Aula 12 – Cobertura e obrigações das

OP
Legislação de seguro e previdência
2019-2
Jordana Cristina de Jesus
Ciências Atuariais
Departamento de Demografia e Ciências Atuariais
UFRN
Rol de Procedimentos

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos

procedimentos, exames e tratamentos com cobertura
obrigatória pelos planos de saúde.
 Rol de Procedimentos
Como é elaborado o Rol de Procedimentos?

O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de
Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 10/1998
Rol de Procedimentos
 Rol de Procedimentos
A revisão periódica do Rol de Procedimentos é antecedida por
amplos debates no Comitê Permanente de Regulação da Atenção à
Saúde

Participam representantes de:

 Consumidores
 Prestadores de serviços de saúde
 Operadoras
 Conselhos de profissionais de saúde
 Sociedades médicas
 Corpo técnico da ANS
 Rol de Procedimentos
O grupo reúne-se para construir uma proposta que,
posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade
por meio de consulta pública, com participação aberta a
todos os interessados, por meio da página da ANS na
internet.
 Rol de Procedimentos
Em 02 de janeiro de 2018 entrou em vigor o mais recente.

Direito à cobertura para 18 novos procedimentos entre exames,

terapias e cirurgias

E ampliação de cobertura para outros 7 procedimentos

 Doença e Lesão Preexistente (DLP)
Lembrando...

São as doenças ou lesões que o beneficiário ou seu

representante legal saiba ser portador ou sofredor, no
momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

RN Nº 162/2007
 RN Nº 162/2007
Carta de Orientação ao Beneficiário (RN Nº 200/2009)

Parte integrante obrigatória dos contratos

Previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial

temporária

Orienta o beneficiário sobre o preenchimento da Declaração

de Saúde, no momento da assinatura do contrato
 Declaração de Saúde
O beneficiário ou seu representante legal deverá informar
as DLP de que tem conhecimento no momento da
contratação do plano.

O beneficiário tem o direito de ser orientado por um

médico para preencher.

“Entrevista qualificada”
 Opções

Oferecer cobertura
total

Identificada DLP
de alto impacto $
Oferecer Cobertura
Parcial Temporária
ou agravo
 RN Nº 162/2007
Agravo

qualquer acréscimo no valor da contraprestação

para direito integral à cobertura contratada, para
a doença ou lesão preexistente declarada
(percentual ou valor absoluto)
 RN Nº 162/2007
Cobertura Parcial Temporária

restrição temporária de cobertura, para os

Procedimentos de Alta Complexidade e
cirúrgicos relacionado(s) à(s) doenças ou lesões
preexistentes declarada(s).
 Prazos de atendimento

RN N° 259/2011
E quando esses prazos não forem respeitados, ou as
coberturas?

Notificação de Intermediação Preliminar (NIP)

Instrumento que visa a solução de conflitos entre

beneficiários e OP constituindo-se em uma fase pré-
processual. (Art 5º, RN 388/2015)
 Notificação de Intermediação Preliminar

Notificação na ANS de:

• descumprimento de prazos máximos para agendamento de
consultas; exames e cirurgias;
• Negativa de autorização para realização de procedimentos
previstos no rol
• Dificuldades para recebimento de reembolso.
NIP – Notificação de Intermediação Preliminar

✓NIP assistencial: notificação que tem como referência

toda e qualquer restrição de acesso à cobertura
assistencial

✓NIP não assistencial: notificação que tem como

referência outros temas que não a cobertura assistencial,
cujas condutas afetam diretamente o beneficiário, e que
sejam passíveis de mediação
 Mecanismos de Regulação do Uso do Plano

Como as operadoras podem regular o uso do plano por

parte dos seus beneficiários?
 Mecanismos de Regulação do Uso do Plano

Franquia: A franquia é o valor estabelecido no contrato

do plano de saúde até o qual a operadora não tem
responsabilidade de cobertura.

Coparticipação: valor pago pelo consumidor à operadora

em razão da realização de um procedimento ou evento
em saúde
Mecanismos Financeiros de Regulação Uso do Plano

Antigo: CONSU nº 8/98

Mais atual: RN Nº 433/2018

Agenda Regulatória 2019/2021
 Operadoras - Compromissos e Interações com a ANS

Existe uma série de informações que as OP devem

fornecer periodicamente à ANS.
 Compromissos e Interações com a ANS

Por que o envio de informações é importante?

 As informações assistenciais são insumos estratégicos

para a qualificação da gestão em saúde.

