Endodonzia al bivio
Gary B. Carr, DDS, MSD
Mentre ci si avvicina alla fine del secolo,
l’intera odontoiatria e l’endodonzia in
particolare hanno subito una profonda
trasformazione. I progressi delle nostre
conoscenze in campo biologico insieme
con le incalzanti novità tecnologiche
hanno reso l’endodontista il beneficiario
di una pletora di nuove tecnologie che
allargano le sue capacità di trattamento
della polpa compromessa. Questo artico-
lo passa in rassegna alcune delle nuove
eccitanti opportunità e possibilità.
La pratica endodontica
attraverso la storia
Dal punto di vista storico, l’endodonzia
clinica si è sempre concentrata attorno
alla terapia endodontica dei denti con
compromissioni pulpari. La conservazio-
ne del tessuto pulpare ha giocato solo un
piccolo ruolo e lo ha fatto solo nei casi di
formazione di apici immaturi. La rige-
nerazione o la rivascolarizzazione della
polpa compromessa vanno al di là delle
nostre possibilità, anche se rappresenta-
no una meta continua.
Negli ultimi 40 anni si è assistito alla
codificazione delle nostre conoscenze sulla
patogenesi delle malattie pulpari e peria-
picali e alla standardizzazione dei nostri
strumenti, materiali e tecniche, cosa che
ha portato alla stesura di un protocollo
pressoché uniforme per il trattamento
della polpa irreversibilmente infetta.
L’endodonzia come scienza
Noi sappiamo che la polpa è un organo
dalle limitate capacità riparative, in
quanto è contenuta all’interno di una
struttura inestensibile, rigida, calcifica-
ta. Le strutture calcifiche del dente e
della radice (dentina, smalto e cemento)
sono state disegnate estremamente bene
per il loro ruolo di masticazione del
cibo, ma mettono a rischio la polpa se si
sviluppa un’infiammazione. L’eziologia
Pag. - 30
batterica della malattia pulpare e peria-
picale è ben nota. Sappiamo che in
assenza di batteri non si sviluppa la
patologia periapicale.1 Le vie di ingresso
all’interno della polpa sono multiple e
variabili. I batteri si guadagnano l’in-
gresso sia direttamente attraverso una
esposizione (meccanica o da carie), sia
indirettamente attraverso i tubuli denti-
nali, o per via ematica (attraverso il
fenomeno dell’anacoresi), o attraverso la
combinazione di una delle cause suddet-
te. È altresì chiaro come la polpa possa,
nella maggior parte dei casi, guarire in
seguito ad un’aggressione limitata di
batteri, ma anche come sia incapace di
sopportare un’invasione massiva di bat-
teri. Il numero dei batteri, la loro pato-
genicità, la resistenza dell’ospite, tutti
questi fattori giocano un ruolo determi-
nante nel destino che una polpa minac-
ciata subirà. Le attuali ricerche in campo
pulpare sono concentrate sullo studio
dei fenomeni che portano alla necrosi
pulpare ed in particolare sull’azione
delle citochine e neuropeptidi regolatori
del flusso sanguigno pulpare dopo inva-
sione batterica o insulto meccanico.
L’endodonzia nella pratica clinica
La pratica clinica dell’endodonzia ha
subito dei cambiamenti drastici negli
ultimi cinque anni. Questi cambiamenti
sono stati causati da due grosse novità:
l’introduzione di strumenti che hanno
semplificato la preparazione e l’ottura-
zione canalare e l’introduzione del
microscopio operatorio. Questo articolo
farà una revisione degli effetti dramma-
tici che queste novità hanno avuto nella
nostra specialità.
Strumentazione
Fino dalla pubblicazione di Schilder nel
1974 sulla detersione e sagomatura su
Dental Clinic of North America,2 clinici
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
illuminati hanno cercato di creare delle
preparazioni coniche con conicità
uniforme all’interno dei canali radicolari
(Figg. 1,2). È di importanza critica capi-
re che gli strumenti endodontici creano
semplicemente la sagomatura mentre gli
irriganti sono quelli che in realtà deter-
gono i canali. Fino dai tempi del lavoro
di Hess,3 che ha dimostrato la comples-
sità e l’infinita varietà dei sistemi anato-
mici presenti (Fig. 3), abbiamo capito
che è praticamente impossibile ripulire
meccanicamente tutti fino al più sem-
plice dei sistemi canalari. L’approccio
odierno riconosce questo fatto così come
riconosce la bravura di chi sa creare una
sagomatura canalare disegnata per con-
1 2
4 5
sentire il sigillo ermetico dell’intero
sistema con l’uso della guttaperca
ammorbidita dal calore, affidandosi alla
azione digestiva dell’ipoclorito di sodio
per la disinfezione delle zone del sistema
canalare non raggiunte dagli strumenti.
Dal momento che è la presenza di batte-
ri residui all’interno del sistema dei
canali radicolari, e non il materiale da
otturazione in eccesso, il responsabile
dei fallimenti, secondo Schilder non esi-
ste alcun vantaggio nel preparare o ottu-
rare corti rispetto al termine radiografi-
co del canale. Terminare 1 millimetro
corti rispetto all’apice può facilmente
voler dire lasciare 3 millimetri di spazio
pulpare non strumentato (Figg. 4,5).
Figura 1
Preparazione conica con affusolamen-
to continuo. (Per gentile concessione
del Dr. A. Castellucci).
Figura 2
L’otturazione dimostra una corretta
sagomatura canalare. (Per gentile
concessione del Dr. R. Sharp).
Figura 3
Foto tratta dallo studio di W. Hess
sull’anatomia pulpare. (Per gentile
3 concessione del Dr. C. Ruddle).
Figura 4
Il dente diafanizzato mostra
numerose ramificazioni apicali.
Figura 5
La foto eseguita al microscopio
elettronico a scansione mostra una
preparazione canalare completata
corta di un millimetro rispetto
all’apice, che lascia da 3 a 4
millimetri di polpa residua.
Pag. - 31
 P ROFILO DELL’A UTORE . Il Dr. Gary B. Carr è fondatore e direttore della Pacific
Endodontic Research Foundation, una “nonprofit”, pubblica fondazione, dedicata alla ricerca
ed all’aggiornamento nel campo dell’Endodonzia.
Si è laureato presso la Cornell University e si è specializzato in Endodonzia presso la
University of Illinois. Il Dr. Carr è Diplomate of the American Board of Endodontics ed inse-
gna presso la University of California Los Angeles e presso il Veterans Hospital di Long Beach.

La creazione di una conicità continua, Numerosi dispositivi automatici (giro-

estesa fino al termine radiografico del
canale, è un’impresa che richiede tempo,
abilità, perseveranza, precisione e disci-
plina. Sagomature artistiche sono il
risultato di pazienza, determinazione e
bravura. Attualmente, si dà anche im-
portanza al mantenimento della forma e
della direzione del canale originale, così
come si sostiene l’importanza di evitare
il trasporto del forame apicale. Il mante-
nimento delle curvature canalari nel
terzo apicale della radice ed il contem-
poraneo mantenimento del/dei forami
matic, sistemi sonici ed ultrasonici) sono
stati introdotti per semplificare la proce-
dura e per ridurre i tempi di lavoro, ne-
cessari per strumentare correttamente i
canali.9 Nessuno di questi sistemi però
ha risolto i problemi derivanti dall’usare
strumenti diritti in acciaio inossidabile
all’interno di canali curvi senza produrre
effetti dannosi come gradini, stripping,
intasamenti apicali, frattura di strumen-
ti, trasporto del forame apicale e/o sovra-
strumentazione (Figg. 6,7).
Con l’introduzione delle lime fatte in

Figura 6
Il disegno mostra la tendenza dello
strumento in acciaio inossidabile a
raddrizzare la curva apicale, con con-
seguente formazione di un forame a
goccia. (Per gentile concessione del
Dr. A. Castellucci).

Figura 7
La lima sta facendo un gradino nel
tentativo di riguadagnare la lunghezza
di lavoro in un canale bloccato apical-
mente dal fango dentinale o dal colla-
gene pulpare. (Per gentile concessione
6 7
del Dr. A. Castellucci).

apicali pervi e nella loro posizione origi-
nale, rappresenta una grande difficoltà
anche per il clinico più dotato. Negli
ultimi venti anni sono state sviluppate
molte tecniche per aiutare il clinico nel
raggiungimento di questi obiettivi, ma
nessuna di esse ha avuto totale successo.
La precurvatura delle lime,4 il metodo
anticurvatura,5 la rimozione delle lame
da un lato della lima,6 la tecnica Step-
down7 e la tecnica delle forze bilanciate
con lime dalla punta modificata8 anche
se si sono dimostrate di aiuto, in realtà
non hanno dato una risposta soddisfa-
cente al problema rappresentato da un
canale curvo.
Nitinol, una lega di nichel titanio con
un modulo di elasticità molto basso,
sicuramente si sono fatti dei progressi.
Inoltre, dei cambiamenti sostanziali
sono stati fatti al disegno delle lime, alla
loro punta, all’angolo di taglio ed alla
conicità. Una punta non tagliente segue
le curvature molto più facilmente e
diminuisce le probabilità di scavare un
gradino nella dentina quando la lima
viene ruotata o forzata (Figg. 8,9).
L’angolo di taglio, che consiste nel-
l’angolo con cui le lame incontrano la
dentina, è stato radicalmente cambiato,
per cui lo strumento “leviga” le pareti
dentinali. Anziché avere delle lame affi-

Pag. - 32
È autore di numerosi articoli pubblicati sulle più importanti riviste del settore, è autore di
quattro capitoli del testo americano “Pathways of the Pulp” attualmente in preparazione
nella sua settima edizione e di un capitolo dell’ultimo numero di “Dental Clinic of North
America”, ha brevettato numerosi strumenti per l’Endodonzia Chirurgica, ha prodotto diverse
videocassette e può senza ombra di dubbio essere considerato il numero uno tra i relatori di
micro endodonzia esistenti al mondo. L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

late, infatti, la lima presenta una super-
ficie appiattita che leviga l’interno del
canale e consente molto più facilmente
di seguire le curvature canalari. Poiché
la dentina viene rimossa uniformemente
e circonferenzialmente, è praticamente
impossibile eseguire degli stripping
quando si usano questi strumenti
all’interno di curvature molto accentua-
te (Figg. 10-14).
Cosa ancora più significativa, la conicità
delle lime è stata aumentata. I K-file
standard hanno una conicità di 0,02
mm, il che significa che per ogni milli-
metro di lunghezza essi aumentano di
0,02 mm di larghezza. Le lime in nichel
titanio oggi sono costruite con conicità
variabile da 0,02 a 0,12 mm (Fig. 15).
La conicità maggiore ricorda più da vici-
no la sagomatura finale desiderata della
preparazione completata, così come la
forma del cono master di guttaperca
(Fig. 16). Il Dr. Stephen Buchanan ha
recentemente introdotto le lime a coni-
cità variabile, da 0,06 a 0,12 mm.
Queste lime a conicità aumentata hanno
semplificato significativamente la prepa-
razione canalare. Buchanan ha anche

Figura 8
Foto al SEM di un K-file standard:
si noti l’angolo acutodella
punta tagliente.

Figura 9
Foto al SEM di una lima della Tulsa
Dental in nichel titanio con conicità
8 9 .04: si noti la punta non tagliente.

Figura 10
Foto al SEM di un K-file standard:
si notino le lame taglienti e l’angolo
di taglio acuto.

Figura 11
Foto al SEM di una lima della
Tulsa Dental in nichel titanio
con conicità .04:
10 11
si notino le lame piatte.

Figura 12
Foto al SEM della lama piatta, con
angolo di taglio uguale a zero.

Figura 13
La preparazione di questo canale
particolarmente curvo è stata eseguita
con gli strumenti .04 taper fatti
12 13
lavorare fino all’apice.

Pag. - 33
 Endodonzia al bivio

Figura 14
Visione apicale della preparazione del
dente della figura precedente. Si noti
la capacità degli strumenti .04 taper
di creare delle preparazioni apicali
perfettamente rotonde.

Figura 15
Le lime di Buchanan a conicità
variabile (GT Files) prodotte dalla
Tulsa Dental Products. 14 15

Figura 16
GT File a conicità .12 paragonato ad
un cono di guttaperca medium-large:
si noti la conicità simile.

