CONSENTIMIENTO INFORMADO

De nuestras consideraciones:

Los estudiantes de la carrera de Laboratorio Clínico; ………………aquí sus nombres,

por medio de la presente comunicamos que ha sido considerado(a) para formar parte del
estudio titulado:

DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA

La investigación tiene la finalidad de académica, ya esta prueba nos proporciona el

promedio de glucosa o azúcar en sangre durante los tres últimos meses en relación a un
factor de riesgo que es sobrepeso u la obesidad.

Para la realización del mismo se requiere de información personal de cada participante

Luego, para formar parte del examen clínico se procede a la extracción de 10 ml de
sangre venosa mediante flebotomía, para su posterior análisis los resultados serán
entregados en un lapso de 7 días.

Este procedimiento no aplica costo alguno para los participantes y no representa ningún
tipo de prejuicios.

En la investigación se respetará la normativa de ética establecida por la Organización

Mundial de la Salud en cuanto a los estudios en seres humanos y los lineamientos
establecidos en la declaración de Helsinki, respetando el derecho a la confidencialidad
con el paciente para salvaguardar su integridad personal.

Dada la importancia de este trabajo, esperamos contar con su participación.

HE LEIDO LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA, CONSIENTO VOLUNTARIAMENTE MI

PARTICIPACIÓN EN ESTA INVESTIGACIÓN.

Participante: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Estudiante: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C.I: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C.I: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Firma: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _