•6•
LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Pasado, presente y futuro de los arcos
Dra. Stella M. M. de Tomaszeuski
Especialista en Ortodoncia, Directora de la
carrera de Especialista en Ortodoncia del CAO.
Dra. María Patricia Lamónica
Especialista en Ortodoncia, Profesora en la
carrera de Especialista del CAO y UK.
Dra. Cristina Mengide
Ayudante de la carrera de Especialista del
CAO.
CAO, Vol.
Resumen
El objetivo de este trabajo es poder brindar al profesional una guía acerca de los diferentes
metales tanto tradicionales como exóticos y sus propiedades para permitir la elección de
los arcos según las necesidades de cada tratamiento, no teniendo que seguir siempre una
prescripción determinada.
Todos los profesionales sabemos que en la práctica diaria, en pacientes con anomalías
oclusales similares, alteramos o cambiamos la mecánica y la secuencia de arcos, dependiendo
del biotipo, de las alteraciones de los tejidos blandos, de la enfermedad periodontal, de la
pérdida de inserción ósea, etc.
Summary
The objetive of this work is bring the proffesional a guide of the different metals, traditional
and exotic, and their properties, to permit the selection of the arches according to the
requirements of each treatment, without having to follow always a determined prescription.
All the proffesionals know that in the daily practice, in patients with similar oclussal
pathology, we have to change the mecanics and the arch sequence, depending on the
biotype, the different alterations of the soft tissue, the periodontal illness, the damage in
osseous insertion, etc.
Consideraciones generales
de los arcos
Los alambres representan el motor de
los aparatos de ortodoncia, es decir son los
que generan diversas calidades de fuerza
que producirán el movimiento dentario. La
capacidad de actuar como fuente
energética comprende la producción, la
transmisión, el almacenamiento y la
1. Resistencia o dureza.
neutralización de las fuerzas, que tienen su
origen en la capacidad de deformación 2. Rigidez o elasticidad (opuesto).
elástica.
3. Recorrido o flexibilidad.
Dentro del aparato de ortodoncia, los
La resistencia es la carga máxima que
brackets son los cuerpos rígidos y pasivos
puede soportar un alambre antes de exceder
mientras que los arcos son la parte elástica
sus límites y deformarse.
que pueden deformarse cuando las fuerzas
externas actúan sobre ellos y luego tienden La rigidez y la elasticidad son
a retornar a su forma original.Hay tres inversamente proporcionales, cuanto menor
propiedades fundamentales que los arcos sea la pendiente de la parte elástica de la
deben cumplir: curva, mayor será la elasticidad del alambre.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
El recorrido es la amplitud de trabajo,
si es de valor elevado significa que se pueden
realizar grandes activaciones necesitando
menos ajustes.
Cuando una fuerza se aplica
perpendicular al eje mayor de un alambre,
la activación es por flexión
flexión. Cuando la
deformación es alrededor del eje mayor, la
activación es por torsión
torsión.
Según la composición los alambres
pueden ser:
• Aleaciones de metales preciosos.
• Acero inoxidable.
• Aleaciones de cromo-cobalto-níquel.
• Aleaciones de níquel-titanio.
• Aleaciones de beta titanio.
• Fibra óptica.
Aleaciones de metales
preciosos
El oro era hasta 1950 el único material
conocido que soportaba las condiciones
intraorales.
Se amalgama con paladio, platino, plata
y cobre para adquirir endurecimiento
adicional mediante el trabajo con calor. Las
aleaciones de oro son maleables y liberan
menor fuerza que el acero. Debido al alto
costo, sólo el aparato de Crozat, sigue
fabricándose en oro.
Acero inoxidable
A partir de 1940 comienza a reemplazar
al oro. La resistencia a la corrosión se debe
a su contenido en cromo 18%. Además se le
incorpora 8% de níquel, dando la
combinación típica de 18-8 acero
inoxidable.
Es una de las aleaciones austenícas más
populares, puede ablandarse por el recocido,
y endurecerse por la forja en frío. Las
ligaduras metálicas son de acero totalmente
blando, mientras que los aceros clase Súper
o de máxima resistencia son casi
quebradizos.
La rigidez del acero nos obliga a usar
calibres pequeños para los movimientos
iniciales de alineamiento. Los arcos de
acero liberan la mayor parte de la fuerza
en una distancia pequeña, para lo cual hay
que hacer figuras (es muy maleable) si
queremos aumentar la elasticidad. La
rigidez se torna beneficiosa cuando no
queremos deformación del arco en las fases
finales del tratamiento o para estabilizar
una arcada para el uso de gomas
intermaxilares.
Se puede soldar con soldadura de punto.
Aleaciones de cromo
cobalto
Está compuesto por 40% de CO, 20%
de CR y 18% de Ni.
Es más blando y moldeable que el acero
convencional, con propiedades elásticas
similares.
Se fabrica en cuatro temples distintos,
de resiliencia creciente que se identifican
con colores diferentes: azul (es el más
blando), amarillo, verde y rojo (es el más
resiliente).
El tratamiento térmico hace variar sus
propiedades elásticas sin que se liberen
tensiones, por lo tanto se puede usar un arco
azul, doblarlo y luego someterlo al calor
para que se endurezca, adquiriendo así la
rigidez del acero convencional.
Aleaciones de níquel
titanio
Está compuesta por 55% de Ni y 45%
de Ti. Fue utilizada en 1971 por el Dr.
Andreasen en la ortodoncia, tomado de la
industria naval, la primera de estas
aleaciones en usarse en ortodoncia fue el
Nitinol: Ni= níquel, Ti= titanio, Nol= Naval
Ordinance Laboratory, lugar donde fue
desarrollado.
•7•
Las características más sobresalientes
de esta aleación son:
• la memoria de forma que lo ubica
dentro de los mnemometales junto al oro-
cadmio,
• la termoelasticidad y
• la superelasticidad o memoria
pseudo elástica.
Las aleaciones de Niti se presentan en
dos formas o estructuras cristalinas, una es
la martensítica a bajas temperaturas y la
otra es la austenítica a temperaturas
superiores.
La memoria de forma es la capacidad
del alambre para recuperar su forma
original después de deformarse mientras está
en estado martensítico.
La termoelasticidad es más compleja y
consiste en la capacidad de deformarse
plásticamente, cuando se enfría por debajo
de la temperatura de transición, recuperando
su forma original cuando se vuelve a
calentar. Por lo tanto ambas propiedades
dependen de la fase de transición entre la
forma austenítica (cúbica) y la martensítica
(monocíclica), que se produce a bajas
temperaturas en los Niti y a temperaturas
elevadas en los aceros.
Los primeros arcos de Niti que se
comercializaron eran de forma
martensítica estabilizada
estabilizada, eran muy
elásticos pero poco moldeables. A finales
de los 80 aparecieron los arcos de Niti con
estructura austenítica activa cuya
principal característica es la superelas-
ticidad que se manifiesta por una gran
deformabilidad reversible, esto significa
que el arco ejercerá la misma fuerza, así se
desvíe una distancia pequeña o grande. En
estos alambres la transición de fase
austenítica-martensítica se produce no sólo
como respuesta a los cambios de
temperatura, sino también a la aplicación
de fuerzas tales como activar y desactivar
una ligadura.
•8•
Los alambres de Niti se pueden doblar y
alterar sus propiedades elevando la
temperatura, a través del paso de corriente
eléctrica, empleando como electrodos
alicates de ortodoncia modificados.
Mediante el tratamiento calórico
diferencial, podemos adecuar la fuerza que
ha de generar el alambre en cada segmento
de la arcada. Proffit establece que se
necesitan entre 25 – 75 g para mover los
incisivos, 75-150 g para los caninos y
premolares y 100-300 g para los molares.
Sugen así los arcos que poseen fuerzas
diferenciales para los distintos sectores
dentarios.
En la actualidad se le ha incorporado
cobre a los alambres de Niti lo que permite
establecer con precisión la temperatura de
transición (TTR: rango de temperatura de
transición). El Cu junto con un tratamiento
térmico posibilita la fabricación de
alambres con diferentes temperaturas de
transformación: Cu Niti superelástico a 27º
es un arco que permite movimientos dentales
rápidos, Cu Niti termoactivado a 35º genera
fuerzas medias al alcanzar el alambre la
temperatura bucal y Cu Niti termoactivado
a 40º que provee fuerzas leves e
intermitentes, es usado en las fases iniciales
y en pacientes periodontales.
Para aprovechar la sensibilidad de los
mnemometales a los cambios de
temperatura se le puede indicar al paciente
alterar una bebida fría, que permita
alcanzar la fase plástica martensítica, con
una comida caliente, para la
transformación a la fase austenítica de
activación. Los alambres termoactivados
liberan un 70% menos de fuerza que los
Niti tradicionales.
Para disminuir la fricción de los arcos
de Niti, necesidad que resulta primordial en
las técnicas ortodóncicas de baja fricción,
los mismos son cubiertos por una capa de
tres micras de nitrógeno producida por
bombardeo iónico superficial, esto también
disminuye
Fig. 1 la tendencia a la fractura.
La combinación de brackets y alambres
de baja fricción y las nuevas tecnologías de
diseño y manufactura por ordenador (BAS
bending art system), podrán permitir dentro
de unos años el sueño del Dr. Angle de
realizar el tratamiento de ortodoncia
con un solo arco capaz de llevar
progresivamente los dientes a una
oclusión ideal.
Aleación de beta titanio
Conocida también como TMA (arco de
titanio molibdeno). Está a mitad de camino
entre el acero y el Niti convencional.
TMA vs. Acero
1. Mecánica de deslizamiento similar.
2. Tiene el doble de elasticidad.
3. Tiene el 42% de la rigidez del acero.
4 Es moldeable, permite construir
figuras.
El Dr. Damon expresó que “El TMA se ha
convertido en una parte integral de mi stock
de arcos. En la fase final, cuando necesito
un pequeño torque y si tengo que hacer
moderados dobleces de detalle, el arco
rectangular de TMA de baja fricción es la
perfecta elección. Las suaves fuerzas de este
arco hace terminaciones más fáciles y más
cómodas tanto para el paciente como para
el profesional”.
Plásticos compuestos
Los nuevos materiales ortodóncicos son
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
adaptaciones de los materiales utilizados
en la tecnología aeroespacial (los nuevos
aviones son diseñados en plásticos
compuestos). Es un alambre no metálico
formado por fibra de vidrio óptica con
revestimiento final de dióxido de silicio puro
con un adhesivo fundido en caliente y un
recubrimiento de nylon. Sólo existe en
tamaño de .017" que produce fuerzas muy
suaves y gran estética.
Bibliografía
1. Antonio Bascones. Tratado de odontología,
Tomo II.
2. James A. McNamara, Jr. y William L. Brudon.
Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. 2001.
3. William R. Proffit. Ortodoncia Teoría y
Práctica. 2ª edición 1994.
4. Ricardo Macci. Materiales Dentales. 2ª
edición 1988.
5. William R. Proffit y H. W. Fields. The biologic
basis of orthodontic therapy, in
Contemporary Orthodontics, C. V. Mosby
Co., St. Louis, MO, 1993.
6. Dwight H. Damon. El bracket Damon de
baja fricción: un sistema de arco recto
biológicamente compatible. JCO/invierno
2000.
7. C. J. Burstone, J. A. Goldberg. Beta titanium:
a new orthodontic alloy, Am J Orthod 77:
121-132, 1980.
8. C. J. Burstone. Variable-modulus
orthodontics. Am J Orthod 1981;80:1-16.
9. C. J. Burstone, B. Qin, J. Y. Morton. Chinese
niti wire – a new orthodontic alloy. Am. J
Orthod 1985; 87: 445-45
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Aspectos éticos clínicos:
"modelo de análisis en odontología"
Francisco Javier León Correa
Doctor en Filosofía y Letras. Magíster en
Bioética. Docente e investigador en Bioética de
la Universidad Católica de Chile. Miembro
fundador y Director del Grupo de Investigación
en Bioética de Galicia. Miembro fundador de la
Asociación Española de Bioética y Ética Médica
y Director de la revista "Cuadernos de Bioética".
Autor de 4 libros de temas bioéticos, y numerosas
publicaciones y artículos en Actas de Congresos
y revistas especializadas de Bioética. Participante
de 31 Congresos y Jornadas de Bioética, princi-
palmente en países latinoamericanos.
Dictante de conferencias y Cursos de Bioética,
Director de un Diploma en Bioética a través de
Internet. Colaborador como experto en Bioética
en Comisiones Nacionales de Bioética y en
Comisiones de Ética de la Investigación Científica
o Biomédica.
Correspondencia: Eduardo Castillo Velasco,
3270, Casa 1. Ñuñoa, Santiago de Chile, Chile.
E-mail: gibioetica@terra.cl
Cristina Alicia Deangelillo
Especialista en Odontopediatría. Diplomada
en Bioética. Directora del Grupo de Estudio e
investigación en Bioética. Coordinadora del
Área de Bioética del Círculo Argentino de
Odontología (CAO). Dictante de Post-grado
en la Primera Escuela de Legal y Auditoría del
Círculo Argentino de Odontología (CAO).
Miembro fundador del Centro de Investiga-
ción Antropológica Analítico-Existencial. Ex
– Docente de la Universidad de Buenos Aires.
Correspondencia: Av. Pedro Goyena 1122 –
Piso: 3º - Dto. 8, Ciudad Autónoma de Buenos
Aires – C.P.: 1406, Argentina, Tel.: 054-011-
4432-6804 – Cel: 054-011-15-5402-6804
E-mail: cadan@intramed.net
•9•
Resumen
El estudio de los problemas éticos en las disciplinas de la salud plantea varias dificultades,
siendo necesario tener presente las relaciones entre Ética o Filosofía de la Moral, Bioética
y Ética Clínica.
La tecnología ha modificado nuestras vidas, que conjuntamente con algunas circunstancias
en salud, debe intervenir la ética con su interrogante: ¿cómo debe ser nuestro acto?... ¿qué
fin perseguimos en nuestras acciones?...
En todo conflicto entre lo que debe ser hecho y lo que simplemente puede ser hecho o se
hace, son necesarias propuestas metodológicas para actuar desde lo racional con el planteo
de los análisis de los problemas éticos-clínicos.
Se deberá dar importancia a una adecuada formación profesional e investigación de los
dilemas éticos, que se imponen ante la necesidad del conocimiento y la prevención de las
nuevas situaciones paradigmáticas que están surgiendo en los momentos actuales.
La regulación del comportamiento de la práctica en salud actual, presenta una problemática
sumamente compleja, es por ello que no la podemos reducir sólo al orden de normativas.
La ética y la moral intervendrán en la reflexión de lo correcto e incorrecto (conocimiento
técnico-científico), del bien o del mal (principios éticos y conciencia moral), llevando a los
profesionales de la salud a los cuestionamientos de las obligaciones morales.
Palabras clave
clave: Bioética – Ser persona – Dignidad – Ética clínica – Dilema ético.
Abstract
The study of the ethical issues in the in the disciplines of health, creats several difficulties,
being necessary to remember the relations between Ethics or Moral Philosophy, Bioethics
and Clinical Ethics.
The technology has modified our lives, that jointly with some health circumstances, the
ethics must take its part with its question: how it must be our act? what aim we persecuted
in our actions?
In all conflict between what must be done and what simply it could be done or we’ve just
do, they are necessary methodological proposals to act from the rational with the exhibition
of the analyses of the ethical-clinical problems.
We must give importance to an adequate professional formation and ethical dilemma’s
investigation, that prevail before the necessity of the knowledge and the prevention of the
new paradigmatic situations that are arising at the present moments.
The regulation of the behavior on present health practices, presents an extremely complex
problematic, is for that reason that we cannot reduce it only to the order of norms. The
ethics and the moral will take part in the reflection of what is right and what is wrong
(knowledge technical-scientist), of what is good and what is bad (ethical principles and
moral conscience), taking to the professionals of the health to question the moral obligations.
Desarrollo del tema plantean, debiendo considerar la manera de
Los profesionales de la salud, en muchas valorar sus acciones. Son varios los factores
ocasiones, están involucrados en la toma que han intervenido (1):
de decisiones ante los problemas que se - El hecho de que nuestra capacidad
• 10 •
tecnológica ha progresado en las últimas
décadas, más rápido que nuestra sabiduría
para llegar a un conocimiento de cómo y
cuándo aplicarla.
- La redefinición actual del rol del
paciente en la toma de decisiones, con su
autodeterminación y el reconocimiento de
su derecho para definir algunos aspectos
del tratamiento.
- El rol del profesional en orientarse al
beneficio del paciente.
- La existencia de presiones para reducir
costos de la atención en salud, en algunos
casos con costos limitados que obligan a
decidir sobre las consideraciones éticas, en
una mejor asignación de los mismos.
- La tendencia a hacer públicas, y
eventualmente llevarlas a la justicia,
decisiones que deberían quedar entre
paciente, familia y ámbito de la atención
de la práctica.
Conjuntamente con estos factores, se
presenta el cambio del modelo paternalista
de la relación paciente-profesional, donde
se pone de relieve la importancia ético-
clínica de algunos elementos que nos llevan
a constantes interrogantes (2):
- ¿Qué criterios satisfacen el
consentimiento informado para llegar a ser
válido?...
- ¿Qué aspecto deben ser trasmitidos en
la información a los pacientes?...
- ¿El paciente tiene derecho a rechazar
las indicaciones profesionales?...
- ¿Qué valores deben tener las
preferencias de los pacientes en
determinadas tomas de decisiones?...
- ¿Qué expectativa de información
presentan los pacientes en el momento que
se le hacen los estudios para establecer el
diagnóstico de cáncer?...
- ¿Es de utilidad terapéutica que el
enfermo tenga un rol activo en toda relación
paciente-profesional?...
El estudio de los problemas éticos en las
disciplinas de la salud plantea varias
dificultades, siendo necesario tener presente
las relaciones entre Ética o Filosofía de la
Moral, Bioética, Ética Clínica, las que se
sintetizan en el siguiente cuadro.
ETICA
BIOETICA
ETICA
CLÍNICA
FIGURA 1: Relación entre Ética,
Bioética y Ética Clínica (3).
Aspectos primordiales de la
ética clínica
Tanto los factores mencionados como
los cambios relevantes nos van a conducir a
tener presente aspectos éticos y técnicos, que
van a determinar nuestros actos
profesionales (4).
La tecnología ha modificado nuestras
vida, no siendo conscientes de ello a tal punto
que no pensamos cuáles han de ser nuestras
acciones ante los hechos. Intensificándose
con la práctica en salud algunas
circunstancias, por no tener bien marcado
nuestro objetivo. Es aquí cuando la ética
hará su interrogante: ¿cómo debe ser nuestro
acto?... ¿qué fin perseguimos en nuestras
acciones?...
En toda formación profesional nuestro
aprendizaje se basa en conocimientos
teóricos para llevarlos a la práctica con
habilidades, valiéndonos de la tecnología
en su correcta aplicación –con eficacia y
eficiencia– para las intervenciones
diagnósticas y técnicas. Pero no por ello,
nuestra experiencia determinará una
calidad ética en nuestras acciones.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Entre los aspectos técnicos –bien de la
obra– y éticos –bien de la persona que obra–
existe una interrelación Los mismos harán
que las acciones sean correctas con las
condiciones que exige la moral de un acto,
siendo necesario completarlo con el aná-
lisis fenomenológico de nuestra propia
experiencia ética, determinando la calidad
moral del mismo (5). Esto ocurrirá siempre y
cuando estén establecidos los elementos de
moralidad de un acto, quedando
determinados por:
- El objeto del acto moral (ej.: ¿qué se
está haciendo?);
- El fin del acto moral (ej.: ¿para qué se
está haciendo?) y
- Las circunstancias (designación
concreta de un acto en tiempo, lugar y modo)
(6).
Elemento central de la ética
clínica
La relación paciente-profesional se
establece en todo proceso asistencial. En la
época actual, al modificarse el ethos (las
costumbres), aparecen nuevos dilemas
presentándose tomas de decisiones más
conflictivas en el campo de la salud. Cuatro
son los factores que justifican este hecho (7):
- Cambios operados en el concepto de
salud y en la práctica médica.
- Considerable desarrollo de la
tecnología sanitaria.
- Cambios operados en la relación
médico-paciente.
- Gastos sanitarios y distribución de
recursos.
Los mismos han motivado grandes
cuestionamientos con la determinación de
obligaciones morales en los profesionales
de la salud, llevándolos a los dilemas éticos
tan complejos que requieren una adecuada
formación.
Cuando un profesional sanitario se
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 11 •

