorio para un juicio. Se trata
de obtener la información necesaria por lo que las personas entrevistadas deben describir lo que
sucedió, qué estaban haciendo o dejaron de hacer, y cómo se explican ellos lo que ocurrió y por qué
ocurrió.

Frecuentemente es necesario recoger información sobre los equipos (material) involucrados en el

incidente. Si es posible, se debe retener el equipo en el estado en el que estaba cuando ocurrió el
incidente, y si no, investigar sobre equipos similares (muy útil, por ejemplo, con incidentes ocurridos
con la medicación).

De gran utilidad son las visitas al lugar donde ocurrió el incidente, donde se puede observar factores
del entorno físico, el estado de los equipos (material) y el funcionamiento diario. Se recomienda
realizar la visita en las mismas circunstancias en las que se produjo el incidente (de noche, o con
saturación de pacientes, si fue el caso). Intentar reconstruir todo lo que pasó puede ayudar a
comprender mejor el desarrollo del EA, aunque no es fácil reunir al mismo equipo en las mismas
circunstancias (turnos, guardias, etc.). También es preciso, en ocasiones, solicitar información
suplementaria, dependiendo del tipo de incidente (por ejemplo, mantenimiento de equipos).

A continuación se resume el índice de aspectos a considerar propuesto por la JCAHO y una parrilla
de análisis para facilitarlo.

Descripción breve del suceso.

Quién participa en el análisis (cirujanos, enfermeros, técnicos, celadores...). Deben ser las personas
que conocen el proceso con la ayuda metodológica precisa.

Cuando ocurrió el suceso (fecha, día semana, hora).

Qué servicios o áreas estuvieron involucrados (p. ej. Admisión, Anestesia, Planta de hospitalización,
Rayos).

Diagrama de flujo (etapas) del proceso, según su diseño y cómo se realizó cuando ocurrió el suceso
adverso (p. ej. si se saltó una etapa). El diagrama de flujo es muy útil para identificar puntos de riesgo
y su contribución al suceso adverso. Si no existiera un diagrama escrito, se recomienda hacerlo tal
y como se desarrolla el proceso.

Factores humanos importantes para el suceso (fatiga, estrés, abuso de drogas, incumplimiento de
procedimientos).

Si el funcionamiento de los equipos (tecnológico) afectó al resultado (listar todos los equipos
utilizados en el proceso y verificar su funcionamiento y mantenimiento).

Factores controlables por la organización que directamente influyeron en el resultado.

Si hubo factores externos no controlables (p. ej. un corte de energía eléctrica y no funcionaron los
generadores autóctonos).
Otras áreas o servicios afectados, donde puede ocurrir el suceso también, porque existen
semejantes factores de riesgo (es importante listarlas, p. ej. todas las especialidades quirúrgicas).

Grado de competencia y cualificación de todo el personal para sus responsabilidades, no sólo el

envuelto en el suceso. Hay que determinar si el personal está formalmente entrenado para
desempeñar las tareas específicas involucradas en el suceso, así como si saben usar los equipos
(tecnologías). Asimismo, ha de comprobarse si las competencias están documentadas. Es
importante tratar de responder a la pregunta: ¿hay personas no entrenadas? (MIR, enfermeras...).

Niveles de personal (ratios de personal). Observar si el suceso ocurrió en vacaciones, fin de semana.
Hay que explicar cualquier variación (hacia arriba o abajo). Otros aspectos a considerar son la
sobrecarga de trabajo y los cambios de turno.

Cómo se suple al personal o cómo se cubren las contingencias (horas extra, contratación a tiempo
parcial). Cómo se reorganizan los cuidados clínicos si hay déficit de personal.

Cómo se ha facilitado, aumentado, el aprendizaje, la formación continua en el trabajo. Constatar si

alguna persona no ha recibido el entrenamiento completo (esto es muy importante en la implantación
de nuevos procedimientos).

Disponibilidad de toda la información cuando se necesita y que sea clara (p. ej. no tener anotadas
las alergias).

Grado de comunicación (si es adecuado o no) entre los participantes. Comunicación verbal o escrita
entre médico y personal de enfermería o entre éste y los celadores, etc. Comprobar si la
comunicación fue entendida, si hubo problemas con la terminología, abreviaturas, así como las
barreras existentes en la comunicación.