Figura 17
Gli Shaping Hedstroem File in nichel
titanio prodotti dalla Kerr, con
conicità comprese tra .04 e .12. 16 17

L’uso del microscopio in endodonzia

Figura 18
Molare con sagomatura
correttamente eseguita. 18
introdotto l’uso delle lime di Hedstroem
che non tagliano da un lato con conicità
variabile, che lavorano montate su di un
apposito manipolo con movimento
alternato. Con queste lime è possibile
allargare un canale con una curvatura
molto accentuata con una alterazione
minima dell’anatomia originale del
canale (Fig. 17). Questi visti fino ad ora
sono dei miglioramenti notevolissimi
nel disegno degli strumenti, migliora-
menti che hanno consentito al clinico
diligente di ottenere delle sagomature
molto più prevedibili in molto meno
tempo (Fig. 18).
Il secondo cambiamento radicale nella
pratica endodontica è stato l’introduzio-
ne del microscopio operatorio in endo-
donzia convenzionale, nei ritrattamenti
ed in endodonzia chirurgica.10,11
I miglioramenti portati al disegno delle
lime hanno incoraggiato molti dentisti
generici ad eseguire la stragrande mag-
gioranza dei trattamenti endodontici,
riservando allo specialista solo i casi
estremamente complicati - diagnosi dif-
ficili, ritrattamenti, chirurgia dei settori
posteriori di difficile attuazione, pazien-
ti con grossi problemi di salute generale
o ad alto rischio. Il microscopio ha aiu-
tato a superare questa transizione da
un’endodonzia facile ad un’endodonzia
difficile, e ha dato la possibilità allo spe-
cialista in endodonzia di sviluppare una
raffinata abilità utilizzando uno stru-
mentario molto specialistico. Non c’è
dubbio che il futuro dell’endodonzia cli-
nica ruoterà intorno all’abilità di saper
usare il microscopio operatorio.10,12

Pag. - 34

Canali calcificati, anatomia aberrante,
strumenti fratturati, perforazioni e chi-
rurgia complessa sono solo alcuni dei
casi che richiedono l’uso del microscopio
per essere risolti in maniera compe-
tente. 13,14 Mentre un numero sempre
maggiore di endodontisti affinano la
loro manualità ed acquisiscono compe-
tenza nell’uso del microscopio, arrivere-
mo al punto in cui quasi l’intera specia-
lità dell’endodonzia verrà eseguita sotto
microscopio.
Il moderno studio di endodonzia
Non è né un capriccio né il fascino dei
gadget che ci obbliga oggi ad avvicinar-
ci al microscopio operatorio. Il micro-
scopio infatti è semplicemente una stra-
da per arrivare ad essere più competenti
nel nostro campo. In realtà, a mano a
mano che l’abilità ad usarlo diventa più
diffusa, i dentisti generici più meticolosi
cominciano anch’essi a gravitare attorno
all’uso del microscopio a causa dell’enor-
me controllo che con questo nuovo stru-
mento si possono permettere su tutti i
loro trattamenti.
Un uso efficace del microscopio richiede
una programmazione chiara dello studio
dentistico ed una particolare attenzione
a molti dettagli. Uno studio ben pianifi-
cato è anche efficiente ergonomicamente
e sfrutta al massimo l’abilità delle assi-
stenti. D’altra parte, senza delle assisten-
ti brave e ben istruite eseguire dei trat-
19
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
tamenti endodontici sotto microscopio è
estremamente frustrante e fa perdere una
notevole quantità di tempo. In realtà,
uno dei più grossi ostacoli alla diffusio-
ne dell’uso del microscopio in endodon-
zia non è stato tanto il suo costo, quanto
piuttosto i grandi cambiamenti che sono
necessari apportare al nostro studio ed il
contemporaneo investimento che si deve
fare per imparare a saperlo usare. Per
usare il microscopio in maniera efficien-
te, il dentista ha bisogno che tutti gli
strumenti per lui essenziali siano a por-
tata di mano. Le case costruttrici del set-
tore dentale oggi mettono a disposizione
del dentista degli strumenti e delle appa-
recchiature specificatamente disegnate
per eseguire l’endodonzia al microscopio.
Per esempio, la Fig. 19 mostra un carrel-
lo fornito di più manipoli, di un localiz-
zatore apicale, di un test elettrico, di un
Touch’n Heat, di una siringa Obtura, di
una lampada fotopolimerizzante, di due
manipoli da ultrasuoni, di tre siringhe
aria-acqua fornite degli irrigatori di
Stropko e di una riserva di acqua che lo
rende del tutto autonomo. Quando tutti
questi strumenti sono combinati con due
seggiolini ergonomici forniti di appog-
gio per le braccia sia per il medico che
per l’assistente (Fig. 20), essi hanno tutti
gli strumenti necessari per eseguire pra-
ticamente ogni tipo di terapia endodon-
tica senza doversi allontanare dal micro-
scopio.
Figura 19
Carrello disegnato dalla E.I.E. per
endodonzia al microscopio.
Figura 20
Il dentista e la sua assistente sono in
posizione ergonomica e possono
20
lavorare in maniera confortevole.
Pag. - 35
 Endodonzia al bivio
Abilità specifica
L’uso del microscopio in endodonzia ha
avuto un grande seguito in quanto con-
sente al clinico che vi si dedica di opera-
re al più alto livello possibile. Esistono
molti interventi che possono essere ese-
guiti solo con l’aiuto del microscopio e
praticamente tutti gli interventi vengo-
no eseguiti in maniera più competente
sotto il microscopio.
Vediamo due casi che dimostrano gli
enormi vantaggi derivanti dall’uso del
microscopio. La terapia endodontica
mostrata dalla Fig. 21 era stata eseguita
Figura 21
Il molare presenta sensibilità al caldo
anche dopo la terapia endodontica. 21
Figura 22
Si sta completando la cavità d’accesso:
sotto la cuspide disto-vestibolare è già
22
visibile la polpa calcificata.
Figura 23
Punta UT-4 per ultrasuoni, utilizzata
per rimuovere calcificazioni e stru-
23
menti fratturati.
Pag. - 36
da un endodontista. Dopo la terapia ese-
guita sul primo molare inferiore sini-
stro, il paziente continuava a lamentarsi
di un dolore sordo provocato da stimoli
caldi. Il dolore cominciava circa 10-15
minuti dopo l’applicazione dello stimolo
caldo; il dente non era dolente alla per-
cussione. Il test di vitalità pulpare ed il
test alla percussione eseguiti nel secondo
molare erano nei limiti della norma. Il
test del caldo eseguito nel primo molare,
dopo essere stato isolato con la diga di
gomma, ha duplicato i sintomi. La dia-
gnosi è stata: presenza di polpa parzial-
mente necrotica in un canale non stru-
mentato. È stata quindi eseguita la
cavità d’accesso ed il restauro metallico è
stato rimosso. La Fig. 22 mostra la
cavità d’accesso ed il pavimento della
camera pulpare, visti a medio ingrandi-
mento. Reperire un canale calcificato è
estremamente semplice, in quanto la
polpa calcificata ha un diverso colore,
una diversa trama ed una diversa tran-
slucentezza rispetto alla dentina ripara-
tiva. Questa differenza è particolarmente
evidente all’occhio esperto che la osserva
al microscopio. Il clinico può rimuovere
con estrema sicurezza la polpa calcifica-
ta, avendo la certezza di non stare
rimuovendo inutilmente della dentina
che non andava rimossa. Usando una
sorgente di ultrasuoni disegnata specifi-
catamente per rimuovere le calcificazio-
ni con la stessa accuratezza di un laser, si
raggiunge lo scopo senza alcuno stress
per l’operatore. In questo caso la polpa
calcificata è stata rimossa utilizzando la
punta da ultrasuoni UT-4 (Fig. 23),
dopo di che il canale dimenticato è stato
facilmente localizzato (Fig. 24). È stata
quindi rimossa la guttaperca dagli altri
tre canali che sono stati poi risagomati
correttamente, dopo do che i quattro
canali sono stati riotturati con guttaper-
ca e cemento. Completata la terapia, i

sintomi del paziente sono scomparsi
completamente (Fig. 25).
Nel secondo caso il paziente presentava
una fistola proveniente dall’apice del-
l’incisivo laterale inferiore destro. La
radiografia mostrava una terapia canala-
re incompleta e la presenza di uno stru-
mento rotto circa a metà radice. Quattro
anni prima era stata eseguita una terapia
chirurgica senza che peraltro i sintomi
cessassero (Fig. 26). È stata fatta la
cavità d’accesso e con una fresa di Gates
Glidden (la cui punta era stata in prece-
denza appiattita) è stata creata una piat-
24
25
27
taforma di lavoro in corrispondenza
dell’estremità coronale dello strumento
fratturato (Fig. 27). Usando una punta
da ultrasuoni Slim Jim 4 è stato creato
un solco profondo 1,5 mm attorno allo
strumento rotto, lavorando a forte in-
grandimento. È stato scelto quindi lo
strumento di Cancellier della dimensio-
ne adeguata (Fig. 28) e quindi il fram-
mento è stato rimosso (Fig. 29) ed il
canale deterso e sagomato. L’otturazione
canalare è stata eseguita con la siringa
Obtura (Fig. 30). La radiografia di con-
trollo eseguita dopo un anno mostra
26
28
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
Figura 24
La polpa calcificata è stata rimossa e il
canale dimenticato è stato localizzato.
Figura 25
Il caso completato.
Figura 26
La terapia chirurgica è fallita. A questo
punto la terapia di elezione è il ritrat-
tamento non chirurgico.
Figura 27
Il forte ingrandimento mette in evi-
denza lo strumento fratturato circa a
metà altezza della radice. La foto è
stata eseguita dopo che è stata com-
pletata la piattaforma di lavoro con le
frese di Gates Glidden modificate.
Figura 28
Estrattori di Cancellier
di varie dimensioni.
Pag. - 37
 Endodonzia al bivio
Figura 29
Rimozione dello strumento
fratturato.
Figura 30
Radiografia postoperatoria
Figura 31
Controllo dopo un anno. 29 30
un’eccellente guarigione (Fig. 31). In
questo caso, così come in molti altri
simili, non è stato necessario reinterve-
nire chirurgicamente.
Questi erano solo due esempi nei quali il
microscopio operatorio consente al clini-
co abile di eseguire dei ritrattamenti con
il minimo trauma per il paziente e con il
minimo stress per l’operatore. Dopo aver
insegnato per più di cinque anni l’uso
del microscopio in endodonzia, l’autore
ha osservato che è facile acquisire una
certa abilità e che coloro che la imparano
sperimentano un riaccendersi del loro
entusiasmo. I ritrattamenti endodontici
sono sempre stati un’esperienza frustran-
te sia per il paziente che per il clinico. Il
microscopio ha senza dubbio la capacità
di liberare il dentista da vecchi dogmi e
di sgombrare il campo da quella grande
quantità di stress che era solita accom-
pagnare molte situazioni cliniche con
cui ci dobbiamo confrontare. Sicura-
mente, il futuro dell’endodonzia è pieno
di opportunità derivanti dalle nuove tec-
niche che verranno sviluppate e che si
avvantaggeranno della nostre nuove pos-
sibilità visive.
Il futuro dell’endodonzia mostra grandi
promesse, anche se rimangono molte
difficoltà da superare. I reparti di endo-
donzia sia degli Stati Uniti che del
Pag. - 38
31
Canada devono confrontarsi con risorse
economiche sempre più in declino, che
non solo minacciano la loro indipenden-
za, ma compromettono anche la loro
capacità di richiamare validi insegnanti
e ricercatori. Le fondamenta di ogni spe-
cialità dipendono in ultima analisi dalla
ricerca che rappresenta le basi biologiche
della terapia.
Tutte le innovazioni e tutti i progressi
nella terapia derivano dall’espandersi di
queste nostre conoscenze biologiche. La
forza della nostra specialità dipende dal
nostro supporto sia economico che in
capitale umano.
In risposta a ciò, l’American Association
of Endodontists sta raccogliendo dai
suoi membri 7 milioni di dollari per
creare un fondo da dedicare solo alla
ricerca in campo endodontico. Questo
fondo per la ricerca rafforzerà i nostri
reparti di endodonzia ed aiuterà a richia-
mare persone valide nella nostra specia-
lità. Il futuro dell’endodonzia è radioso e
pieno di promesse.
Traduzione dall’articolo originale:
Endodontics at the Crossroads
Journal of the California
Dental Association, 24, 12:20-26, 1996

BIBLIOGRAFIA
1) - Kakehashi S., Stanley H.R., Fitzgerald R.J.:
The effects of surgical exposures of dental
pulps in germ-free and conventional labora-
tory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1965; 23: 340-9.
2) - Schilder H.: Cleaning and shaping the
root canal. Dent Clin North Am 1974;
18:269-96.
3) - Hess W., Zurcher E.: The Anatomy of
Root Canals of the Teeth of the Permanent
and Deciduous Dentitions. William and Wood
Co., 1925.
4) - Weine F., Kelly R., Lio P.: The effect of
preparation procedures on the original canal
shape and on apical foramen shape. J Endodon
1975; 1: 255-62.
5) - Abou-Rass M., Frank A., Glick D.: The
anticurvature filing method to prepare the
curved root canal. J Am Dent Assoc 1980;
101: 792-4.
6) - Weine F., Kelly R., Lio P.: The effect of
preparation procedures on the original canal
shape and on apical foramen shape. J Endodon
1975; 1: 255-62.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
7) - Goerig A., Michelich R., Schultz H.:
Instrumentation of root canals in molar using
the step-down technique. J Endodon 1982; 8:
550-4.
8) - Roane J., Sabala C., Duncanson M.: The
“balanced force” concept for instrumentation
of curved canals. J Endodon 1985; 11: 203-11.
9) - Frank A.: An evaluation of the giromatic
endodontic handpiece. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1967; 24: 419-21.
10) - Carr G.: Microscopes in endodontics. J
Cal Dent Assoc 1992; 20(11): 55-61.
11) - Carr G.: Advanced techniques and
visual enhancement for endodontic surgery.
Endodon Report 1992; 7: 6-9.
12) - Carr G.: Surgical Endodontics, in
Pathways of the Pulp, Chapter 19, 5th ed,
Mosby Yearbook Co., St. Louis, Mo, 1994.
13) - Carr G.: Common errors in periradicu-
lar surgery. Endodon Report 1993; 8: 12-18.
14) - Mounce R.: Surgical operating micro-
scopes in endodontics; the quantum leap.
Dent Today 1993; 12(10): 88-91.
Pag. - 39
 Il perno
in fibra di carbonio:
il restauro adesivo post-endodontico non metallico
George Freedman, DDS
Introduzione
La ricostruzione pre-protesica dei denti
trattati endodonticamente ha subito
delle rapide evoluzioni negli ultimi
anni. Nuove tecniche, supportate da
materiali sempre più resistenti, incorag-
giano ad eseguire il restauro di denti che
prima erano condannati all’estrazione.
L’obiettivo primario della ricostruzione
con perno moncone consiste nel restau-
rare in maniera prevedibile la struttura
dentale perduta, allo scopo di facilitare
la ritenzione ed il mantenimento della
corona. Ciò che più di tutto preoccupa il
dentista è la prognosi a lungo termine
della rimanente struttura radicolare, la
capacità del perno di sopportare gli
stress, la facilità di posizionamento e la
compatibilità del materiale usato per il
perno rispetto agli altri materiali utiliz-
zati per il rimanente restauro.
“Rationale”
I perni moncone fusi sono utilizzati
sempre meno, mentre si va sempre più
diffondendo l’uso di perni prefabbricati
con lati paralleli.1 La frequenza con cui i
perni fusi tendono ad andare incontro a
fallimento è doppia rispetto ai perni
prefabbricati e se consideriamo la fre-
quenza con cui essi causano le irrimedia-
bili fratture radicolari, questa è addirit-
tura tripla.
D’altra parte, molti autori hanno de-
scritto le difficoltà esistenti nell’adattare
il metallo del perno fuso all’interno
delle pareti radicolari. Questi studi ten-
dono a confermare l’esperienza clinica di
molti dentisti.
La fase di riabilitazione intraradicolare
restaura l’anatomia interna della cavità
post-endodontica allo scopo di arrivare
al massimo del successo postoperatorio e
facilita la già facile cementazione del
perno prefabbricato prescelto.2 L’uso del
Sistema Luminex (Dentatus, New York,
Pag. - 42
NY) rinforza la struttura dentinale che
sostiene il perno moncone e garantisce
alla rimanente struttura radicolare
un’aumentata resistenza alla frattura.
I materiali intermediari posizionati tra i
vari elementi del complesso dente-
restauro avranno, naturalmente, un mag-
gior peso sul successo clinico dell’inter-
vento.
La creazione di un monoblocco legando
in successione il cemento auto- e foto-
polimerizzabile (cemento duale), il
perno, il moncone e la corona alla denti-
na residua rappresenta la maniera più
prevedibile di eseguire una ricostruzione
post-endodontica.3 Numerosi materiali
prefabbricati sono oggi disponibili ed
altri sono stati proposti: perni metallici
micro-mordenzati sono comunemente
usati e perni fusi in ceramica (Empress,
Ivoclar, Buffalo, NY) sono oggetto di
ricerca.4
La più recente aggiunta all’armamenta-
rio del dentista è rappresentata dal
perno in fibra di carbonio chimicamente
legabile (Composipost, Biodent,
Montreal, QU).
Discussione
Il Composipost è costituito di fibre
parallele, pretensionate, di carbonio soli-
damente unite da una matrice epossidi-
ca.5 Le fibre hanno un diametro appros-
simativo di 8 micron, sono allineate
secondo l’asse lungo del perno e funzio-
nano come il “riempitivo” del sistema.
La matrice epossidica Bis-GMA rappre-
senta il 36% del peso del perno. L’inter-
faccia legata tra questi due materiali
compatibili assicura l’eccellente coesione
dei componenti.
Le fibre di carbonio sono state stirate
prima dell’iniezione della matrice resi-
nosa per sfruttare al massimo le pro-
prietà fisiche del perno. La trama interna
del perno tende ad assorbire gli stress
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

