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RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC ȘI EVALUARE CLINICĂ

I. Informaţii despre Client:

• Nume și Prenume:…………………………………………….CNP…………….………………….

Domiciliul:…………………………………………………………………………………………….

II. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării:

• Psihodiagnosticul şi Evaluarea are ca scop (încercuieşte “X”-ul corespunzător)


- identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de
etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză - X
ŞI/SAU
- identificarea factorilor psihologici cu relevanţă pentru învăţare şi contextul psihoeducaţional – X
cu relevanţă pentru (descrierea situaţiei pentru care se face evaluarea)
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III. Descrierea succintă a Componentelor Psihologice (dacă o componentă nu se evaluează, scrie în tabel, sub
textul: „Ce s-a evaluat?”, că: „Nu se aplică”):

 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)


Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
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 Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
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 Nivel comportamental
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
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 Nivel psihofiziologic
Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
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 Nivel de personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare


Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
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 Nivel de relaţionare interpersonală (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)


Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
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IV. Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):


În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele concluzii psihologice:

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V. Recomandări (Implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării):


În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele recomandări associate obiectivului psihodiagnosticului şi
evaluării, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea:

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[Recomandările vor fi derivate deductiv și/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitaţi termenii absolutişti,
decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate Obiectivului Examinării Psihologice pe baza unor
informaţii psihologice formulate în Concluzii, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se face evaluarea);
recomandările fi accesibile, cu acordul clientului, unor terţe părţi, în funcţie de contextul în care se face
Psihodiagnosticul şi Evaluarea]

Data Psiholog:

(semnătura și parafa psihologului)

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