enfrenta a un problema de naturaleza ética
en su práctica clínica, donde la pregunta
del deber ser ante la oposición de poder
hacer, la clave que nos revelará la salida de
estas decisiones será la referencia de valores
o principios éticos, con la determinación
sistematizada de un método de análisis,
permitiéndonos una metodología a fines
prácticos.
El profesional de la salud
ante los problemas éticos-
clínicos
La toma de decisión ante las condiciones
de incertidumbre, hace que el profesional
sanitario busque en la jerarquía de valores
morales entre aquellos que tengan la
conducta más humana, la que estará
vinculada a la conciencia de la moral como
aspectos del análisis axiológico.
Operacionalmente, resultará que el
problema ético-clínico ha de ser aquel
conflicto entre lo que debe ser hecho y lo
que simplemente puede ser hecho o se hace
(8). Es aquí donde son necesarias las
propuestas metodológicas, para actuar desde
lo racional con el planteo de los análisis de
los problemas éticos-clínicos.
Por lo tanto el dilema ético es cuando
existe una situación incongruente, ya que se
debe hacer algo y a la vez habrá que evitarlo
–se debe elegir entre dos opciones opuestas,
sabiendo que una será la desechable– serán
las contradicciones entre los valores y los
principios éticos (9) que se presentan en el
proceso de toma de decisión de toda práctica
asistencial, de modo tal que al cumplir con
un principio o valor ético se contraviene
otro, en tanto que en ambos son un deber
para el profesional.
Los valores morales son los que regulan
el comportamiento según su jerarquía (10),
teniendo en consideración como fuente de
dilemas:
- Conflictos entre los valores internos que
determinan el qué se debe o no se debe hacer.
- Conflictos entre los diferentes valores
implicados en la práctica asistencial.
- Contradicciones con las normas
deontológicas.
- Contradicciones entre moralidad y
legalidad.
- Contradicciones entre lograr el
máximo de competencia y la disponibilidad
de recursos.
Al realizar un juicio moral en los actos
humanos, antes de actuar debemos
asegurarnos de que la acción sea mediante
una conciencia moral cierta, verdadera y
recta (11). Todo juicio moral se puede llegar
a entender como una habilidad práctica,
reconocida como prudencia en la ética
clásica.
Conclusión
Siendo el verdadero fundamento de la
Ética, de la Bioética y de la Ética Clínica la
persona humana, desde las bases de una
concepción antropológica, donde la práctica
de todo profesional de la salud debe tomar
una actitud de respeto como única respuesta
a la dignidad de la misma, nuestras acciones
como profesionales de la salud se presentarán
con dilemas éticos cuando (13):
- No se identifican por falta de forma-
ción profesional, o por una despersonaliza-
ción en la relación paciente-profesional.
- La conciencia e identificación de la
existencia de un dilema ético, asume
conductas evasivas por mecanismos de
defensa que son obstaculizadoras de la
acción profesional.

Presentación de un Modelo de Análisis Ético – Clínico, no por ello debe ser rígida su aplicación (12).
Modelo de análisis Ético-Clínico en Odonto-Estomatología

PROBLEMA ETICO-CLÍNICO (PEC):

Identificación y descripción Percibir los problemas éticos Definir quién los tiene: Cuál es el PEC
PEC Agente Moral Formular pregunta

Referencia a principios Reflexión - Dudas que tengo Valor absoluto la vida Principios éticos básicos

Información revelante Datos de paciente, familia Diagnóstico Pronóstico Rev. LiterariaConsultas

y red social

Evaluación de alternativas Caminos y consecuencias Importancia de la información Acción profesional según

del paciente información

Resolución de los PEC Encontrar principio Prioridades para aclarar Análisis mal menor,
o Respuesta según jerarquía situaciones doble efecto, etc.