 A produção e a organização dos dados são essenciais

para a análise da sustentabilidade do setor
 Compromissos e Interações com a ANS

 Contribuem para um maior conhecimento da

assistência prestada aos beneficiários

 Em última instância, para a melhoria da qualidade de

vida da população beneficiária
 Obrigações das operadoras

1 Sistema de Informações de Beneficiários (SIB)

2 Sistema de Informação de Produtos (SIP)

3 Documento de Informações Periódicas das Operadoras (DIOPS)

4 Taxa de Saúde Suplementar (TPS)

5 Monitoramento TISS
1 - SIB
Sistema de Informações de Beneficiários (SIB)

 Sistema que as operadoras utilizam para enviar, mensalmente,

os dados de atualização cadastral de seus beneficiários
 O envio dos arquivos de atualização cadastral pode ser diário e
a operadora tem até o dia 5 de cada mês
1 - SIB
Procedimentos informados:

 Inclusão: registro de beneficiário que não existia no Cadastro da

Operadora na ANS
 Retificação: correção, atualização ou complementação de dados
cadastrais de beneficiário
 Mudança contratual: alterações de dados do contrato do beneficiário
 Cancelamento: mudança da situação do beneficiário de ativo para
inativo
 Reativação: mudança da situação do beneficiário de inativo para ativo
1 - SIB
Informações do beneficiário

• CPF do beneficiário
• DN – declaração de Nascido Vivo
• PIS/PASEP do beneficiário
• CNS - Cartão Nacional de Saúde do beneficiário
• Nome de beneficiário
• Sexo do beneficiário
• Data de nascimento do beneficiário
• Nome da Mãe
• Informações de endereço
• Código de identificação de beneficiário na operadora
• Relação de Dependência
• Código de Identificação de beneficiário titular do plano na operadora para beneficiários
informados como dependentes (não titulares)
1 - SIB
Informações do beneficiário

• Data de Adesão do Plano

• Data de Adaptação, migração, mudança ou portabilidade de plano
• Data de reativação
• Data de cancelamento
• Motivo de cancelamento
• Número do Código do plano registrado na ANS (RPS)
• Número do Plano de origem
• Código do Plano da operadora cadastrado na ANS (SCPA)
• Indicação de existência de Cobertura Parcial
• Indicação de itens de procedimentos excluídos da cobertura
• CNPJ da empresa a qual o beneficiário está vinculado
• CEI da empresa a qual o beneficiário está vinculado
2 - SIP
Sistema de Informações de Produtos

 Usado para o envio de dados agregados de eventos

em saúde, como exames, consultas, terapias,
internações e procedimentos odontológicos
 Formam a base de dados da ANS - MAPA
ASSISTENCIAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR
2 - SIP
 O envio do SIP é obrigatório para todas as OP com registro
ativo na ANS.
 Periodicidade trimestral

Informações:
• Características básicas dos planos
• Prestadores de serviço
• Notas técnicas
• Taxas
• Dados agregados de eventos em saúde
MAPA ASSISTENCIAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR
MAPA ASSISTENCIAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR
MAPA ASSISTENCIAL DA SAÚDE SUPLEMENTAR
3 - DIOPS
Documentos de Informações Periódicas das Operadoras
de Planos de Assistência à Saúde

 Coleta de informações cadastrais e financeiras

 Serve para o acompanhamento da saúde econômico-

financeira da OP
3 - DIOPS
1. quadros cadastrais
2. quadros gerenciais
3. quadros demonstrativos
4. informações gerais

Os balancetes enviados devem estar em conformidade

com o Plano de Contas padrão, também definido pela
ANS
 Plano de Contas
O Plano de contas é o principal instrumento de controle
econômico-financeiro e patrimonial das empresas. Ele
facilita o fornecimento de informações gerenciais,
permite a uniformização das demonstrações contábeis,
propicia informações para acompanhamento e análise do
desempenho da empresa, além de fazer o comparativo
entre sociedades congêneres.
 Plano de Contas padrão
Normas, critérios e procedimentos para padrões
uniformes no registro das operações e na elaboração e
apresentação das Demonstrações Contábeis das OPS.

Instituído pela RDC 38/2000

 Plano de Contas padrão
Lembram dos 62,75% de sinistralidade no exercício da
aula passada?

Como foi calculado?

 Sinistralidade (na prática)
𝐸𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑆𝑈𝑆 𝑀𝐻
𝐸𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑆𝑈𝑆 𝑂𝑑𝑜𝑛𝑡𝑜 Eventos MH Conhecidos da CARTEIRA
Eventos MH 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎çã𝑜 𝑑𝑎 𝑃𝐸𝑂𝑁𝐴 𝑀𝐻 +
Conhecidos da CARTEIRA 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎çã𝑜 𝑑𝑎 𝑃𝐸𝑂𝑁𝐴 𝑂𝑑𝑜𝑛𝑡𝑜 x Eventos ODONTO Conhecidos CARTEIRA
+ + 𝑃𝑟ê𝑚𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑠𝑠𝑒𝑔𝑢𝑟𝑜 𝑀𝐻 Total de Eventos Conhecidos da OPERADORA
Eventos ODONTO 𝑃𝑟ê𝑚𝑖𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑠𝑠𝑒𝑔𝑢𝑟𝑜 𝑂𝑑𝑜𝑛𝑡𝑜
Conhecidos da CARTEIRA 𝑂𝑢𝑡𝑟𝑎𝑠 𝐷𝑒𝑠𝑝𝑒𝑠𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑠𝑠𝑒𝑔𝑢𝑟𝑜

Receitas c/ planos Contraprestações MH Emitidas da CARTEIRA

Contraprestações MH 𝑀𝐻 + 𝑂𝐷𝑂𝑁𝑇𝑂 +
Emitidas da CARTEIRA não desagregadas Contraprestações ODONTO Emitidas da CARTEIRA
x
+ + por forma Contraprestações MH + ODONTO Emitidas OPERADORA
Contraprestações ODONTO jurídica de
Emitidas CARTEIRA contratação