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Endodonzia al bivio

Gary B. Carr, DDS, MSD

Mentre ci si avvicina alla fine del secolo, batterica della malattia pulpare e peria-
l’intera odontoiatria e l’endodonzia in picale è ben nota. Sappiamo che in
particolare hanno subito una profonda assenza di batteri non si sviluppa la
trasformazione. I progressi delle nostre patologia periapicale.1 Le vie di ingresso
conoscenze in campo biologico insieme all’interno della polpa sono multiple e
con le incalzanti novità tecnologiche variabili. I batteri si guadagnano l’in-
hanno reso l’endodontista il beneficiario gresso sia direttamente attraverso una
di una pletora di nuove tecnologie che esposizione (meccanica o da carie), sia
allargano le sue capacità di trattamento indirettamente attraverso i tubuli denti-
della polpa compromessa. Questo artico- nali, o per via ematica (attraverso il
lo passa in rassegna alcune delle nuove fenomeno dell’anacoresi), o attraverso la
eccitanti opportunità e possibilità. combinazione di una delle cause suddet-
te. È altresì chiaro come la polpa possa,
La pratica endodontica nella maggior parte dei casi, guarire in
attraverso la storia seguito ad un’aggressione limitata di
Dal punto di vista storico, l’endodonzia batteri, ma anche come sia incapace di
clinica si è sempre concentrata attorno sopportare un’invasione massiva di bat-
alla terapia endodontica dei denti con teri. Il numero dei batteri, la loro pato-
compromissioni pulpari. La conservazio- genicità, la resistenza dell’ospite, tutti
ne del tessuto pulpare ha giocato solo un questi fattori giocano un ruolo determi-
piccolo ruolo e lo ha fatto solo nei casi di nante nel destino che una polpa minac-
formazione di apici immaturi. La rige- ciata subirà. Le attuali ricerche in campo
nerazione o la rivascolarizzazione della pulpare sono concentrate sullo studio
polpa compromessa vanno al di là delle dei fenomeni che portano alla necrosi
nostre possibilità, anche se rappresenta- pulpare ed in particolare sull’azione
no una meta continua. delle citochine e neuropeptidi regolatori
Negli ultimi 40 anni si è assistito alla del flusso sanguigno pulpare dopo inva-
codificazione delle nostre conoscenze sulla sione batterica o insulto meccanico.
patogenesi delle malattie pulpari e peria-
picali e alla standardizzazione dei nostri L’endodonzia nella pratica clinica
strumenti, materiali e tecniche, cosa che La pratica clinica dell’endodonzia ha
ha portato alla stesura di un protocollo subito dei cambiamenti drastici negli
pressoché uniforme per il trattamento ultimi cinque anni. Questi cambiamenti
della polpa irreversibilmente infetta. sono stati causati da due grosse novità:
l’introduzione di strumenti che hanno
L’endodonzia come scienza semplificato la preparazione e l’ottura-
Noi sappiamo che la polpa è un organo zione canalare e l’introduzione del
dalle limitate capacità riparative, in microscopio operatorio. Questo articolo
quanto è contenuta all’interno di una farà una revisione degli effetti dramma-
struttura inestensibile, rigida, calcifica- tici che queste novità hanno avuto nella
ta. Le strutture calcifiche del dente e nostra specialità.
della radice (dentina, smalto e cemento)
sono state disegnate estremamente bene Strumentazione
per il loro ruolo di masticazione del Fino dalla pubblicazione di Schilder nel
cibo, ma mettono a rischio la polpa se si 1974 sulla detersione e sagomatura su
sviluppa un’infiammazione. L’eziologia Dental Clinic of North America,2 clinici

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illuminati hanno cercato di creare delle sentire il sigillo ermetico dell’intero


preparazioni coniche con conicità sistema con l’uso della guttaperca
uniforme all’interno dei canali radicolari ammorbidita dal calore, affidandosi alla
(Figg. 1,2). È di importanza critica capi- azione digestiva dell’ipoclorito di sodio
re che gli strumenti endodontici creano per la disinfezione delle zone del sistema
semplicemente la sagomatura mentre gli canalare non raggiunte dagli strumenti.
irriganti sono quelli che in realtà deter- Dal momento che è la presenza di batte-
gono i canali. Fino dai tempi del lavoro ri residui all’interno del sistema dei
di Hess,3 che ha dimostrato la comples- canali radicolari, e non il materiale da
sità e l’infinita varietà dei sistemi anato- otturazione in eccesso, il responsabile
mici presenti (Fig. 3), abbiamo capito dei fallimenti, secondo Schilder non esi-
che è praticamente impossibile ripulire ste alcun vantaggio nel preparare o ottu-
meccanicamente tutti fino al più sem- rare corti rispetto al termine radiografi-
plice dei sistemi canalari. L’approccio co del canale. Terminare 1 millimetro
odierno riconosce questo fatto così come corti rispetto all’apice può facilmente
riconosce la bravura di chi sa creare una voler dire lasciare 3 millimetri di spazio
sagomatura canalare disegnata per con- pulpare non strumentato (Figg. 4,5).

Figura 1
Preparazione conica con affusolamen-
to continuo. (Per gentile concessione
del Dr. A. Castellucci).

Figura 2
L’otturazione dimostra una corretta
sagomatura canalare. (Per gentile
concessione del Dr. R. Sharp).

Figura 3
Foto tratta dallo studio di W. Hess
sull’anatomia pulpare. (Per gentile
1 2 3 concessione del Dr. C. Ruddle).

Figura 4
Il dente diafanizzato mostra
numerose ramificazioni apicali.

Figura 5
La foto eseguita al microscopio
elettronico a scansione mostra una
preparazione canalare completata
corta di un millimetro rispetto
all’apice, che lascia da 3 a 4
4 5 millimetri di polpa residua.

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P ROFILO DELL’A UTORE . Il Dr. Gary B. Carr è fondatore e direttore della Pacific
Endodontic Research Foundation, una “nonprofit”, pubblica fondazione, dedicata alla ricerca
ed all’aggiornamento nel campo dell’Endodonzia.
Si è laureato presso la Cornell University e si è specializzato in Endodonzia presso la
University of Illinois. Il Dr. Carr è Diplomate of the American Board of Endodontics ed inse-
gna presso la University of California Los Angeles e presso il Veterans Hospital di Long Beach.

La creazione di una conicità continua, Numerosi dispositivi automatici (giro-


estesa fino al termine radiografico del matic, sistemi sonici ed ultrasonici) sono
canale, è un’impresa che richiede tempo, stati introdotti per semplificare la proce-
abilità, perseveranza, precisione e disci- dura e per ridurre i tempi di lavoro, ne-
plina. Sagomature artistiche sono il cessari per strumentare correttamente i
risultato di pazienza, determinazione e canali.9 Nessuno di questi sistemi però
bravura. Attualmente, si dà anche im- ha risolto i problemi derivanti dall’usare
portanza al mantenimento della forma e strumenti diritti in acciaio inossidabile
della direzione del canale originale, così all’interno di canali curvi senza produrre
come si sostiene l’importanza di evitare effetti dannosi come gradini, stripping,
il trasporto del forame apicale. Il mante- intasamenti apicali, frattura di strumen-
nimento delle curvature canalari nel ti, trasporto del forame apicale e/o sovra-
terzo apicale della radice ed il contem- strumentazione (Figg. 6,7).
poraneo mantenimento del/dei forami Con l’introduzione delle lime fatte in

Figura 6
Il disegno mostra la tendenza dello
strumento in acciaio inossidabile a
raddrizzare la curva apicale, con con-
seguente formazione di un forame a
goccia. (Per gentile concessione del
Dr. A. Castellucci).

Figura 7
La lima sta facendo un gradino nel
tentativo di riguadagnare la lunghezza
di lavoro in un canale bloccato apical-
mente dal fango dentinale o dal colla-
gene pulpare. (Per gentile concessione
6 7
del Dr. A. Castellucci).

apicali pervi e nella loro posizione origi- Nitinol, una lega di nichel titanio con
nale, rappresenta una grande difficoltà un modulo di elasticità molto basso,
anche per il clinico più dotato. Negli sicuramente si sono fatti dei progressi.
ultimi venti anni sono state sviluppate Inoltre, dei cambiamenti sostanziali
molte tecniche per aiutare il clinico nel sono stati fatti al disegno delle lime, alla
raggiungimento di questi obiettivi, ma loro punta, all’angolo di taglio ed alla
nessuna di esse ha avuto totale successo. conicità. Una punta non tagliente segue
La precurvatura delle lime,4 il metodo le curvature molto più facilmente e
anticurvatura,5 la rimozione delle lame diminuisce le probabilità di scavare un
da un lato della lima,6 la tecnica Step- gradino nella dentina quando la lima
down7 e la tecnica delle forze bilanciate viene ruotata o forzata (Figg. 8,9).
con lime dalla punta modificata8 anche L’angolo di taglio, che consiste nel-
se si sono dimostrate di aiuto, in realtà l’angolo con cui le lame incontrano la
non hanno dato una risposta soddisfa- dentina, è stato radicalmente cambiato,
cente al problema rappresentato da un per cui lo strumento “leviga” le pareti
canale curvo. dentinali. Anziché avere delle lame affi-

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È autore di numerosi articoli pubblicati sulle più importanti riviste del settore, è autore di
quattro capitoli del testo americano “Pathways of the Pulp” attualmente in preparazione
nella sua settima edizione e di un capitolo dell’ultimo numero di “Dental Clinic of North
America”, ha brevettato numerosi strumenti per l’Endodonzia Chirurgica, ha prodotto diverse
videocassette e può senza ombra di dubbio essere considerato il numero uno tra i relatori di
micro endodonzia esistenti al mondo. L’Informatore
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late, infatti, la lima presenta una super- metro di lunghezza essi aumentano di
ficie appiattita che leviga l’interno del 0,02 mm di larghezza. Le lime in nichel
canale e consente molto più facilmente titanio oggi sono costruite con conicità
di seguire le curvature canalari. Poiché variabile da 0,02 a 0,12 mm (Fig. 15).
la dentina viene rimossa uniformemente La conicità maggiore ricorda più da vici-
e circonferenzialmente, è praticamente no la sagomatura finale desiderata della
impossibile eseguire degli stripping preparazione completata, così come la
quando si usano questi strumenti forma del cono master di guttaperca
all’interno di curvature molto accentua- (Fig. 16). Il Dr. Stephen Buchanan ha
te (Figg. 10-14). recentemente introdotto le lime a coni-
Cosa ancora più significativa, la conicità cità variabile, da 0,06 a 0,12 mm.
delle lime è stata aumentata. I K-file Queste lime a conicità aumentata hanno
standard hanno una conicità di 0,02 semplificato significativamente la prepa-
mm, il che significa che per ogni milli- razione canalare. Buchanan ha anche

Figura 8
Foto al SEM di un K-file standard:
si noti l’angolo acutodella
punta tagliente.

Figura 9
Foto al SEM di una lima della Tulsa
Dental in nichel titanio con conicità
8 9 .04: si noti la punta non tagliente.

Figura 10
Foto al SEM di un K-file standard:
si notino le lame taglienti e l’angolo
di taglio acuto.

Figura 11
Foto al SEM di una lima della
Tulsa Dental in nichel titanio
con conicità .04:
10 11
si notino le lame piatte.

Figura 12
Foto al SEM della lama piatta, con
angolo di taglio uguale a zero.

Figura 13
La preparazione di questo canale
particolarmente curvo è stata eseguita
con gli strumenti .04 taper fatti
12 13
lavorare fino all’apice.

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Endodonzia al bivio

Figura 14
Visione apicale della preparazione del
dente della figura precedente. Si noti
la capacità degli strumenti .04 taper
di creare delle preparazioni apicali
perfettamente rotonde.

Figura 15
Le lime di Buchanan a conicità
variabile (GT Files) prodotte dalla
Tulsa Dental Products. 14 15

Figura 16
GT File a conicità .12 paragonato ad
un cono di guttaperca medium-large:
si noti la conicità simile.