Implementación práctica Elección del principio Determinación del objeto Acción concreta
/ Solución - Comportamiento - o fin del acto Acto moral
• 12 •
- La conciencia e identificación de la
existencia del dilema ético se asumen con
un cuestionamiento activo con la
movilización de la acción profesional.
Por lo tanto, no sólo se responde a
cualidades morales pertenecientes a cada
persona por vocación, ni basta como pro-
fesionales de la salud con un acto intuitivo,
ni buenas intenciones o costumbres de la
práctica profesional, sino que hará falta el
cultivo constante de la sensibilidad y de la
ética, para identificar los problemas y llegar
a soluciones en el orden de la razón (14).
Se deberá dar importancia a una
adecuada formación profesional e
investigación de los dilemas éticos, que se
imponen ante la necesidad del conocimiento
y la prevención de las nuevas situaciones
paradigmáticas que están surgiendo en los
momentos actuales. Para dicha formación
se han de considerar objetivos claves, tales
como (15):
- Desarrollar intuición para reconocer
los problemas éticos que se presentan en la
práctica profesional de la salud.
- Adquirir métodos para la toma de las
decisiones coherentes con las propias
convicciones.
- Activar capacidades para movilizar
recursos que puedan hacer efectiva la
decisión adoptada.
Los profesionales de la salud deben
recibir una formación integral con
conocimientos éticos, que conjuntamente
con las experiencias vivenciales y una
metodología para la toma de decisiones, se
implementen como instrumentos en el
trabajo de toda ética clínica. Así se
garantizarán los valores que determinan la
vida en el proceso salud-enfermedad,
identificando, enfrentando y resolviendo los
nuevos dilemas como respuesta a las
exigencias de la salud en los momentos
actuales.
Reflexión final
La regulación del comportamiento en
la práctica en salud actual presenta una
problemática sumamente compleja, es por
ello que no lo podemos reducir sólo al orden
de normativas. Será el propio sujeto quien
decida asumir o violar las normas
establecidas. La ética y la moral intervendrán
en la reflexión de lo correcto e incorrecto
(conocimiento técnico-científico), del bien
o del mal (principios éticos y conciencia
moral), llevando a los profesionales de la
salud a los cuestionamientos de las
obligaciones morales tales como:
- ¿Todo lo que se puede hacer
(científico-técnico) se debe hacer (ético)?
- ¿Cuál es el límite entre lo que se debe
hacer y lo que está permitido hacer?
- ¿Hay límites en nuestras acciones?
- ¿Nuestros actos profesionales
determinan los límites?
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Bibliografía
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ránea y Ética. Ética Clínica, fundamentos
y aplicaciones. Ed. Universidad Católica
de Chile 1993. Pag. 17.
2. Ibidem. Pag. 19.
3. Ibidem. Pag. 17.
4. Taboada Rodríguez, Paulina. Ética Clínica:
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Boletín de la Escuela de Medicina. Vol. 27,
Nº 1, 1998.
5. Ibidem.
6. Ibidem.
7. Sordo Berra, Sofía; Cuspineda Bravo, Emma;
Zas Ros, Bárbara. Reflexiones en torno al
dilema ético en la práctica clínica.
Cuadernos de Bioética Nº 34, Ed. 2º 1998.
Pag. 215 – 226.
8. Beauchamp, Tom L.; Childress, Janes F.
Principios de Ética Biomédica. Masson 4º
ed. 1999. España. Barcelona. Pag. 8 – 24.
9. Lavados, Manuel. Ética Clínica: Modelo de
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Chile 1993. Pag. 28.
10. Sordo Berra, Sofía; Cuspineda Bravo,
Enma; Zas Ros, Bárbara. Reflexiones en
torno al dilema ético en la práctica clínica.
Cuadernos de Bioética Nº 34, Ed. 2º 1998.
Pag. 215 – 226.
11. Gracia, Diego. La deliberación moral: el
método de la ética clínica. Medicina
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12. Mosso, Lorena. Modelo de Análisis Ético-
Clínico. Texto Complementario. Unidad 1.
Semana 2.
13. Sordo Berra, Sofía; Cuspineda Bravo,
Enma; Zas Ros, Bárbara. Reflexiones en
torno al dilema ético en la práctica clínica.
Cuadernos de Bioética Nº 34, Ed. 2º 1998.
Pag. 215 – 226.
14. Ibidem.
15. Ibidem.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 13 •

Cirugía rinoseptal en niños.

Actualización

Dr. Santiago Goldenberg
Ex Jefe de Residentes y Actual Médico de
Planta honorario de la cátedra de ORL del
Hospital de Clínicas “José de San Martín” de
Buenos Aires. Asesor Científico en Cirugía
Rinosinusal de la Asociación de Alergia e
Inmunología de Buenos Aires.
Miembro de la American Academy of Facial
Plastic and Reconstructive Surgery.
Secretario Internacional de la Sociedad
Argentina de Rinología y Cirugía Facial.
Miembro Internacional de la Sociedad
Española de Cirugía Estética.
Resumen
El propósito de este trabajo es poder actualizar los conceptos modernos, fundamentalmente
sobre cirugía funcional pero también en cirugía estética y reparadora en niños. La filosofía
es operar un niño lo antes posible, ni bien se detecta la patología, por supuesto, de
acuerdo a su magnitud, para evitar la repercusión en el desarrollo craneomaxilofacial,
fondo estatural sistémico y psicológico, que podamos prevenir actuando precozmente.
Enumeramos aquí las bases anatómicas fisiopatológicas en diagnóstico con las indicaciones
y técnicas quirúrgicas empleadas, mostrando algunos resultados.
Abstract
The purpose of the following work is to update the fundamental modern concepts about
functional surgery, and also on aesthetic and children reconstructive surgery. The philosophy
is to operate a child as soon as possible, after the discovery of the pathology and bearing
in mind its magnitude, is to avoid it´s repercussion on the craniomaxilofacial development,
systemic and psychological stature that we can prevent acting precociously. We detailed
here the anatomical-physiopathological basis in diagnostics with indications and surgical
techniques employed, showing some results.