Grado de adecuación del medio físico donde se lleva a cabo el proceso (espacio, intimidad,
seguridad y facilidad de acceso, temperatura y humedad, luz, ruidos, etc.). Existencia o no de
evaluación de riesgos ambientales.

Grado de cultura organizativa para identificar y reducir los riesgos. ¿Existe y se facilita? ¿Se
identifican áreas de riesgo? ¿Es una prioridad la prevención de efectos adversos?

En la tabla 1 se expone un modelo de parrilla basada en el diseño de la JCAHO17, con algunas

modificaciones.

3. Elaboración del mapa de los hechos. Desarrollo de los acontecimientos. Después de haber
recopilado la información, el responsable del ACR debe reunirse con el equipo involucrado en el
incidente para describir la cadena de acontecimientos que lo causaron. Se recomienda que la
revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente, ya que de este modo todos pueden relatar
la sucesión cronológica de las actuaciones y exponer su punto de vista sobre los factores causales.

Puede emplearse una plantilla con la anotación horaria y las actuaciones llevadas a cabo por cada
miembro del equipo, así como el lugar en el que estaban. A la vez se pueden recoger posibles
problemas en la atención al paciente y factores que podrían haber contribuido a la ocurrencia del
suceso adverso o incidente, como, por ejemplo, factores humanos: fatiga, no seguir el procedimiento;
factores externos; cualificación y entrenamiento del personal; disponibilidad de protocolos y de vías
clínicas y su cumplimiento; información para el manejo del paciente y de situaciones que afectan a
la organización del trabajo para con el paciente; grado de comunicación entre el personal, y si fue
verbal o por escrito, etc.

Para esta etapa resulta de utilidad realizar el diagrama de flujo del proceso con todas sus etapas y
ver cómo se realizó, realmente, cuando ocurrió el incidente.
4. Análisis de la información. Tras las etapas anteriores se debe identificar y analizar las causas
subyacentes.

La identificación de las causas se puede facilitar con diversos métodos. Se recomienda la aplicación
del diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa, pero también pueden utilizarse otras técnicas
como la del grupo nominal, tormenta de ideas, los cinco por qué, entre las más citadas.

Condiciones del paciente: edad, complejidad de la enfermedad, idioma.

Factores individuales (de las personas involucradas en el incidente): factores psicológicos,

relaciones en el trabajo, problemas personales.

Factores relacionados con las tareas: existencia o no de protocolos, documentos de procedimientos,

así como si están al día, son comprensibles y correctos.

Factores relacionados con la comunicación; verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía.

Factores relacionados con el trabajo del equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección, estructura
jerárquica, percepción de las funciones de cada uno.

Factores relacionados con la formación y el aprendizaje: competencia profesional, programas de

formación continua; para el desarrollo de las tareas y para actuar en circunstancias de emergencia.

Factores relacionados con el equipamiento y recursos, incluye el mantenimiento y almacenamiento

del material, así como la idoneidad del equipamiento para sus fines, el conocimiento de cómo usarlo.
También la distribución del personal.

Factores relacionados con las condiciones de trabajo y del medio ambiente (entorno): se debe
investigar los factores que pueden afectar a la capacidad de desarrollar la función en óptimas
condiciones en el lugar de trabajo e incluye analizar si hubo distracciones, interrupciones, la
temperatura, la luz, el ruido, el espacio disponible.

Otras propuestas para la categorización de las causas agrupan los errores en uno de los 3 siguientes
dominios: humano (p. ej., error en el juicio), organizacional (p. ej., personal insuficiente) o técnico (p.
ej., inexperiencia)18. Otros autores1 establecen los siguientes grupos: institucional/regulatorio,
organizacional/gestión, entorno de trabajo, factores del equipo, factores de staff, factores de tarea y
características del paciente.

5. Estudio sobre la existencia de barreras que pueden prevenir daños. Las barreras pueden ser
de varios tipos:

Físicas. Códigos de barras, control de medicamentos por varias llaves, programas de ordenador que
impidan continuar.