Figura 17
Gli Shaping Hedstroem File in nichel
titanio prodotti dalla Kerr, con
conicità comprese tra .04 e .12. 16 17

L’uso del microscopio in endodonzia


Il secondo cambiamento radicale nella
pratica endodontica è stato l’introduzio-
ne del microscopio operatorio in endo-
donzia convenzionale, nei ritrattamenti
ed in endodonzia chirurgica.10,11
I miglioramenti portati al disegno delle
Figura 18 lime hanno incoraggiato molti dentisti
Molare con sagomatura
correttamente eseguita. 18 generici ad eseguire la stragrande mag-
gioranza dei trattamenti endodontici,
introdotto l’uso delle lime di Hedstroem riservando allo specialista solo i casi
che non tagliano da un lato con conicità estremamente complicati - diagnosi dif-
variabile, che lavorano montate su di un ficili, ritrattamenti, chirurgia dei settori
apposito manipolo con movimento posteriori di difficile attuazione, pazien-
alternato. Con queste lime è possibile ti con grossi problemi di salute generale
allargare un canale con una curvatura o ad alto rischio. Il microscopio ha aiu-
molto accentuata con una alterazione tato a superare questa transizione da
minima dell’anatomia originale del un’endodonzia facile ad un’endodonzia
canale (Fig. 17). Questi visti fino ad ora difficile, e ha dato la possibilità allo spe-
sono dei miglioramenti notevolissimi cialista in endodonzia di sviluppare una
nel disegno degli strumenti, migliora- raffinata abilità utilizzando uno stru-
menti che hanno consentito al clinico mentario molto specialistico. Non c’è
diligente di ottenere delle sagomature dubbio che il futuro dell’endodonzia cli-
molto più prevedibili in molto meno nica ruoterà intorno all’abilità di saper
tempo (Fig. 18). usare il microscopio operatorio.10,12

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Canali calcificati, anatomia aberrante, tamenti endodontici sotto microscopio è


strumenti fratturati, perforazioni e chi- estremamente frustrante e fa perdere una
rurgia complessa sono solo alcuni dei notevole quantità di tempo. In realtà,
casi che richiedono l’uso del microscopio uno dei più grossi ostacoli alla diffusio-
per essere risolti in maniera compe- ne dell’uso del microscopio in endodon-
tente. 13,14 Mentre un numero sempre zia non è stato tanto il suo costo, quanto
maggiore di endodontisti affinano la piuttosto i grandi cambiamenti che sono
loro manualità ed acquisiscono compe- necessari apportare al nostro studio ed il
tenza nell’uso del microscopio, arrivere- contemporaneo investimento che si deve
mo al punto in cui quasi l’intera specia- fare per imparare a saperlo usare. Per
lità dell’endodonzia verrà eseguita sotto usare il microscopio in maniera efficien-
microscopio. te, il dentista ha bisogno che tutti gli
strumenti per lui essenziali siano a por-
Il moderno studio di endodonzia tata di mano. Le case costruttrici del set-
Non è né un capriccio né il fascino dei tore dentale oggi mettono a disposizione
gadget che ci obbliga oggi ad avvicinar- del dentista degli strumenti e delle appa-
ci al microscopio operatorio. Il micro- recchiature specificatamente disegnate
scopio infatti è semplicemente una stra- per eseguire l’endodonzia al microscopio.
da per arrivare ad essere più competenti Per esempio, la Fig. 19 mostra un carrel-
nel nostro campo. In realtà, a mano a lo fornito di più manipoli, di un localiz-
mano che l’abilità ad usarlo diventa più zatore apicale, di un test elettrico, di un
diffusa, i dentisti generici più meticolosi Touch’n Heat, di una siringa Obtura, di
cominciano anch’essi a gravitare attorno una lampada fotopolimerizzante, di due
all’uso del microscopio a causa dell’enor- manipoli da ultrasuoni, di tre siringhe
me controllo che con questo nuovo stru- aria-acqua fornite degli irrigatori di
mento si possono permettere su tutti i Stropko e di una riserva di acqua che lo
loro trattamenti. rende del tutto autonomo. Quando tutti
Un uso efficace del microscopio richiede questi strumenti sono combinati con due
una programmazione chiara dello studio seggiolini ergonomici forniti di appog-
dentistico ed una particolare attenzione gio per le braccia sia per il medico che
a molti dettagli. Uno studio ben pianifi- per l’assistente (Fig. 20), essi hanno tutti
cato è anche efficiente ergonomicamente gli strumenti necessari per eseguire pra-
e sfrutta al massimo l’abilità delle assi- ticamente ogni tipo di terapia endodon-
stenti. D’altra parte, senza delle assisten- tica senza doversi allontanare dal micro-
ti brave e ben istruite eseguire dei trat- scopio.

Figura 19
Carrello disegnato dalla E.I.E. per
endodonzia al microscopio.

Figura 20
Il dentista e la sua assistente sono in
posizione ergonomica e possono
19 20
lavorare in maniera confortevole.

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Endodonzia al bivio

Abilità specifica da un endodontista. Dopo la terapia ese-


L’uso del microscopio in endodonzia ha guita sul primo molare inferiore sini-
avuto un grande seguito in quanto con- stro, il paziente continuava a lamentarsi
sente al clinico che vi si dedica di opera- di un dolore sordo provocato da stimoli
re al più alto livello possibile. Esistono caldi. Il dolore cominciava circa 10-15
molti interventi che possono essere ese- minuti dopo l’applicazione dello stimolo
guiti solo con l’aiuto del microscopio e caldo; il dente non era dolente alla per-
praticamente tutti gli interventi vengo- cussione. Il test di vitalità pulpare ed il
no eseguiti in maniera più competente test alla percussione eseguiti nel secondo
sotto il microscopio. molare erano nei limiti della norma. Il
Vediamo due casi che dimostrano gli test del caldo eseguito nel primo molare,
enormi vantaggi derivanti dall’uso del dopo essere stato isolato con la diga di
microscopio. La terapia endodontica gomma, ha duplicato i sintomi. La dia-
mostrata dalla Fig. 21 era stata eseguita gnosi è stata: presenza di polpa parzial-
mente necrotica in un canale non stru-
mentato. È stata quindi eseguita la
cavità d’accesso ed il restauro metallico è
stato rimosso. La Fig. 22 mostra la
cavità d’accesso ed il pavimento della
camera pulpare, visti a medio ingrandi-
mento. Reperire un canale calcificato è
estremamente semplice, in quanto la
Figura 21 polpa calcificata ha un diverso colore,
Il molare presenta sensibilità al caldo
anche dopo la terapia endodontica. 21 una diversa trama ed una diversa tran-
slucentezza rispetto alla dentina ripara-
tiva. Questa differenza è particolarmente
evidente all’occhio esperto che la osserva
al microscopio. Il clinico può rimuovere
con estrema sicurezza la polpa calcifica-
ta, avendo la certezza di non stare
rimuovendo inutilmente della dentina
che non andava rimossa. Usando una
Figura 22 sorgente di ultrasuoni disegnata specifi-
Si sta completando la cavità d’accesso:
sotto la cuspide disto-vestibolare è già
catamente per rimuovere le calcificazio-
22
visibile la polpa calcificata. ni con la stessa accuratezza di un laser, si
raggiunge lo scopo senza alcuno stress
per l’operatore. In questo caso la polpa
calcificata è stata rimossa utilizzando la
punta da ultrasuoni UT-4 (Fig. 23),
dopo di che il canale dimenticato è stato
facilmente localizzato (Fig. 24). È stata
quindi rimossa la guttaperca dagli altri
tre canali che sono stati poi risagomati
Figura 23
Punta UT-4 per ultrasuoni, utilizzata
correttamente, dopo do che i quattro
per rimuovere calcificazioni e stru-
23
canali sono stati riotturati con guttaper-
menti fratturati. ca e cemento. Completata la terapia, i

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sintomi del paziente sono scomparsi taforma di lavoro in corrispondenza


completamente (Fig. 25). dell’estremità coronale dello strumento
Nel secondo caso il paziente presentava fratturato (Fig. 27). Usando una punta
una fistola proveniente dall’apice del- da ultrasuoni Slim Jim 4 è stato creato
l’incisivo laterale inferiore destro. La un solco profondo 1,5 mm attorno allo
radiografia mostrava una terapia canala- strumento rotto, lavorando a forte in-
re incompleta e la presenza di uno stru- grandimento. È stato scelto quindi lo
mento rotto circa a metà radice. Quattro strumento di Cancellier della dimensio-
anni prima era stata eseguita una terapia ne adeguata (Fig. 28) e quindi il fram-
chirurgica senza che peraltro i sintomi mento è stato rimosso (Fig. 29) ed il
cessassero (Fig. 26). È stata fatta la canale deterso e sagomato. L’otturazione
cavità d’accesso e con una fresa di Gates canalare è stata eseguita con la siringa
Glidden (la cui punta era stata in prece- Obtura (Fig. 30). La radiografia di con-
denza appiattita) è stata creata una piat- trollo eseguita dopo un anno mostra

24

Figura 24
La polpa calcificata è stata rimossa e il
canale dimenticato è stato localizzato.

Figura 25
Il caso completato.

25 26 Figura 26
La terapia chirurgica è fallita. A questo
punto la terapia di elezione è il ritrat-
tamento non chirurgico.

Figura 27
Il forte ingrandimento mette in evi-
denza lo strumento fratturato circa a
metà altezza della radice. La foto è
stata eseguita dopo che è stata com-
pletata la piattaforma di lavoro con le
frese di Gates Glidden modificate.

Figura 28
Estrattori di Cancellier
27 28
di varie dimensioni.

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Endodonzia al bivio

Figura 29
Rimozione dello strumento
fratturato.

Figura 30
Radiografia postoperatoria

Figura 31
Controllo dopo un anno. 29 30 31

un’eccellente guarigione (Fig. 31). In Canada devono confrontarsi con risorse


questo caso, così come in molti altri economiche sempre più in declino, che
simili, non è stato necessario reinterve- non solo minacciano la loro indipenden-
nire chirurgicamente. za, ma compromettono anche la loro
Questi erano solo due esempi nei quali il capacità di richiamare validi insegnanti
microscopio operatorio consente al clini- e ricercatori. Le fondamenta di ogni spe-
co abile di eseguire dei ritrattamenti con cialità dipendono in ultima analisi dalla
il minimo trauma per il paziente e con il ricerca che rappresenta le basi biologiche
minimo stress per l’operatore. Dopo aver della terapia.
insegnato per più di cinque anni l’uso Tutte le innovazioni e tutti i progressi
del microscopio in endodonzia, l’autore nella terapia derivano dall’espandersi di
ha osservato che è facile acquisire una queste nostre conoscenze biologiche. La
certa abilità e che coloro che la imparano forza della nostra specialità dipende dal
sperimentano un riaccendersi del loro nostro supporto sia economico che in
entusiasmo. I ritrattamenti endodontici capitale umano.
sono sempre stati un’esperienza frustran- In risposta a ciò, l’American Association
te sia per il paziente che per il clinico. Il of Endodontists sta raccogliendo dai
microscopio ha senza dubbio la capacità suoi membri 7 milioni di dollari per
di liberare il dentista da vecchi dogmi e creare un fondo da dedicare solo alla
di sgombrare il campo da quella grande ricerca in campo endodontico. Questo
quantità di stress che era solita accom- fondo per la ricerca rafforzerà i nostri
pagnare molte situazioni cliniche con reparti di endodonzia ed aiuterà a richia-
cui ci dobbiamo confrontare. Sicura- mare persone valide nella nostra specia-
mente, il futuro dell’endodonzia è pieno lità. Il futuro dell’endodonzia è radioso e
di opportunità derivanti dalle nuove tec- pieno di promesse.
niche che verranno sviluppate e che si
avvantaggeranno della nostre nuove pos-
sibilità visive. Traduzione dall’articolo originale:
Il futuro dell’endodonzia mostra grandi Endodontics at the Crossroads
promesse, anche se rimangono molte
difficoltà da superare. I reparti di endo- Journal of the California
donzia sia degli Stati Uniti che del Dental Association, 24, 12:20-26, 1996

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Il perno
in fibra di carbonio:
il restauro adesivo post-endodontico non metallico
George Freedman, DDS

Introduzione NY) rinforza la struttura dentinale che


La ricostruzione pre-protesica dei denti sostiene il perno moncone e garantisce
trattati endodonticamente ha subito alla rimanente struttura radicolare
delle rapide evoluzioni negli ultimi un’aumentata resistenza alla frattura.
anni. Nuove tecniche, supportate da I materiali intermediari posizionati tra i
materiali sempre più resistenti, incorag- vari elementi del complesso dente-
giano ad eseguire il restauro di denti che restauro avranno, naturalmente, un mag-
prima erano condannati all’estrazione. gior peso sul successo clinico dell’inter-
L’obiettivo primario della ricostruzione vento.
con perno moncone consiste nel restau- La creazione di un monoblocco legando
rare in maniera prevedibile la struttura in successione il cemento auto- e foto-
dentale perduta, allo scopo di facilitare polimerizzabile (cemento duale), il
la ritenzione ed il mantenimento della perno, il moncone e la corona alla denti-
corona. Ciò che più di tutto preoccupa il na residua rappresenta la maniera più
dentista è la prognosi a lungo termine prevedibile di eseguire una ricostruzione
della rimanente struttura radicolare, la post-endodontica.3 Numerosi materiali
capacità del perno di sopportare gli prefabbricati sono oggi disponibili ed
stress, la facilità di posizionamento e la altri sono stati proposti: perni metallici
compatibilità del materiale usato per il micro-mordenzati sono comunemente
perno rispetto agli altri materiali utiliz- usati e perni fusi in ceramica (Empress,
zati per il rimanente restauro. Ivoclar, Buffalo, NY) sono oggetto di
ricerca.4
“Rationale” La più recente aggiunta all’armamenta-
I perni moncone fusi sono utilizzati rio del dentista è rappresentata dal
sempre meno, mentre si va sempre più perno in fibra di carbonio chimicamente
diffondendo l’uso di perni prefabbricati legabile (Composipost, Biodent,
con lati paralleli.1 La frequenza con cui i Montreal, QU).
perni fusi tendono ad andare incontro a
fallimento è doppia rispetto ai perni Discussione
prefabbricati e se consideriamo la fre- Il Composipost è costituito di fibre
quenza con cui essi causano le irrimedia- parallele, pretensionate, di carbonio soli-
bili fratture radicolari, questa è addirit- damente unite da una matrice epossidi-
tura tripla. ca.5 Le fibre hanno un diametro appros-
D’altra parte, molti autori hanno de- simativo di 8 micron, sono allineate
scritto le difficoltà esistenti nell’adattare secondo l’asse lungo del perno e funzio-
il metallo del perno fuso all’interno nano come il “riempitivo” del sistema.
delle pareti radicolari. Questi studi ten- La matrice epossidica Bis-GMA rappre-
dono a confermare l’esperienza clinica di senta il 36% del peso del perno. L’inter-
molti dentisti. faccia legata tra questi due materiali
La fase di riabilitazione intraradicolare compatibili assicura l’eccellente coesione
restaura l’anatomia interna della cavità dei componenti.
post-endodontica allo scopo di arrivare Le fibre di carbonio sono state stirate
al massimo del successo postoperatorio e prima dell’iniezione della matrice resi-
facilita la già facile cementazione del nosa per sfruttare al massimo le pro-
perno prefabbricato prescelto.2 L’uso del prietà fisiche del perno. La trama interna
Sistema Luminex (Dentatus, New York, del perno tende ad assorbire gli stress