che vengono applicati al complesso dell’interfaccia dei diversi materiali,

perno/corona e a dirigerli lungo il mag- quali la dentina ed il perno in fibra di
gior asse della radice residua.6 carbonio. Di conseguenza, è meno pro-
Nel posizionare dei perni intraradicolari babile che si verifichi la decementazione
in denti che dovranno essere restaurati del perno. Inoltre, la struttura interna
con corone o che saranno pilastri di fibrosa del perno in carbonio assorbe e
ponte, è sempre importante valutare gli smorza i vari stress che vengono applica-
stress che questi materiali trasmetteran- ti al dente restaurato.8 La resina adesiva
no alla rimanente struttura radicolare. del perno in fibra di carbonio impedisce
Maggiore è la trasmissione degli stress, che gli stress si concentrino in certe aree
maggiore sarà la possibilità che si verifi- della rimanente struttura radicolare; le
chi una frattura radicolare ed il conse- forze vengono ad essere distribuite più o
guente fallimento del restauro. Quando meno in maniera omogenea lungo l’inte-
sono stati paragonati gli stress relativi ra interfaccia in cui è avvenuta l’adesio-
trasmessi dal nichel-cromo, dal titanio e
dal perno in fibra di carbonio, si è visto
che quest’ultimo trasmetteva solo il
63% degli stress trasmessi dal titanio e
solo un terzo di quelli trasmessi dal
nichel-cromo.7
I perni in metallo fuso hanno un modulo
di elasticità che può essere dieci volte
più grande di quello della dentina natu- Figura 1
Gli stress subiti da un
rale; questa incompatibilità crea stress a 1
livello dell’interfaccia dente-cemento- perno moncone fuso.
perno, causando talvolta la decementa-
zione del perno e quindi il fallimento
(Fig. 1). Oltre a ciò, la trasmissione di
forze occlusali e laterali attraverso la
struttura metallica può concentrare gli
stress in zone ben precise della radice,
come a livello del fulcro, causando la
frattura della struttura dentinale residua
Figura 2
Frattura a livello del fulcro
(Fig. 2).
2
in un perno fuso.
Mentre i perni metallici prefabbricati
trasmettono meno stress al dente, d’altra
parte il modulo di elasticità della com-
ponente metallica è pur sempre talmente
più alto rispetto a quello della dentina,
che le forze si possono concentrare alla
stessa maniera dei perni fusi (Fig. 3).
Il perno in fibra di carbonio ha un
modulo di elasticità molto simile a
Figura 3
quello della dentina. Questa similarità
Frattura a livello del fulcro
3
fa sì che vengano eliminati gli stress che
spesso vengono a concentrarsi a livello in un perno prefabbricato.

Pag. - 43
 PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. George Freedman è Visiting Clinical Professor presso il Baylor
College of Dentistry e Direttore della scuola di Specializzazione in Aesthetic Dentistry presso la stes-
sa Università a Dallas, presso la State University of New York (Buffalo), presso la University of
Minnesota (Minneapolis), presso la University of Missouri (Kansas City).Conferenziere internazio-
ne (Fig. 4). Questi fattori che diminui-
scono e disperdono gli stress sulla strut-
tura dentinale residua in ultima analisi
aumentano la percentuale di successo
clinico.
Esiste un malinteso assai diffuso, e cioè
che i perni nei denti trattati endodonti-
camente servano a rafforzare la struttura
residua; molti studi, d’altra parte, hanno
dimostrato che le cose non stanno così.9-11
In realtà, i perni assai spesso dimostrano
di indebolire le radici (si noti come que-
sti studi siano stati fatti con perni
cementati con ossifosfato e non con perni
cementati con resine composite adesive).
Figura 4
Il perno in fibra di carbonio
assorbe e distribuisce gli stress
lungo l’intero canale. 4 sfato di zinco semplicemente riempie il
I perni in fibra di carbonio, infatti, pos-
sono migliorare l’integrità strutturale
della dentina radicolare residua. In con-
clusione, il principio che regola l’utilizzo
dei perni si è evoluto, passando alla loro
capacità di garantire un’ulteriore riten-
zione e resistenza al dislocamento.12,13
Una media giornaliera di 2.500 impatti
occlusali rende un dente normale un
candidato alla fatica meccanica. I denti
restaurati e trattati con perni e corone
sono ancora più a rischio a causa della
compromissione della rimanente strut-
tura dentale naturale e delle nuove
interfacce dei materiali che sono stati
introdotti nel sistema. Uno studio ha
paragonato i perni in titanio e quelli in
fibra di carbonio per misurare la resi-
stenza alla fatica.14 Prima degli stress
ripetuti, la resistenza alla frattura dei
Pag. - 44
due tipi di perni era molto simile. Dopo
gli stress, invece, il perno in fibra di car-
bonio era 2-3 volte più resistente alla
frattura.
Il legame unico che si realizza con la
matrice epossidica del perno in fibra di
carbonio attribuisce al perno stesso delle
eccellenti proprietà meccaniche. La resi-
stenza alla torsione è di 170 MPa e la
resistenza alla compressione è approssi-
mativamente di 440 MPa.15 La funzione
primaria del perno è quella di garantire
ritenzione al moncone per la sovrastante
corona, ed è qui che il perno in fibra di
carbonio è il più robusto. La resistenza
alla trazione dei perni adesivi è stata
misurata essere di 1.600 MPa.16
L’importanza di usare una resina compo-
sita fluida come agente cementante dei
perni all’interno dei canali radicolari è
stata ben documentata.17
La resina ha un’interazione chimico-fisica
sia con la dentina che con il materiale del
perno, mentre il cemento come l’ossifo-
vuoto esistente tra due diversi materiali
senza però aderire a nessuno dei due.
La forma del Composipost è quella di un
doppio cono cilindrico; si ha così l’effet-
to di un perno che rispetta la forma
conica della radice mentre mantiene,
avendo pareti parallele, un rapporto pas-
sivo con le strutture dentinali. Ogni
cono fornisce un alloggio stabile vertica-
le per distribuire ulteriormente lo stress
di un carico costante.18,19
In un recente studio effettuato per con-
trollare gli effetti di stress intermittenti
sulle fibre di carbonio, questi perni
cementati sono stati sottoposti ad un
numero di carichi consecutivi fino ad un
miliardo. Nessuno dei perni si è frattura-
to.20 In realtà, dopo un numero di stress
estremamente prolungato, il 30% delle
radici hanno subito una frattura longitu-
dinale mentre i perni sono rimasti intatti.
nale su argomenti di Odontoiatria Cosmetica, Alta Tecnologia dentale e fotografia, è anche autore di
tre atlanti di odontoiatria estetica. È Past President della American Academy of Cosmetic Dentistry
ed è consulente presso numerose case produttrici di materiali dentali. È Socio Onorario dell’Accademia
Italiana di Estetica Dentale ed esercita nel suo studio privato a Toronto, Canada.
Un gruppo di 39 dentisti svedesi ha
trattato oltre 1100 pazienti con casi pre-
protesici con i perni Composipost. Tre
anni dopo tutti i perni erano ancora
tutti in sede e tutti intatti. Una piccola
percentuale di fallimento, pari al 2%,
era attribuibile allo scarso mantenimen-
to parodontale e a lesioni periapicali non
correlate.21
Sequenza clinica
Di solito è vantaggioso semplificare la
tecnica clinica il più possibile: una pro-
cedura complicata infatti può essere
facilmente fraintesa.
1) Si sceglie il perno delle dimensioni
adatte (Fig. 5). È consigliabile utilizzare
il perno più grande che il canale possa
accogliere con una minima rimozione di
tessuto dentinale radicolare. Nel caso di
pluriradicolati, possono essere utilizzati
anche due o tre perni per avere un’ulte-
riore ritenzione.
2) Si utilizza una fresa di Gates-Glidden
per rimuovere la guttaperca dal canale.
5 6
8 9
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
Lo spazio che accoglierà il perno viene
rifinito con le due frese del calibro corri-
spondente al Composipost scelto. La fresa
più sottile stabilisce l’estensione apicale
dello spazio per il perno (Fig. 6). L’altra
fresa ad estremità non tagliente completa
la sagomatura della cavità, senza aumen- Figura 5
Scelta del Composipost delle
dimensioni adeguate.
tarne l’estensione apicale (Fig. 7).
3) Si prova il Composipost all’interno del
canale sagomato (Fig. 8) e se ne aggiusta Figura 6
Si stabilisce l’estensione apicale
dello spazio del perno con la fresa
la lunghezza con una fresa diamantata
(Fig. 9). Le fibre di carbonio non possono più sottile.
essere tagliate con forbicine o pinzette.
Figura 7
Si completa la sagomatura del canale
4) La cavità per il perno viene morden-
zata per 15 secondi e lavata accurata- per il perno con la fresa da rifinitura
mente (Fig. 10). Un primer adesivo più grande.
Figura 8
(Prime & Bond, Caulk/Dentsply,
Milford, DE) viene quindi applicato alla Prova del Composipost all’interno
dentina mordenzata ancora umida (Fig. del canale preparato.
Figura 9
11) che poi viene asciugata con un getto
d’aria per rimuovere ogni traccia di sol- Si aggiusta la lunghezza del perno
vente. A questo punto si può anche foto- con una fresa diamantata.
Figura 10
polimerizzare.
5) Un cemento a doppia polimerizzazione Si mordenza e quindi si lava lo spazio
(Enforce, Caulk/Dentsply, Milford, DE) per il perno.
7
10
Pag. - 45

Figura 11
Si applica il condizionatore alla dentina
e quindi si asciuga con un getto d’aria.
Figura 12
Si applica al perno il cemento resina
a doppia polimerizzazione.
Figura 13
Si alloggia il Composipost
alla profondità predeterminata.
Figura 14
Si inizia la polimerizzazione
con una sorgente luminosa.
Figura 15
Costruzione del moncone
in resina composita.
Figura 16
Preparazione del dente per la corona.
11
14
Pag. - 46
Il perno in fibra di carbonio:
il restauro adesivo post-endodontico non metallico
viene quindi preparato ed applicato sia
all’interno del canale che alla superficie del
Composipost (Fig. 12). Il perno viene a
questo punto alloggiato all’interno del
canale alla profondità prestabilita (Fig. 13).
6) La resina viene poi fotopolimerizzata
con una sorgente luminosa (Argon Laser
Precision Curing Unit, Ion Laser Tech-
nologies, Salt Lake City, UT) (Fig. 14).
7) A questo punto si costruisce imme-
diatamente il moncone delle dimensioni
desiderate (Fig. 15). Non è necessario
aspettare che la doppia polimerizzazione
sia completata prima di iniziare la co-
struzione del moncone: le aree superfi-
ciali visivamente accessibili sono infatti
già indurite.
Dal momento che molti restauri sono
oggi fatti interamente di porcellana par-
zialmente traslucida, è anche importante
considerare la tonalità del colore del
moncone, in funzione del colore defini-
tivo della corona.
8) Una volta che il processo di doppia
polimerizzazione è completato e che la
12
15
resina Enforce è completamente induri-
ta, può iniziare la preparazione della
corona. Il moncone e la rimanente strut-
tura dentale vengono preparati per acco-
gliere la copertura protesica (Fig. 16).
L’impronta, il provvisorio e la cementa-
zione finale vengono quindi eseguiti con
la tecnica routinaria. Il dente deve essere
protetto con una corona provvisoria in
attesa della cementazione adesiva della
corona definitiva.
Come ulteriore vantaggio di questa meto-
dica, nel caso in cui si rendesse necessario il
ritrattamento endodontico, le fibre di car-
bonio possono essere facilmente rimosse.
In uno studio preliminare il Dr. Sakkal
(Università di Montreal) ha sviluppato
la tecnica conservativa di seguire la stra-
da delle fibre di carbonio utilizzando
una fresa di Gates-Glidden fino a rag-
giungere la guttaperca. A quel punto il
ritrattamento endodontico può essere
facilmente eseguito. Inoltre, una volta
che il canale è stato sigillato, è estrema-
mente semplice cementare un perno in
13
16