Introducción de la cara. Posiblemente estas teorías se

Uno de los temas más controvertidos
de la rinología, aún en la actualidad, es la
cirugía rinoseptal en los niños.
Existen conceptos diametralmente
opuestos sobre las indicaciones quirúrgicas,
en cuanto a la edad y oportunidad de la
cirugía, así como sobre las diversas técnicas
que se proponen para la cirugía nasal en
niños.
Durante muchos años se sostuvo, y aún
en la actualidad persiste en muchos médicos
todavía, el concepto de que la cirugía
rinoseptal debe ser aplazada hasta
completarse el desarrollo facial, es decir,
hasta después de los 18 años, ya que, de lo
contrario, afectaría los núcleos de
crecimiento de la nariz, deteniendo su
desarrollo armónico en relación con el resto
desarrollaron en épocas en las que se
realizaban técnicas quirúrgicas inadecuadas,
sin los elementos de juicio y las
confirmaciones científicas que poseemos hoy,
además de la gran ventaja, en el manejo de
mucosa nasal, del detalle y la precisión que
con la magnificación nos otorga el
microscopio para la cirugía del tabique
nasal.
Los conceptos en la cirugía rinoseptal
infantil presentan un dinamismo y una
revisión constante. La idea de este trabajo es
reunir algunos elementos probados y otros
en materia de investigación, además de unir
la experiencia de importantes autores con
una revisión bibliográfica antigua y
actualizada, más nuestra propia experiencia
para tratar de acercarnos a la postura ideal
en cuanto a esta problemática.
• 14 •
Breve reseña de la función
nasal
Indudablemente, con el paso de los años,
las observaciones científicas y el empirismo
clínico han aumentado la valoraciones de
la funciones de la nariz y las consecuencias
locorregionales y sistémicas de su mal
funcionamiento.
El acondicionamiento del aire para su
correcto intercambio gaseoso al nivel
alveolar incluye los procesos de:
humidificaciones (75%, realizando esto
a un ritmo de 10 cm cúbicos de aire en 1/4
de segundo), calentamiento (a 36º en el
cavum), limpieza (secreción seromucosa,
lizosima, Ig A, estornudos, PH 7, vibrisas, etc.).
En 15 minutos la nariz limpia las partículas,
que si llegaran a los alvéolos pulmonares
tardarían 2 a 3 meses en limpiarse.
La importancia de la resistencia nasal
(47% de la resistencia respiratoria pulmonar
total) depende de la nariz y de ese 47%, el
70% depende de la válvula nasal.
Este mecanismo valvular es de
trascendental importancia en la inspiración,
como regulador para que se distribuya el
aire correctamente hacia las áreas turbinales
y de los meatos de los senos y la región
olfatorio, regulando velocidad y volumen
para que se realicen correctamente las
funciones nasales y en la expiración actúa
como un esfínter distal de resistencia para
contribuir (junto con el surfactante
pulmonar) a una correcta compliance,
dilatación alveolar y torácica.
Se estima que los respiradores bucales
habituales padecen de hipercapnia y una
disminución de la concentración de 02 en
sangre que promedia una reducción del 20%.
Además de las alteraciones en los reflejos
de Hering Breuer, nasocardíacos y
nasopulmonares con las consecuencias que
esto conlleva.
Cabe recordar, también, los efectos
psicológicos favorables de la respiración
nasal (se han observado, en niños, distintos
grados de excitación psicomotriz, ansiedad,
depresión, insomnio, etc., relacionados con
la obstrucción nasal crónica).
" La libertad de respirar es una de
las libertades más preciadas por el
hombre" (Scat).
Función nasorrespiratoria y
desarrollo bucofacial
Existe un enorme número de
publicaciones en las que se relaciona la
obstrucción nasal con ciertos aspectos
bucofaciales clínicos, como cara larga, arco
dental alterado, maxilar superior estrecho,
paladar de bóveda alta, mordedura cruzada
posterior, ángulo anormalmente amplio
entre el plano maxilar inferior y el plano de
base de cráneo y diversas configuraciones
de las piezas dentarias anteriores y los
labios. Se ha demostrado en animales de
experimentación que la obstrucción
completa de las vías respiratorias nasales
da por resultado alteraciones del desarrollo
bucofacial reversibles, en gran medida, al
restablecerse la permeabilidad de las vías
nasales. Las investigaciones de Harvold y
colaboradores demostraron con claridad
tendencias hacia la normalización del
desarrollo bucofacial después de eliminar
la obstrucción nasal.
Es necesario mencionar también las
observaciones contrastantes del desarrollo
facial normal coincidente con obstrucción
nasal. La esencia de la escuela del
pensamiento que niega los efectos
ambientales sobre el desarrollo bucofacial
y reconoce sólo la supremacía de la
determinación genética del crecimiento,
sostiene que el desarrollo facial puede ser
normal a pesar de la obstrucción nasal.
Durante un siglo ambas escuelas han
sostenido su postura entre permanentes
controversias. Hoy en día es más aceptado
que posiblemente la verdad se encuentra en
alguna parte entre estas dos posiciones
extremas. Si el patrón de crecimiento
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
genético en un individuo determinado tiende
a producir un aspecto de cara larga, estrecha
y superficial, los factores ambientales
secundarios como la obstrucción nasal,
respiración bucal, intensificarán este
desarrollo facial alargado. Si por otra parte,
el patrón genético del individuo tiende a
formar una cara corta, redonda y plena,
podrían reducirse o incluso no existir los
efectos de la obstrucción nasal sobre el
desarrollo del rostro. Sin embargo, en esta
situación podría persistir de todas maneras
el defecto de la oclusión dental en el
desarrollo. Al descubrir los resultados de sus
estudios sobre gemelos monocigotas, Ritcher
señaló que los estímulos para las alteraciones
del desarrollo del esqueleto son tanto
genéticos como ambientales y que la causa
de la configuración craneofacial es, en
última instancia, el equilibrio entre estos
dos factores.
El crecimiento de la cara termina a edad
temprana, con excepción del maxilar
inferior que finaliza cerca de los 18 años de
edad. Meredith y Rubin señalaron que el
60% del desarrollo craneofacial termina a
los 4 años y que a los 12 años este desarrollo
es del 90%. Por estos motivos, debe instituirse
a edad muy temprana cualquier tratamiento
cuya finalidad sea abrir las vías respiratorias
nasales ocluidas, tan pronto como se
reconozca y verifique el problema. De esta
manera será posible reducir o eliminar los
cambios de adaptación de la respiración y
la postura, o los patrones craneomaxilares
inferiores o craneocervicales, antes de que
puedan producir un cambio en el patrón de
crecimiento controlado genéticamente.
Weimert insistió en la función del pediatra
y el otorrinolaringólogo para valorar la
restricción de las vías respiratorias superiores
tan pronto como se pueda, de modo que sea
posible instituir un tratamiento oportuno.
Insistió, además, en la importancia de valo-
rar todas las estructuras nasorrespiratorias.
Es esencial el criterio interdisciplinario
para el diagnóstico y el tratamiento de los
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Es importante preguntarnos como profesionales qué responsabilidad nos cabe
para que estos pacientes lleguen a estas edades con evidentes secuelas, en su
desarrollo nasofacial y general habiendo perdido la oportunidad ideal de
resolución de su patología ventilatoria.
factores que influyen en el crecimiento y el
desarrollo. Deberían trabajar en conjunto
el O.R.L., odontólogo, ortodoncista,
radiólogo, pediatra y alergólogo, con el
objeto de brindar la asistencia óptima a
estos pacientes.
Incluimos dentro de este capítulo el
aspecto de cómo la obstrucción nasal pude
producir diversos trastornos de la
comunicación, en especial en niños. Son
conocidos los efectos de la obstrucción nasal
sobre la audición, el habla, el lenguaje y la
voz. Estos efectos consisten en hipoacusia
conductiva fluctuante, lenguaje hiponasal
(gangoso) y retraso del desarrollo del habla
y el lenguaje.
Efectos sistémicos de la
obstrucción nasal
El problema de la obstrucción nasal no
es un fenómeno aislado, afecta a muchos
aparatos y sistemas orgánicos, lo mismo que
a la esfera psicológica. En algunos casos,
los efectos a distancia pueden opacar el
propio síntoma de la obstrucción nasal.
Fundamentalmente desde los trabajos de
Ogura y colaboradores, existe la certeza
entre la relación del funcionamiento de la
nariz y su repercusión pulmonar. Existe un
aumento de la resistencia pulmonar que se
relaciona –de manera directa- con el grado
de obstrucción nasal.
El corolario clínico de la resistencia
pulmonar incrementada y de la adaptabili-
dad pulmonar disminuida implica una
reducción de la PO2 de la sangre arterial,
una reducción del volumen espiratorio for-
zado en un segundo y una alteración del es-
tudio del asa de flujo de volumen. Los es-
tudios que describen esto señalan cómo la
obstrucción nasal puede producir trastornos
en la oxigenación e intercambio de gases.
En la génesis de apneas destructivas del
sueño, que puede producir el síndrome de
muerte infantil súbita en lactantes, la
obstrucción nasal presenta un papel
trascendental.
No es motivo de este trabajo profun-
dizar en este tema pero cabe recordar los
efectos generales profundos de la apnea
obstructiva del sueño sobre el sistema
nervioso central y cardiovascular, tales como
arritmia, alteración de la presión arterial,
hipersomnolencia diurna, trastornos de la
conducta y el rendimiento intelectual. Según
algunos autores la hipertensión pulmonar y
el corazón pulmonar final no dependerían
de obstrucción nasal aislada, pero éste sí
podría tener preponderancia cuando se
combina con hipertrofia de amígdalas,
macroglosia, etc. Otras observaciones han
demostrado que la obstrucción nasal crónica
en niños, al obligar a la respiración bucal,
produce descenso de la ventilación alveolar,
• 15 •
hipoxia, aumento de la tensión pulmonar y
cardiomegalia. Si esto persiste, puede haber
apneas durante el sueño y en ocasiones so-
brecarga cardíaca. Se han documentado en
la literatura médica casos de niños que pre-
sentan cor pulmonale como consecuencia
de hipertrofia de adenoides que ocluye las
coanas y desencadena la fisiología descrita.
Otros postulan que la obstrucción nasal
crónica, que produzca hiposmia o anosmia,
podría interferir en el desarrollo sexual en
cuanto a la excitación.
Ya desde la época del otorrino-
laringólogo Fliess -que trabajaba con Freud-
se sostiene la presencia de un reflejo
nasogenital y la importancia de la función
nasal y la sexualidad. Para terminar este
tópico recordemos la importancia de la nariz
como órgano de defensa inmunológica de
primera línea, y otras consecuencias de la
obstrucción nasal crónica como halitosis,
aerofagia, enuresis, etc.
Conceptos histopatológicos
actuales: nariz y centros de
crecimiento
Nadie ha demostrado fehacientemente
a nivel histológico que algún componente
septal, ya sea cartilaginoso u óseo, tenga
focos germinativos de condroplastos u
osteoplastos en sitios específicos, como
sucede en las epífisis de los huesos largos.
Relacionar pues, las deformidades
postoperatorias con la alteración de los
centros de crecimiento es un error, ya que
dichos centros no existen como tales.
Debemos recordar que todos los cartílagos
y huesos de la nariz se originan a partir de
la cápsula cartilaginosa nasal y que ésta, a
su debido tiempo, se diferenciará en las
diferentes porciones cartilaginosas y óseas,
conforme al patrón genético de cada grupo
étnico. También es oportuno recordar que
el septum del niño está constituido
fundamentalmente por cartílago, que luego
se osificará gradualmente a partir de la edad
preescolar.
• 16 •
El cartílago tiene dos tipos de
crecimiento: 1. Crecimiento intersticial. En
esta modalidad los condrocitos se encuen-
tran inmersos en la sustancia intersticial,
formada por fibras de colágeno y ácido
condroitinsulfúrico, y a medida que se
multiplican aumenta también dicha
sustancia y con ella el volumen del cartílago.
Esto sucede sólo en la etapa de crecimiento
del individuo, ya que con el paso de los años
la sustancia intersticial se endurece e impide
la expansión del intersticio donde se
encuentra el condrocito, impidiendo su
reproducción. 2. Crecimiento por aposición.
Esto ocurre a expensas de la capa de las
células internas del pericondrio, las cuales
se diferencian en condroblastos y luego en
condrocitos; como se desprende de lo ante-
rior, ningún cartílago del organismo tiene
centros de crecimiento específicos, sino más
bien dichos centros son generales o difusos
en todo el volumen cartilaginoso. En
contraste, los huesos largos tienen sus centros
de crecimiento bien definidos en la epífisis.
Los efectos de los traumatismos
guardan relación directa con la intensidad
y el sitio de la lesión, así como con la edad o
el estadio de crecimiento. La mayoría de los
traumatismos leves no producen secuelas,
debido a que la elasticidad de los cartílagos
nasales amortigua el golpe. Sin embargo,
los traumatismos que producen fracturas,
luxaciones o desgarros de los pericondrios
pueden ya sea acelerar o retrasar el
crecimiento nasal, dependiendo de si
estimulan o inhiben la actividad celular. Los
sitios de mayor influencia son la premaxila,
el borde caudal septal y el área
condroetmoideovomeriana. Esta última es
muy importante, por ser el sitio de unión de
los componentes septales y por haber entre
ellos interdependencia en el crecimiento,
coincidiría con el área K de Keystone.
La nariz infantil tiene un crecimiento
discontinuo, alternando con épocas de
mayor o menor desarrollo. Así, crece
rápidamente desde el primer año hasta los
5-7, después más lentamente hasta los 11-
12. De nuevo adquiere el crecimiento nasal
una cierta celeridad hasta alrededor de los
15 años, más allá de los cuales, en general,
puede considerarse que la nariz ha
adquirido las proporciones del adulto;
aunque, como ya hemos visto, a medida que
el sujeto envejece va cambiando también la
forma y disposición de su nariz. Muchos
factores intervienen en el desarrollo nasal,
tales como: la función respiratoria, el
desarrollo del sentido de la olfación, las
erupciones dentarias, la aparición y
crecimiento de los senos paranasales, etc.,
todo lo cual obliga a la nariz a crecer en
dirección vertical, al tiempo que se proyecta
hacia delante. Ahora bien, hemos de tener
en cuenta que todo este cambio viene regido
por el septum nasal.
Por ello las lesiones sufridas en estos
períodos de crecimiento producirían
alteraciones mayores en el desarrollo.
Clínica y experimentalmente se ha
demostrado que las lesiones del septum nasal
(fracturas, luxaciones o ablaciones)
determinan asimetría facial, dependiendo
del grado de la lesión, sobre todo del tercio
medio facial, incluyendo alteraciones
dentarias. Al respecto, es conocido el
experimento realizado por Wexler y Sarnat
en conejos. Dichos autores estudiaron el
efecto tardío que causa la resección del
cartílago septal y del vómer. Encontraron
que a mayor grado de lesión o área resecada,
mayor grado tenía el defecto en el desarrollo
del hocico y la trompa del conejo, con
alteraciones dentales y mandibulares en
muchos animales. En otro grupo de conejos
a los que se dislocó temporalmente el septum
y luego se los volvió a colocar en su sitio, no
se encontraron alteraciones en el desarrollo
nasal. Los experimentos anteriores fueron
hechos en conejos en crecimiento. En una
tercera fase de este trabajo, a otro grupo de
animales adultos les fueron resecadas áreas
septales extensas. No se observaron los
cambios anteriores, porque el desarrollo se
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
había completado antes de la exenteración.
Wexler ha correlacionado estas observa-
ciones con las realizadas en pacientes que
de jóvenes sufrieron lesiones nasales que no
fueron tratadas oportunamente y las cuales
dejaron secuelas en el desarrollo facial. Estos
estudios han impulsado a muchos autores a
tratar quirúrgicamente a niños con fracturas
recientes y antiguas, cuando se descubre la
lesión. Los resultados demuestran que con
técnicas adecuadas no se producen secuelas
en el crecimiento facial. Pirsig en un estudio
de 261 niños de entre 4 y 14 años de edad,
operados mediante seprumplastía, por
obstrucción nasal (algunos con osteotomía),
no encontró un solo caso de detección del
crecimiento nasal. Sólo en 15 pacientes se
necesitó una segunda intervención, por
presentarse una nueva deflexión septal. La
técnica que se utilizó fue la vía
maxilapremaxila de Cottle.
“En los niños que han sufrido trauma-
tismos nasales con producción de fracturas
mal consolidadas u obstrucción nasal, no se
debe vacilar en efectuar una osteotomía para
realinear la pirámide nasal o el tabique. Con
este padecimiento, el riesgo de perturba-
ciones del crecimiento potencial ha sido ya
afectado por el trauma inicial. La deformi-
dad caracterizada por la depresión del dorso
y el ensanchamiento del puente nasal puede
exigir corrección, por las alteraciones
fisiológicas y psicológicas que provoca. Un
trozo de costilla o un injerto óseo pueden
ser necesarios en el convencimiento de que
en la adolescencia se deberá efectuar una
plástica definitiva” (Converse y Campbell,
1954; Converse, 1976; Converse y Dingman;
1977). (McCarthy, col. 2, pág. 297).
¿Qué hacer con niños, con
patología adenoidea, patología
septoturbinal severa, etc.,
asociadas?
Lo lógico sería resolver todos los
problemas en el mismo acto
quirúrgico.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Aspectos particulares en la
valoración, diagnóstico y
manejo de estos pacientes
En la etiología de las dismorfias septales
y septopiramidales juegan un papel promi-
nente los traumatismos y las fracturas, tal y
como ya hemos indicado. Estos son particu-
larmente frecuentes en los niños. Ya hemos
citado que el traumatismo sobre la nariz,
con o sin fractura, puede actuar estimulan-
do o frenando el crecimiento de los ele-
mentos formales de la nariz. Esto produce
una alteración de la armonía del desarrollo
nasal, lo que conlleva la aparición de
deformidades.
Es común observar que cuando hay
crecimiento acelerado de la nariz, generalmente
se encuentra una pirámide alta y estrecha
(leptorrinos), con giba osteocartilaginosa,
maxilares superiores hipoplásicos y mandíbulas
con hipoplasia del mentón. Por el contrario,
cuando el traumatismo ha detenido el
crecimiento, la nariz es de tipo platirrino, con
dorso ancho y bajo al igual que el lóbulo, con
narinas redondeadas que recuerdan la nariz
infantil, por desarrollo inadecuado de los
cartílagos alares y por hipoplasia de la espina
nasal anterior, lo cual provoca retracción de la
columela y abombamiento de los cartílagos
laterales superiores. Pentz y colaboradores
demostraron que en 14 niños, con un
seguimiento de 12 años con traumatismo
nasoseptal intrauterino, 13 de ellos demostraron
• 17 •
mala oclusión y otros trastornos atribuidos a
este episodio.
Cottle sostiene que de un 5 a 7% de las
deformidades de la nariz ocurren durante
el parto; mediciones hechas por su escuela y
confirmadas por Monserrat Viladiu
demostraron que el eje mayor de la cabeza
fetal es el diámetro occipito-punta de la
nariz, el cual es más largo occipito-
mentoniano (esto sería el factor anatómico
predisponente al trauma nasal).
A la difícil valoración en el recién
nacido se agrega el subdiagnóstico y
subestimación de los traumatismos que
ocurren en la infancia (que suelen pasar
inadvertidos por los padres, además de la
• 18 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

dificultad en el examen clínico de estos Consideremos, además, a la hora de llevar nasal de los niños a hacer sinequias ante los
pacientes). Desde hace mucho tiempo se a un niño al quirófano, que técnicamente mínimos traumatismos y las dificultades que
sospecha que los niños suelen tener caídas nos será más arduo trabajar en un espacio tendremos para las curaciones y controles
con mucho mayor frecuencia que lo acep- más reducido (usamos sistemáticamente el del postoperatorio (muchas veces realizadas
tado. De 536 niños que fueron incorporados microscopio), la alta tendencia de la mucosa bajo anestesia general).
en el estudio realizado por el Consejo
Nacional de Seguridad (National Safety
Council), el 47,5% cayó, durante el primer
año de su vida, desde alturas importantes,
como la cama de un adulto, la cuna o mesa
de cambiar lactantes (Keith y Campion,
1992). Algunos de ellos mostraron trauma-
tismos craneales, faciales o intracraneales.
Se puede considerar que los traumatismos
faciales observados en las caídas de los
lactantes, aunque muchas veces no
produzcan fracturas por la elasticidad de
los huesos, pueden ser suficientes para
producir interferencias en el desarrollo na-
sal, y explicar algunas anomalías de creci-
miento de la cara observadas en años poste-
riores (Lindenberg y col., 1955; Jazbi, 1977). El hematoma de tabique nasal postraumático implica una urgencia en ORL, y
debe ser drenado en 48,72 horas, ya que suele derivar en un absceso y/o necrosis
En términos generales, pero con cartilaginosa con consecuencias funcionales estéticas; a veces estos hematomas
variaciones en cada caso, consideramos apto abarcan también el área cartilaginosa lateral y dorsal y las partes blandas.

a un niño para un estudio como una

endoscopía (rígida o flexible), en el
consultorio o una tomografía axial
computada sin anestesia general; la edad
promedio es de 5-6 años.

En el manejo del médico generalista,

pediatras, otorrinolaringólogos sin actuali-
zación rinológica, existe el hábito de pedir
Rx simples para valorar los traumatismos
faciales en la infancia, cuando esto no nos
permite evaluar el cartílago (predominante
componente de la nariz en la infancia y que
sufre las principales alteraciones), ni los
hematomas y constituyen un elemento
complementario de diagnóstico para la
parte ósea, justificado para nosotros, en el
caso de que no podamos requerir una
tomografía computada de macizo craneo-
facial sin contraste, cortes axiales y coro-
nales, que se torna aún más indispensable a
la hora de llevar al paciente al quirófano.
En contraposición con lo que sucede en los
Secuela nasal por hematoma septal no resuelto oportunamente, presentando
adultos, la palpación nasal en los niños dorso en silla de montar, con las alteraciones estéticas evidentes, y una alteración
pequeños se torna difícil y de relativo valor. funcional valvular y por deflexión del cartílago septal remanente.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 19 •

Otras observaciones de
interés

Bèjar y Farkas en un estudio

longitudinal a largo plazo en 28 pacientes,
por primera vez realizaron mediciones
antropométricas faciales objetivables
para valorar los efectos en el desarrollo
nasofacial de la cirugía nasal en niños. Se
basaron en los estudios modernos
realizados por Berstein en perros y luego
por Freug y Haye en gatos, que
contradecían los resultados arrojados por
los experimentos en conejos realizados
por Wexler y Sarnat. Los primeros
observaron ningún efecto discernible en
la disminución o alteración nasofacial
luego de la completa resección del cartí-
lago cuadrangular conservando el
Traumatismos nasal antiguo con
desviación septal y laterorrinia, mucopericondrio; por ello se ha postulado
objetivado por tomografía que el mucopericondrio juega un rol crítico
computada con los cortes axiales, nos
muestra mejor el área valvular y en el crecimiento del tabique y la pirámide
observamos también aquí un nasal.
engrosamiento septal por reparación fibrosa de un hematoma no resuelto. Estos
casos requieren, para óptimo resultado final, la realización de la pirámide
nasal en la línea media. Bèjar y Farkas realizaron septumplastía
por vía externa en estos pacientes,
removiendo, modificando y reinsertando el
cartílago cuadrangular, respetando los
mucopericondrios en pacientes con
deformidades nasales obstructivas, sin
encontrar alteraciones anatómicas
nasofaciales significativas en el largo plazo,
objetivadas por la clínica y la
antropometría.

Según Ortiz-Monasterio, en una serie

de 44 pacientes de 8 a 12 años de edad,
sometidos a rinoplastía, cuyos resultados
fueron evaluados a través de fotografías,
rayos X con cefalometría y medidas
antropométricas de la cara, no fueron
evidenciadas alteraciones en el crecimiento
nasal. El autor concluye que el crecimiento
nasal y facial no se halló alterado cuando
la rinoplastía fue realizada antes de los 12
años de edad, siendo que la rinoplastía
Los traumatismos nasales se evalúan con la rinoscopia, simple y con la retracción, estética completa, conservadora, puede ser
la palpación y la radiografía simple (aunque lo ideal sería acceder a una TC), y
deben ser resueltos en la primera semana si existe desplazamiento significativo realizada con seguridad, precozmente,
de los huesos nasales o compromiso de la vía área. cuando esté indicada.
• 20 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Indicaciones, estrategia y las indicaciones quirúrgicas. Además, si esperar a que un niño crezca con secuelas
técnica quirúrgica existiera –a causa de la cirugía– alguna irreversibles cuando tenemos la oportunidad
repercusión en el futuro a nivel estético de evitarlo. Además, los problemas en el
En muchas publicaciones sobre este
tendríamos la oportunidad de planificar sin desarrollo nasofacial podrían deberse tanto
tema, diversos autores han insistido e
ningún problema, al llegar a la pubertad a factores genéticos, al traumatismo en sí y
insisten sobre el concepto de realizar
(ideal 14-15 años) una corrección cosmética su consecuente obstrucción nasal crónica, o
técnicas conservadoras en niños, pero este
definitiva, con las probadas técnicas actuales a factores agregados por la cirugía.
criterio debe ser bien definido para no dar
y el uso de injertos autólogos (“No hay nariz Otro aspecto es que en el caso de un
en sobreestimaciones que podrían producir
que no se pueda reparar con la ayuda de un traumatismo nasal, una fractura es una
más perjuicios que beneficios en el futuro
septum o una concha auricular“. Juri). osteotomía accidental y, como demostró
de estos niños. Cuando se es demasiado
Algunas consideraciones actuales en la Pirsig en niños de 4 a 14 años, podemos
conservador, los resultados serán mediocres
cirugía nasal infantil para destacar serían: realizar osteotomías en niños sin mayores
y desalentadores; por ejemplo, cuando se
cambiar el concepto de conservadorismo por problemas en el desarrollo, demostrando que
realizan tunelizaciones limitadas del septum,
delicadeza, respeto de las áreas de sostén de las mismas generan menos problemas a
los resultados son pobres, con recurrencia
la nariz en la cirugía, (recordar que las narices futuro que las operaciones en el tabique, que
muy alta a largo plazo (cerca del 50%),
en niños tienen mayor tendencia a sufrir una tampoco hoy se consideran preocupantes.
requerirán una reintervención ante
silla de montar). Cuidado extremo en los De éstas y de otras consideraciones surge
deflexiones septales (A. González). A. Filippu,
mucopericondrios, dejar más tiempo el uso la evidencia de que no existe edad para la
uno de los grandes referentes actuales de la
de splits intranasales (hasta tres semanas indicación quirúrgica, sino que se debe
rinología mundial, en una de sus últimas
aproximadamente) por la tendencia a la operar cuando se descubra por vez primera
visitas a la Argentina afirmó que, en niños,
aparición de sinequias en niños, aún más si la alteración anatómica, sin importar la
deberíamos ser lo más radicales posibles, ya
actuamos sobre los cornetes. Haciendo un edad, ya que una alteración estructural
que una actitud opuesta nos suele llevar al
parangón con la cirugía de las disgenesias importante conlleva siempre una alteración
fracaso, según su experiencia, que coincide
auriculares, sabemos que cada vez se operan funcional; sobre todo en niños, entre más
con la nuestra, donde por ser conservadores
más precozmente y requieren de 2 a 3 pronto se corrija la deformidad, menor será
debimos reintervenir a algunos pacientes.
intervenciones; por lo tanto no tiene sentido la secuela.
Según nuestro criterio y nuestra
experiencia, utilizamos los mismos criterios
que en los adultos con un mayor cuidado y
algunas puntuales consideraciones; no
olvidemos que si perdemos esta oportunidad
en el caso de una septumplastía, no podemos
evitar las consecuencias que se generarán a
causa de la obstrucción nasal crónica y, si
decidimos una nueva intervención, ésta será
técnicamente mucho más difícil. Además de
la mayor dificultad que existe para realizar
curaciones postoperatorias en niños. Por todo
esto debemos plantearnos que en los niños
más enfáticamente tenemos que pensar en
una sola chance quirúrgica. Si bien los
trabajos de Meredith y Rubin, entre otros que
hablan del precoz desarrollo nasofacial, son
aceptados y reconocidos, existe la percepción
entre algunos pacientes y colegas de que la
nariz puede crecer significativamente después
de la pubertad -en algunos casos– sobre todo Fig. 1: Vista de frente y perfil de una niña de 6 años de edad con el antecedente de traumatismo
nasal de larga data no resuelto oportunamente y la consecuente depresión en silla de montar;
en varones, porcentaje que se escaparía de posee además una desviación septal y alteración valvular, con las inevitables secuelas estéticas
estos grupos mayoritarios, lo que no invalida y funcionales que se acentuarán en el futuro.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Estas alteraciones estructurales nasales,
además de influir en el crecimiento facial,
tendrán repercusión sistémica. Destacamos
al respecto los trabajos de M. Viladiu y de A.
Gonzalez, en cuanto a las reducciones de
luxaciones septales realizadas en recién
nacidos y lactantes.
Otro ejemplo paradigmático, donde
debería ser conveniente y pautada la
corrección funcional y aún estética muy
precozmente, es la nariz leporina, que
siempre conlleva severas alteraciones tanto
funcionales (septales y valvulares), como
estéticas, aunque requieran reintervenciones
a futuro.
Si bien insistimos en que no hay edad
para la indicación quirúrgica si los hallazgos
clínicos y los estudios complementarios lo
indican, la edad ideal para operar un niño,
si se pudiera esperar, es a los 6 años, según
Willian Crysdale, en razón de que a esa edad
es más factible realizar un examen completo
(incluyendo endoscopías y tomografías) sin
anestesia general, para determinar la exacta
causa de la obstrucción nasal; también es
más tolerada la internación, y el manejo
postoperatorio. Dicho autor recomienda
intervenir a niños más pequeños si los mismos
presentan síndrome de apnea obstructiva
del sueño confirmado, u otros trastornos
graves. En su trabajo muestra un estudio
realizado a 248 niños, en cuyo transcurso
realizó abordaje abierto a 158, como para
una rinoplastía externa, incisión de Reti
transcolumenar para realizar septumplastía,
sin encontrar, en coincidencia con otros
autores, secuelas importantes debidas a
dicho abordaje; nosotros creemos que con
el uso del microscopio, tal vez podemos
evitar muchos de estos abordajes.
Otro aspecto importante que debemos
tener en cuenta ante un niño con
obstrucción nasal crónica y desviaciones
septales, son las vegetaciones adenoideas,
que son la principal causa de obstrucción
nasal crónica en niños; por lo tanto evitar
caer en sobreestimaciones en cuanto al rol
• 21 •
del septum en estos casos y a la inversa,
como vemos con frecuencia en nuestros días
en niños que se han operado de adenoides
sin obtener la mejoría esperada, por no
haberse diagnosticado correctamente el
componente de la patología de tabique,
cornetes y pirámide nasal.
Las técnicas que más frecuentemente
utilizamos para el septum y recomendamos
en niños, son en términos generales el
abordaje de Cottle, uso de microscopio, de
En una septumplastia clásica en niños
splits y de taponajes endonasales, también
realizamos los túneles de Cottle,
la técnica de puerta batiente de respetamos el marco de Filian y la
Metzembaum para corregir la desviación espina nasal. Tenemos especial
cuidado con el área K, resecamos el
septal y la laterorrinia ventrocaudal.
componente óseo generalmente
Cabe destacar que en algunos casos que comprometido.
no presentan una rinodeformación estética
importante objetivamente, pero por propio
interés del paciente o y de los padres, y
debiendo realizar una cirugía funcional
como indicación principal, apoyados en
trabajos científicos y experiencias de autores
importantes, nos animamos a realizar
rinoplastía extramucosa convencional con
delivery de la punta nasal, igual que para
un adulto, mostrando los controles a largo
plazo. Esto nos sirvió para inducir o apoyar
fundamentalmente una corrección estética
en pacientes más jóvenes, cuando la
deformidad estética o la repercusión
psicológica lo justifiquen.
Figura A
Debemos resaltar que en cirugía Fig. 3.b: Vista lateral del septum con
funcional nasal en niños debemos ser toma del cartílago que se extiende
particularmente radicales y como una lonja desde la cresta maxilar
resolutivos, respetando los principios hasta la unión septolateral, a veces
quirúrgicos enunciados en este
refijando el trozo del septo
trabajo y con una actitud de extrema
delicadeza en el tratamiento de los ventrocaudal que queda móvil a la
tejidos. espina con un punto.
• 22 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Fig. 3.a: Vista superior técnica de Metzembaum de puerta de vaivén para

desviaciones ventrocaudales que coinciden con laterorrinia de la nariz
cartilaginosa. Se despega pericondrio de lado convexo retirando una tira de
cartílago a nivel de la quebradura, manteniendo unidos ambos segmentos por
un mucoperiocondrio a manera de bisagra.

Fig. 2: resección submucosa con

abordaje de Cottle con recons-
trucción septal y reposición de
cartílago y/o hueso, sobre todo
próximo al área valvular, área de
mayor resistencia, donde puede haber
desplazamiento inspiratorio (síndro-
me de membrana fláccida) también
para evitar esto puede dejarse una
estampilla de septum adherida a uno
de los mucopericondrios no despe-
gados en esta área, para mantener la
rigidez septal.