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L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

che vengono applicati al complesso dell’interfaccia dei diversi materiali,


perno/corona e a dirigerli lungo il mag- quali la dentina ed il perno in fibra di
gior asse della radice residua.6 carbonio. Di conseguenza, è meno pro-
Nel posizionare dei perni intraradicolari babile che si verifichi la decementazione
in denti che dovranno essere restaurati del perno. Inoltre, la struttura interna
con corone o che saranno pilastri di fibrosa del perno in carbonio assorbe e
ponte, è sempre importante valutare gli smorza i vari stress che vengono applica-
stress che questi materiali trasmetteran- ti al dente restaurato.8 La resina adesiva
no alla rimanente struttura radicolare. del perno in fibra di carbonio impedisce
Maggiore è la trasmissione degli stress, che gli stress si concentrino in certe aree
maggiore sarà la possibilità che si verifi- della rimanente struttura radicolare; le
chi una frattura radicolare ed il conse- forze vengono ad essere distribuite più o
guente fallimento del restauro. Quando meno in maniera omogenea lungo l’inte-
sono stati paragonati gli stress relativi ra interfaccia in cui è avvenuta l’adesio-
trasmessi dal nichel-cromo, dal titanio e
dal perno in fibra di carbonio, si è visto
che quest’ultimo trasmetteva solo il
63% degli stress trasmessi dal titanio e
solo un terzo di quelli trasmessi dal
nichel-cromo.7
I perni in metallo fuso hanno un modulo
di elasticità che può essere dieci volte
più grande di quello della dentina natu- Figura 1
Gli stress subiti da un
rale; questa incompatibilità crea stress a 1
livello dell’interfaccia dente-cemento- perno moncone fuso.
perno, causando talvolta la decementa-
zione del perno e quindi il fallimento
(Fig. 1). Oltre a ciò, la trasmissione di
forze occlusali e laterali attraverso la
struttura metallica può concentrare gli
stress in zone ben precise della radice,
come a livello del fulcro, causando la
frattura della struttura dentinale residua
Figura 2
Frattura a livello del fulcro
(Fig. 2).
2
in un perno fuso.
Mentre i perni metallici prefabbricati
trasmettono meno stress al dente, d’altra
parte il modulo di elasticità della com-
ponente metallica è pur sempre talmente
più alto rispetto a quello della dentina,
che le forze si possono concentrare alla
stessa maniera dei perni fusi (Fig. 3).
Il perno in fibra di carbonio ha un
modulo di elasticità molto simile a
Figura 3
quello della dentina. Questa similarità
Frattura a livello del fulcro
3
fa sì che vengano eliminati gli stress che
spesso vengono a concentrarsi a livello in un perno prefabbricato.

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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. George Freedman è Visiting Clinical Professor presso il Baylor
College of Dentistry e Direttore della scuola di Specializzazione in Aesthetic Dentistry presso la stes-
sa Università a Dallas, presso la State University of New York (Buffalo), presso la University of
Minnesota (Minneapolis), presso la University of Missouri (Kansas City).Conferenziere internazio-

ne (Fig. 4). Questi fattori che diminui- due tipi di perni era molto simile. Dopo
scono e disperdono gli stress sulla strut- gli stress, invece, il perno in fibra di car-
tura dentinale residua in ultima analisi bonio era 2-3 volte più resistente alla
aumentano la percentuale di successo frattura.
clinico. Il legame unico che si realizza con la
Esiste un malinteso assai diffuso, e cioè matrice epossidica del perno in fibra di
che i perni nei denti trattati endodonti- carbonio attribuisce al perno stesso delle
camente servano a rafforzare la struttura eccellenti proprietà meccaniche. La resi-
residua; molti studi, d’altra parte, hanno stenza alla torsione è di 170 MPa e la
dimostrato che le cose non stanno così.9-11 resistenza alla compressione è approssi-
In realtà, i perni assai spesso dimostrano mativamente di 440 MPa.15 La funzione
di indebolire le radici (si noti come que- primaria del perno è quella di garantire
sti studi siano stati fatti con perni ritenzione al moncone per la sovrastante
cementati con ossifosfato e non con perni corona, ed è qui che il perno in fibra di
cementati con resine composite adesive). carbonio è il più robusto. La resistenza
alla trazione dei perni adesivi è stata
misurata essere di 1.600 MPa.16
L’importanza di usare una resina compo-
sita fluida come agente cementante dei
perni all’interno dei canali radicolari è
stata ben documentata.17
La resina ha un’interazione chimico-fisica
Figura 4 sia con la dentina che con il materiale del
Il perno in fibra di carbonio perno, mentre il cemento come l’ossifo-
assorbe e distribuisce gli stress
lungo l’intero canale. 4 sfato di zinco semplicemente riempie il
vuoto esistente tra due diversi materiali
I perni in fibra di carbonio, infatti, pos- senza però aderire a nessuno dei due.
sono migliorare l’integrità strutturale La forma del Composipost è quella di un
della dentina radicolare residua. In con- doppio cono cilindrico; si ha così l’effet-
clusione, il principio che regola l’utilizzo to di un perno che rispetta la forma
dei perni si è evoluto, passando alla loro conica della radice mentre mantiene,
capacità di garantire un’ulteriore riten- avendo pareti parallele, un rapporto pas-
zione e resistenza al dislocamento.12,13 sivo con le strutture dentinali. Ogni
Una media giornaliera di 2.500 impatti cono fornisce un alloggio stabile vertica-
occlusali rende un dente normale un le per distribuire ulteriormente lo stress
candidato alla fatica meccanica. I denti di un carico costante.18,19
restaurati e trattati con perni e corone In un recente studio effettuato per con-
sono ancora più a rischio a causa della trollare gli effetti di stress intermittenti
compromissione della rimanente strut- sulle fibre di carbonio, questi perni
tura dentale naturale e delle nuove cementati sono stati sottoposti ad un
interfacce dei materiali che sono stati numero di carichi consecutivi fino ad un
introdotti nel sistema. Uno studio ha miliardo. Nessuno dei perni si è frattura-
paragonato i perni in titanio e quelli in to.20 In realtà, dopo un numero di stress
fibra di carbonio per misurare la resi- estremamente prolungato, il 30% delle
stenza alla fatica.14 Prima degli stress radici hanno subito una frattura longitu-
ripetuti, la resistenza alla frattura dei dinale mentre i perni sono rimasti intatti.

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nale su argomenti di Odontoiatria Cosmetica, Alta Tecnologia dentale e fotografia, è anche autore di
tre atlanti di odontoiatria estetica. È Past President della American Academy of Cosmetic Dentistry
ed è consulente presso numerose case produttrici di materiali dentali. È Socio Onorario dell’Accademia
Italiana di Estetica Dentale ed esercita nel suo studio privato a Toronto, Canada. L’Informatore
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Un gruppo di 39 dentisti svedesi ha Lo spazio che accoglierà il perno viene


trattato oltre 1100 pazienti con casi pre- rifinito con le due frese del calibro corri-
protesici con i perni Composipost. Tre spondente al Composipost scelto. La fresa
anni dopo tutti i perni erano ancora più sottile stabilisce l’estensione apicale
tutti in sede e tutti intatti. Una piccola dello spazio per il perno (Fig. 6). L’altra
percentuale di fallimento, pari al 2%, fresa ad estremità non tagliente completa
era attribuibile allo scarso mantenimen- la sagomatura della cavità, senza aumen- Figura 5
Scelta del Composipost delle
dimensioni adeguate.
to parodontale e a lesioni periapicali non tarne l’estensione apicale (Fig. 7).
correlate.21 3) Si prova il Composipost all’interno del
canale sagomato (Fig. 8) e se ne aggiusta Figura 6
Si stabilisce l’estensione apicale
dello spazio del perno con la fresa
Sequenza clinica la lunghezza con una fresa diamantata
Di solito è vantaggioso semplificare la (Fig. 9). Le fibre di carbonio non possono più sottile.
tecnica clinica il più possibile: una pro- essere tagliate con forbicine o pinzette.
Figura 7
Si completa la sagomatura del canale
cedura complicata infatti può essere 4) La cavità per il perno viene morden-
facilmente fraintesa. zata per 15 secondi e lavata accurata- per il perno con la fresa da rifinitura
1) Si sceglie il perno delle dimensioni mente (Fig. 10). Un primer adesivo più grande.

Figura 8
adatte (Fig. 5). È consigliabile utilizzare (Prime & Bond, Caulk/Dentsply,
il perno più grande che il canale possa Milford, DE) viene quindi applicato alla Prova del Composipost all’interno
accogliere con una minima rimozione di dentina mordenzata ancora umida (Fig. del canale preparato.

Figura 9
tessuto dentinale radicolare. Nel caso di 11) che poi viene asciugata con un getto
pluriradicolati, possono essere utilizzati d’aria per rimuovere ogni traccia di sol- Si aggiusta la lunghezza del perno
anche due o tre perni per avere un’ulte- vente. A questo punto si può anche foto- con una fresa diamantata.

Figura 10
riore ritenzione. polimerizzare.
2) Si utilizza una fresa di Gates-Glidden 5) Un cemento a doppia polimerizzazione Si mordenza e quindi si lava lo spazio
per rimuovere la guttaperca dal canale. (Enforce, Caulk/Dentsply, Milford, DE) per il perno.

5 6 7

8 9 10

Pag. - 45
Il perno in fibra di carbonio:
il restauro adesivo post-endodontico non metallico

viene quindi preparato ed applicato sia resina Enforce è completamente induri-


all’interno del canale che alla superficie del ta, può iniziare la preparazione della
Composipost (Fig. 12). Il perno viene a corona. Il moncone e la rimanente strut-
questo punto alloggiato all’interno del tura dentale vengono preparati per acco-
canale alla profondità prestabilita (Fig. 13). gliere la copertura protesica (Fig. 16).
6) La resina viene poi fotopolimerizzata L’impronta, il provvisorio e la cementa-
con una sorgente luminosa (Argon Laser zione finale vengono quindi eseguiti con
Precision Curing Unit, Ion Laser Tech- la tecnica routinaria. Il dente deve essere
Figura 11 nologies, Salt Lake City, UT) (Fig. 14). protetto con una corona provvisoria in
Si applica il condizionatore alla dentina 7) A questo punto si costruisce imme- attesa della cementazione adesiva della
e quindi si asciuga con un getto d’aria. diatamente il moncone delle dimensioni corona definitiva.
Figura 12 desiderate (Fig. 15). Non è necessario Come ulteriore vantaggio di questa meto-
Si applica al perno il cemento resina aspettare che la doppia polimerizzazione dica, nel caso in cui si rendesse necessario il
a doppia polimerizzazione. sia completata prima di iniziare la co- ritrattamento endodontico, le fibre di car-
Figura 13 struzione del moncone: le aree superfi- bonio possono essere facilmente rimosse.
Si alloggia il Composipost ciali visivamente accessibili sono infatti In uno studio preliminare il Dr. Sakkal
alla profondità predeterminata. già indurite. (Università di Montreal) ha sviluppato
Figura 14 Dal momento che molti restauri sono la tecnica conservativa di seguire la stra-
Si inizia la polimerizzazione oggi fatti interamente di porcellana par- da delle fibre di carbonio utilizzando
con una sorgente luminosa. zialmente traslucida, è anche importante una fresa di Gates-Glidden fino a rag-
Figura 15 considerare la tonalità del colore del giungere la guttaperca. A quel punto il
Costruzione del moncone moncone, in funzione del colore defini- ritrattamento endodontico può essere
in resina composita. tivo della corona. facilmente eseguito. Inoltre, una volta
Figura 16 8) Una volta che il processo di doppia che il canale è stato sigillato, è estrema-
Preparazione del dente per la corona. polimerizzazione è completato e che la mente semplice cementare un perno in

11 12 13

14 15 16

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L’Informatore
Endodontico

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fibra di carbonio di maggior diametro un sistema cioè con una adesione priva
all’interno della cavità endodontica di interruzione tra dente, cemento,
ancora conservativa. perno, moncone e finalmente corona.
Questa tecnica adesiva avanzata assicura
Conclusioni una maggiore resistenza alla fatica e
Il perno in fibra di carbonio offre un quindi alla frattura, una maggiore riten-
metodo resiliente, altamente ritentivo e zione ed una migliore estetica. La relati-
conservativo per il restauro dei denti va insolubilità della resina esistente in
trattati endodonticamente. La tecnica si tutte le interfacce serve a ridurre la
basa sulla creazione di un monoblocco, di microinfiltrazione batterica.

Traduzione dall’articolo
BIBLIOGRAFIA originale:
The Carbon Fiber Post.
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Adattamento dell’Autore
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3) - Freedman G., et al.: Intraradicular post concepts. J Prosth Dent 1984; 52: 231-234. Bonded Post-Endodontic
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8) - Duret B., Reynaud M., Duret F.: Interet Prosth Dent 1978; 39: 401.
des materiaux a structure unidiretionelle dans 19) - Cooney J.P., Caputo A.A., Trabert K.C.:
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1984; 51: 780. retrospective study. Prepublication from
11) - Caputo A.A., Standley J.P.: Biomechanics Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.

Pag. - 47
La terapia endodontica
in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà
L. Stephen Buchanan, DDS
FICD, FACD

Il mondo endodontico è attualmente seduta sono prive di fondamenta.


diviso tra coloro che eseguono le terapie Considerando tutte le procedure che
in un’unica seduta e coloro che invece devono essere messe in atto per il con-
preferiscono trattare i loro pazienti in trollo e la prevenzione delle infezioni,
più sedute. Entrambe le categorie arri- non è mai costato così tanto preparare lo
vano alle stesse percentuali di successo, studio odontoiatrico per poter eseguire
ma quelli che utilizzano più sedute lavo- una terapia. Inoltre, a causa della crisi
rano su appuntamenti più brevi e quindi del servizio sanitario, siamo costretti ad
ogni volta fanno meno, sperimentano abbassare le nostre parcelle. Nel frat-
riacutizzazioni e, senza che ce ne sia tempo, l’endodonzia in un’unica seduta
effettivo bisogno, sottopongono i loro taglia il nodo Gordiano di queste pres-
pazienti ad un nuovo remoto appunta- sioni convergenti. Sorprendentemente
mento per il completamento della tera- poi, l’esecuzione della terapia endodon-
pia endodontica. Perché questi dentisti tica in un’unica seduta dà risultati pre-
sono restii ad indirizzarsi verso nuovi vedibili in tempi più brevi.
orizzonti? A parte le considerazioni biologiche,
La risposta è: senso di colpa, preoccupa- l’esecuzione di terapie in un’unica sedu-
zione e paura. Senso di colpa, perché gli ta in denti mono- o bi-canalari è possi-
è stato insegnato a comportarsi diversa- bile per la gran maggioranza dei dentisti
mente, preoccupazione del fatto che i generici aggiornati e con un po’ di espe-
pazienti non accettano l’esecuzione della rienza mentre l’esecuzione della stessa
terapia in un’unica seduta ed infine terapia nei molari può comportare delle
paura di un cattivo risultato clinico fina- difficoltà anche per gli stessi specialisti
le. I dentisti sono secondi solo ai farma- in endodonzia. Una volta che il clinico
cisti per quanto riguarda la fiducia del ha capito i principi base e le decisioni
pubblico e questo per un motivo ben da prendere per eseguire la terapia in
preciso: i dentisti, come professionisti, un’unica seduta, l’unica altra difficoltà
sono molto coscienziosi. Il rovescio della da superare è vedere se la terapia che il
medaglia è il fatto che essi sono molto dentista sta eseguendo può realmente
vulnerabili nei loro sensi di colpa quan- essere completata in una seduta di una
do considerano una tecnica che i loro durata accettabile per il paziente (la
insegnanti avevano sempre scartato. maggior parte dei pazienti oggi accetta-
Lasciare i denti aperti, ruotare le lime in no appuntamenti fino a due ore).
senso antiorario, usare l’ipoclorito di Fortunatamente oggi è più facile e rapi-
sodio e controllare con le lime la beanza do ottenere risultati prevedibili in endo-
apicale erano considerate tecniche da donzia di quanto non fosse una volta,
evitare. Era stato insegnato che doveva- per ottenere risultati magari solo medio-
no essere “dimostrate dalla ricerca” e ciò cri. Oggi infatti abbiamo a disposizione
era stato accettato come verità endodon- localizzatori apicali, lime montate su
tica. Noi oggi sappiamo che queste manipoli, strumenti canalari a conicità
preoccupazioni sono prive di fondamen- variabile e tecniche per eseguire ottura-
ta, indipendentemente da quello che zioni tridimensionali che richiedono let-
alcuni degli “esperti” hanno detto. teralmente pochissimi secondi (Figg. 1a,
Alla stessa maniera, praticamente tutte b). I dentisti che desiderano raggiungere
le riserve che avevamo nei confronti il massimo della loro produttività devo-
della terapia endodontica in un’unica no stare aggiornati ed equipaggiati con

Pag. - 4
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

Figura 1a
Radiografia di controllo della lunghezza
di lavoro basata sul localizzatore
apicale ed ottenuta in cinque minuti.

Figura 1b
Radiografia postoperatoria mostrante
dei risultati ideali ottenuti dopo tera-
pia in unica seduta della durata di 45
minuti. Ogni canale è stato sagomato
con una singola lima endodontica a
conicità variabile della Tulsa Dental
Products (conicità .06 per il canale
mesiovestibolare, conicità .08 per il
1a 1b canale distovestibolare e conicità .10
per il canale palatino).
Successivamente ogni canale è stato
materiali e strumenti di alta qualità. che oggi è possibile completare la loro otturato in 12 secondi con il System B
Semplicemente usando le stesse tradizio- terapia endodontica in una sola visita e secondo la tecnica dell’Onda
nali lime che avevo nel mio servomobile che se tutto va per il verso giusto, que- Continua di Condensazione.
con una nuova tecnica di sagomatura sto potrebbe essere anche il loro caso.
(Forze Bilanciate), sono riuscito a ridur- Tuttavia, ci dobbiamo impegnare per
re di un’ora il tempo che prima dedicavo ottenere sempre il risultato ideale e
alla terapia di un molare. Alla stessa quindi si deve fare di tutto fino a che
maniera, la sorgente di calore System-B non lo abbiamo raggiunto. Se non pos-
usata con la tecnica dell’Onda Continua siamo completare la terapia in tutti i
di Condensazione ha ridotto del 90% il canali, è meglio detergere, sagomare ed
tempo della condensazione in direzione otturare i canali di una radice piuttosto
corono-apicale, mentre l’uso delle lime che lavorare in tutti i canali senza che la
con conicità variabile ha ridotto i miei terapia sia terminata in alcuno di essi.
tempi di preparazione canalare di Questo modo di considerare gli appun-
un’altra metà. In ogni campo, la nuova tamenti singoli è valido anche per accor-
tecnologia e le nuove tecniche rappre- ciare la curva di apprendimento dell’uso
sentano la strada più sicura per crescere di nuove tecniche di sagomatura.
ed avere successo, e di sicuro in odon- Quando si otturano i canali nello stesso
toiatria vale la stessa regola. appuntamento in cui li abbiamo sago-
Dopo queste premesse circa il tratta- mati, si ha la consapevolezza immediata
mento in un’unica seduta, è necessario di qual è il risultato della nostra sago-
ricordare che non si deve mai avere fret- matura. Quando invece si otturano i
ta per terminare necessariamente il caso canali in una visita successiva, è difficile
che stiamo trattando. Le grandi frustra- ricordare cosa è andato storto nella visita
zioni che un caso ci può presentare sono precedente.
sicuramente affrontate meglio riman-
dando il paziente ad un appuntamento Denti sintomatici
successivo, quando la nostra mente fre- Fino a poco tempo fa, una regola ferrea
sca può trovare la soluzione a problemi in endodonzia era di non completare
che prima apparivano insormontabili. mai la terapia endodontica in un dente
Avendo chiari in mente questi concetti, sintomatico principalmente per paura di
è meglio non promettere il completa- una riacutizzazione postoperatoria. Oggi
mento della nostra terapia in una seduta noi sappiamo che lo spazio endodontico
unica. Dobbiamo spiegare ai pazienti è la causa primaria del dolore del pazien-

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PROFILO DELL’AUTORE .Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics,
è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre
Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco,
California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education
Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia.

te, sia esso pulpare che periapicale. sono probabilmente la cosa più temuta e
Quando è di origine pulpare, il tessuto moltissimi dentisti hanno sicuramente
in via di degenerazione deve essere avuto delle terribili esperienze al riguar-
rimosso. Nei casi necrotici, il dolore do. Fino a non molto tempo fa, in caso
periradicolare è di solito causato da di processo in tribunale, gli esperti in
mediatori chimici del dolore e da tossine endodonzia certificavano che era “mal-
infette presenti nel canale vuoto. practice” eseguire le terapie in un’unica
In questi casi, la detersione e l’otturazio- seduta, a causa di questa possibilità. La
ne del sistema dei canali radicolari rap- cosa ironica sta nel fatto che la maggior
presenta la strada più sicura per elimina- parte di queste riacutizzazioni avveniva-
re il dolore del paziente. Poiché gli unici no tra un appuntamento e l’altro (quan-
agenti patogeni lasciati sono all’interno do cioè i canali venivano aperti, irrigati
del tessuto osseo ben vascolarizzato, le e richiusi provvisoriamente) e questo
cellule immunocompetenti, gli antiin- perché quegli spazi caldi, bui ed umidi
fiammatori e gli antibiotici possono funzionavano come un ottimo terreno di
facilmente prendersene cura (Fig. 2). coltura prima di essere sigillati. La con-
ferma di questo sta nel fatto che le ria-
cutizzazioni sono diminuite da quando i
dentisti hanno cominciato a trattare i
pazienti in una singola visita.
Alla fine degli anni 70 e all’inizio degli
Figura 2 anni 80 veniva generalmente accettato
Radiografia postoperatoria del di completare in un solo appuntamento
molare inferiore. Il dente presentava
una polpa particolarmente infiammata
la terapia dei denti con polpa vitale
ed il paziente è tornato a sentirsi a mentre questo approccio era ancora con-
suo agio solo dopo che i canali sono siderato inaccettabile nei denti con pol-
stati detersi, sagomati ed otturati in
un’unica seduta. Si noti la presenza di
pa necrotica o nei ritrattamenti. Il Dr.
lunghi ed ampi canali laterali. 2 Clifford Ruddle ed io abbiamo comin-
ciato a trattare anche questi casi in ap-
I denti circondati da tessuti periradico- puntamenti singoli, usando la strategia
lari molto infiammati è bene che venga- di mettere questi pazienti sotto copertu-
no lasciati aperti per 24/48 ore. A quel ra antibiotica 24 ore prima del nostro
punto, dopo che l’edema intraosseo è intervento. La cosa funzionava in manie-
diminuito almeno un po’, il caso può ra meravigliosa.
essere completato. Ovviamente, se in Circa due anni dopo aver iniziato a trat-
quella seduta non si riesce ad asciugare tare di routine i nostri pazienti con que-
completamente il canale fino al suo ter- sto tipo di approccio, abbiamo parago-
mine perché i tessuti periapicali molto nato i nostri risultati e ci siamo resi
infiammati continuano a produrre essu- conto che almeno la metà dei nostri
dato o pus, in questo caso si deve riman- pazienti si erano dimenticati di prendere
dare l’otturazione ad un appuntamento l’antibiotico e ciononostante non aveva-
successivo. no avuto alcuna riacutizzazione.
Pertanto, sia che si tratti di casi vitali sia
Riacutizzazioni che si tratti di casi necrotici o di ritrat-
Le riacutizzazioni endodontiche succes- tamenti, possiamo trattarli tutti in un
sive all’otturazione dei canali radicolari singolo appuntamento, decidendo caso

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Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anato-
mia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani
scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui
ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita
la sua attività di Endodontista.
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per caso se vogliamo mettere il paziente sono in grado di moltiplicare per tre i
sotto copertura antibiotica o no. 15 minuti dei vari appuntamenti e
Dobbiamo essere consapevoli che se si anche utilizzando più sedute possono
esegue una detersione, sagomatura ed rendersi conto che un trattamento endo-
otturazione canalare corta, lateralmente dontico può essere ben compensato. E
o apicalmente, non si deve completare la allora? Se facciamo un buon lavoro in
terapia in un’unica seduta. E’ bene riem- una sola seduta i nostri pazienti lo
pire il canale con idrossido di calcio apprezzeranno, pagheranno l’onorario,
nella speranza di sterilizzare quella parte dopodiché andranno a casa e consiglie-
di canale radicolare che non è stata trat- ranno ai loro figli di diventare anche
tata. loro degli endodontisti. La mia impres-
Infine, se il paziente torna con una ria- sione è che i pazienti preferiscono pagare
cutizzazione dopo che il canale è stato di più per meno appuntamenti, in quan-
otturato, cerchiamo di resistere alla ten- to nessuno vuole subire delle “terapie
tazione di rimuovere l’otturazione cana- canalari lunghe e lente”.
lare che abbiamo appena eseguito. Un’altra perplessità espressa da alcuni
Piuttosto, somministriamo al paziente dentisti riguardo alle terapie completate
un adeguato antibiotico (Augmentin, in appuntamenti singoli sta nel timore
Flagyl o Cleocil), un antiinfiammatorio che il paziente possa non pagare la par-
ed un antidolorifico ed informiamolo cella una volta che la terapia è completa-
che comincerà a stare meglio entro ta. Un endodontista di Tucson, Arizona,
24/48 ore. Rassicuriamolo anche che il Dr. John Hughes, ha analizzato il pro-
questa brutta esperienza non compro- blema ed ha concluso che costa molto di
metterà il risultato finale della nostra più avere il paziente che torna su e giù
terapia. ai vari appuntamenti (e magari ogni
volta dice di aver dimenticato il libretto
Riserve del paziente degli assegni) piuttosto che completare
Non è mai esistito un paziente sano di la terapia e non essere pagati una volta,
mente che volesse un appuntamento in se questa finisce per essere l’insolita con-
più dal suo dentista. L’esecuzione della clusione finale.
terapia in un unico appuntamento rap-
presenta per gli specialisti anche un Apici immaturi
ottimo metodo per proporsi ai pazienti, È ben noto come gli apici immaturi
in quanto i pazienti hanno capito che un richiedano il più alto numero di appun-
vantaggio della specialità è rappresenta- tamenti prima che la terapia possa essere
to da un numero minore di visite. completata. Si applica l’idrossido di cal-
Molti dentisti con anni di esperienza cio all’interno dei canali radicolari e si
hanno spesso espresso le loro perplessità ripete tale medicazione per un periodo
circa l’esecuzione delle terapie endodon- variabile dai 18 ai 24 mesi, allo scopo di
tiche in un’unica seduta, in quanto creare un ambiente intracanalare asetti-
secondo loro, così facendo, i pazienti co, che permetta sia la maturazione e la
potranno più facilmente immaginare chiusura del termine della radice che la
quali sono le nostre entrate orarie e riparazione ossea immediatamente al di
potranno restarne colpiti. Questo però sopra dell’apice radicolare. L’unico
può sicuramente essere controllato in obiettivo di questa lunga procedura è
quanto, d’altra parte, tutti i pazienti quello di ottenere una matrice apicale

Pag. - 7
La terapia endodontica in un’unica seduta:
un nuovo modello di realtà

biologica contro la quale condensare il apicale biocompatibile? Dopo aver


materiale da otturazione. asciugato il canale ed averlo rivestito di
Che ci si creda o no, anche questi casi cemento endodontico, si inietta la gut-
sono degli ottimi candidati per le tera- taperca calda con la siringa Obtura e la
pie in singole sedute. Invece di aspettare si compatta con i plugger. Un microsco-
che Madre Natura costruisca la matrice pio operatorio è di estremo aiuto in que-
ossea a livello dell’apice radicolare, per- sti casi, in quanto consente di vedere
ché non utilizzare osso liofilizzato da letteralmente lungo le pareti canalari
compattare al termine della radice per fino ai tessuti periapicali o fino alla
creare in un’unica seduta una matrice matrice di innesto osseo. Fatti con il

Figura 3a
Molare inferiore con un perno
Parapost posizionato fino al termine
del canale distale.

Figura 3b
Il perno è stato rimosso ed uno
strumento del calibro 100 sta
3a 3b
scivolando oltre apice.

Figura 3c
Il canale distale è stato otturato con
guttaperca calda dopo che è stato
condensato dell’osso liofilizzato nella
lesione per costruire una matrice
contro la quale poter condensare il
materiale da otturazione.

Figura 3d
Radiografia postoperatoria dopo il
posizionamento di un nuovo perno e
3c 3d
la ricostruzione del moncone.

microscopio questi casi sono una passeg-


giata, senza il microscopio sono una fati-
ca immensa.
Il primo caso che ho trattato in questa
maniera è stato un molare di un paziente
adulto, importante pilastro protesico.
Ha funzionato estremamente bene
(Figg. 3a-e), così che dopo ho utilizzato
la stessa terapia nel dente immaturo di
Figura 3e
3e
un bambino, dove ho ottenuto gli stessi
Radiografia di controllo dopo 10 anni. risultati (Figg. 4a-c). Dopo questi due

Pag. - 8
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

t i
Figura 4a
Incisivo centrale superiore con polpa
necrotica ed apice immaturo.

Figura 4b
Radiografia postoperatoria mostrante
un’otturazione ideale eseguita dopo
aver costruito una matrice con osso
liofilizzato.

Figura 4c
La radiografia di controllo eseguita
dopo 10 anni mostra una leggera
maturazione del termine della radice
e l’osso periradicolare con un aspetto
4a 4b 4c
ideale.

casi trattati dieci anni fa, ne ho trattati modelli di realtà endodontica sono stati
circa altri 20 con questa tecnica in una ribaltati abbastanza da incoraggiarvi ad
sola visita, e tutti hanno dato ottimi incorporare nella vostra pratica la strate-
risultati. Nei denti dei pazienti adulti si gia degli appuntamenti singoli. Questo
vede a distanza di tempo che l’osso si solo cambiamento può incrementare la
rimodella direttamente a contatto con il vostra produttività endodontica del 25-
materiale da otturazione mentre nei 50 %.
denti permanenti con apici immaturi Ricordate, questo è un modello più effi-
l’apice radicolare continua a svilupparsi cace di realtà endodontica. Come ci
intorno al materiale da otturazione in diceva sempre Sam Seltzer alla Temple
circa la metà dei casi. University: “Noi non cambiamo le
domande dei quiz da un anno all’altro,
Un nuovo approccio cambiamo solo le risposte giuste”.
Molti di coloro che hanno letto questo
articolo sicuramente erano soliti pensare Traduzione dall’articolo originale:
che tra tutti i casi, gli apici immaturi One-Visit Endodontics: A New Model of
erano impossibili da trattare in un’unica Reality
seduta. Ora sapete che funziona e sapete
anche come fare. Forse i vostri preceden- Dentistry Today, 15, 5:36-43, 1996

4a

Pag. - 9
La tecnica crown-down:
un approccio diverso
Donald E. Arens, DDS, MSD

Negli ultimi due decenni si è assistito L’approccio diverso


alla costante ricerca del metodo più È normale che nel corso della vita di cia-
rapido, più sicuro e più efficace per scuno di noi i tessuti pulpari siano sti-
detergere e sagomare i canali radicolari. molati da vari fattori, quali l’età, i trau-
La ricerca fino ad oggi era stata ostaco- mi, i restauri sempre più estesi, a depo-
lata dalla molteplicità delle configura- sitare dentina amorfa secondaria e terzia-
zioni canalari, dall’incapacità degli ria. Dal momento che questo processo di
strumenti in acciaio inossidabile di calcificazione origina in camera pulpare
tagliare in maniera uniforme le pareti e progredisce all’interno dei canali radi-
dentinali e forse dall’idea fissa che il colari, ci troviamo spesso a che fare con
primo strumento introdotto nel canale camere obliterate e canali che hanno
dovesse necessariamente arrivare al- perduto la loro naturale conicità.
l’apice, indipendentemente dalla resi- Estremamente importante per arrivare al
stenza incontrata e/o dagli ostacoli successo durante la fase di strumentazio-
interposti. ne è l’ottenimento ed il mantenimento
In risposta a questi problemi, ha preso di un cammino pervio e privo di ostru-
sempre più piede la tendenza ad esegui- zioni fino all’apice durante l’intera pro-
re la tecnica di strumentazione “step- cedura. Questo inizia con la rimozione di
down” o “crown-down”, che prevede la tutti i sottosquadri di smalto e dentina
preparazione del canale radicolare a par- con una fresa a fessura o diamantata a
tire dalla zona cervicale, in contrapposi- punta non lavorante e con la preparazio-
zione con la tecnica classica che prevede- ne, senza compromessi, di un accesso ret-
va la preparazione in direzione apico- tilineo all’imbocco canalare (Figg. 1a, b).
coronale. Una volta che l’orifizio è stato reperito e
L’introduzione poi degli U-File in nichel sondato con una sonda endodontica, si
titanio, con tutti i vantaggi che derivano introduce al suo interno uno strumento
dalla loro robustezza ed elasticità, sem- standardizzato a conicità .02 e lo si
bra aver spianato la strada verso una comincia a muovere in direzione apicale.
strumentazione meccanica sicura ed effi- Molto spesso lo strumento incontra resi-
cace. stenza e finisce impegnato ancora lonta-

Figura 1a, b
L’accesso rettilineo all’imbocco
canalare si ottiene rimuovendo i
sottosquadri di smalto e dentina
utilizzando sul suo lato una fresa
che non taglia in testa. 1a 1b

Pag. - 12
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

no dalla meta che ci eravamo prefissati,


il forame cemento-dentinale. Ciò signi-
fica che a qualche livello all’interno del
canale il diametro della lima è maggiore
del diametro del canale per cui la pro-
gressione apicale dello strumento si arre-
sta all’improvviso. Il punto esatto in cui
lo strumento si è bloccato all’interno del
Figura 2
canale non è facilmente determinabile
(Fig. 2). La normale risposta a questo La lima che per prima sonda il canale
problema è stata quella di continuare può impegnarsi prima di raggiungere
l’apice. Non sempre è possibile
determinare il punto esatto in cui il
con forza a muovere lo strumento in
diametro della lima supera quello del
2
direzione apicale, invitando lo strumen-
to stesso a fare gradini, perforazioni e a lume canalare.
fratturarsi.
Nella fase iniziale dell’approccio crown-
down, lo strumento impegnato viene
estratto dal canale e l’orifizio viene pre-
allargato fino al punto in cui si è incon-
trata resistenza con l’utilizzo delle lime,
delle frese di Gates Glidden o con gli
Orifice Openers di Martin (Figg. 3a, b).
Una volta stabilito un accesso rettilineo
fino al punto della precedente ostruzio-
ne, si irriga il canale con ipoclorito di
sodio e/o EDTA e si sonda nuovamente
con delle lime sottili. Una volta elimi-
nato l’ostacolo iniziale, l’operatore può
3a
ora riuscire a fare avanzare la lima sottile
fino all’apice senza altre difficoltà e la
preparazione apicale può quindi essere
completata con la tradizionale tecnica
step-back.
Non è raro comunque trovare una secon-
da resistenza ancora in vicinanza
dell’apice e in questo caso si deve tenere
a mente che le Gates e gli Orifice
Openers di Martin sono delle frese e che
la loro rigidità e il loro disegno rara-
mente consentono loro di seguire il
lume naturale del canale. Come conse-
guenza di ciò questi strumenti, anche se Figura 3a, b
Il terzo coronale del canale può esse-
re preparato con le lime manuali, ma
molto efficaci nel terzo coronale del
viene più rapidamente allargato con
canale, diventano in un certo senso limi-
le frese di Gates Glidden o con gli
3b
tati nella loro efficacia e sicurezza di uso
a mano a mano che si avvicinano al terzo Orifice Openers di Martin.

Pag. - 13
PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Arens è Professore Associato di Endodonzia e Direttore della
Continuing Education presso la Indiana University School of Dentistry, Indianapolis,
Indiana. Il Dr. Arens è Diplomate e Past President della American Association of
Endodontists e della American Academy of Esthetic Dentistry ed è Presidente della
International Federation of Endodontic Associations.

medio e al terzo apicale della radice. È una lima dal taglio aggressivo come un
proprio in queste zone critiche infatti H-file o un K-file potrebbe essere accet-
che avvengono più spesso gli errori pro- tabile ed efficace. Tuttavia, anche nel
cedurali come i gradini, le perforazioni, caso di una curva la più insignificante
i trasporti del canale, gli stripping. Per possibile, l’efficacia di taglio di una lima
prevenire questi errori iatrogeni, la cosa di Hedstroem o l’inserzione forzata e gli
migliore da fare consiste nel lasciare che angoli funzionali di una lima tipo K
la morfologia canalare e la configurazio- possono creare dei gradini o un trasporto
ne anatomica dettino il disegno, il modo del canale tali da rendere quel canale
di azione, la direzione delle forze dello non più sondabile. Continuare ad usare
strumento che lavora. Se le rimanenti le lime senza rendersi conto della dire-
porzioni del canale sono relativamente zione in cui sono applicate le forze può
diritte e l’apice è sondabile fin dall’ini- certamente portare al dislocamento del
zio, rifinire la preparazione canalare con forame e/o alla perforazione.
Anche se non c’è regola migliore, nel
trattamento delle irregolarità endodon-
tiche, che “raddoppiare i tempi, non
certo le forze”, sicuramente ci sono gran-
di vantaggi nel preparare canali curvi o
calcificati affrontandoli a segmenti.
Utilizzando strumenti più flessibili,
come i K-Flex, i Flex-O-File, i Flex-R e
l’azione levigatrice e la flessibilità delle
lime manuali U-File Serie 29 per prepa-
rare in sequenza crown-down solo il
terzo medio della radice, si può facil-
mente eliminare una nuova resistenza,
un nuovo ostacolo, laddove questo esista
4a
(Figg. 4a, b). Con questo nuovo e mi-
gliore accesso a quella porzione di cana-
le, si può ora facilmente inserire uno
strumento di piccolo diametro fino al
termine della radice e a questo punto si
può scattare una radiografia, stabilire la
lunghezza di lavoro e completare la pre-
parazione apicale secondo la tecnica tra-
Figura 4a, b dizionale step-back (Figg. 5a, b). Anche
Questa sezione di canale può essere
preparata con le lime manuali tipo i
se prendere in considerazione l’apice per
Profile Serie 29 tipo “U” (Tulsa ultimo anziché per primo è un concetto
Dental Products), o con le lime nuovo, una volta che si sono sperimenta-
Safety Hedstroem File montate su
manipolo alternante M4 (Kerr-
ti i vantaggi che comporta lo sviluppo
Sybron Dental Specialties Inc.), o con graduale di un accesso rettilineo, è diffi-
i sistemi ruotanti Lightspeed cile che si decida di affrontare i canali
(Lightspeed Technology Inc.), o con
gli strumenti ruotanti .04 Taper
difficili in qualche altra maniera (Figg.
(Tulsa Dental Products) o infine con
4b
6a, b).
gli strumenti McXIM (NT Co.). L’uso degli strumenti ruotanti è sempre

Pag. - 14
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

Figura 5a, b
La preparazione e rifinitura degli ulti-
mi millimetri apicali viene eseguita
secondo la tecnica step-back con una
serie di strumenti manuali a punta
non tagliente. Particolare attenzione
viene data al mantenimento della per-
5a 5b
vietà apicale.

maggior diametro (Fig. 7). I vantaggi


derivanti dalla combinazione di questo
disegno non aggressivo con la robustezza
del nichel titanio ci obbligano quasi ad
utilizzare questo nuovo approccio. Le
caratteristiche di questa singolare lega
sono basate sia sulla proprietà di soppor-
tare carichi fino a 10 volte maggiori
rispetto al tradizionale acciaio inossida- Figura 6a, b
Visione schematica preoperatoria di
un molare inferiore (a sinistra), para-
bile, sia sulla capacità di ritornare alla
sua forma originale anche dopo aver gonata alla preparazione di una cor-
subito delle sostanziali deformazioni. retta cavità d’accesso e di una coni-
cità continua all’interno del canale,
avente la sua porzione più stretta a
Questa lega non si comporta come i
livello del termine radiografico del
6a
il6bnichel titanio esiste in una struttura
metalli ordinari. In condizioni di riposo,
canale (b).

stato molto accattivante, ma solo recen-


temente sono divenuti disponibili stru-
menti disegnati per essere meno aggres-
sivi e meno soggetti a frattura anche ad
Figura 7
L’inclinazione delle lame (rake angle)
elevate velocità di rotazione, e quindi il
loro uso è divenuto pratico. La maggior determina la capacità di taglio di un
parte degli strumenti endodontici hanno file. L’angolo positivo dell’“H-file” e
quello negativo del “K-file” sono più
aggressivi rispetto all’angolo neutro
un angolo di taglio positivo o negativo;
dell’“U-file” con la sua azione leviga-
7
d’altra parte, le relativamente nuove
lime U-File con il loro angolo di incli- trice
nazione neutro e con la loro virtuale
mancanza di taglio laterale agiscono in cristallina, detta austenite. Sotto stress
pratica come delle vere pialle. Il loro da deformazione o calore, il nichel tita-
disegno e le loro flessibilità incoraggia- nio si trasforma in una seconda struttura
no ad eseguire la limatura circonferen- cristallina, detta martensite. Anche se a
ziale che, in pratica, trasforma una prima vista sembra inattaccabile, non è
cavità rotonda in una cavità rotonda di priva di lati negativi. Ad esempio, poi-

Pag. - 15
La tecnica crown-down:
un approccio diverso

ché è impossibile precurvare gli stru- University of Texas Dental School di San
menti, la superelasticità in realtà diven- Antonio. Presso la stessa Università,
ta un difetto quando si voglia strumen- insieme al Dr. Wildey ha inventato gli
tare a mano delle curve molto accentua- strumenti canalari Lightspeed (Fig. 8).
te. Inoltre, anche se lo strumento è Il Dr. Senia è Diplomate of the
incredibilmente robusto, improvvisi American Board of Endodontics e sug-
cambiamenti nella direzione dello stress, gerisce quanto segue come tecnica d’uso
come ci si aspetta che accada con i mani- dei suoi strumenti:
poli reciprocanti o con le vibrazioni Fase n°1 • Preparare la cavità d’accesso e
soniche, rendono lo strumento stesso determinare la lunghezza di lavoro nella
estremamente soggetto a frattura. A solita maniera come siamo abituati.
parte tuttavia questi minori inconve- Allargare il canale fino alla lima n° 15
nienti, le opportunità che questo metal- utilizzando strumenti in acciaio inossi-
lo offre quando lo strumento viene fatto dabile tipo K-file per assicurare la per-
ruotare in maniera controllata sono vietà apicale per tutta la lunghezza di
enormi. La robustezza dello strumento, lavoro al più piccolo strumento
la sua flessibilità, la capacità di defor- Lightspeed, il n° 20. Si suggerisce di
marsi temporaneamente e quindi di tor- eseguire l’allargamento coronale precoce
nare al suo stato naturale, stanno senza (pre-allargamento) come parte di questa
ombra di dubbio influenzando le moder-
ne tecniche di preparazione canalare.
Da quando il nichel titanio è stato intro-
dotto, tre sistemi con altrettanti tipi di
strumenti ruotanti sono emersi, tutti
che raccomandano l’uso di strumenti in
nichel titanio con sezione tipo U.
Sebbene queste nuove tecniche differi-
scano nel loro approccio al canale, dise-
Figura 8
gno di strumenti e velocità di rotazione,
8
La punta pilota dei Lightspeed. ognuno di essi promette sicurezza ed
efficacia quando utilizzati nella maniera
corretta. prima fase.
I tre rappresentanti di questi tre sistemi Fase n°2 • Portare lo strumento alla lun-
si sono ritrovati recentemente per discu- ghezza di lavoro e successivamente por-
tere le loro tecniche endodontiche. I tare gli strumenti di calibro maggiore.
sistemi ruotanti e i partecipanti alla La accurata sensibilità tattile che i
tavola rotonda sono i seguenti: Lightspeed ci consentono di avere ci
informerà di quando la detersione è stata
Lightspeed completata alla lunghezza di lavoro. La
Dr. Steve Senia, San Antonio, Texas completa detersione è raggiunta quando
Il Dr. Senia è andato in pensione come si arriva ad usare lo strumento di misura
colonnello dell’Air Force e Chairman del adeguata, misura dettata dal diametro
reparto di Endodonzia del Wilford Hall originale del canale.
Medical Center. È divenuto quindi Fase n°3 • Passare gli strumenti
Professore e Direttore della Scuola di Lightspeed in progressione step-back
Specializzazione in Endodonzia della per detergere e sagomare la rimanente

Pag. - 16
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

Figura 9
Preparazione eseguita con un
Lightspeed n° 65.

Figura 10
Radiografia di un secondo molare
inferiore mostrante una preparazione
e successiva otturazione di un canale
9 10
radicolare con conicità .02.

porzione di canale. Ogni strumento di con i Lightspeed potete sentirvi sicuri


calibro via via maggiore deve essere che il canale è stato interamente pulito.
fatto lavorare più corto di 1 millimetro Infine, la strumentazione comporta
rispetto al precedente, per arrivare a fon- meno stress, in quanto i gradini, i tra-
dere la preparazione apicale con il pre- sporti canalari, le perforazioni e gli altri
allargamento coronale (fase n°1). Se i errori iatrogeni sono praticamente sco-
Lightspeed sono usati senza il pre-allar- nosciuti.
gamento coronale, procedere con la tec-
nica step-back utilizzando strumenti di Profile .04 Taper Serie 29
calibro via via maggiore, fino ad usarne Dr. Ben Johnson, Tulsa Oklahoma
uno più grande di 25 centesimi di milli- Il Dr. Ben Johnson si è laureato in
metro. Odontoiatria e specializzato in Endo-
Tutto qui. Estremamente semplice. La donzia presso la Baylor University
tecnica è lineare e probabilmente è Dental School. È membro dell’American
molto simile a quella che state utilizzan- College of Dentists, membro della
do ora. Non si salta più avanti e indietro Pierre Fauchard Academy e membro
da uno strumento all’altro. Non si deve designato dell’International College of
più indovinare qual è la misura adeguata Dentists. Il Dr. Ben Johnson è l’invento-
di preparazione apicale. In media, in re del sistema per otturazione canalare
ogni caso si utilizzano solo da 8 a 12 Thermafil ed attualmente è Chairman of
strumenti Lightspeed. Ogni strumento the Board of Tulsa Dental Products. Nel
fa il suo lavoro in pochi secondi grazie 1994 ha ricevuto il titolo di Inventore
alla rapida velocità di rotazione, alle dell’anno dall’Oklahoma Bar Association,
lame taglienti estremamente corte, alle come riconoscimento dei suoi numerosi
mezze misure. Solo raramente, ammesso brevetti in campo endodontico.
che succeda, si utilizzano tutti gli stru- Il Dr. Ben Johnson suggerisce quanto
menti Lightspeed nelle loro varie misu- segue:
re, che comunque può fare comodo avere Misurare approssimativamente la lun-
a disposizione per ogni eventualità. Con ghezza di lavoro sulla radiografia preo-
un po’ di esperienza, una volta stabilita peratoria. Localizzare l’imbocco canalare
la pervietà del canale, l’operatore ed iniziare la sua penetrazione con una
dovrebbe essere in grado di detergere e sonda endodontica o con una fresa di
sagomare completamente un canale Gates Glidden.
radicolare in circa 2-4 minuti. Si noti A seconda della misura dei primi stru-
che ho detto completamente, in quanto menti con cui siamo entrati nel canale,

Pag. - 17
La tecnica crown-down:
un approccio diverso

Figura 11
Paragone tra la punta di una lima
ruotante a lame piatte con conicità
.04 e la punta di un K-file classico.

Figura 12
Si noti la conicità della lima ProFile
Serie 29 a conicità .04. Il tessuto
pulpare e i frustoli dentinali vengono
11 12
convogliati coronalmente.

sondare il canale fino a metà lunghezza eseguire, si ripete il passaggio della serie
con il Profile .04 n° 4 (rosso) o con il .04 Taper in sequenza, dal piccolo al
Profile .04 n° 5 (blu). Continuare ad grande: n° 3 giallo (0,167) alla lunghez-
avanzare in sequenza in direzione apicale za di lavoro; n° 4 rosso (0,216) alla lun-
con strumenti di dimensioni via via ghezza di lavoro; n° 5 blu (0,279) alla
decrescenti. lunghezza di lavoro; n° 6 verde (0,360)
Ogni strumento della serie cambia di alla lunghezza di lavoro - 1/2 millime-
diametro rispetto al successivo in misura tro; n° 7 marrone (0,465) alla lunghezza
del 29% (13, 17, 22, 28, 36, 47, etc.). Il di lavoro - 1 millimetro.
Profile n° 5 blu (0,279) viene portato ad Rifinire la porzione apicale del canale
1/2 - 2/3 della lungheza della radice. Il con strumenti manuali.
Profile n° 4 rosso (0,216) a 2/3 - 3/4
della lunghezza. Il Profile n° 3 giallo Serie McXIM
(0,167) a 3/4 - circa tutta la lunghezza Dr. John McSpadden, Chattanooga,
di lavoro. Il Profile n° 2 argento (0,129) Tennessee
approssimativamente a tutta la lunghez- Il Dr. McSpadden è ben noto internazio-
za. Si controlla quindi la beanza apicale nalmente come autore di articoli e con-
e si conferma la lunghezza di lavoro ese- ferenziere su argomenti quali strumenti
guendo una radiografia con una lima del e tecniche endodontiche. E’ membro
n° 10. dell’American Association of Endo-
A seconda dell’allargamento che si vuole dontists e socio onorario della Società
Francese di Endodonzia.
Il Dr. McSpadden è l’inventore di nume-
rosi strumenti endodontici e suggerisce
quanto segue:
Localizzare l’imbocco canalare. Stru-
mentare il canale fino alla lunghezza di
lavoro, se possibile, con una lima n° 15
NT; portare quindi una lima n° 20 NT
alla lunghezza di lavoro (lima con coni-
cità .02 tipo-H con lame piatte); lima n°
Figura 13 25 NT (lima con conicità .02 tipo-H
Radiografia postoperatoria di un
primo molare superiore preparato
con lame piatte); strumento McXIM
con gli strumenti ruotanti
13
n° 25 .03 (con conicità .03 e sezione
a conicità .04. tipo U-file); McXIM n° 25 .04 (con

Pag. - 18
L’Informatore
Endodontico

Vol. 1, Nr. 3 1997

Figura 14
La lima in nichel titanio a conicità .02
con la punta non tagliente e le lame
piatte tipo “H”.

Figura 15
Aspetto delle lime a conicità .03,
.045, e .055, della misura 25, con la
punta non tagliente, lame piatte non
14 15
taglienti di lato a tipo “U”.

conicità .04, tipo-H con lame piatte di


dimensioni progressive); McXIM n° 25
.045 (con conicità .045 e sezione tipo U-
file); McXIM n° 25 .05 (con conicità
.05, sezione tipo-H con lame piatte di
dimensioni progressive); McXIM n° 25
.055 (con conicità .055 e sezione tipo U- Figura 16
A causa dei frequenti cambiamenti di
conicità e di sezione, è di importanza
file); lima NT n° 37,5 (lima con conicità
fondamentale l’utilizzo in sequenza
16
.02, con lame a passi diversi); lima NT
n° 40 (con caratteristiche simili alla pre- dell’intera serie di strumenti McXIM.
cedente); lima NT n° 45 (simile alla
precedente).
Rifinire la porzione apicale del canale Raccomandi la tecnica “step-back”
con strumenti manuali. o la “crown-down”?

Nota bene: ognuno dei tre sistemi Dr. Senia: Mi sembra che la tecnica
descritti sottolinea l’importanza di irri- crown-down non sia così ben definita.
gare dopo ogni strumento. Sembra piuttosto che ci siano alcune
diverse interpretazioni. Gli stessi benefi-
Principi basilari del trattamento ci derivanti dalla tecnica crown-down
Prima di decidere di includere uno dei possono essere ricavati da un pre-allarga-
sistemi descritti nella pratica del proprio mento conservativo, dettato dalle di-
studio, i dentisti devono capire la filoso- mensioni originali del canale piuttosto
fia che risiede dietro ad ogni proposta. che da una conicità arbitraria (.02, .04,
Per questo motivo, ho posto le seguenti .06) fabbricata su di uno strumento
domande ai dottori Steve Senia, Ben canalare. Il Pre-allargamento è facoltati-
Johnson e John McSpadden. vo con i Lightspeed. Se gli strumenti

Pag. - 19
La tecnica crown-down:
un approccio diverso

Openers precedono i Lightspeed, la tec- Dr. McSpadden: La preparazione crown-


nica step-back si estende fino alla zona down significa in pratica la riduzione
pre-allargata. Quando invece non c’è della zona di lavoro. Senza questo tipo
pre-allargamento, la step-back si estende di approccio, la serie di strumenti con la
fino all’imbocco canalare. A proposito di stessa conicità lavorano completamente
pre-allargamento, inoltre, esso riduce in impegnati lungo l’intera lunghezza della
maniera vantaggiosa il numero di superficie canalare, con conseguente
Lightspeed usati per preparare l’intero riduzione dell’efficacia di taglio e stres-
canale radicolare. sando le lime al di là del necessario. Al
contrario, quando una lima ha una coni-
Dr. Johnson: I canali radicolari calcificano cità maggiore di quella del canale, i con-
dal loro imbocco, e questo è diverso da tatti avvengono solo nella porzione coro-
quello che si credeva una volta. Usando nale del canale e la preparazione viene
la tecnica crown-down, si allarga per eseguita automaticamente con una pro-
prima la porzione coronale, e così facen- gressione corono-apicale. Per sfruttare al
do ci liberiamo delle costrizioni canalari massimo la loro efficacia, la conicità dei
a mano a mano che si procede. Via via McXIM è aumentata, mentre la punta è
che si avanza in direzione apicale si crea mantenuta dello stesso calibro. In que-
maggiore spazio per gli strumenti e di sto modo la preparazione canalare può
conseguenza si ha una migliore sensibi- avvenire solo in direzione corono-apica-
lità tattile a livello della costrizione api- le. Per completare il procedimento, lo
cale e del termine del canale. Cosa anco- strumento a conicità .02 può ora essere
ra più importante, il senso di rotazione usato facilmente per allargare l’apice, in
degli .04 Taper fa sì che questi strumen- quanto è alloggiato comodamente nello
ti si comportino come delle viti di spazio esistente nei terzi medio e coro-
Archimede, portando il tessuto vitale, nale del canale.
necrotico o microbiologicamente amma-
lato in direzione della camera pulpare, Le lime standardizzate hanno una conicità
dove può facilmente essere aspirato tale per cui il loro diametro aumenta di 0,02
insieme ad ogni altro detrito che vi millimetri per ogni millimetro di lunghezza
possa essere convogliato. Se si combina procedendo dalla punta verso il manico.
questa azione con l’efferfescenza delle Quali sono i vantaggi o gli svantaggi del
soluzioni irriganti come l’ipoclorito, si cambiamento di conicità?
capisce come si possa facilmente ottene-
re la sterilizzazione del canale radicolare Dr. Senia: La superficie lavorante dei
a mano a mano che si procede. Questo Lightspeed estremamente corta non pre-
certamente è più vantaggioso rispetto senta alcuna conicità. La preparazione
alla spinta apicale di sostanze irritanti conica la si ottiene arretrando progressi-
nel tentativo di portare fin dall’inizio gli vamente gli strumenti di calibro via via
strumenti all’apice. In realtà, ogni detri- maggiore. La nostra tecnica step-back
to spinto avanti durante l’impiego della consente di ottenere una conicità .02 che
tecnica crown-down dovrebbe essere ben si adatta alla conicità .02 dei coni di
praticamente innocuo, riducendo così il guttaperca standardizzati. La conicità
rischio di infezione periradicolare e/o negli strumenti comporta implicitamen-
riacutizzazione. te una maggiore rigidità. Quando si
affrontano canali curvi la rigidità non è

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L’Informatore
Endodontico

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certo una caratteristica che ricerchiamo uno studente più anziano, vicino alla
negli strumenti canalari. Non avendo laurea, eseguirà probabilmente la stessa
conicità, i Lightspeed prendono tutti i preparazione utilizzando in maniera effi-
vantaggi della flessibilità del nichel tita- cace solo una fresa a fessura conica ed
nio. Inoltre, un aumento di conicità può una fresa rotonda per rimuovere la carie.
causare una inutile quanto indiscrimina- La semplicità è quello che noi cerchia-
ta rimozione di dentina, con conseguen- mo, e la semplicità è quello che il siste-
te indebolimento del dente. Un recente ma a conicità .04 offre.
studio ha messo in stretta relazione la
frattura radicolare con la quantità di Dr. McSpadden: Anziché proporre solo
dentina rimossa. una serie di lime con una sola conicità
aumentata, gli strumenti McXIM sfrut-
Dr. Johnson: Non credo sia mai stata tano i vantaggi di diverse conicità, ele-
fatta (né credo sia possibile farla) alcuna vando al massimo l’efficacia delle lime.
ricerca riguardo alla scelta della conicità Solo quando una lima a conicità .04
ideale. Non conosco alcuno studio che segue una lima a conicità .02 si raggiun-
abbia determinato la conicità media di ge il massimo dell’efficacia di taglio e la
un canale radicolare; senza queste cono- preparazione automaticamente procede
scenze, pertanto, non c’è nessuna base in direzione crown-down. La serie delle
scientifica per ipotizzare quale potrebbe lime McXIM comporta sei diverse coni-
essere la conicità perfetta. Io ho scelto cità: la tradizionale .02, (l’aumento di
arbitrariamente la conicità .04 perché diametro è di 0,02 mm per ogni milli-
penso che dovrebbe essere maggiore metro di lunghezza) e le nuove conicità
della maggior parte dei sistemi dei cana- .03, .04, .045, .05 e .055. Ogni volta
li radicolari. Questo è quanto sembra che si passa ad una lima con conicità
che sia emerso dal lavoro clinico che ho maggiore, la preparazione avviene in
condotto. Sono tuttavia convinto che direzione corono-apicale. La punta delle
anche altre conicità hanno il loro spazio lime è di un unico calibro, la misura 25
in endodonzia. La mia convinzione che il per ogni conicità. Per questo motivo,
sistema con strumenti a conicità .04 sia ogni volta che si usa una lima più coni-
preferibile rispetto ad altre tecniche ca, essa si impegna inizialmente al-
attualmente sul mercato, è basata sulla l’imbocco coronale. Il canale viene quin-
sua semplicità. Sono infatti convinto che di allargato progressivamente in direzio-
quasi ogni configurazione canalare possa ne apicale, mentre la punta, sempre
essere preparata con solo 4 o 5 strumenti dello stesso calibro, resta libera all’inter-
a conicità .04. Si può fare un’analogia no del canale e serve da guida. Non solo
con uno studente all’inizio del suo corso la serie McXIM contiene sei diverse
di laurea che prepara una cavità di conicità, ma utilizza anche strumenti di
seconda classe. Quando la preparazione è quattro diverse sezioni. La lima tipo U-
completata, probabilmente lo studente file (cioè la stessa sezione dei Profile)
ha usato tre o quattro frese a fessura, così priva di capacità di taglio laterale è pre-
come altre frese rotonde, escavatori e sente negli strumenti a conicità .03,
scalpelli da smalto. In pratica, lo stu- .045, e .055. Le lime tipo-H con coni-
dente ha utilizzato tutti gli strumenti cità .04 e .05 hanno le lame piatte più
che aveva a disposizione per preparare ampie in punta, per evitare che taglino
questa semplice cavità. Dall’altra parte, di lato, ma hanno anche le lame piatte

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La tecnica crown-down:
un approccio diverso

più sottili in vicinanza del manico, per strumenti per torsione e per usura. Uno
avere un taglio più aggressivo coronal- studio condotto successivamente presso
mente, per dare una maggiore svasatura la nostra Università ha confermato i
e per incorporare le ramificazioni coro- nostri reperti clinici. Il disegno esclusi-
nali del canale nella preparazione stessa. vo dei Lightspeed consente loro di lavo-
rare ad una velocità maggiore rispetto
Come è stato deciso il numero di giri per ad altri strumenti. La lunghezza media
minuto? Doveva coincidere con la velocità di delle loro lame è meno di un millimetro
rotazione manuale o sono stati condotti degli e quindi sopporta un carico che non è
studi scientifici? neanche paragonabile a quello di uno
strumento con una parte lavorante di 16
Dr. Senia: Gli ideatori degli strumenti di millimetri.
solito vogliono che i loro strumenti ruo-
tino alla massima velocità possibile Dr. Johnson: Io definisco l’Endodonzia
senza che venga danneggiato lo stru- come la scienza delle precise approssi-
mento o il materiale che deve essere mazioni. Nel passato i clinici e le case
tagliato. Generalmente, l’efficacia di costruttrici hanno cercato di costruire
taglio aumenta con l’aumentare del strumenti, materiali e tecniche secondo
numero dei giri. Un maggior numero di una certa standardizzazione; sfortunata-
giri riduce il carico (e quindi lo stress) mente però noi abbiamo a che fare con
dello strumento in quanto una minore sistemi di canali radicolari che sfidano
quantità di dentina viene ad essere qualsiasi tipo di standardizzazione.
rimossa ad ogni rotazione della lama. Inizialmente io ho usato gli strumenti a
Chi vorrebbe tornare indietro e prepara- 150-175 giri al minuto ed ho scoperto
re una corona usando il manipolo da che se ne deformavano moltissimi. Ho
bassa velocità? La velocità di rotazione quindi cercato di compensare la scarsa
dei nostri strumenti non è stata scelta in velocità con una maggiore pressione api-
maniera arbitraria. Abbiamo cominciato cale, ma quando questa superava i limiti
provando a lavorare a 500 giri ed abbia- elastici dello strumento, tendevo a svol-
mo stabilito che la migliore velocità è gere le lame. A mano a mano che la
tra 750 e 2000 giri al minuto. velocità aumenta, penso che inconscia-
Basandoci su tre anni di utilizzazione mente il nostro cervello compensa e
clinica, oggi consideriamo 2000 giri la manda un messaggio affinché la pressio-
velocità ideale. Per poter fare ciò, può ne apicale diminuisca per timore di frat-
essere utilizzato qualsiasi manipolo che turare gli strumenti. Con questo in
ruoti entro questa gamma in maniera mente, sono riuscito a sfruttare al massi-
continua in senso orario, mantenendo mo le proprietà di questi strumenti por-
una velocità costante e con un torque tando la velocità di rotazione da 150 a
adeguato. Per soddisfare queste richie- 350 giri al minuto. Ho scoperto così che
ste, noi raccomandiamo caldamente un utilizzando gli .04 Taper ad una velocità
manipolo elettrico piuttosto che un di circa 300 giri ottenevo l’efficacia, il
manipolo ad aria. I criteri che abbiamo controllo e la sicurezza che stavo cercan-
preso in considerazione nei nostri studi do. Per gli strumenti .04 Taper, utiliz-
comprendono l’efficacia di taglio, la zando il manipolo ad aria Micro-Mega
velocità di preparazione, la sensibilità 324 si riesce a controllare le velocità
tattile e l’incidenza di frattura degli entro un certo margine, limitando così

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L’Informatore
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entro certi limiti le variazioni di stress colata la velocità del file ruotante. Il
subiti dagli strumenti ruotanti. I van- consenso sembra essere approssimativa-
taggi di questo manipolo sono il costo e mente intorno ai 340 giri sia per i
la sua conveniente adattabilità agli esi- McXIM che per i Profile e, a causa della
stenti sistemi operanti che sfruttano loro superficie lavorante più corta, per
l’aria compressa. I manipoli elettrici una velocità 4 o 5 volte superiore rispet-
d’altra parte, sebbene raccomandati per- to a questa per i Lightspeed. Se si cerca
ché considerati precisi, sono costosi ed di eliminare il maggior numero possibi-
hanno dimostrato di perdere, in presen- le di variabili per evitare un errato uso
za di sbalzi di tensione, fino al 10-17% degli strumenti, la scelta deve cadere su
della velocità calcolata ed indicata. di un manipolo elettrico. Il manipolo
Nt-Matic è fornito di un circuito di con-
Dr. McSpadden: Idealmente, durante la trollo che compensa i cambiamenti di
rotazione si dovrebbe mantenere un tor- torque (in altre parole, se si incontra un
que costante indipendentemente dalla torque più elevato, aumenta automatica-
velocità utilizzata, per mantenere il mente la potenza per mantenere una
nichel titanio nel suo stato cristallino velocità costante). Gli svantaggi sono il
martensitico. A questo punto, però, un costo elevato e la necessità della scatola
manipolo che dia un torque costante di controllo. Questi svantaggi d’altra
non è pratico a causa del suo costo. La parte sono abbondantemente superati
successiva migliore soluzione consiste dai vantaggi di una maggiore precisio-
nel tentativo da parte dell’operatore di ne, della possibilità di poter preselezio-
applicare un torque costante. La velocità nare la velocità costante desiderata e
ideale è quella che è abbastanza veloce della sua silenziosità e facilità d’uso.
per superare il grado di impegno dettato
dall’angolo elicoidale del file, e lenta Trovate alcun vantaggio nell’incorporare le
abbastanza da consentire alla lima di vibrazioni soniche nella vostra tecnica?
impegnarsi all’interno del canale. Se la
velocità è troppo lenta, lo strumento si Dr. Senia: Noi non raccomandiamo né
blocca, se la velocità è troppo elevata, lo sconsigliamo l’uso delle vibrazioni soni-
strumento ha la tendenza a divenire che o ultrasoniche nella nostra tecnica.
disimpegnato su 360 gradi nel canale, Tuttavia non utilizziamo nessuna delle
con conseguente trasporto dell’asse cen- due e penso che si debba essere molto
trale del canale. La velocità ideale dipen- cauti se si decide di utilizzarne un tipo o
de dall’angolo delle lame, dalla lunghez- l’altro. Anche una misura del n° 15, se
za della spirale, dal torque e dall’angolo usato indiscriminatamente, può infatti
del canale. I Lightspeed lavorano con creare un gradino, causare una perfora-
minore torque ed hanno una spirale più zione o trasportare (cioè raddrizzare) un
corta, per cui possono ruotare ad una canale.
velocità superiore. Le velocità specifiche
ideali possono essere determinate scien- Dr. Johnson: Il manipolo MM 1500
tificamente se il torque rimane costante. (Medidenta) è uno strumento eccellente
Tuttavia clinicamente, così come la velo- per detergere e sagomare il sistema dei
cità di crociera di una elica marina può canali radicolari. Le vibrazioni ed il
essere determinata per tentativi e per movimento impressi ai Rispi o allo
errore, alla stessa maniera può essere cal- Shaper di Laurichesse sicuramente

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La tecnica crown-down:
un approccio diverso

aumentano l’efficacia degli irriganti, che le lame taglino all’interno delle pareti
quali l’ipoclorito di sodio, il perossido di canalari formando così dei gradini.
idrogeno, l’R.C. Prep (Premier Dental Inoltre le punte pilota dei Lightspeed
Products). presentano un angolo singolo anziché
Cosa ancora più importante, ho trovato doppio e non tagliano. Io penso che la
che gli .04 Taper, essendo strumenti ad maggiore velocità, l’aumentata flessibi-
azione levigante, lavorano meglio contro lità, le lame di taglio particolarmente
pareti canalari irregolari. I manipoli corte e l’esistenza delle misure interme-
1500 sono in grado di irruvidire le die rendono la strumentazione del canale
superfici intracanalari e pertanto miglio- facile, precisa ed eseguibile senza il
rano l’efficacia delle lime U-type .04. minimo sforzo. I Lightspeed consentono
Inoltre, ho trovato vantaggioso l’uso del di ottenere le preparazioni canalari della
manipolo 1500 per svasare l’orifizio migliore qualità rispetto alle altre tecni-
dopo che è stato inizialmente sondato che grazie al fatto che la loro maggiore
con uno .04 di grosse dimensioni (di flessibilità e le loro lame particolarmen-
solito dopo che un 36 o un 47 è sceso te corte mantengono gli strumenti sem-
fino al terzo medio). pre ben centrati all’interno del lume
Incorporare gli strumenti sonici nell’uso canalare. Inoltre la ridotta conicità con-
degli .04 Taper o di altri strumenti ruo- serva della dentina preziosa e di conse-
tanti in nichel titanio, è sicuramente guenza mantiene l’integrità strutturale
vantaggioso. del dente. Noi siamo fortemente convin-
ti che in passato abbiamo grossolana-
Dr. McSpadden: Io consiglio l’uso delle mente sottopreparato i canali nelle loro
vibrazioni soniche o delle ultrasoniche zone apicali e grossolanamente overpre-
allo scopo di ottenere una migliore irri- parato gli stessi canali nelle loro zone
gazione. Io uso anche la lunga sonda da coronali. Dal momento che i Lightspeed
ultrasuoni liscia e conica (Excellence in non hanno la tendenza ad avvitarsi
Endodontics) al massimo della potenza e all’interno dei canali, l’operatore ha
senza acqua per scaldare l’ipoclorito di sempre il controllo degli strumenti. La
sodio. loro frattura è praticamente eliminata se
la tecnica viene applicata in maniera
In che cosa differisce il disegno dei Profile adeguata. Nonostante il fatto che la tec-
.04 Taper serie 29 dalla punta pilota dei nica Lightspeed sia la più facile da
Lightspeed e dagli strumenti a doppia elica apprendere e da usare, per arrivare al
di McSpadden? Quale vantaggio pensate che successo essa deve essere appresa nella
la vostra sezione presenti rispetto alle altre, maniera corretta (esercitarsi, esercitarsi,
riguardo alla sicurezza, all’efficacia di esercitarsi). Non esistono scorciatoie. Le
taglio etc.? regole sono molto semplici:
regola n° 1: fare procedere i Lightspeed
Dr. Senia: Generalmente, mentre le lame sempre lentamente;
ed il gambo dei Lightspeed aumentano regola n° 2: fare procedere i Lightspeed
di diametro, ugualmente aumenta la con una pressione apicale leggera. Mai
punta pilota. Dal momento che i forzare gli strumenti;
Lightspeed di maggior diametro sono regola n° 3: usare sempre una leggera
anche più rigidi, è necessario che abbiano spinta apicale ed estrarre i Lightspeed
una punta pilota più lunga per evitare appena si avverte una resistenza che si

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oppone alla progressione apicale. Lightspeed produce una sagomatura


uniforme ma, ancora una volta, devono
Dr. Johnson: Essenzialmente, la differen- essere usati in serie molti strumenti in
za esistente tra i Lightspeed e la punta più e la conicità è affidata ad una prepa-
dei ProFile Serie 29 .04 Taper è minima. razione step-back. Con il rispetto dovu-
Entrambi adottano la sezione degli U- to, ho la sensazione che questi due siste-
file. Questi nei tre angoli dello strumen- mi non siano capaci di affrontare da soli
to hanno delle larghe lame piatte anzi- qualsiasi situazione. Trovo che i
ché delle lame affilate. L’unica differenza Lightspeed, così come gli strumenti
nel disegno della punta consiste nel manuali, siano molto efficaci per rifinire
fatto che la punta pilota dei Lightspeed l’apice così come i McXIM siano molto
è leggermente allungata, con una super- efficaci nei canali nastriformi. I clinici
ficie di taglio minore. Io in realtà non dovrebbero riconoscere il fatto che la
penso che ci sia alcun vantaggio connes- chiave per eseguire sia una corretta sago-
so a questo (forse è stata disegnata per matura che una corretta otturazione con-
motivi di pervietà). Gli strumenti di siste spesso nell’integrare diversi stru-
McSpadden con la doppia elica sono menti ognuno dei quali porta ad uno
stati disegnati allo scopo di impedire specifico risultato.
che gli strumenti si avvitino, contrappo-
nendo le due lame con i due diversi McSpadden: Diciotto anni fa ho presenta-
angoli una contro l’altra. Da un punto to e brevettato una serie di punte pilota
di vista teorico dovrebbe funzionare, ma sicure. La prima era chiamata punta
io penso che una certa tendenza all’auto- “anti-zip” e veniva utilizzata sulle lime
filettatura esista sempre con questo dise- di Hedstroem. Successivamente ho
gno. La mia impressione è che il sistema introdotto la serie Dynatrac, che incor-
McXIM, con le sue punte dal disegno porava punte pilota più grandi per
più aggressivo, abbiano la tendenza a garantire l’esecuzione automatica della
scavare all’interno della dentina, mentre tecnica step-back. Ora che il brevetto è
gli .04 Taper, avendo la sezione del file scaduto, si sono diffuse punte non
tipo “U” con le lame piatte, sono stru- taglienti ed angoli di transizione piatti.
menti più sicuri per la punta non Lo svantaggio della punta non tagliente
tagliente e l’azione levigatrice. Le lame sta nel fatto che lo strumento non può
piatte impediscono agli strumenti di tagliare fino a quando non viene “bruni-
avvitarsi all’interno del sistema dei cana- to” contro le pareti canalari ad un livello
li radicolari. Si può dire che l’azione che consente alle lame di diventare
levigatrice degli .O4 Taper allarga deli- impegnate. L’efficacia e la flessibilità dei
catamente il sistema dei canali radicolari Lightspeed è dovuta allo loro piccola
mentre gli strumenti a doppia elica lo superficie lavorante e al gambo sottile.
tagliano in maniera aggressiva. Con Tuttavia il piccolo diametro del gambo
queste premesse, io sono convinto che li rende meno resistenti alla frattura, per
gli .04 Taper causino molto meno tra- cui si usano incrementi di piccole
sporto del canale rispetto agli strumenti dimensioni per evitare un inutile stress.
ruotanti di McSpadden. Questi inoltre Gli svantaggi consistono nel fatto che
producono una conicità simile ma c’è un numero eccessivo di strumenti,
richiedono l’utilizzo di molti e molti sono necessarie frequenti irrigazioni per
più strumenti. Anche il sistema rimuovere i detriti poiché gli strumenti

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La tecnica crown-down:
un approccio diverso

hanno la sezione degli U-file con lame impegna inizialmente a livello dell’orifi-
piatte, non hanno alcuna capacità di zio. Il canale viene quindi allargato pro-
taglio laterale per incorporare le porzio- gressivamente in direzione apicale men-
ni non rotonde del canale (ad es. canali tre la punta, che rimane sempre della
nastriformi, anastomosi etc.) ed infine stessa dimensione, resta libera nel lume
devono essere utilizzati con altre meto- del canale, agisce come guida e la prepa-
diche di preparazione canalare. Gli stru- razione avviene in direzione corono api-
menti ProFile presentano un disegno, lo cale. Le quattro diverse sezioni dei quat-
U-file, ed una conicità, cioè .04. I van- tro strumenti hanno quattro funzioni
taggi degli U-file consistono nel fatto complementari per poter soddisfare
che gli strumenti più grossi possono l’ampio spettro delle complessità anato-
essere molto flessibili per la loro dimen- miche e sono estremamente utili nei casi
sione in quanto le lame possono essere in cui i canali vestibolare e linguale
incise più profonde, la preparazione è comunicano o quando esistono canali
estremamente liscia grazie all’azione nastriformi. I vantaggi dei McXIM sono
levigatrice ed infine gli strumenti sono i seguenti: non c’è più la minaccia del
strumenti che “perdonano” per quanto trasporto canalare; le conicità crescenti
riguarda le misure. Come i Lightspeed, gradualmente aumentano l’efficacia di
con i quali hanno in comune la sezione taglio con minore stress per gli strumen-
da U-file, i Profile .04 Taper essenzial- ti; si riesce a prendersi miglior cura delle
mente trasformano una cavità piccola in varie complessità anatomiche grazie ai
una cavità più grande mentre hanno una quattro diversi tipi di strumenti; la tec-
ridottissima capacità di taglio laterale. nica è semplice e di facile esecuzione.
Per questo motivo le anastomosi, le
estroflessioni canalari, i canali nastrifor- Conclusione
mi etc. devono anche in questo caso L’Endodonzia è arrivata ad un punto in
essere preparati con altre metodiche. Dal cui la preparazione meccanica con stru-
momento che i Profile hanno una sola menti ruotanti è diventata una realtà, e
conicità, il taglio diventa piuttosto inef- vi è arrivata senza che venissero compro-
ficace dopo che è stato usato il primo messi i principi della strumentazione.
file. La maggiore efficacia di taglio Non c’è dubbio che come emergeranno
infatti si ha proprio con il primo file in nuovi materiali e nuove tecniche potre-
quanto la sua conicità di solito è diversa mo aspettarci ulteriori cambiamenti, ma
da quella del canale. Gli strumenti per ora vorrei ringraziare i tre autori che
McXIM sono stati disegnati con la pre- hanno presentato questi strumenti rivo-
messa che non esiste nessun disegno di luzionari e queste nuove tecniche per il
lima che possa consentire la preparazio- loro ammirevole lavoro. Anche se essi
ne ottimale di ogni tipo di canale. Come sono in disaccordo tra loro riguardo al
è stato detto prima, i McXIM compren- disegno degli strumenti, alla velocità di
dono strumenti di quattro diverse sezio- rotazione e al numero di strumenti
ni e sei diverse conicità per soddisfare in richiesti per preparare in maniera effica-
maniera ottimale ogni esigenza si possa ce un canale, tuttavia essi sono d’accor-
avere durante la preparazione canalare. do sul fatto che anche se sarà sempre di
La punta dello strumento è di una misu- fondamentale importanza l’abilità di
ra, la misura 25. Perciò ogni volta che si eseguire delle buone preparazioni con
usa una lima a conicità maggiore, essa si strumenti manuali, il futuro risiede

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nella preparazione meccanica. I cambia- Shift.


menti sono sempre ricchi di difficoltà e
frustrazioni, ma d’altra parte, a meno Dentistry Today, 15, 8:38-47, 1996
che uno non desideri adeguarsi alla sen-
sazione di usare una lima che ruota in
un manipolo, si perderà l’opportunità di
godersi dell’endodonzia fatta senza il
minimo sforzo. Una volta sviluppata la
nuova manualità facendo pratica con
queste nuove tecniche, la preparazione
canalare risulterà più rapida, più facile e
verrà eseguita meglio e con minori
rischi. La scelta è nelle vostre mani. Non
vi paralizzate restando ancorati ai vecchi
schemi.

Traduziuone dall’articolo originale:


The Crown-Down Technique: A paradigm

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