fibra di carbonio di maggior diametro
all’interno della cavità endodontica
ancora conservativa.
Conclusioni
Il perno in fibra di carbonio offre un
metodo resiliente, altamente ritentivo e
conservativo per il restauro dei denti
trattati endodonticamente. La tecnica si
basa sulla creazione di un monoblocco, di
BIBLIOGRAFIA
1) - Torbjorner A., et al.: Survival rate and fai-
lure characteristics for two post designs. J
Prosth Dent 1995; 73: 439-44.
2) - Freedman G., Glassman G., Serota K.:
EndoEsthetics: Intra-Radicular Rehabilitation.
Ontario Dentist 1992; 69: 9: 28-31.
3) - Freedman G., et al.: Intraradicular
Rehabilitation: A clinical Approach. PP&A
1994; 6: 5: 33-39.
4) - Freedman G., Klaiman H.F., Serota K., Glas-
sman G.: EndoEsthetics Part II: Castable Ceramic
Post/Core Restorations. 1993; 70: 5: 21-24.
5) - Duret B., Reynaud M., Duret F.: Un nou-
veau concept de reconstitution corono-radi-
culaire: Le Composipost 1. Chirurgien
Dentiste de France 1990; 540: 131-141.
6) - Duret B., Reynaud M., Duret F.: Un nou-
veau concept de reconstitution corono-radi-
culaire: Le Composipost 2. Chirurgien
Dentiste de France 1990; 542: 69-77.
7) - Unpublished data. laboratoire
Compositec, Paris, France.
8) - Duret B., Reynaud M., Duret F.: Interet
des materiaux a structure unidiretionelle dans
les reconstitutions corono-radiculaires. Journal
de Biomateriaux Dentaires 1992; 7: 45-57.
9) - Trope M., Maltz D.O., Tronstad L.: Resistan-
ce to fracture of restored endodontically trea-
ted teeth. Endodont Dent Traumatol 1985; 1:
108-111.
10) - Sorensen J., Martinoff J.: Intracoronal
reinforcement and coronal coverage: A study
of endodontically treated teeth. J Prosth Dent
1984; 51: 780.
11) - Caputo A.A., Standley J.P.: Biomechanics
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
un sistema cioè con una adesione priva
di interruzione tra dente, cemento,
perno, moncone e finalmente corona.
Questa tecnica adesiva avanzata assicura
una maggiore resistenza alla fatica e
quindi alla frattura, una maggiore riten-
zione ed una migliore estetica. La relati-
va insolubilità della resina esistente in
tutte le interfacce serve a ridurre la
microinfiltrazione batterica.
Traduzione dall’articolo
originale:
The Carbon Fiber Post.
in clinical dentistry. Quintessence Publishing Bonded, Metal-Free Post-
Company. Chicago. 1987; 185-203. Endodontic Rehabilitation.
12) - Deitsch A.S., et al.: Prefabricated
dowels: A literature review. J Prosth Dent
1983; 49: 498-503.
Adattamento dell’Autore
13) - Sokol D.J.: Effective use of current core and dell’articolo:
post concepts. J Prosth Dent 1984; 52: 231-234. Bonded Post-Endodontic
14) - Duret F., Duret B., Slama K., Preston J., Rehabilitation.
Daftary F.: Dental Materials Study at the
University of Southern California June 1991-
April 1992. Unpublished data.
Dentistry Today
15) - idem 15, 5:50-53, 1996
16) - Duret B., Reynaud M., Duret F.: Interet
des materiaux a structure unidiretionelle dans
les reconstitutions corono-radiculaires. Journal
de Biomateriaux Dentaires 1992; 7: 45-57.
17) - Plasmans P., Welle P.R., Vrijhoef M.: In
vitro resistance of composite resin dowel and
cores. J Endodont 1988; 14: 6.
18) - Standley J., Caputo A., Hanson E.:
Retention of endodontic dowels: effects of
cement, dowel length, diameter, and design. J
Prosth Dent 1978; 39: 401.
19) - Cooney J.P., Caputo A.A., Trabert K.C.:
Retention and stress distribution charachteri-
stics of tapered end endodontic posts. J Dent
Res 1982; 61: 237.
20) - Isidor F., Odman P., Brodum K.:
Intermittent loading of teeth with prefabrica-
ted carbon fibre posts. Prepublication from
Goteborg University, Goteborg Sweden.
21) - Fredriksson M., Astback J., Pamenius M.,
Arvidson K.: Composipost treated teeth: a
retrospective study. Prepublication from
Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.
Pag. - 47
 La terapia endodontica
in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà
L. Stephen Buchanan, DDS
FICD, FACD
Il mondo endodontico è attualmente
diviso tra coloro che eseguono le terapie
in un’unica seduta e coloro che invece
preferiscono trattare i loro pazienti in
più sedute. Entrambe le categorie arri-
vano alle stesse percentuali di successo,
ma quelli che utilizzano più sedute lavo-
rano su appuntamenti più brevi e quindi
ogni volta fanno meno, sperimentano
riacutizzazioni e, senza che ce ne sia
effettivo bisogno, sottopongono i loro
pazienti ad un nuovo remoto appunta-
mento per il completamento della tera-
pia endodontica. Perché questi dentisti
sono restii ad indirizzarsi verso nuovi
orizzonti?
La risposta è: senso di colpa, preoccupa-
zione e paura. Senso di colpa, perché gli
è stato insegnato a comportarsi diversa-
mente, preoccupazione del fatto che i
pazienti non accettano l’esecuzione della
terapia in un’unica seduta ed infine
paura di un cattivo risultato clinico fina-
le. I dentisti sono secondi solo ai farma-
cisti per quanto riguarda la fiducia del
pubblico e questo per un motivo ben
preciso: i dentisti, come professionisti,
sono molto coscienziosi. Il rovescio della
medaglia è il fatto che essi sono molto
vulnerabili nei loro sensi di colpa quan-
do considerano una tecnica che i loro
insegnanti avevano sempre scartato.
Lasciare i denti aperti, ruotare le lime in
senso antiorario, usare l’ipoclorito di
sodio e controllare con le lime la beanza
apicale erano considerate tecniche da
evitare. Era stato insegnato che doveva-
no essere “dimostrate dalla ricerca” e ciò
era stato accettato come verità endodon-
tica. Noi oggi sappiamo che queste
preoccupazioni sono prive di fondamen-
ta, indipendentemente da quello che
alcuni degli “esperti” hanno detto.
Alla stessa maniera, praticamente tutte
le riserve che avevamo nei confronti
della terapia endodontica in un’unica
Pag. - 4
seduta sono prive di fondamenta.
Considerando tutte le procedure che
devono essere messe in atto per il con-
trollo e la prevenzione delle infezioni,
non è mai costato così tanto preparare lo
studio odontoiatrico per poter eseguire
una terapia. Inoltre, a causa della crisi
del servizio sanitario, siamo costretti ad
abbassare le nostre parcelle. Nel frat-
tempo, l’endodonzia in un’unica seduta
taglia il nodo Gordiano di queste pres-
sioni convergenti. Sorprendentemente
poi, l’esecuzione della terapia endodon-
tica in un’unica seduta dà risultati pre-
vedibili in tempi più brevi.
A parte le considerazioni biologiche,
l’esecuzione di terapie in un’unica sedu-
ta in denti mono- o bi-canalari è possi-
bile per la gran maggioranza dei dentisti
generici aggiornati e con un po’ di espe-
rienza mentre l’esecuzione della stessa
terapia nei molari può comportare delle
difficoltà anche per gli stessi specialisti
in endodonzia. Una volta che il clinico
ha capito i principi base e le decisioni
da prendere per eseguire la terapia in
un’unica seduta, l’unica altra difficoltà
da superare è vedere se la terapia che il
dentista sta eseguendo può realmente
essere completata in una seduta di una
durata accettabile per il paziente (la
maggior parte dei pazienti oggi accetta-
no appuntamenti fino a due ore).
Fortunatamente oggi è più facile e rapi-
do ottenere risultati prevedibili in endo-
donzia di quanto non fosse una volta,
per ottenere risultati magari solo medio-
cri. Oggi infatti abbiamo a disposizione
localizzatori apicali, lime montate su
manipoli, strumenti canalari a conicità
variabile e tecniche per eseguire ottura-
zioni tridimensionali che richiedono let-
teralmente pochissimi secondi (Figg. 1a,
b). I dentisti che desiderano raggiungere
il massimo della loro produttività devo-
no stare aggiornati ed equipaggiati con
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
1a
materiali e strumenti di alta qualità.
Semplicemente usando le stesse tradizio-
nali lime che avevo nel mio servomobile
con una nuova tecnica di sagomatura
(Forze Bilanciate), sono riuscito a ridur-
re di un’ora il tempo che prima dedicavo
alla terapia di un molare. Alla stessa
maniera, la sorgente di calore System-B
usata con la tecnica dell’Onda Continua
di Condensazione ha ridotto del 90% il
tempo della condensazione in direzione
corono-apicale, mentre l’uso delle lime
con conicità variabile ha ridotto i miei
tempi di preparazione canalare di
un’altra metà. In ogni campo, la nuova
tecnologia e le nuove tecniche rappre-
sentano la strada più sicura per crescere
ed avere successo, e di sicuro in odon-
toiatria vale la stessa regola.
Dopo queste premesse circa il tratta-
mento in un’unica seduta, è necessario
ricordare che non si deve mai avere fret-
ta per terminare necessariamente il caso
che stiamo trattando. Le grandi frustra-
zioni che un caso ci può presentare sono
sicuramente affrontate meglio riman-
dando il paziente ad un appuntamento
successivo, quando la nostra mente fre-
sca può trovare la soluzione a problemi
che prima apparivano insormontabili.
Avendo chiari in mente questi concetti,
è meglio non promettere il completa-
mento della nostra terapia in una seduta
unica. Dobbiamo spiegare ai pazienti
Figura 1a
Radiografia di controllo della lunghezza
di lavoro basata sul localizzatore
apicale ed ottenuta in cinque minuti.
Figura 1b
Radiografia postoperatoria mostrante
dei risultati ideali ottenuti dopo tera-
pia in unica seduta della durata di 45
minuti. Ogni canale è stato sagomato
con una singola lima endodontica a
conicità variabile della Tulsa Dental
Products (conicità .06 per il canale
mesiovestibolare, conicità .08 per il
1b canale distovestibolare e conicità .10
per il canale palatino).
Successivamente ogni canale è stato
che oggi è possibile completare la loro otturato in 12 secondi con il System B
terapia endodontica in una sola visita e secondo la tecnica dell’Onda
che se tutto va per il verso giusto, que- Continua di Condensazione.
sto potrebbe essere anche il loro caso.
Tuttavia, ci dobbiamo impegnare per
ottenere sempre il risultato ideale e
quindi si deve fare di tutto fino a che
non lo abbiamo raggiunto. Se non pos-
siamo completare la terapia in tutti i
canali, è meglio detergere, sagomare ed
otturare i canali di una radice piuttosto
che lavorare in tutti i canali senza che la
terapia sia terminata in alcuno di essi.
Questo modo di considerare gli appun-
tamenti singoli è valido anche per accor-
ciare la curva di apprendimento dell’uso
di nuove tecniche di sagomatura.
Quando si otturano i canali nello stesso
appuntamento in cui li abbiamo sago-
mati, si ha la consapevolezza immediata
di qual è il risultato della nostra sago-
matura. Quando invece si otturano i
canali in una visita successiva, è difficile
ricordare cosa è andato storto nella visita
precedente.
Denti sintomatici
Fino a poco tempo fa, una regola ferrea
in endodonzia era di non completare
mai la terapia endodontica in un dente
sintomatico principalmente per paura di
una riacutizzazione postoperatoria. Oggi
noi sappiamo che lo spazio endodontico
è la causa primaria del dolore del pazien-
Pag. - 5
 PROFILO DELL’AUTORE .Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.

te, sia esso pulpare che periapicale.
Quando è di origine pulpare, il tessuto
in via di degenerazione deve essere
rimosso. Nei casi necrotici, il dolore
periradicolare è di solito causato da
mediatori chimici del dolore e da tossine
infette presenti nel canale vuoto.
In questi casi, la detersione e l’otturazio-
ne del sistema dei canali radicolari rap-
presenta la strada più sicura per elimina-
re il dolore del paziente. Poiché gli unici
agenti patogeni lasciati sono all’interno
del tessuto osseo ben vascolarizzato, le
cellule immunocompetenti, gli antiin-
fiammatori e gli antibiotici possono
facilmente prendersene cura (Fig. 2).
Figura 2
Radiografia postoperatoria del
molare inferiore. Il dente presentava
una polpa particolarmente infiammata
ed il paziente è tornato a sentirsi a
suo agio solo dopo che i canali sono
stati detersi, sagomati ed otturati in
un’unica seduta. Si noti la presenza di
lunghi ed ampi canali laterali. 2 Clifford Ruddle ed io abbiamo comin-
I denti circondati da tessuti periradico-
lari molto infiammati è bene che venga-
no lasciati aperti per 24/48 ore. A quel
punto, dopo che l’edema intraosseo è
diminuito almeno un po’, il caso può
essere completato. Ovviamente, se in
quella seduta non si riesce ad asciugare
completamente il canale fino al suo ter-
mine perché i tessuti periapicali molto
infiammati continuano a produrre essu-
dato o pus, in questo caso si deve riman-
dare l’otturazione ad un appuntamento
successivo.
Riacutizzazioni
Le riacutizzazioni endodontiche succes-
sive all’otturazione dei canali radicolari
sono probabilmente la cosa più temuta e
moltissimi dentisti hanno sicuramente
avuto delle terribili esperienze al riguar-
do. Fino a non molto tempo fa, in caso
di processo in tribunale, gli esperti in
endodonzia certificavano che era “mal-
practice” eseguire le terapie in un’unica
seduta, a causa di questa possibilità. La
cosa ironica sta nel fatto che la maggior
parte di queste riacutizzazioni avveniva-
no tra un appuntamento e l’altro (quan-
do cioè i canali venivano aperti, irrigati
e richiusi provvisoriamente) e questo
perché quegli spazi caldi, bui ed umidi
funzionavano come un ottimo terreno di
coltura prima di essere sigillati. La con-
ferma di questo sta nel fatto che le ria-
cutizzazioni sono diminuite da quando i
dentisti hanno cominciato a trattare i
pazienti in una singola visita.
Alla fine degli anni 70 e all’inizio degli
anni 80 veniva generalmente accettato
di completare in un solo appuntamento
la terapia dei denti con polpa vitale
mentre questo approccio era ancora con-
siderato inaccettabile nei denti con pol-
pa necrotica o nei ritrattamenti. Il Dr.
ciato a trattare anche questi casi in ap-
puntamenti singoli, usando la strategia
di mettere questi pazienti sotto copertu-
ra antibiotica 24 ore prima del nostro
intervento. La cosa funzionava in manie-
ra meravigliosa.
Circa due anni dopo aver iniziato a trat-
tare di routine i nostri pazienti con que-
sto tipo di approccio, abbiamo parago-
nato i nostri risultati e ci siamo resi
conto che almeno la metà dei nostri
pazienti si erano dimenticati di prendere
l’antibiotico e ciononostante non aveva-
no avuto alcuna riacutizzazione.
Pertanto, sia che si tratti di casi vitali sia
che si tratti di casi necrotici o di ritrat-
tamenti, possiamo trattarli tutti in un
singolo appuntamento, decidendo caso