Fig. 5: Desviación
septal de una niña de
10 años de edad pre y
postquirúrgico. En la
vista de perfil se obser-
va caída de la punta
nasal y columela des-
Fig. 4: En desviaciones ventrocauda- habilitada a la presión
les, como en este caso, presentando digital. Vista de frente:
el borde anterior narinario del se observa laterorrinia
septum doblado o quebrado, se de la nariz cartilagi-
realiza un entablillado de la nosa por el septum
desviación con una tira de cartílago desviado y la correc-
septal antólogo, este entablillado ción de la misma luego
puede ser doble a ambos lados del de la septoplastia de
septum si el caso lo requiere. Metzembaum.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 23 •

Fig. 6: Niño de 8 años de edad que muestra desviación

septal ventrocaudal y los resultados postoperatorios según
la técnica de Metzembaum.

Fig. 7: Vista de perfil y Fig. 8: Paciente de 12 años,

frente de un joven de 13
años de edad, al que se le
realizó septoplastia de
Cottle con reconstrucción
septal y rinoplastia estética
extramucosa y mentoplastia
de aumento.
a la que se le realizaron
septoplastia y rinoplastia
estética y control a los 4
años (nótese corrección de
laterorrinia de pirámide
ósea).
• 24 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Paciente de 11 años de edad con

obstrucción nasal severa. Patología
mecánica evidente y rinodeformación
estética. Presentando diagnóstico
asociado de keratocono ocular con
la indicación de utilizar lentes de
contactos, negándose el paciente a
utilizar los mismos, prefiriendo
mantener el uso de anteojos ya que
el refería que éstos disminuían el
tamaño de su nariz. En dicho paciente,
cuya mayor preocupación era el
problema estético, resolvimos resolver
ambos aspectos en el mismo acto
quirúrgico.

Nuestra experiencia
Nosotros hemos operado, hasta 2000,
10 niños de entre 7 y 13 años, realizando 9
septumplastías; 2 de ellos con rinoplastía
estética y 1 mentoplastía y, en un caso,
resección submucosa de cornetes inferiores
con controles post-operatorios de más de 1
año (debiendo reintervenir un caso de
septumplastía de los primeros realizados,
por haber tenido una actitud excesivamente
conservadora) sin encontrar secuelas
atribuibles a la cirugía.

Conclusión
De los elementos anteriormente
expuestos, surge la idea de que si bien
debemos valorar con especial cautela la
indicación y el plan quirúrgico en la nariz
de un niño, la edad no surge como un
impedimento y podremos realizarla con
prudencia y determinados recaudos, sin
miedo a mayores riesgos futuros.

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• 26 •
Disgnacias como respuesta al desequilibrio
funcional producido por hábitos de respiración
bucal y deglución atípica
Prof. Dr. María Eugenia Mateu
Prof. Adjunta Cátedra de Ortodoncia de la
Universidad de Buenos Aires.
Dra. María Cristina Bertolotti
Jefe de TP. Profesora de la Carrera de
Especialización de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Buenos
Aires.
Dra. Hebe Schweizer
Jefe de TP. Profesora de la Carrera de
Especialización de Ortodoncia de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Buenos
Aires.
Resumen
Se determina la influencia que las funciones de la cavidad bucal tiene el crecimiento y
desarrollo de la cara y maxilares y el equilibrio muscular orofacial cuando éstas se dan
correctamente.
Se describen las dignacias que producen la respiración bucal y la deglución atípica, su
etiología y las características clínicas.
Introducción
El crecimiento y el desarrollo de la
región facial recibe la influencia de diversos
factores (hereditarios, y ambientales), que
interactúan constantemente en los procesos
citados; estos factores son complejos e
intervienen de forma importante
interrelacionándose y potencializándose. El
ambiente actúa sobre la información
genética y estos estímulos determinan la
relación entre la forma y la función. De
aquí surge la importancia de que las
funciones de la cavidad bucal (respiración,
masticación, deglución y fonación) se
cumplan correctamente.
Desde la vida fetal se identifican
movimientos y actividades respiratorias y
deglutorias.
Luego del nacimiento comienzan las
etapas de adaptación y maduración de las
funciones vitales para la supervivencia del
individuo.
Los neonatos deben respirar
obligatoriamente por la nariz y no pueden
sobrevivir si tienen el conducto nasal
bloqueado al nacer; posteriormente les es
posible fisiológicamente respirar por la boca.
Las necesidades respiratorias constituyen un
factor determinante primario de la postura
del maxilar inferior y de la posición de la
lengua.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
El desarrollo del maxilar superior está
en armonía cuando el paciente respira
normalmente por la nariz, manteniendo los
labios cerrados. La corriente de aire que entra
por las fosas nasales estimula los procesos
óseos de remodelación que permiten el
desplazamiento hacia abajo del paladar,
mientras que la lengua se posiciona contra
el paladar, oponiéndose a la fuerza que
ejerce la corriente de aire nasal sobre el
mismo, estimulando al mismo tiempo el
crecimiento transversal del maxilar.
Además en las fosas nasales el aire es
humidificado, filtrado y calentado.
Por la importancia de su intervención
en el correcto desarrollo de la oclusión la
respiración es considerada como unas de las
funciones de la cavidad bucal.
En el momento del nacimiento aparece
también la sensibilidad refleja que es uno de
los reflejos más desarrollados a nivel de los
labios y la lengua, esta percepción es la que
permite la identificación del seno materno
para la alimentación.
El amamantamiento es otro de los
reflejos indicadores de la maduración
neurológica, y ya que el bebé no puede
masticar ni digerir los alimentos sólidos, éste
es fundamental para su existencia. El niño
estimula la musculatura lisa del seno
materno y la leche pasa a su boca. El término
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
succión es referido a la succión no nutritiva
(succión del pulgar u otros objetos).
El niño coloca los labios alrededor del
pezón efectuando un sellado hermético. La
lengua se coloca por debajo del mismo como
canaleta y regula la salida de la leche. Se
produce un movimiento anteroposterior y
vertical de la mandíbula y la leche materna
se prepara para desplazarse hacia la faringe;
en ese momento, se produce un cierre
anterior entre la punta de la lengua y la
superficie lingual de los labios y un sellado
posterior entre la lengua y paladar blando
produciéndose la deglución en un
movimiento sinérgico.
Cabe destacar tres características
fundamentales en la deglución infantil:
- Los maxilares están separados con la
lengua entre los rodetes gingivales.
- La mandíbula es estabilizada por
contracciones de los músculos faciales y la
lengua interpuesta (los músculos elevadores
no participan de la deglución infantil, pero
sí de la adulta).
- La deglución es iniciada y guiada por
intercambio sensorial entre los labios y la
lengua.
A medida que el niño se va desarrollan-
do, la erupción de los incisivos parece marcar
el momento en que el patrón de la deglución
infantil comienza a evolucionar gradual-
mente, a través de los treinta meses siguien-
tes, hacia el esquema deglutorio definitivo.
Es probable que estos cambios se inicien
con un intento de retracción de la lengua
que encuentra limitado su espacio por la
barrera que ofrecen los incisivos al erupcio-
nar, apareciendo el reflejo masticatorio.
Tan pronto como los músculos
masticatorios se encargan de la movilidad
mandibular, los músculos faciales se ocupan
de su propia función, la mímica facial. A
partir de este momento se produce un
sincronismo entre la respiración, la
deglución, la expresión facial y el desarrollo
• 27 •
del habla, llegando así a la deglución desarrollo armónico de las estructuras óseas
madura. y de la apariencia facial:
En la deglución normal adulta los labios - Los músculos maseteros y buccinadores
están en contacto pasivo, el velo inclinado ejecutan fuerza posterior y lateral contra
hacia abajo en contacto con el dorso de la los dientes posteriores por fuera del arco
lengua favoreciendo el canal respiratorio, la dentario.
punta de la lengua presiona las rugas palatinas
- Los músculos orbiculares de los labios
detrás de lo dientes anteriores, la parte media
ejecutan fuerza posterior y lateral contra los
de la lengua se eleva para encontrar el paladar
dientes anteriores por fuera del arco dentario.
duro y de allí generar presiones centrífugas
laterales asegurando el crecimiento - La lengua por dentro de los arcos
transversal de maxilar, la parte posterior de la dentarios ejerce su fuerza sobre la dentición
misma forma un ángulo de 45° paralelo a la tanto en el sector anterior como posterior.
pared faríngea para el descenso del bolo
- La presencia de todas las piezas dentarias
alimenticio o la saliva, las piezas dentarias
y su correcta relación con las basales óseas
entran en oclusión y se desencadenan una serie
permiten una correcta oclusión orgánica.
de contracciones reflejas (el velo asciende, se
- La correcta posición de las piezas
horizontaliza la epiglotis y se estrecha el itmo
de las fauces) y la respiración se detiene, y se dentarias permite la descomposición de las
produce la deglución. fuerzas generadas por la masticación en
componentes horizontales y verticales
Equilibrio muscular y iguales y en sentido contrario.
dentario Este equilibrio muscular y dentario
Es de mucho interés tener en cuenta la puede verse comprometido cuando las
fuerza muscular y el sistema óseo-dentario funciones de la cavidad bucal no se dan
en el complejo orofacial, ya que su equilibrio correctamente y se establecen hábitos
nos asegura una correcta oclusión y un bucales nocivos. Fig. 1.
Fig. 1 HABITOS BUCALES
Interposición
lingual o labial Succión
chupete o
biberón
Succión Respiración Succión
digital bucal de labios y
carrillos
ALTERACIONES
ASOCIADAS
Protrusión Protrusión
maxilar dentoalveolar
Mordidas Mordidas
abiertas Inclinaciones cruzadas
anteriores y/o incorrectas de posteriores uni
laterales dientes. o bilaterales
Intraoclusión
vestíbulo o linguo
versión
• 28 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Respiración bucal Fig. 3. Características del respirador Fig. 4. Etiología de respiración bucal
nasal y bucal
La respiración bucal predispone a la
RESPIRACION Alteraciones en
instalación de una disgnacia por la
las estructuras
influencia postural de la lengua y la boca de sostén
abierta. Fig. 2. Cuando el niño tiene algún Respiración Hipertrofia Hipertrofia
Respiración
problema en las vías respiratoria (alta y/o nasal bucal de tejido cometes y
adenoideo amígdalas
bajas), en las estructuras de sostén o en el
faringeo CAUSAS palatinas
sistema neuromuscular, el niño habilita la
RESPIRA-
vía bucal para respirar con el objeto de Sellado labial Incompetencia CION
aumentar el volumen de aire. Cuando esa labial Alteraciones BUCAL Hábitos
función se hace habitual, diurna y nocturna, en el adquiridos
sistema
hablamos entonces de respirador bucal. Presión
neuro-
negativa entre la Lengua ubicada
Podemos citar entre otras, las siguientes muscular
lengua y el en posición más
causas: rinitis alérgica o infecciosa, pasaje paladar duro inferior y anterio
Rinitis Desviación
nasal estrecho, hipertrofia de cornetes y de durante la para permitir el
infecciosa o del septum
inspiración paso del aire
amígdalas o de tejido adenoideo faríngeo, alérgica nasal
tabique desviado, alteraciones diafragmáti-
cas, deformaciones del tórax o por hábito.
También, un tipo anatómico específico de características clínicas, como labios altera la biomecánica del sistema cabeza
cara larga y angosta podría ser en parte separados por incompetencia de la cuello (el cuello se alarga y se inclina hacia
responsable de la respiración bucal. musculatura labial anterior (labio superior atrás).
hipotónico), la boca entreabierta, labios
Fig. 2 El niño se siente cansado y tiene pereza
resecos, labio superior fino, labio inferior
intelectual. El aire llega a los pulmones frío,
RESPIRACION BUCAL evertido, ojos llorosos, narinas angostas,
seco e impuro, predisponiéndolo a otras
DEGLUCION ATIPICA escasa prominencia malar, surco
patologías.
nasogeniano poco marcado, presencia de
agrandamiento gingival y gingivitis crónica. Si bien la obstrucción nasal tiende a
Causas desaparecer con el crecimiento del pasaje
Este hábito siempre está asociado a una
aéreo y la disminución de las adenoides, el
deglución atípica por posición lingual
hábito de la respiración bucal subsiste,
incorrecta (posición baja y adelantada), que
FORMA Y FUNCION obstaculizando el tratamiento de la disgnacia
determina la constricción de los maxilares,
o la recidiva de la misma. Figs. 5 y 6.
paladar profundo, mordidas cruzadas
Crecimiento y posteriores uni o bilaterales, incisivos
desarrollo facial superiores protruidos, mordida abierta.