Naturales. De distancia, tiempo o lugar (p. ej., revisión del tratamiento por 2 médicos en diferentes
horas, dar la medicación que es diferente por 2 personas diferentes).

Administrativas. Protocolos y procedimientos, alertas, listas de chequeo.

6. Desarrollo de soluciones y plan de acción. La JCAHO acepta el plan de acción si se identifican

cambios que puedan ser llevados a cabo para reducir el riesgo o se justifica la conveniencia de no
realizar tales cambios. Si se planifican acciones de mejora, se debe identificar quién es el
responsable de ponerla en marcha, cuándo se va a desarrollar y cómo se va a evaluar la efectividad
de las acciones.
7. Realización del informe final. Por último, el ACR finaliza con la realización de un informe que
debe entregarse a las personas involucradas y a los responsables del centro. Debe ser sencillo y
fácil de leer, no debe contener información identificativa de las personas involucradas en el incidente
y debe resumirlo, sus consecuencias, la investigación, los resultados y las recomendaciones con el
plan de acción.

MÉTODO ANCLA

Recibe su nombre porque analiza y clasifica (ANCLA) los eventos adversos que pueden tener origen
en cualquier nivel de la organización. En su implementación, considera dos fases; una de
aproximación inicial, en la cual se clasifica el evento y se obtiene información y una segunda, en la
cual se investiga el evento (aplicación del método), se documenta y se hace un reporte final.

En la fase de obtener información, una vez se identifica el evento adverso, se procede a hacer una
reunión inicial de los integrantes del equipo investigador. En esta reunión, después de un briefing
inicial, se reparten las funciones (entrevista a
las personas participantes en el evento, revisión de nuevos datos, de guías o protocolos pertinentes,
entrevistas con expertos, entre otros). Posteriormente se reúnen todos los involucrados para hacer
el comité.

En la fase de investigación se aplica el método que considera que las actos inseguros pueden
originarse a diferentes niveles y en cada uno de ellos existe una multiplicidad de fallas de las
personas o factores latentes. Estos niveles y factores son:

Nivel I: Actos inseguros

1. Errores de percepción: no se percibió adecuadamente el estado real del paciente.
2. Errores de Decisión: clínico, quirúrgicos, etc.
3. Técnico: distracción, olvido, habilidad técnica.

Nivel II: Precondiciones que facilitan la aparición del evento

1. Ambiente Físico: infraestructura, contaminación Iluminación ruido temperatura, otros.

2. Ambiente tecnológico: falta de mantenimiento, falta de insumos, falta de capacitación, tecno
vigilancia, fármaco vigilancia, otros.
3. Documentación: historia clínica, guías de práctica clínica, protocolos.
4. Estado fisiológico y mental del individuo: enfermedad, alicoramiento, cansancio, estrés,
desmotivación, problemas personale, distracción, otros.
5. Limitación física: bajo nivel académico-Problemas visuales/ auditivos. Incompetencia para la tarea.
6. Trabajo en equipo/comunicación falta de liderazgo, falta de comunicación.

Nivel III: Supervisión inadecuada

1. Supervisión inadecuada: no se proveen metas, falta auditoria, no entrega de guías de

procedimientos de enfermería.
2. Planeación inadecuada: permitir sobrecargas de trabajo, permitir procedimientos ries- gosos,
asignación de la persona inadecuada.
3. Fallas en corregir problemas: fallas en corregir comportamientos inadecuados, permitir presiones
externas o internas, fallas en corregir situaciones de riesgo conocido.
4. No adherencia del supervisor: no reporta fallas conocidas, autoriza personas no calificada, no
refuerza reglas.

Nivel IV: Organización

1. Manejo de recursos: Falta de recursos, insumos de mala calidad, manejo inadecuado de las
finanzas.
2. Clima organizacional: Colaboradores desmotivados, falta de liderazgo, comunicación inadecuada.
3. Procesos de la organización: falta de empoderamiento en el tema de seguridad, fal- ta de cultura
de seguridad.

Nivel V: Legislación estado otros

Normatividad: falta de reglamentación, interpretación inadecuada de la norma.

Supervisión inadecuada del estado: permisividad de entes de control, manejo sancionatorio no
preventivo, ineficiencia, falta de recursos.