Pag. - 6
Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anato-
mia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
per caso se vogliamo mettere il paziente
sotto copertura antibiotica o no.
Dobbiamo essere consapevoli che se si
esegue una detersione, sagomatura ed
otturazione canalare corta, lateralmente
o apicalmente, non si deve completare la
terapia in un’unica seduta. E’ bene riem-
pire il canale con idrossido di calcio
nella speranza di sterilizzare quella parte
di canale radicolare che non è stata trat-
tata.
Infine, se il paziente torna con una ria-
cutizzazione dopo che il canale è stato
otturato, cerchiamo di resistere alla ten-
tazione di rimuovere l’otturazione cana-
lare che abbiamo appena eseguito.
Piuttosto, somministriamo al paziente
un adeguato antibiotico (Augmentin,
Flagyl o Cleocil), un antiinfiammatorio
ed un antidolorifico ed informiamolo
che comincerà a stare meglio entro
24/48 ore. Rassicuriamolo anche che
questa brutta esperienza non compro-
metterà il risultato finale della nostra
terapia.
Riserve del paziente
Non è mai esistito un paziente sano di
mente che volesse un appuntamento in
più dal suo dentista. L’esecuzione della
terapia in un unico appuntamento rap-
presenta per gli specialisti anche un
ottimo metodo per proporsi ai pazienti,
in quanto i pazienti hanno capito che un
vantaggio della specialità è rappresenta-
to da un numero minore di visite.
Molti dentisti con anni di esperienza
hanno spesso espresso le loro perplessità
circa l’esecuzione delle terapie endodon-
tiche in un’unica seduta, in quanto
secondo loro, così facendo, i pazienti
potranno più facilmente immaginare
quali sono le nostre entrate orarie e
potranno restarne colpiti. Questo però
può sicuramente essere controllato in
quanto, d’altra parte, tutti i pazienti
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
sono in grado di moltiplicare per tre i
15 minuti dei vari appuntamenti e
anche utilizzando più sedute possono
rendersi conto che un trattamento endo-
dontico può essere ben compensato. E
allora? Se facciamo un buon lavoro in
una sola seduta i nostri pazienti lo
apprezzeranno, pagheranno l’onorario,
dopodiché andranno a casa e consiglie-
ranno ai loro figli di diventare anche
loro degli endodontisti. La mia impres-
sione è che i pazienti preferiscono pagare
di più per meno appuntamenti, in quan-
to nessuno vuole subire delle “terapie
canalari lunghe e lente”.
Un’altra perplessità espressa da alcuni
dentisti riguardo alle terapie completate
in appuntamenti singoli sta nel timore
che il paziente possa non pagare la par-
cella una volta che la terapia è completa-
ta. Un endodontista di Tucson, Arizona,
il Dr. John Hughes, ha analizzato il pro-
blema ed ha concluso che costa molto di
più avere il paziente che torna su e giù
ai vari appuntamenti (e magari ogni
volta dice di aver dimenticato il libretto
degli assegni) piuttosto che completare
la terapia e non essere pagati una volta,
se questa finisce per essere l’insolita con-
clusione finale.
Apici immaturi
È ben noto come gli apici immaturi
richiedano il più alto numero di appun-
tamenti prima che la terapia possa essere
completata. Si applica l’idrossido di cal-
cio all’interno dei canali radicolari e si
ripete tale medicazione per un periodo
variabile dai 18 ai 24 mesi, allo scopo di
creare un ambiente intracanalare asetti-
co, che permetta sia la maturazione e la
chiusura del termine della radice che la
riparazione ossea immediatamente al di
sopra dell’apice radicolare. L’unico
obiettivo di questa lunga procedura è
quello di ottenere una matrice apicale
Pag. - 7
 La terapia endodontica in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà

biologica contro la quale condensare il apicale biocompatibile? Dopo aver

materiale da otturazione.
Che ci si creda o no, anche questi casi
sono degli ottimi candidati per le tera-
pie in singole sedute. Invece di aspettare
che Madre Natura costruisca la matrice
ossea a livello dell’apice radicolare, per-
ché non utilizzare osso liofilizzato da
compattare al termine della radice per
creare in un’unica seduta una matrice
asciugato il canale ed averlo rivestito di
cemento endodontico, si inietta la gut-
taperca calda con la siringa Obtura e la
si compatta con i plugger. Un microsco-
pio operatorio è di estremo aiuto in que-
sti casi, in quanto consente di vedere
letteralmente lungo le pareti canalari
fino ai tessuti periapicali o fino alla
matrice di innesto osseo. Fatti con il

Figura 3a
Molare inferiore con un perno
Parapost posizionato fino al termine
del canale distale.

Figura 3b
Il perno è stato rimosso ed uno
strumento del calibro 100 sta
3a 3b
scivolando oltre apice.

Figura 3c
Il canale distale è stato otturato con
guttaperca calda dopo che è stato
condensato dell’osso liofilizzato nella
lesione per costruire una matrice
contro la quale poter condensare il
materiale da otturazione.

Figura 3d
Radiografia postoperatoria dopo il
posizionamento di un nuovo perno e
3c 3d
la ricostruzione del moncone.

microscopio questi casi sono una passeg-

giata, senza il microscopio sono una fati-
ca immensa.
Il primo caso che ho trattato in questa
maniera è stato un molare di un paziente
adulto, importante pilastro protesico.
Ha funzionato estremamente bene
(Figg. 3a-e), così che dopo ho utilizzato
la stessa terapia nel dente immaturo di
Figura 3e
3e
un bambino, dove ho ottenuto gli stessi
Radiografia di controllo dopo 10 anni. risultati (Figg. 4a-c). Dopo questi due

Pag. - 8

4a 4b
casi trattati dieci anni fa, ne ho trattati
circa altri 20 con questa tecnica in una
sola visita, e tutti hanno dato ottimi
risultati. Nei denti dei pazienti adulti si
vede a distanza di tempo che l’osso si
rimodella direttamente a contatto con il
materiale da otturazione mentre nei
denti permanenti con apici immaturi
l’apice radicolare continua a svilupparsi
intorno al materiale da otturazione in
circa la metà dei casi.
Un nuovo approccio
Molti di coloro che hanno letto questo
articolo sicuramente erano soliti pensare
che tra tutti i casi, gli apici immaturi
erano impossibili da trattare in un’unica
seduta. Ora sapete che funziona e sapete
anche come fare. Forse i vostri preceden-
4a
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
t i
Figura 4a
Incisivo centrale superiore con polpa
necrotica ed apice immaturo.
Figura 4b
Radiografia postoperatoria mostrante
un’otturazione ideale eseguita dopo
aver costruito una matrice con osso
liofilizzato.
Figura 4c
La radiografia di controllo eseguita
dopo 10 anni mostra una leggera
maturazione del termine della radice
e l’osso periradicolare con un aspetto
4c
ideale.
modelli di realtà endodontica sono stati
ribaltati abbastanza da incoraggiarvi ad
incorporare nella vostra pratica la strate-
gia degli appuntamenti singoli. Questo
solo cambiamento può incrementare la
vostra produttività endodontica del 25-
50 %.
Ricordate, questo è un modello più effi-
cace di realtà endodontica. Come ci
diceva sempre Sam Seltzer alla Temple
University: “Noi non cambiamo le
domande dei quiz da un anno all’altro,
cambiamo solo le risposte giuste”.
Traduzione dall’articolo originale:
One-Visit Endodontics: A New Model of
Reality
Dentistry Today, 15, 5:36-43, 1996
Pag. - 9
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso
Donald E. Arens, DDS, MSD
Negli ultimi due decenni si è assistito
alla costante ricerca del metodo più
rapido, più sicuro e più efficace per
detergere e sagomare i canali radicolari.
La ricerca fino ad oggi era stata ostaco-
lata dalla molteplicità delle configura-
zioni canalari, dall’incapacità degli
strumenti in acciaio inossidabile di
tagliare in maniera uniforme le pareti
dentinali e forse dall’idea fissa che il
primo strumento introdotto nel canale
dovesse necessariamente arrivare al-
l’apice, indipendentemente dalla resi-
stenza incontrata e/o dagli ostacoli
interposti.
In risposta a questi problemi, ha preso
sempre più piede la tendenza ad esegui-
re la tecnica di strumentazione “step-
down” o “crown-down”, che prevede la
preparazione del canale radicolare a par-
tire dalla zona cervicale, in contrapposi-
zione con la tecnica classica che prevede-
va la preparazione in direzione apico-
coronale.
L’introduzione poi degli U-File in nichel
titanio, con tutti i vantaggi che derivano
dalla loro robustezza ed elasticità, sem-
bra aver spianato la strada verso una
strumentazione meccanica sicura ed effi-
cace.
Figura 1a, b
L’accesso rettilineo all’imbocco
canalare si ottiene rimuovendo i
sottosquadri di smalto e dentina
utilizzando sul suo lato una fresa
che non taglia in testa. 1a
Pag. - 12
L’approccio diverso
È normale che nel corso della vita di cia-
scuno di noi i tessuti pulpari siano sti-
molati da vari fattori, quali l’età, i trau-
mi, i restauri sempre più estesi, a depo-
sitare dentina amorfa secondaria e terzia-
ria. Dal momento che questo processo di
calcificazione origina in camera pulpare
e progredisce all’interno dei canali radi-
colari, ci troviamo spesso a che fare con
camere obliterate e canali che hanno
perduto la loro naturale conicità.
Estremamente importante per arrivare al
successo durante la fase di strumentazio-
ne è l’ottenimento ed il mantenimento
di un cammino pervio e privo di ostru-
zioni fino all’apice durante l’intera pro-
cedura. Questo inizia con la rimozione di
tutti i sottosquadri di smalto e dentina
con una fresa a fessura o diamantata a
punta non lavorante e con la preparazio-
ne, senza compromessi, di un accesso ret-
tilineo all’imbocco canalare (Figg. 1a, b).
Una volta che l’orifizio è stato reperito e
sondato con una sonda endodontica, si
introduce al suo interno uno strumento
standardizzato a conicità .02 e lo si
comincia a muovere in direzione apicale.
Molto spesso lo strumento incontra resi-
stenza e finisce impegnato ancora lonta-
1b
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

no dalla meta che ci eravamo prefissati,

il forame cemento-dentinale. Ciò signi-
fica che a qualche livello all’interno del
canale il diametro della lima è maggiore
del diametro del canale per cui la pro-
gressione apicale dello strumento si arre-
sta all’improvviso. Il punto esatto in cui
lo strumento si è bloccato all’interno del
Figura 2
canale non è facilmente determinabile
(Fig. 2). La normale risposta a questo La lima che per prima sonda il canale
problema è stata quella di continuare può impegnarsi prima di raggiungere
l’apice. Non sempre è possibile
determinare il punto esatto in cui il
con forza a muovere lo strumento in
diametro della lima supera quello del
2
direzione apicale, invitando lo strumen-
to stesso a fare gradini, perforazioni e a lume canalare.
fratturarsi.
Nella fase iniziale dell’approccio crown-
down, lo strumento impegnato viene
estratto dal canale e l’orifizio viene pre-
allargato fino al punto in cui si è incon-
trata resistenza con l’utilizzo delle lime,
delle frese di Gates Glidden o con gli
Orifice Openers di Martin (Figg. 3a, b).
Una volta stabilito un accesso rettilineo
fino al punto della precedente ostruzio-
ne, si irriga il canale con ipoclorito di
sodio e/o EDTA e si sonda nuovamente
con delle lime sottili. Una volta elimi-
nato l’ostacolo iniziale, l’operatore può
3a
ora riuscire a fare avanzare la lima sottile
fino all’apice senza altre difficoltà e la
preparazione apicale può quindi essere
completata con la tradizionale tecnica
step-back.
Non è raro comunque trovare una secon-
da resistenza ancora in vicinanza
dell’apice e in questo caso si deve tenere
a mente che le Gates e gli Orifice
Openers di Martin sono delle frese e che
la loro rigidità e il loro disegno rara-
mente consentono loro di seguire il
lume naturale del canale. Come conse-
guenza di ciò questi strumenti, anche se Figura 3a, b
Il terzo coronale del canale può esse-
re preparato con le lime manuali, ma
molto efficaci nel terzo coronale del
viene più rapidamente allargato con
canale, diventano in un certo senso limi-
le frese di Gates Glidden o con gli
3b
tati nella loro efficacia e sicurezza di uso
a mano a mano che si avvicinano al terzo Orifice Openers di Martin.