Al tener el paciente la boca abierta en

Tratamiento forma casi permanente, los cóndilos

mandibulares se mantienen en una posición
adelantada en la cavidad glenoidea,
Es decir, según esto último, la
produciéndose un desgaste en la porción
respiración bucal puede ser considerada
anterosuperior de los mismos, que estimula
como factor etiológico de las disgnacias, o
el crecimiento hacia abajo y atrás de la
como una manifestación secundaria a un
mandíbula y la erupción de las piezas
hipodesarrollo primario del maxilar
posteriores.
superior. Fig. 3 y 4.
La respiración bucal afecta la correcta
La respiración bucal puede ser
postura del paciente, que adopta una
exclusivamente bucal o buco nasal.
actitud postural cifolordótica, con escápulas Fig. 5. Imagen caraterísticas de facies
Determina en el niño una serie de aladas y hundimiento del esternón y además de respiradores bucales.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 29 •

Fig. 6. Aspecto de las anomalías bucales producida por la respiración bucal.

Mordidas abiertas, estreches de maxilar superior, mordidas invertidas laterales,
laterodesviaciones mandibulares con el tiempo se pueden producir distracciones
condilares.

Deglución atípica estímulo lateral con la consiguiente

Cuando los niños retienen la actividad
funcional en los labios y los músculos
faciales, manteniendo el patrón de
deglución infantil, hablamos de deglución
atípica. Fig. 7.
estrechez transversal de los maxilares por
ruptura del equilibrio muscular, por colapso
de la parte media de la lengua. La parte
posterior de la misma se eleva, los labios se
contraen en mueca (se contrae el músculo
borla de la barba) y el bolo es forzado hacia
el tracto digestivo con presión positiva.
El tipo de alteración está relacionada
con la posición de la lengua durante la
Fig. 9. Aspectos de las alteraciones
producidas por el hábito de deglu-
ción atípica.
deglución (mordida abierta anterior,
mordida abierta posterior, protrusión del
maxilar superior, vestibuloversión de los
incisivos superiores, prognatismo mandi-
bular). Fig. 9.

Fig. 8. Etiología de la
deglución etípica. DEGLUCION ATIPICA

Fig. 7. Músculos faciales se contraen Desequilibrio entre la lengua y la

fuertemente en el acto de la deglución,
musculatura peribucal
en el paciente con deglución atípica e
interposición labial.

Puede ser producida por inmadurez

neurológica, macroglosia, anquiloglosia, CAUSAS
pérdida precoz de piezas temporarias
anteriores, hábitos de succión, interposición Amigdalitis Macrocelosia
lingual o labial, respiración bucal, ser parte
de un patrón morfogenético, o ser el Desequilibrio Anquiglosia
neuromuscular Respiración bucal
resultado de una maloclusión. Fig. 8.

Las fuerzas generadas por la lengua Presencia Hábito Pérdidas precoces de

están dirigidas en sentido anteroposterior succión dientes temporarios en
contra o entre los incisivos. Hay ausencia de región anterior
• 30 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Describiremos el hábito de succión del

pulgar por su frecuencia e interés; el acto
de la succión está muy arraigado y se
aprende pronto, se lo ha podido observar en
fetos de siete meses, dejando una huella en
el comportamiento del niño; por lo que es
importante destacar que la necesidad de
succión es normal durante el primer año de
vida.

Pero si el hábito de succión del pulgar

persiste, ya sea que su causa responda a la
teoría psicoanalítica de desarrollo
psicosexual o a la teoría del aprendizaje,
produce en el niño una serie de caracte-
rísticas: protrusión de maxilar superior,
vestibuloversión de los incisivos superiores,
mordida abierta, linguoversión de los
Figs. 10 y 11. Paciente con hábito de
incisivos inferiores. Figs. 10 y 11. succión del pulgar y sus efectos
nocivos.

Tratamiento
El tratamiento de las patologías CONTROL HABITOS
enunciadas, consiste en suprimir la etiología BUCALES
y corregir la alteración asociada lo antes
posible, puesto que si no se produce una
anomalía de tipo esqueletal, que en algunos
casos puede requerir una terapéutica Tratamiento

quirúrgica. Cuando la anomalía no es Otorrinolaringólogo

importante, y lleva poco tiempo de evolución,
suele compensarse sola eliminando el factor Fonoudiólogo Kinesiólogo Psicólogo Ortodoncista
causal. Aquí hay que destacar la
contribución eficaz de trabajar en equipo
multidisciplinario. (ortodoncista, otorrino-
laringólogo, fonoaudiólogo, kinesiólogo,
GRUPO
psicólogo). Fig. 12.
INTERDISCIPLINARIO

Fig. 12. Cuadro de equipo interdisciplinario.

Conclusiones
1- El crecimiento y desarrollo de la cara
y los maxilares está influenciado por
estímulos funcionales.
2- Existe un equilibrio muscular y
dentario responsable del recimiento y
desarrollo armónico de la cara y los
maxilares.
3- Cuando las funciones de la cavidad
bucal (masticación, deglución, respiración
y fonación) no se dan correctamene, se rompe
el equilibrio muscular y dentario; y se resolución de los problemas que se puedan
establece una disgnacia. presentar para lograr un fisiologismo
estomatognático adecuado, tratando la
4- El equipo interdisciplinario
forma y función.
(ortodocista, otorrinolaringólogo, kinesió-
logo y psicólogo) ayuda a prevenir las
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• 32 •
Disfunción craneomandibular.
Frecuencia y formas de presentación
en una población de trescientos adultos
jóvenes y su demanda de atención
Dr. Horacio O. Maglione
Miembro titular de la Academia Nacional de
Odontología. Profesor titular de la asignatura
Disfunción Craneomandibular en las Escuelas
de Odontología de las Universidades Kennedy
y Maimónides. Director de la Escuela
Argentina de Disfunción Craneomandibular
del C.A.O.
Dr. Gerardo Fernández Soetbeer
Jefe de T.P. en la cátedra Integral Adultos.
Facultad de Odontología. Universidad de
Buenos Aires. Docente de postgrado. Escuela
de Odontología. Universidad del Salvador.
Dr. Augusto Allende
Docente en la asignatura Disfunción
Craneomandibular. Escuela de Odontología.
Universidad Kennedy.
Dra. Lic. Adriana Pérez
Bióloga. Facultad de Ciencias Exactas y
Naturales. Universidad de Bs. As.
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Resumen
Objetivo: El objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de signos y síntomas de
Disfunción Craneomandibular (DCM) y la demanda y necesidad de tratamiento en una
muestra de 300 estudiantes adultos jóvenes con una edad promedio de 26,9 años, con una
distribución por sexo del 68,5% de hombres y 79,7% de mujeres. Se utilizó el protocolo de
Fricton para organizar la data, generándose 4 índices según áreas observadas: dolor a la
palpación muscular, articular, limitación y dolor en los movimientos mandibulares y ruidos
articulares. Se observaron además algunas características oclusales y otros síntomas que
comúnmente acompañan a la DCM para establecer su posible asociación.
Resultados: Se observó una alta frecuencia de signos y síntomas que alcanzó al 75,7%
de la muestra, pero en sólo el 3,3% presentó DCM severa. El dolor a la palpación muscular
alcanzó al 41,3% de la muestra, en la ATM al 24,7%, el chasquido al 27% y la limitación
en la movilidad mandibular el 24,3%. La necesidad y la demanda de tratamiento fueron
escasas, alcanzando al 7% y 6,7%, respectivamente. Los factores oclusales comparados no
fueron estadísticamente significativos asociados a la DCM. Por el contrario el bruxismo,
las cefaleas, el tinnitus, el vértigo, la fatiga mandibular y la Hipermovilidad Articular
Sistémica (HAS) estuvieron asociados a la DCM significativamente (P = 0,001 a 0,047), no
así la hipoacusia.
Conclusión: La frecuencia de signos y síntomas de DCM fue muy alta.. Sin embargo sólo
el 3,3% de la muestra presentó sintomatología severa y por lo tanto la necesidad y la
demanda de atención alcanzaron a un bajo porcentaje de los encuestados. De los resultados
obtenidos en este estudio se observa un alto factor de riesgo para el sexo femenino y la
DCM. Como en la mayor parte de los trabajos publicados últimamente la asociación de
factores oclusales y la DCM no es significativa.
Abstracts
Objective
Objective: the objective of this study was to determine the prevalence of signs andsymptoms
of Craneomandibular Disfunction (CMD) and the demand and need of treatment of300
young adults students with a mean age of 26.9 years old; and a distribution by sex of68.5
% men and 79.7 % women. The protocol used to organize the data was Fricton,generating
four different indexes according to the observed areas: tenderness topalpation muscular,
ATM palpation, pain and limitation upon movements of the mandible andjoint sounds.
Some occlusal characteristics and other common symptoms that attend CMDwere observed
to establish possible association.
Results
Results: a high prevalence of signs and symptoms were observed (75%), but only 3.3%
showed severe CMD. Tenderness duringmuscular palpation was present at 41.3%. TMJ
tenderness to palpation: 24.7%; clicking:27%; crepitation 12.3%; and limited and pain
jaw to movements: 24.3%. All the signsand symptoms studied were more frecuent and
statistically significant between women. Theneed and demand of treatment was 7% and
6.7%, respectively. The occlusal factors werenot statistically significant in association to
CMD. Although, bruxism, headache,tinnitus, vertigo, jaw fatigue and systemic joint
hipermobility were significantlyassociated to CMD.
Conclusion
Conclusion: The prevalence of signs and symptoms of CMD was high (75%) and more
prevalent between women, but only 3.3% of the sample presented severe symptoms.The
need and demand of treatment was a low percentage of the subjects studied (7%-6.7%)
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Introducción:
La Disfunción Craneomandibular (DCM)
se define como un término colectivo que
abarca a un número de alteraciones clínicas
que involucran la musculatura masticatoria,
la articulación temporomandibular y las
estructuras asociadas, o ambas (1). Los
estudios epidemiológicos, más allá de sus
objetivos primarios vinculados a la
observación de la prevalencia de una
enfermedad en una población determinada,
posibilita la obtención de datos científicos
correctos para analizar los factores
etiológicos asociados, su control y la
información necesaria relacionada con la
necesidad de atención y demanda de la
muestra analizada.
Las investigaciones epidemiológicas
vinculadas a la DCM han sido muy
numerosas y han tenido resultados muy
contradictorios en la mayoría de los casos.
En una de las primeras revisiones sobre
publicaciones referidas al tema Carlsson (2),
informa que en 18 trabajos publicados entre
1979 y 1984, la frecuencia de signos y
síntomas de DCM varía en las distintas
publicaciones entre el 33% y el 86%. De
Kanter et al. (3) en una revisión posterior
entre 51 trabajos que completan una
muestra de 40.750 individuos, muy
heterogénea, observan resultados aún más
dispares, con un máximo de afectados con
una frecuencia del 93% (4) y un mínimo
que llega al orden del 0% (5). Por último, en
una revisión de seis estudios (6), se estableció
que en una muestra de 600 no pacientes la
prevalencia alcanzó del 46 al 71%. En otros
relevamientos, involucrando poblaciones de
adultos jóvenes similares a este estudio,
Solberg (7) (19/25 años), observó una
frecuencia del 75% y Mohlin (8) una del
66% (20/45 años).
Esta marcada diferencia en los
resultados obtenidos, al ser observados
integralmente los estudios arriba
mencionados, está fuertemente vinculada a
la falta de sistematización según estándares
• 33 •
similares en lo referido a la metodología, voluntaria, se comparó la distribución por
evaluación y presentación de resultados, sexo y edades de la muestra con los datos
diversidad de las muestras de acuerdo a edad poblacionales proporcionados por la
y sexo, pacientes/no-pacientes y etnias Universidad (Tabla 1). La población de
estudiadas. Por lo tanto, esta diversidad de estudiantes se integró con un 60,25% de
muestras y metodologías debe considerarse mujeres y 39,5% de hombres; la muestra no
como el factor protagónico de estas difiere significativamente de estos valores
abultadas diferencias, en mucha mayor (p= 0,09). En cuanto a la edad promedio sí
medida que las propias diferencias se encontraron diferencia significativas (p=
sintomáticas halladas en las muestras 0,01). La relevancia de estas diferencias es
estudiadas. escasa: el intervalo de confianza del 95%
(IC 95%) para la edad promedio va de 26,28
En nuestro país han sido escasos los
a 27,51 años, por lo que la diferencia
estudios epidemiológicos relacionados con
encontrada no es mayor a un año y medio.
la prevalencia de la DCM, Carraro et al. (9)
Por otra parte la edad promedio de las
en 1969 y Maglione et al. (10) en 1983,
mujeres analizadas fue de 26,4 años (s= 5,28;
estudiaron en muestras de pacientes, la
rango: 19-55), mientras que la de los
frecuencia y evaluación de sus signos y
hombres fue de 27,7 años (s= 5,57; rango:
síntomas. Dimarco (11) en 1986, en una
19-43) (Tabla 1).
muestra de adultos jóvenes, no pacientes,
único trabajo publicado hasta la fecha con Tabla I. Descripción de la muestra y
una muestra de estas características, halló de la población
una frecuencia que alcanzó al 74% de Muestra
individuos, con por lo menos un síntoma o Mujeres Hombres Total
signo de disfunción. n 192 108 300
(64%) (36%)
Objetivos: Los objetivos de este edad
Promedio 26,42 27,74 26,9
estudio fueron: observar la prevalencia de (años)
signos y síntomas de DCM, su posible desvío
asociación con algunos aspectos oclusales estándar 5,24 5,57 5,39
(años)
y otras alteraciones, y la necesidad y la
demanda de atención.
Población
Materiales y métodos: La muestra Mujeres Hombres Total
estuvo constituida por 300 alumnos que n 244 161 405
(60,25%) (39.5%)
concurren a la Escuela de Odontología de
edad
la Universidad Argentina J.F. Kennedy, Promedio 27,7
correspondientes al 3er., 4to. y 5to. año de (años)
la carrera, que fueron invitados a participar
voluntariamente en esta investigación Los exámenes clínicos fueron realizados
epidemiológica sobre signos y síntomas de inicialmente por cuatro examinadores
disfunción. Estuvo integrada por un 36% calibrados, que posteriormente se redujeron
de hombres y 64% de mujeres, con un a dos. Los examinadores fueron entrenados
promedio de edad de 26,9 años. El total de por un experto en la especialidad y la
la población de donde se extrajo la muestra variabilidad entre los exámenes según la
fue de 405 alumnos, constituida por 39,5% obtención de los datos clínicos fue evaluado
de hombres y 60,25% de mujeres, con un y controlado en cuatro sesiones de
promedio de edad de 27,7 años. A fin de calibración, para lograr su homogeneidad.
detectar sesgos en el muestreo, en función En la confección del protocolo
de que la participación en el estudio fue estandarizado y la obtención de los datos
• 34 •
clínicos para su llenado se siguieron los
criterios del Índice de DCM de Fricton (12)
según los siguientes ítems:
1-Índice de palpación de la ATM, que
comprende: a) Palpación lateral, b)
Palpación superior, c) Palpación posterior
(intraauricular).
2 - Índice de dolor a la palpación
muscular, que comprende: músculos
masticadores y cervicales: a) Masetero, b)
Temporal, c) Pterigoideo externo, d)
Pterigoideo interno, e) Esternocleidomas-
toideo, f) Trapecio, g) Digástrico, h) Tendón
del temporal.
3 – Índice de dolor y limitación de la
movilidad mandibular (las medidas mínimas
para ser considerada función alterada entre
paréntesis): a) Apertura (< a 40 mm de borde
a borde incisal), b) Lateralidades derecha e
izquierda (< a 7 mm) c) Protrusión (< a 7
mm) d) Desviación (> a 2 mm) e) Deflexión
(> a 2 mm). Las mediciones se realizaron
con regla milimetrada. f) Dolor durante la
apertura. g) Dolor en las lateralidades. h)
Dolor en protrusión. 4) Índice de ruidos
articulares a) Chasquido: durante la
apertura o lateralidad en ambas ATMs. b)
Crepitación durante la apertura en ambas
ATMs (gruesa o fina). Posteriormente se
evaluó para cada Índice el grado de
severidad según número de alteraciones, a
saber:
1–Índice de limitación, alteración y/o
dolor en los movimientos mandibulares:
Leve: 1 a 2 signos. Moderado: 3 a 6 signos.
Severo: 7 ó > signos.
2-Índice de dolor a la palpación de la
ATM: Leve: 1 localización. Moderado: 2
localizaciones. Severo: 3 a 4 localizaciones.
3–Índice de dolor a la palpación
muscular: Leve: 1 a 2 localizaciones.
Moderado: 3 a 4 localizaciones. Severo: 5 ó
> localizaciones.
4-Índice de ruidos en la ATM: Leve: 1
ruido.
Fig. 1 Moderado: 2 ruidos. Severo: 3-4
ruidos. De acuerdo a los resultados
precedentes se integró el Índice de Disfunción
Craneomandibular (DCM), a partir de la
sumatoria de los resultados obtenidos para
cada uno de los índices parciales ya
mencionados, ausencia de DCM: 0 ítems,
DCM leve: 1 a 6 ítems, DCM moderada: 7 a
14 ítems, DCM severa: 15 o > ítems. Para
medir la hipermovilidad articular sistémica,
se utilizó el test de Beighton, considerándose
hipermóvil con tres o más ítems positivos.
La necesidad de atención se estableció en
base a cuatro criterios: 1) Dolor espontáneo
a nivel muscular y/o articular o vinculado a
los elementos citados. 2) Desplazamiento
discal con reducción con bloqueos
momentáneos o dolor. 3) Bloqueo articular
sin reducción con dolor en la función. 4)
Osteoartrosis.
La demanda estuvo relacionada a la
solicitud expresa del encuestado.
Para el análisis estadístico se utilizaron
los siguientes tests: Prueba de chi-cuadrado,
prueba de t para muestras independientes,
coeficiente de correlación de Spearman. Se
consideraron significativas aquellas pruebas
con p<0,05.
Resultados: La prevalencia de
individuos con por lo menos un signo de
DCM alcanzó al 75,7% de la muestra. Según
el Índice de Disfunción Craneomandibular
entre los individuos afectados hubo un alto
porcentaje de carácter leve que alcanzó al
72,2%, moderada 23,3% y sólo el 4,4% en
forma severa (Tabla 2).
Tabla 2. Prevalencia y severidad de la
disfunción craneomandibular
DCM n % % de
del total enfermos
Asintomáticos 73 24.3
Con DCM 227 75.7
leve 164 54.7 72.2
moderada 53 17.7 23.3
severa 10 3.3 4.4
Total 300 100% 100%
A fin de detectar factores de riesgo, se
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
analizó la prevalencia en ambos sexos (Tabla
3 y Fig. 1). Se observó una asociación
significativa entre el sexo femenino y la DCM
(p= 0,001). Las mujeres no sólo presentaron
una mayor prevalencia de la patología
(79,7% vs. 68,5%) sino además una mayor
severidad de la misma. En efecto, mientras
que el 91,9% de los hombres presentaron
DCM leve y un 0% severa, las mujeres
alcanzaron un 62,7% de DCM leve y un
37,2% de moderada a severa.
Tabla 3. Prevalencia y Severidad de la
disfunción craneomandibular según sexo
Mujeres Hombres
DCM n %del % de n % del % de
total enfermos total enfermos
Asintomáticos 39 20.3 34 31.5
Con DCM 153 79.7 74 68.5
leve 96 50.0 62.7 68 63.0 91.9
moderada 47 24.5 30.7 6 5.6 8.1
severa 10 5.2 6.5 0 0 0
Total 192 100% 100% 108 100% 100
x22= 25.3, p=0.001
Fig.1: Prevalencia de la DCM en ambos
sexos
Calculado el riesgo relativo y el riesgo
atribuible poblacional para el sexo femenino
contrastado con los asintomáticos (Tabla
4) se puede concluir que el sexo femenino
constituye un factor de riesgo de DCM, en
particular cuando ésta se presenta en la
modalidad moderada a severa. Las mujeres
tienen 4 veces más chance de presentar
DCM moderada a severa que los hombres
(IC 95%: 2,19 - 7,17), mientras que un 67%
de los pacientes sintomáticos por su
condición femenina (IC 95%: 47,32% -
80,11%).
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 35 •