Terceros contratantes: falta de supervisión de los terceros, presión de terceros hacia la organización,
referencia y contra referencia.

Una vez identificados los factores contribuyentes en cada nivel de los descritos, se procede a
priorizar. Para esto se pueden utilizar los criterios de priorización definidos por la organización o los
sugeridos en este paquete, usados en el protocolo de Londres. Una vez priorizados se procede a
realizar una segunda reunión donde se dan a conocer a todos los involucrados y se diseñan los
planes de mejoramiento en cada nivel, llevándolos para su aprobación al nivel jerárquico
correspondiente. Ejemplo: una acción de mejora en el nivel dos por falta de una guía de práctica
clínica en el nivel dos debe ser liderada por el director médico, de igual forma, un factor contributivo
en el nivel cuatro, por falta de insumos, debe ser elevada ante el gerente administrativo. El Director
del Programa de Seguridad del Paciente es responsable por hacer el seguimiento a la efectiva
implementación de estas acciones de mejora. Los eventos adversos

EL PROTOCOLO DE LONDRES

Definición.

Es otro método utilizado para el análisis de los eventos adversos. Está basado en el modelo
organizacional de investigación de accidentes de James Reason. Introducido por Vincent, mira el
proceso de atención desde un enfoque sistémico más amplio (multicausal) para encontrar las
brechas e incorrecciones involucradas en todo el sistema del cuidado de la salud y no simplemente
al evento en sí para detectar las causas de error. En él se involucran todos los niveles de la
organización, incluyendo la alta dirección, debido a que las decisiones que allí se toman terminan
por impactar directamente en los puestos de trabajo y pueden, en ocasiones, facilitar la aparición de
errores que lleven a eventos adversos.

A continuación se muestra el modelo:

Su implementación en el campo de la atención en salud se soporta en la experiencia que se tiene

utilizándolo en otros sectores como la aviación, las petroleras, y el de la producción de energía
nuclear, donde un resultado no esperado (accidente) usualmente es catastrófico. Por ello, la
investigación exhaustiva para saber qué pasó, es mandatorio. Para su implementación exitosa se
recomienda que, en lo posible, se aleje de la evaluación del desempeño individual y no genere
procesos disciplinarios y retaliaciones, lo cual ocurre muy frecuente en nuestro sistema de salud.

1. Investigación de eventos adversos e incidentes: Una vez se reporta un evento adverso, la

persona o el equipo líder o referente para la seguridad del paciente debe seguir los siguientes pasos
para la investigación:

a. Revisión de la historia clínica: la primera fuente de información debe ser la historia clínica. Allí
se encuentra la mayor parte de la información necesaria para, objetivamente, saber qué pasó. Quien
investiga (usualmente el Director del Programa de Seguridad del Paciente o referente de seguridad
de la institucion) debe hacer una revisión muy cuidadosa de la historia clínica, elaborar un resumen
que contenga las fechas y los aspectos clínicos más importantes de la atención médica, haciendo
énfasis especial en los atributos de calidad: oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad. Este
resumen y la historia clínica completa deben estar disponibles al momento del análisis del evento en
el comité se seguridad.

b. Entrevistas: es muy importante, también, para quien investiga hablar previamente con los
involucrados y preguntarles sobre su versión de lo sucedido. En ocasiones, si es posible, hablar con
el paciente y la familia ayudará también a tener más elementos de juicio para la discusión al momento
del análisis. Se debe indagar sobre la acción insegura o falla activa y los factores que contribuyeron
en la accion. Se recomienda entrevistar a todos los miembros del servicio en búsqueda de factores
que puedieron contribuir a la presencia de la accion insegura o falla activa.

c. Indagación documental: se debe verificar si en el servicio donde se presentó el evento se cuenta

con guías, protocolos, procedimeintos relacionados con barreras de seguridad que sirvan de
barreras de seguridad, si éstos se conocen y están disponibles para consulta. Para esto se entrevista
al personal responsable de la gestión documental y a las personas que deberían conocer estos
documentos.