Pag. - 13
 PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Arens è Professore Associato di Endodonzia e Direttore della
Continuing Education presso la Indiana University School of Dentistry, Indianapolis,
Indiana. Il Dr. Arens è Diplomate e Past President della American Association of
Endodontists e della American Academy of Esthetic Dentistry ed è Presidente della
International Federation of Endodontic Associations.
medio e al terzo apicale della radice. È
proprio in queste zone critiche infatti
che avvengono più spesso gli errori pro-
cedurali come i gradini, le perforazioni,
i trasporti del canale, gli stripping. Per
prevenire questi errori iatrogeni, la cosa
migliore da fare consiste nel lasciare che
la morfologia canalare e la configurazio-
ne anatomica dettino il disegno, il modo
di azione, la direzione delle forze dello
strumento che lavora. Se le rimanenti
porzioni del canale sono relativamente
diritte e l’apice è sondabile fin dall’ini-
zio, rifinire la preparazione canalare con
4a
Figura 4a, b
Questa sezione di canale può essere
preparata con le lime manuali tipo i
Profile Serie 29 tipo “U” (Tulsa
Dental Products), o con le lime
Safety Hedstroem File montate su
manipolo alternante M4 (Kerr-
Sybron Dental Specialties Inc.), o con
i sistemi ruotanti Lightspeed
(Lightspeed Technology Inc.), o con
gli strumenti ruotanti .04 Taper
(Tulsa Dental Products) o infine con
4b
gli strumenti McXIM (NT Co.).
Pag. - 14
una lima dal taglio aggressivo come un
H-file o un K-file potrebbe essere accet-
tabile ed efficace. Tuttavia, anche nel
caso di una curva la più insignificante
possibile, l’efficacia di taglio di una lima
di Hedstroem o l’inserzione forzata e gli
angoli funzionali di una lima tipo K
possono creare dei gradini o un trasporto
del canale tali da rendere quel canale
non più sondabile. Continuare ad usare
le lime senza rendersi conto della dire-
zione in cui sono applicate le forze può
certamente portare al dislocamento del
forame e/o alla perforazione.
Anche se non c’è regola migliore, nel
trattamento delle irregolarità endodon-
tiche, che “raddoppiare i tempi, non
certo le forze”, sicuramente ci sono gran-
di vantaggi nel preparare canali curvi o
calcificati affrontandoli a segmenti.
Utilizzando strumenti più flessibili,
come i K-Flex, i Flex-O-File, i Flex-R e
l’azione levigatrice e la flessibilità delle
lime manuali U-File Serie 29 per prepa-
rare in sequenza crown-down solo il
terzo medio della radice, si può facil-
mente eliminare una nuova resistenza,
un nuovo ostacolo, laddove questo esista
(Figg. 4a, b). Con questo nuovo e mi-
gliore accesso a quella porzione di cana-
le, si può ora facilmente inserire uno
strumento di piccolo diametro fino al
termine della radice e a questo punto si
può scattare una radiografia, stabilire la
lunghezza di lavoro e completare la pre-
parazione apicale secondo la tecnica tra-
dizionale step-back (Figg. 5a, b). Anche
se prendere in considerazione l’apice per
ultimo anziché per primo è un concetto
nuovo, una volta che si sono sperimenta-
ti i vantaggi che comporta lo sviluppo
graduale di un accesso rettilineo, è diffi-
cile che si decida di affrontare i canali
difficili in qualche altra maniera (Figg.
6a, b).
L’uso degli strumenti ruotanti è sempre

5a
6a
stato molto accattivante, ma solo recen-
temente sono divenuti disponibili stru-
menti disegnati per essere meno aggres-
sivi e meno soggetti a frattura anche ad
elevate velocità di rotazione, e quindi il
loro uso è divenuto pratico. La maggior
parte degli strumenti endodontici hanno
un angolo di taglio positivo o negativo;
d’altra parte, le relativamente nuove
lime U-File con il loro angolo di incli-
nazione neutro e con la loro virtuale
mancanza di taglio laterale agiscono in
pratica come delle vere pialle. Il loro
disegno e le loro flessibilità incoraggia-
no ad eseguire la limatura circonferen-
ziale che, in pratica, trasforma una
cavità rotonda in una cavità rotonda di
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
Figura 5a, b
La preparazione e rifinitura degli ulti-
mi millimetri apicali viene eseguita
secondo la tecnica step-back con una
serie di strumenti manuali a punta
non tagliente. Particolare attenzione
viene data al mantenimento della per-
5b
vietà apicale.
maggior diametro (Fig. 7). I vantaggi
derivanti dalla combinazione di questo
disegno non aggressivo con la robustezza
del nichel titanio ci obbligano quasi ad
utilizzare questo nuovo approccio. Le
caratteristiche di questa singolare lega
sono basate sia sulla proprietà di soppor-
tare carichi fino a 10 volte maggiori
rispetto al tradizionale acciaio inossida- Figura 6a, b
Visione schematica preoperatoria di
un molare inferiore (a sinistra), para-
bile, sia sulla capacità di ritornare alla
sua forma originale anche dopo aver gonata alla preparazione di una cor-
subito delle sostanziali deformazioni. retta cavità d’accesso e di una coni-
cità continua all’interno del canale,
avente la sua porzione più stretta a
Questa lega non si comporta come i
livello del termine radiografico del
il6bnichel titanio esiste in una struttura
metalli ordinari. In condizioni di riposo,
canale (b).
Figura 7
L’inclinazione delle lame (rake angle)
determina la capacità di taglio di un
file. L’angolo positivo dell’“H-file” e
quello negativo del “K-file” sono più
aggressivi rispetto all’angolo neutro
dell’“U-file” con la sua azione leviga-
7
trice
cristallina, detta austenite. Sotto stress
da deformazione o calore, il nichel tita-
nio si trasforma in una seconda struttura
cristallina, detta martensite. Anche se a
prima vista sembra inattaccabile, non è
priva di lati negativi. Ad esempio, poi-
Pag. - 15
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso

Figura 8
La punta pilota dei Lightspeed.
ché è impossibile precurvare gli stru-
menti, la superelasticità in realtà diven-
ta un difetto quando si voglia strumen-
tare a mano delle curve molto accentua-
te. Inoltre, anche se lo strumento è
incredibilmente robusto, improvvisi
cambiamenti nella direzione dello stress,
come ci si aspetta che accada con i mani-
poli reciprocanti o con le vibrazioni
soniche, rendono lo strumento stesso
estremamente soggetto a frattura. A
parte tuttavia questi minori inconve-
nienti, le opportunità che questo metal-
lo offre quando lo strumento viene fatto
ruotare in maniera controllata sono
enormi. La robustezza dello strumento,
la sua flessibilità, la capacità di defor-
marsi temporaneamente e quindi di tor-
nare al suo stato naturale, stanno senza
ombra di dubbio influenzando le moder-
ne tecniche di preparazione canalare.
Da quando il nichel titanio è stato intro-
dotto, tre sistemi con altrettanti tipi di
strumenti ruotanti sono emersi, tutti
che raccomandano l’uso di strumenti in
nichel titanio con sezione tipo U.
Sebbene queste nuove tecniche differi-
scano nel loro approccio al canale, dise-
gno di strumenti e velocità di rotazione,
ognuno di essi promette sicurezza ed
efficacia quando utilizzati nella maniera
corretta.
I tre rappresentanti di questi tre sistemi
si sono ritrovati recentemente per discu-
tere le loro tecniche endodontiche. I
sistemi ruotanti e i partecipanti alla
tavola rotonda sono i seguenti:
Lightspeed
Dr. Steve Senia, San Antonio, Texas
Il Dr. Senia è andato in pensione come
colonnello dell’Air Force e Chairman del
reparto di Endodonzia del Wilford Hall
Medical Center. È divenuto quindi
Professore e Direttore della Scuola di
Specializzazione in Endodonzia della
University of Texas Dental School di San
Antonio. Presso la stessa Università,
insieme al Dr. Wildey ha inventato gli
strumenti canalari Lightspeed (Fig. 8).
Il Dr. Senia è Diplomate of the
American Board of Endodontics e sug-
gerisce quanto segue come tecnica d’uso
dei suoi strumenti:
Fase n°1 • Preparare la cavità d’accesso e
determinare la lunghezza di lavoro nella
solita maniera come siamo abituati.
Allargare il canale fino alla lima n° 15
utilizzando strumenti in acciaio inossi-
dabile tipo K-file per assicurare la per-
vietà apicale per tutta la lunghezza di
lavoro al più piccolo strumento
Lightspeed, il n° 20. Si suggerisce di
eseguire l’allargamento coronale precoce
(pre-allargamento) come parte di questa
8
prima fase.
Fase n°2 • Portare lo strumento alla lun-
ghezza di lavoro e successivamente por-
tare gli strumenti di calibro maggiore.
La accurata sensibilità tattile che i
Lightspeed ci consentono di avere ci
informerà di quando la detersione è stata
completata alla lunghezza di lavoro. La
completa detersione è raggiunta quando
si arriva ad usare lo strumento di misura
adeguata, misura dettata dal diametro
originale del canale.
Fase n°3 • Passare gli strumenti
Lightspeed in progressione step-back
per detergere e sagomare la rimanente

Pag. - 16

9 10
porzione di canale. Ogni strumento di
calibro via via maggiore deve essere
fatto lavorare più corto di 1 millimetro
rispetto al precedente, per arrivare a fon-
dere la preparazione apicale con il pre-
allargamento coronale (fase n°1). Se i
Lightspeed sono usati senza il pre-allar-
gamento coronale, procedere con la tec-
nica step-back utilizzando strumenti di
calibro via via maggiore, fino ad usarne
uno più grande di 25 centesimi di milli-
metro.
Tutto qui. Estremamente semplice. La
tecnica è lineare e probabilmente è
molto simile a quella che state utilizzan-
do ora. Non si salta più avanti e indietro
da uno strumento all’altro. Non si deve
più indovinare qual è la misura adeguata
di preparazione apicale. In media, in
ogni caso si utilizzano solo da 8 a 12
strumenti Lightspeed. Ogni strumento
fa il suo lavoro in pochi secondi grazie
alla rapida velocità di rotazione, alle
lame taglienti estremamente corte, alle
mezze misure. Solo raramente, ammesso
che succeda, si utilizzano tutti gli stru-
menti Lightspeed nelle loro varie misu-
re, che comunque può fare comodo avere
a disposizione per ogni eventualità. Con
un po’ di esperienza, una volta stabilita
la pervietà del canale, l’operatore
dovrebbe essere in grado di detergere e
sagomare completamente un canale
radicolare in circa 2-4 minuti. Si noti
che ho detto completamente, in quanto
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
Figura 9
Preparazione eseguita con un
Lightspeed n° 65.
Figura 10
Radiografia di un secondo molare
inferiore mostrante una preparazione
e successiva otturazione di un canale
radicolare con conicità .02.
con i Lightspeed potete sentirvi sicuri
che il canale è stato interamente pulito.
Infine, la strumentazione comporta
meno stress, in quanto i gradini, i tra-
sporti canalari, le perforazioni e gli altri
errori iatrogeni sono praticamente sco-
nosciuti.
Profile .04 Taper Serie 29
Dr. Ben Johnson, Tulsa Oklahoma
Il Dr. Ben Johnson si è laureato in
Odontoiatria e specializzato in Endo-
donzia presso la Baylor University
Dental School. È membro dell’American
College of Dentists, membro della
Pierre Fauchard Academy e membro
designato dell’International College of
Dentists. Il Dr. Ben Johnson è l’invento-
re del sistema per otturazione canalare
Thermafil ed attualmente è Chairman of
the Board of Tulsa Dental Products. Nel
1994 ha ricevuto il titolo di Inventore
dell’anno dall’Oklahoma Bar Association,
come riconoscimento dei suoi numerosi
brevetti in campo endodontico.
Il Dr. Ben Johnson suggerisce quanto
segue:
Misurare approssimativamente la lun-
ghezza di lavoro sulla radiografia preo-
peratoria. Localizzare l’imbocco canalare
ed iniziare la sua penetrazione con una
sonda endodontica o con una fresa di
Gates Glidden.
A seconda della misura dei primi stru-
menti con cui siamo entrati nel canale,
Pag. - 17
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso
Figura 11
Paragone tra la punta di una lima
ruotante a lame piatte con conicità
.04 e la punta di un K-file classico.
Figura 12
Si noti la conicità della lima ProFile
Serie 29 a conicità .04. Il tessuto
pulpare e i frustoli dentinali vengono
11
convogliati coronalmente.
sondare il canale fino a metà lunghezza
con il Profile .04 n° 4 (rosso) o con il
Profile .04 n° 5 (blu). Continuare ad
avanzare in sequenza in direzione apicale
con strumenti di dimensioni via via
decrescenti.
Ogni strumento della serie cambia di
diametro rispetto al successivo in misura
del 29% (13, 17, 22, 28, 36, 47, etc.). Il
Profile n° 5 blu (0,279) viene portato ad
1/2 - 2/3 della lungheza della radice. Il
Profile n° 4 rosso (0,216) a 2/3 - 3/4
della lunghezza. Il Profile n° 3 giallo
(0,167) a 3/4 - circa tutta la lunghezza
di lavoro. Il Profile n° 2 argento (0,129)
approssimativamente a tutta la lunghez-
za. Si controlla quindi la beanza apicale
e si conferma la lunghezza di lavoro ese-
guendo una radiografia con una lima del
n° 10.
A seconda dell’allargamento che si vuole
Figura 13
Radiografia postoperatoria di un
primo molare superiore preparato
con gli strumenti ruotanti
13
a conicità .04.
Pag. - 18
12
eseguire, si ripete il passaggio della serie
.04 Taper in sequenza, dal piccolo al
grande: n° 3 giallo (0,167) alla lunghez-
za di lavoro; n° 4 rosso (0,216) alla lun-
ghezza di lavoro; n° 5 blu (0,279) alla
lunghezza di lavoro; n° 6 verde (0,360)
alla lunghezza di lavoro - 1/2 millime-
tro; n° 7 marrone (0,465) alla lunghezza
di lavoro - 1 millimetro.
Rifinire la porzione apicale del canale
con strumenti manuali.
Serie McXIM
Dr. John McSpadden, Chattanooga,
Tennessee
Il Dr. McSpadden è ben noto internazio-
nalmente come autore di articoli e con-
ferenziere su argomenti quali strumenti
e tecniche endodontiche. E’ membro
dell’American Association of Endo-
dontists e socio onorario della Società
Francese di Endodonzia.
Il Dr. McSpadden è l’inventore di nume-
rosi strumenti endodontici e suggerisce
quanto segue:
Localizzare l’imbocco canalare. Stru-
mentare il canale fino alla lunghezza di
lavoro, se possibile, con una lima n° 15
NT; portare quindi una lima n° 20 NT
alla lunghezza di lavoro (lima con coni-
cità .02 tipo-H con lame piatte); lima n°
25 NT (lima con conicità .02 tipo-H
con lame piatte); strumento McXIM
n° 25 .03 (con conicità .03 e sezione
tipo U-file); McXIM n° 25 .04 (con