Adicionalmente se revisa la estructura y consistencia de la documentación, la facilidad de acceso a

los mismos y la socialización.

d. Verificación de los recursos tecnológicos: se verifica si se cuenta con la tecnología adecuada

para la prestación del servicio, si se encuentra en buen funcionamiento, si cuenta con el
mantenimiento preventivo y si el personal ha sido entrenado en el uso de la tecnología. Para esto se
entrevista al personal del servicio y al personal responsable de mantenimiento de equipos, cuando
se considere necesario.

e. Disponibilidad del personal completo: Se verificar si para el día del evento se encontraba todo
el personal del servicio o si existió algún cambio en el personal o una ausencia del mismo. Para ello
se indaga con el personal del servicio, cuando se considere necesario.

Este modelo multi-causal considera diferentes factores contribuyentes como son los del paciente, de
la institución, de la gerencia, de la tarea y tecnología, del ambiente, del individuo y del trabajo en
equipo. Los creadores del modelo recomiendan enfocarse inicialmente en los del paciente y su carga
de enfermedad como los fundamentales para tener resultados no esperados. Identificado el factor
contribuyente y priorizadas las causas por frecuencia e impacto, seguidamente nace la acción
correctiva, la cual se vuelve preventiva a futuro (barrera) para evitar que el mismo evento se repita.
En el transcurso del tiempo la Dirección del programa de seguridad del paciente debe hacer vigilancia
a que efectivamente se implementen las acciones de mejora recomendadas. A continuación se
describen los factores contribuyentes más comunes.

2. Análisis de eventos adversos e incidentes: Una vez finalizada la etapa de investigación, se

realiza el análisis en el comité de seguridad; para esto se deben seguir los siguientes pasos:

a. Invitación al comité: se debe invitar a los miembros permanentes y las personas relacionadas
con el evento.

b. Lectura del resumen de la investigación: la persona o el equipo referente para la seguridad del
paciente realiza la lectura de los resultados de la investigación.

c. Se realiza el análisis: para esto, el referente inicia indagando a los participantes del comité:
“¿cómo cada factor contributivo predispuso o no a la presencia de la falla activa o accion insegura?”,
uno por uno.
Factores Contributivos

Acción insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por
acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias
acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:

1. La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

2. La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el
paciente.

Ejemplos de acciones inseguras:

1. No monitorizar, observar o actuar.

2. Tomar una decisión incorrecta.
3. No buscar ayuda cuando se necesita.

Contexto clínico. Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura
(hemorragia severa, hipotensión progresiva). Esta es información crucial para entender las
circunstancias del momento en que ocurrió la falla.

3. Investigación y análisis de incidentes (errores o eventos adversos) En la figura se ilustra la

secuencia de pasos a seguir para investigar y analizar un incidente clínico, es decir, tanto un error
como un evento adverso. El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado.
Fue diseñado pensando en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en
eventos adversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De
igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir qué tan rápido lo recorre, desde una
sesión corta hasta una investigación completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen
profundo de la cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos.
La decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del
incidente, de los recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional.

Una vez conocidas estas tres metodologías de análisis de eventos adversos, podemos resumir lo
siguiente:

Lo que no debemos hacer:

· Pensar que los profesionales de la salud no se equivocan

· Que los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos
· Que el castigo y el reproche son la solución para disminuir los eventos adversos

Lo que debemos hacer:

· Aprender de los errores
· Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias
· Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de los eventos adversos e incidentes
Conclusiones:

1. Independiente si es evento o incidente y de la metodología que utilicemos, lo importante es hallar

las causas
2. La cultura del reporte aun es baja
3. Decisiones muy tardías para investigar
4. Indicadores que no se reflejan, ni dan cuenta del comportamiento de los eventos adversos en los
servicios
5. Falta de capacitación
6. Falta de adherencia
7. Barreras de seguridad tardías

Recomendaciones:

1. Es importante evaluar los incidentes.

2. Para disminuir los factores contributivos debemos ser más eficaces en las capacitaciones
3. Para disminuir las acciones inseguras debemos ser más eficaces en la adherencia
4. Para que no fallen nuestras barreras de seguridad, debemos ser más eficaces en nuestras rondas
de seguridad
5. Involucrar más a nuestros médicos especialistas
6. La idea es llegar a tener reportes en tiempo real.