14
conicità .04, tipo-H con lame piatte di
dimensioni progressive); McXIM n° 25
.045 (con conicità .045 e sezione tipo U-
file); McXIM n° 25 .05 (con conicità
.05, sezione tipo-H con lame piatte di
dimensioni progressive); McXIM n° 25
.055 (con conicità .055 e sezione tipo U-
file); lima NT n° 37,5 (lima con conicità
.02, con lame a passi diversi); lima NT
n° 40 (con caratteristiche simili alla pre-
cedente); lima NT n° 45 (simile alla
precedente).
Rifinire la porzione apicale del canale
con strumenti manuali.
Nota bene: ognuno dei tre sistemi
descritti sottolinea l’importanza di irri-
gare dopo ogni strumento.
Principi basilari del trattamento
Prima di decidere di includere uno dei
sistemi descritti nella pratica del proprio
studio, i dentisti devono capire la filoso-
fia che risiede dietro ad ogni proposta.
Per questo motivo, ho posto le seguenti
domande ai dottori Steve Senia, Ben
Johnson e John McSpadden.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
Figura 14
La lima in nichel titanio a conicità .02
con la punta non tagliente e le lame
piatte tipo “H”.
Figura 15
Aspetto delle lime a conicità .03,
.045, e .055, della misura 25, con la
punta non tagliente, lame piatte non
15
taglienti di lato a tipo “U”.
Figura 16
A causa dei frequenti cambiamenti di
conicità e di sezione, è di importanza
fondamentale l’utilizzo in sequenza
16
dell’intera serie di strumenti McXIM.
Raccomandi la tecnica “step-back”
o la “crown-down”?
Dr. Senia: Mi sembra che la tecnica
crown-down non sia così ben definita.
Sembra piuttosto che ci siano alcune
diverse interpretazioni. Gli stessi benefi-
ci derivanti dalla tecnica crown-down
possono essere ricavati da un pre-allarga-
mento conservativo, dettato dalle di-
mensioni originali del canale piuttosto
che da una conicità arbitraria (.02, .04,
.06) fabbricata su di uno strumento
canalare. Il Pre-allargamento è facoltati-
vo con i Lightspeed. Se gli strumenti
Pag. - 19
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso
Openers precedono i Lightspeed, la tec-
nica step-back si estende fino alla zona
pre-allargata. Quando invece non c’è
pre-allargamento, la step-back si estende
fino all’imbocco canalare. A proposito di
pre-allargamento, inoltre, esso riduce in
maniera vantaggiosa il numero di
Lightspeed usati per preparare l’intero
canale radicolare.
Dr. Johnson: I canali radicolari calcificano
dal loro imbocco, e questo è diverso da
quello che si credeva una volta. Usando
la tecnica crown-down, si allarga per
prima la porzione coronale, e così facen-
do ci liberiamo delle costrizioni canalari
a mano a mano che si procede. Via via
che si avanza in direzione apicale si crea
maggiore spazio per gli strumenti e di
conseguenza si ha una migliore sensibi-
lità tattile a livello della costrizione api-
cale e del termine del canale. Cosa anco-
ra più importante, il senso di rotazione
degli .04 Taper fa sì che questi strumen-
ti si comportino come delle viti di
Archimede, portando il tessuto vitale,
necrotico o microbiologicamente amma-
lato in direzione della camera pulpare,
dove può facilmente essere aspirato
insieme ad ogni altro detrito che vi
possa essere convogliato. Se si combina
questa azione con l’efferfescenza delle
soluzioni irriganti come l’ipoclorito, si
capisce come si possa facilmente ottene-
re la sterilizzazione del canale radicolare
a mano a mano che si procede. Questo
certamente è più vantaggioso rispetto
alla spinta apicale di sostanze irritanti
nel tentativo di portare fin dall’inizio gli
strumenti all’apice. In realtà, ogni detri-
to spinto avanti durante l’impiego della
tecnica crown-down dovrebbe essere
praticamente innocuo, riducendo così il
rischio di infezione periradicolare e/o
riacutizzazione.
Pag. - 20
Dr. McSpadden: La preparazione crown-
down significa in pratica la riduzione
della zona di lavoro. Senza questo tipo
di approccio, la serie di strumenti con la
stessa conicità lavorano completamente
impegnati lungo l’intera lunghezza della
superficie canalare, con conseguente
riduzione dell’efficacia di taglio e stres-
sando le lime al di là del necessario. Al
contrario, quando una lima ha una coni-
cità maggiore di quella del canale, i con-
tatti avvengono solo nella porzione coro-
nale del canale e la preparazione viene
eseguita automaticamente con una pro-
gressione corono-apicale. Per sfruttare al
massimo la loro efficacia, la conicità dei
McXIM è aumentata, mentre la punta è
mantenuta dello stesso calibro. In que-
sto modo la preparazione canalare può
avvenire solo in direzione corono-apica-
le. Per completare il procedimento, lo
strumento a conicità .02 può ora essere
usato facilmente per allargare l’apice, in
quanto è alloggiato comodamente nello
spazio esistente nei terzi medio e coro-
nale del canale.
Le lime standardizzate hanno una conicità
tale per cui il loro diametro aumenta di 0,02
millimetri per ogni millimetro di lunghezza
procedendo dalla punta verso il manico.
Quali sono i vantaggi o gli svantaggi del
cambiamento di conicità?
Dr. Senia: La superficie lavorante dei
Lightspeed estremamente corta non pre-
senta alcuna conicità. La preparazione
conica la si ottiene arretrando progressi-
vamente gli strumenti di calibro via via
maggiore. La nostra tecnica step-back
consente di ottenere una conicità .02 che
ben si adatta alla conicità .02 dei coni di
guttaperca standardizzati. La conicità
negli strumenti comporta implicitamen-
te una maggiore rigidità. Quando si
affrontano canali curvi la rigidità non è

certo una caratteristica che ricerchiamo
negli strumenti canalari. Non avendo
conicità, i Lightspeed prendono tutti i
vantaggi della flessibilità del nichel tita-
nio. Inoltre, un aumento di conicità può
causare una inutile quanto indiscrimina-
ta rimozione di dentina, con conseguen-
te indebolimento del dente. Un recente
studio ha messo in stretta relazione la
frattura radicolare con la quantità di
dentina rimossa.
Dr. Johnson: Non credo sia mai stata
fatta (né credo sia possibile farla) alcuna
ricerca riguardo alla scelta della conicità
ideale. Non conosco alcuno studio che
abbia determinato la conicità media di
un canale radicolare; senza queste cono-
scenze, pertanto, non c’è nessuna base
scientifica per ipotizzare quale potrebbe
essere la conicità perfetta. Io ho scelto
arbitrariamente la conicità .04 perché
penso che dovrebbe essere maggiore
della maggior parte dei sistemi dei cana-
li radicolari. Questo è quanto sembra
che sia emerso dal lavoro clinico che ho
condotto. Sono tuttavia convinto che
anche altre conicità hanno il loro spazio
in endodonzia. La mia convinzione che il
sistema con strumenti a conicità .04 sia
preferibile rispetto ad altre tecniche
attualmente sul mercato, è basata sulla
sua semplicità. Sono infatti convinto che
quasi ogni configurazione canalare possa
essere preparata con solo 4 o 5 strumenti
a conicità .04. Si può fare un’analogia
con uno studente all’inizio del suo corso
di laurea che prepara una cavità di
seconda classe. Quando la preparazione è
completata, probabilmente lo studente
ha usato tre o quattro frese a fessura, così
come altre frese rotonde, escavatori e
scalpelli da smalto. In pratica, lo stu-
dente ha utilizzato tutti gli strumenti
che aveva a disposizione per preparare
questa semplice cavità. Dall’altra parte,
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
uno studente più anziano, vicino alla
laurea, eseguirà probabilmente la stessa
preparazione utilizzando in maniera effi-
cace solo una fresa a fessura conica ed
una fresa rotonda per rimuovere la carie.
La semplicità è quello che noi cerchia-
mo, e la semplicità è quello che il siste-
ma a conicità .04 offre.
Dr. McSpadden: Anziché proporre solo
una serie di lime con una sola conicità
aumentata, gli strumenti McXIM sfrut-
tano i vantaggi di diverse conicità, ele-
vando al massimo l’efficacia delle lime.
Solo quando una lima a conicità .04
segue una lima a conicità .02 si raggiun-
ge il massimo dell’efficacia di taglio e la
preparazione automaticamente procede
in direzione crown-down. La serie delle
lime McXIM comporta sei diverse coni-
cità: la tradizionale .02, (l’aumento di
diametro è di 0,02 mm per ogni milli-
metro di lunghezza) e le nuove conicità
.03, .04, .045, .05 e .055. Ogni volta
che si passa ad una lima con conicità
maggiore, la preparazione avviene in
direzione corono-apicale. La punta delle
lime è di un unico calibro, la misura 25
per ogni conicità. Per questo motivo,
ogni volta che si usa una lima più coni-
ca, essa si impegna inizialmente al-
l’imbocco coronale. Il canale viene quin-
di allargato progressivamente in direzio-
ne apicale, mentre la punta, sempre
dello stesso calibro, resta libera all’inter-
no del canale e serve da guida. Non solo
la serie McXIM contiene sei diverse
conicità, ma utilizza anche strumenti di
quattro diverse sezioni. La lima tipo U-
file (cioè la stessa sezione dei Profile)
priva di capacità di taglio laterale è pre-
sente negli strumenti a conicità .03,
.045, e .055. Le lime tipo-H con coni-
cità .04 e .05 hanno le lame piatte più
ampie in punta, per evitare che taglino
di lato, ma hanno anche le lame piatte
Pag. - 21
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso
più sottili in vicinanza del manico, per
avere un taglio più aggressivo coronal-
mente, per dare una maggiore svasatura
e per incorporare le ramificazioni coro-
nali del canale nella preparazione stessa.
Come è stato deciso il numero di giri per
minuto? Doveva coincidere con la velocità di
rotazione manuale o sono stati condotti degli
studi scientifici?
Dr. Senia: Gli ideatori degli strumenti di
solito vogliono che i loro strumenti ruo-
tino alla massima velocità possibile
senza che venga danneggiato lo stru-
mento o il materiale che deve essere
tagliato. Generalmente, l’efficacia di
taglio aumenta con l’aumentare del
numero dei giri. Un maggior numero di
giri riduce il carico (e quindi lo stress)
dello strumento in quanto una minore
quantità di dentina viene ad essere
rimossa ad ogni rotazione della lama.
Chi vorrebbe tornare indietro e prepara-
re una corona usando il manipolo da
bassa velocità? La velocità di rotazione
dei nostri strumenti non è stata scelta in
maniera arbitraria. Abbiamo cominciato
provando a lavorare a 500 giri ed abbia-
mo stabilito che la migliore velocità è
tra 750 e 2000 giri al minuto.
Basandoci su tre anni di utilizzazione
clinica, oggi consideriamo 2000 giri la
velocità ideale. Per poter fare ciò, può
essere utilizzato qualsiasi manipolo che
ruoti entro questa gamma in maniera
continua in senso orario, mantenendo
una velocità costante e con un torque
adeguato. Per soddisfare queste richie-
ste, noi raccomandiamo caldamente un
manipolo elettrico piuttosto che un
manipolo ad aria. I criteri che abbiamo
preso in considerazione nei nostri studi
comprendono l’efficacia di taglio, la
velocità di preparazione, la sensibilità
tattile e l’incidenza di frattura degli
Pag. - 22
strumenti per torsione e per usura. Uno
studio condotto successivamente presso
la nostra Università ha confermato i
nostri reperti clinici. Il disegno esclusi-
vo dei Lightspeed consente loro di lavo-
rare ad una velocità maggiore rispetto
ad altri strumenti. La lunghezza media
delle loro lame è meno di un millimetro
e quindi sopporta un carico che non è
neanche paragonabile a quello di uno
strumento con una parte lavorante di 16
millimetri.
Dr. Johnson: Io definisco l’Endodonzia
come la scienza delle precise approssi-
mazioni. Nel passato i clinici e le case
costruttrici hanno cercato di costruire
strumenti, materiali e tecniche secondo
una certa standardizzazione; sfortunata-
mente però noi abbiamo a che fare con
sistemi di canali radicolari che sfidano
qualsiasi tipo di standardizzazione.
Inizialmente io ho usato gli strumenti a
150-175 giri al minuto ed ho scoperto
che se ne deformavano moltissimi. Ho
quindi cercato di compensare la scarsa
velocità con una maggiore pressione api-
cale, ma quando questa superava i limiti
elastici dello strumento, tendevo a svol-
gere le lame. A mano a mano che la
velocità aumenta, penso che inconscia-
mente il nostro cervello compensa e
manda un messaggio affinché la pressio-
ne apicale diminuisca per timore di frat-
turare gli strumenti. Con questo in
mente, sono riuscito a sfruttare al massi-
mo le proprietà di questi strumenti por-
tando la velocità di rotazione da 150 a
350 giri al minuto. Ho scoperto così che
utilizzando gli .04 Taper ad una velocità
di circa 300 giri ottenevo l’efficacia, il
controllo e la sicurezza che stavo cercan-
do. Per gli strumenti .04 Taper, utiliz-
zando il manipolo ad aria Micro-Mega
324 si riesce a controllare le velocità
entro un certo margine, limitando così

entro certi limiti le variazioni di stress
subiti dagli strumenti ruotanti. I van-
taggi di questo manipolo sono il costo e
la sua conveniente adattabilità agli esi-
stenti sistemi operanti che sfruttano
l’aria compressa. I manipoli elettrici
d’altra parte, sebbene raccomandati per-
ché considerati precisi, sono costosi ed
hanno dimostrato di perdere, in presen-
za di sbalzi di tensione, fino al 10-17%
della velocità calcolata ed indicata.
Dr. McSpadden: Idealmente, durante la
rotazione si dovrebbe mantenere un tor-
que costante indipendentemente dalla
velocità utilizzata, per mantenere il
nichel titanio nel suo stato cristallino
martensitico. A questo punto, però, un
manipolo che dia un torque costante
non è pratico a causa del suo costo. La
successiva migliore soluzione consiste
nel tentativo da parte dell’operatore di
applicare un torque costante. La velocità
ideale è quella che è abbastanza veloce
per superare il grado di impegno dettato
dall’angolo elicoidale del file, e lenta
abbastanza da consentire alla lima di
impegnarsi all’interno del canale. Se la
velocità è troppo lenta, lo strumento si
blocca, se la velocità è troppo elevata, lo
strumento ha la tendenza a divenire
disimpegnato su 360 gradi nel canale,
con conseguente trasporto dell’asse cen-
trale del canale. La velocità ideale dipen-
de dall’angolo delle lame, dalla lunghez-
za della spirale, dal torque e dall’angolo
del canale. I Lightspeed lavorano con
minore torque ed hanno una spirale più
corta, per cui possono ruotare ad una
velocità superiore. Le velocità specifiche
ideali possono essere determinate scien-
tificamente se il torque rimane costante.
Tuttavia clinicamente, così come la velo-
cità di crociera di una elica marina può
essere determinata per tentativi e per
errore, alla stessa maniera può essere cal-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
colata la velocità del file ruotante. Il
consenso sembra essere approssimativa-
mente intorno ai 340 giri sia per i
McXIM che per i Profile e, a causa della
loro superficie lavorante più corta, per
una velocità 4 o 5 volte superiore rispet-
to a questa per i Lightspeed. Se si cerca
di eliminare il maggior numero possibi-
le di variabili per evitare un errato uso
degli strumenti, la scelta deve cadere su
di un manipolo elettrico. Il manipolo
Nt-Matic è fornito di un circuito di con-
trollo che compensa i cambiamenti di
torque (in altre parole, se si incontra un
torque più elevato, aumenta automatica-
mente la potenza per mantenere una
velocità costante). Gli svantaggi sono il
costo elevato e la necessità della scatola
di controllo. Questi svantaggi d’altra
parte sono abbondantemente superati
dai vantaggi di una maggiore precisio-
ne, della possibilità di poter preselezio-
nare la velocità costante desiderata e
della sua silenziosità e facilità d’uso.
Trovate alcun vantaggio nell’incorporare le
vibrazioni soniche nella vostra tecnica?
Dr. Senia: Noi non raccomandiamo né
sconsigliamo l’uso delle vibrazioni soni-
che o ultrasoniche nella nostra tecnica.
Tuttavia non utilizziamo nessuna delle
due e penso che si debba essere molto
cauti se si decide di utilizzarne un tipo o
l’altro. Anche una misura del n° 15, se
usato indiscriminatamente, può infatti
creare un gradino, causare una perfora-
zione o trasportare (cioè raddrizzare) un
canale.
Dr. Johnson: Il manipolo MM 1500
(Medidenta) è uno strumento eccellente
per detergere e sagomare il sistema dei
canali radicolari. Le vibrazioni ed il
movimento impressi ai Rispi o allo
Shaper di Laurichesse sicuramente
Pag. - 23
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso
aumentano l’efficacia degli irriganti,
quali l’ipoclorito di sodio, il perossido di
idrogeno, l’R.C. Prep (Premier Dental
Products).
Cosa ancora più importante, ho trovato
che gli .04 Taper, essendo strumenti ad
azione levigante, lavorano meglio contro
pareti canalari irregolari. I manipoli
1500 sono in grado di irruvidire le
superfici intracanalari e pertanto miglio-
rano l’efficacia delle lime U-type .04.
Inoltre, ho trovato vantaggioso l’uso del
manipolo 1500 per svasare l’orifizio
dopo che è stato inizialmente sondato
con uno .04 di grosse dimensioni (di
solito dopo che un 36 o un 47 è sceso
fino al terzo medio).
Incorporare gli strumenti sonici nell’uso
degli .04 Taper o di altri strumenti ruo-
tanti in nichel titanio, è sicuramente
vantaggioso.
Dr. McSpadden: Io consiglio l’uso delle
vibrazioni soniche o delle ultrasoniche
allo scopo di ottenere una migliore irri-
gazione. Io uso anche la lunga sonda da
ultrasuoni liscia e conica (Excellence in
Endodontics) al massimo della potenza e
senza acqua per scaldare l’ipoclorito di
sodio.
In che cosa differisce il disegno dei Profile
.04 Taper serie 29 dalla punta pilota dei
Lightspeed e dagli strumenti a doppia elica
di McSpadden? Quale vantaggio pensate che
la vostra sezione presenti rispetto alle altre,
riguardo alla sicurezza, all’efficacia di
taglio etc.?
Dr. Senia: Generalmente, mentre le lame
ed il gambo dei Lightspeed aumentano
di diametro, ugualmente aumenta la
punta pilota. Dal momento che i
Lightspeed di maggior diametro sono
anche più rigidi, è necessario che abbiano
una punta pilota più lunga per evitare
Pag. - 24
che le lame taglino all’interno delle pareti
canalari formando così dei gradini.
Inoltre le punte pilota dei Lightspeed
presentano un angolo singolo anziché
doppio e non tagliano. Io penso che la
maggiore velocità, l’aumentata flessibi-
lità, le lame di taglio particolarmente
corte e l’esistenza delle misure interme-
die rendono la strumentazione del canale
facile, precisa ed eseguibile senza il
minimo sforzo. I Lightspeed consentono
di ottenere le preparazioni canalari della
migliore qualità rispetto alle altre tecni-
che grazie al fatto che la loro maggiore
flessibilità e le loro lame particolarmen-
te corte mantengono gli strumenti sem-
pre ben centrati all’interno del lume
canalare. Inoltre la ridotta conicità con-
serva della dentina preziosa e di conse-
guenza mantiene l’integrità strutturale
del dente. Noi siamo fortemente convin-
ti che in passato abbiamo grossolana-
mente sottopreparato i canali nelle loro
zone apicali e grossolanamente overpre-
parato gli stessi canali nelle loro zone
coronali. Dal momento che i Lightspeed
non hanno la tendenza ad avvitarsi
all’interno dei canali, l’operatore ha
sempre il controllo degli strumenti. La
loro frattura è praticamente eliminata se
la tecnica viene applicata in maniera
adeguata. Nonostante il fatto che la tec-
nica Lightspeed sia la più facile da
apprendere e da usare, per arrivare al
successo essa deve essere appresa nella
maniera corretta (esercitarsi, esercitarsi,
esercitarsi). Non esistono scorciatoie. Le
regole sono molto semplici:
regola n° 1: fare procedere i Lightspeed
sempre lentamente;
regola n° 2: fare procedere i Lightspeed
con una pressione apicale leggera. Mai
forzare gli strumenti;
regola n° 3: usare sempre una leggera
spinta apicale ed estrarre i Lightspeed
appena si avverte una resistenza che si

oppone alla progressione apicale.
Dr. Johnson: Essenzialmente, la differen-
za esistente tra i Lightspeed e la punta
dei ProFile Serie 29 .04 Taper è minima.
Entrambi adottano la sezione degli U-
file. Questi nei tre angoli dello strumen-
to hanno delle larghe lame piatte anzi-
ché delle lame affilate. L’unica differenza
nel disegno della punta consiste nel
fatto che la punta pilota dei Lightspeed
è leggermente allungata, con una super-
ficie di taglio minore. Io in realtà non
penso che ci sia alcun vantaggio connes-
so a questo (forse è stata disegnata per
motivi di pervietà). Gli strumenti di
McSpadden con la doppia elica sono
stati disegnati allo scopo di impedire
che gli strumenti si avvitino, contrappo-
nendo le due lame con i due diversi
angoli una contro l’altra. Da un punto
di vista teorico dovrebbe funzionare, ma
io penso che una certa tendenza all’auto-
filettatura esista sempre con questo dise-
gno. La mia impressione è che il sistema
McXIM, con le sue punte dal disegno
più aggressivo, abbiano la tendenza a
scavare all’interno della dentina, mentre
gli .04 Taper, avendo la sezione del file
tipo “U” con le lame piatte, sono stru-
menti più sicuri per la punta non
tagliente e l’azione levigatrice. Le lame
piatte impediscono agli strumenti di
avvitarsi all’interno del sistema dei cana-
li radicolari. Si può dire che l’azione
levigatrice degli .O4 Taper allarga deli-
catamente il sistema dei canali radicolari
mentre gli strumenti a doppia elica lo
tagliano in maniera aggressiva. Con
queste premesse, io sono convinto che
gli .04 Taper causino molto meno tra-
sporto del canale rispetto agli strumenti
ruotanti di McSpadden. Questi inoltre
producono una conicità simile ma
richiedono l’utilizzo di molti e molti
più strumenti. Anche il sistema
L’Informatore
Endodontico
Vol. 1, Nr. 3 1997
Lightspeed produce una sagomatura
uniforme ma, ancora una volta, devono
essere usati in serie molti strumenti in
più e la conicità è affidata ad una prepa-
razione step-back. Con il rispetto dovu-
to, ho la sensazione che questi due siste-
mi non siano capaci di affrontare da soli
qualsiasi situazione. Trovo che i
Lightspeed, così come gli strumenti
manuali, siano molto efficaci per rifinire
l’apice così come i McXIM siano molto
efficaci nei canali nastriformi. I clinici
dovrebbero riconoscere il fatto che la
chiave per eseguire sia una corretta sago-
matura che una corretta otturazione con-
siste spesso nell’integrare diversi stru-
menti ognuno dei quali porta ad uno
specifico risultato.
McSpadden: Diciotto anni fa ho presenta-
to e brevettato una serie di punte pilota
sicure. La prima era chiamata punta
“anti-zip” e veniva utilizzata sulle lime
di Hedstroem. Successivamente ho
introdotto la serie Dynatrac, che incor-
porava punte pilota più grandi per
garantire l’esecuzione automatica della
tecnica step-back. Ora che il brevetto è
scaduto, si sono diffuse punte non
taglienti ed angoli di transizione piatti.
Lo svantaggio della punta non tagliente
sta nel fatto che lo strumento non può
tagliare fino a quando non viene “bruni-
to” contro le pareti canalari ad un livello
che consente alle lame di diventare
impegnate. L’efficacia e la flessibilità dei
Lightspeed è dovuta allo loro piccola
superficie lavorante e al gambo sottile.
Tuttavia il piccolo diametro del gambo
li rende meno resistenti alla frattura, per
cui si usano incrementi di piccole
dimensioni per evitare un inutile stress.
Gli svantaggi consistono nel fatto che
c’è un numero eccessivo di strumenti,
sono necessarie frequenti irrigazioni per
rimuovere i detriti poiché gli strumenti
Pag. - 25
 La tecnica crown-down:
un approccio diverso
hanno la sezione degli U-file con lame
piatte, non hanno alcuna capacità di
taglio laterale per incorporare le porzio-
ni non rotonde del canale (ad es. canali
nastriformi, anastomosi etc.) ed infine
devono essere utilizzati con altre meto-
diche di preparazione canalare. Gli stru-
menti ProFile presentano un disegno, lo
U-file, ed una conicità, cioè .04. I van-
taggi degli U-file consistono nel fatto
che gli strumenti più grossi possono
essere molto flessibili per la loro dimen-
sione in quanto le lame possono essere
incise più profonde, la preparazione è
estremamente liscia grazie all’azione
levigatrice ed infine gli strumenti sono
strumenti che “perdonano” per quanto
riguarda le misure. Come i Lightspeed,
con i quali hanno in comune la sezione
da U-file, i Profile .04 Taper essenzial-
mente trasformano una cavità piccola in
una cavità più grande mentre hanno una
ridottissima capacità di taglio laterale.
Per questo motivo le anastomosi, le
estroflessioni canalari, i canali nastrifor-
mi etc. devono anche in questo caso
essere preparati con altre metodiche. Dal
momento che i Profile hanno una sola
conicità, il taglio diventa piuttosto inef-
ficace dopo che è stato usato il primo
file. La maggiore efficacia di taglio
infatti si ha proprio con il primo file in
quanto la sua conicità di solito è diversa
da quella del canale. Gli strumenti
McXIM sono stati disegnati con la pre-
messa che non esiste nessun disegno di
lima che possa consentire la preparazio-
ne ottimale di ogni tipo di canale. Come
è stato detto prima, i McXIM compren-
dono strumenti di quattro diverse sezio-
ni e sei diverse conicità per soddisfare in
maniera ottimale ogni esigenza si possa
avere durante la preparazione canalare.
La punta dello strumento è di una misu-
ra, la misura 25. Perciò ogni volta che si
usa una lima a conicità maggiore, essa si
Pag. - 26
impegna inizialmente a livello dell’orifi-
zio. Il canale viene quindi allargato pro-
gressivamente in direzione apicale men-
tre la punta, che rimane sempre della
stessa dimensione, resta libera nel lume
del canale, agisce come guida e la prepa-
razione avviene in direzione corono api-
cale. Le quattro diverse sezioni dei quat-
tro strumenti hanno quattro funzioni
complementari per poter soddisfare
l’ampio spettro delle complessità anato-
miche e sono estremamente utili nei casi
in cui i canali vestibolare e linguale
comunicano o quando esistono canali
nastriformi. I vantaggi dei McXIM sono
i seguenti: non c’è più la minaccia del
trasporto canalare; le conicità crescenti
gradualmente aumentano l’efficacia di
taglio con minore stress per gli strumen-
ti; si riesce a prendersi miglior cura delle
varie complessità anatomiche grazie ai
quattro diversi tipi di strumenti; la tec-
nica è semplice e di facile esecuzione.
Conclusione
L’Endodonzia è arrivata ad un punto in
cui la preparazione meccanica con stru-
menti ruotanti è diventata una realtà, e
vi è arrivata senza che venissero compro-
messi i principi della strumentazione.
Non c’è dubbio che come emergeranno
nuovi materiali e nuove tecniche potre-
mo aspettarci ulteriori cambiamenti, ma
per ora vorrei ringraziare i tre autori che
hanno presentato questi strumenti rivo-
luzionari e queste nuove tecniche per il
loro ammirevole lavoro. Anche se essi
sono in disaccordo tra loro riguardo al
disegno degli strumenti, alla velocità di
rotazione e al numero di strumenti
richiesti per preparare in maniera effica-
ce un canale, tuttavia essi sono d’accor-
do sul fatto che anche se sarà sempre di
fondamentale importanza l’abilità di
eseguire delle buone preparazioni con
strumenti manuali, il futuro risiede
 L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

nella preparazione meccanica. I cambia- Shift.

menti sono sempre ricchi di difficoltà e
frustrazioni, ma d’altra parte, a meno Dentistry Today, 15, 8:38-47, 1996
che uno non desideri adeguarsi alla sen-
sazione di usare una lima che ruota in
un manipolo, si perderà l’opportunità di
godersi dell’endodonzia fatta senza il
minimo sforzo. Una volta sviluppata la
nuova manualità facendo pratica con
queste nuove tecniche, la preparazione
canalare risulterà più rapida, più facile e
verrà eseguita meglio e con minori
rischi. La scelta è nelle vostre mani. Non
vi paralizzate restando ancorati ai vecchi
schemi.

Traduziuone dall’articolo originale:

The Crown-Down Technique: A paradigm

Pag. - 27