Tabla 4. Riesgo relativo y riesgo atribuible poblacional de disfunción En base a la evidencia presentada, se
craneomandibular para sexo femenino
concluye que la edad no constituye un factor
DCM Riesgo IC 95% Riesgo IC 95% p de riesgo para la DCM, en el rango analizado
relativo atribuible
poblacional (19 a 34 años).
Con DCM 1.16 1.01-1.35 9.45% 0.29-17.96 0.04 La prevalencia de la muestra según los
leve 1.07 0.85-1.34 6.24% NS
cuatro Índices: 1: Limitación y dolor en la
Moderada
a severa 3.96 2.19-7.17 67.63% 47.32-80.11 0.01 movilidad mandibular, 2: Ruidos articulares
(chasquido y crepitación) 3: Dolor a la
Comparada la muestra según edad edad y el índice de DCM (Coeficiente de palpación en la ATM (lateral, posterior y
promedio y los cuatro grupos: asintomáticos, correlación de Spearman = 0,03, p= 0,57). superior) y 4: Dolor a la palpación muscular,
con DCM leve, moderada o severa, sin que integran el Índice de Disfunción
Calculado el riesgo relativo y el riesgo
discriminar por sexo, no se observaron Craneomandibular, se observa en la Tabla 8
atribuible poblacional de la DCM moderada
diferencias significativas (Tabla 5). y Fig. 2.
a severa para el sexo femenino, contrastando
con asintomáticos y estratificando en 3 rangos
Tabla 5. Comparación de la edad en de edad: menores de 25 años, entre 25 y 34 y
pacientes clasificados según nivel de mayores de 35 años (Tabla 7) no se observaron
DCM
cambios significativos con respecto a los
Paciente Edad (Promedio ± s) valores de los indicadores epidemiológicos
Asintomático 26.84 ± 5.62 n=73 hallados sin estratificar por edad (Tabla 4), ya
DCM leve 26.93 ± 4.94 n=164
DCM moderada 26.66 ± 6.69 n=53 que siendo algo menores, el sexo femenino
DCM severa 27.60 ± 4.48 n=10 sigue siendo un factor de riesgo relevante para
F3,296=0.1, p=0.96 la DCM moderada a severa. Debido a la
limitada cantidad de casos no fue posible
efectuar el análisis para la muestra
Comparada la edad promedio en las Fig. 2: Prevalencia y severidad de los
correspondiente a los mayores de 35 años. cuatro aspectos de la DCM
distintas formas de presentación de la DCM
en ambos sexos (Tabla 6), se observó que la Realizado un análisis similar para la
edad promedio de los hombres fue DCM leve, se observó que el sexo femenino Analizada la correlación del Índice de
significativamente superior a las de las no constituye un factor de riesgo (p<0,1) DCM y los 4 Índices que lo componen se
mujeres (p= 0,04). Estratificando según según estratos etarios analizados, el hallazgo observó que todos los Índices correlacionan
severidad solamente se observaron coincide con el observado sin estratificación significativamente de manera positiva con
diferencias significativas en la DCM leve, por edad (Tabla 4). el Índice de DCM (Tabla 9).
siendo los hombres en promedio 2 años
Tabla 7. Riesgo relativo y riesgo atribuible poblacional de disfunción
mayores que las mujeres. craneomandibular moderada a severa para sexo femenino según edad

Tabla 6. Comparación de las edades Edad Riesgo relativo IC 95% Riesgo atribuible IC 95% n p
promedio de ambos sexos para las poblacional
categorías de disfunción craneoman- 25 años 3.76 1.47-9.6 64.60 26.19-83.02 59 0.01
dibulara 25 a 34 años 2.65 1.09-6.47 56.63 6.79-79.82 62 0.05
35 años o más - - 15 -
Mujeres Hombres P Para 35 años o más no pudo calcularse el RR y el RAP % dado el bajo n
Asintomáticos 26.21 ± 5.08 27.56 ± 6.18 0.31
Con DCM 26.45 ± 5.34 27.82 ± 5.31 0.07 Tabla 8. Prevalencia de los niveles de alteraciones en cuatro aspectos de la DCM
DCM leve 26.11 ± 4.43 28.09 ± 5.39 0.01 Alteración
DCM moderada 26.89 ± 6.99 24.83 ± 3.25 0.48 Nivel de Severidad Limitación y/o dolor Dolor a la palpación Presencia de Dolor a la palpación
DCM severa 27.60 ± 4.48 - - en la movilidad en la ATM Ruidos articulares muscular
Total 26.42 ± 5.24 27.74 ± 5.57 0.04 mandibular
a
Promedio ± desvío estándar (en años) Asintomático 49.7% 75.3% 59.3% 58.7%
Alteración leve 34.3% 10.7% 23.0% 19.0%
Alteración Moderada 15.3% 8.3% 16.7% 10.0%
Tampoco se halló asociación entre la Alteración severa 0.7% 5.7% 1.0% 12.3%
• 36 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Tabla 9. Correlaciones de Spearman entre el índice de DCM y los cuatro índices porcentaje ligeramente menor, 6,7%,
de alteraciones craneomandibulares (n=227; no se consideró a los individuos
asintomáticos) distribuyéndose de la siguiente manera:
cuatro individuos por dolor en área
Índices r de Spearman p
maseterina, tres por dolor de oído, uno
DCM & Limitación y/o dolor en la
movilidad mandibular 0,432 0,001 combinado con dolor maseterino y DDcR,
DCM & Palpación en la ATM 0,633 0,001 seis en el área de la ATM, uno dentario por
DCM & Presencia de ruidos en la ATM 0,238 0,001
DCM & Dolor a Palpación Muscular 0,773 0,001 la mañana y cinco por DDcR con traba y/o
dolor.

Tabla 10. Prevalencia de los niveles de alteraciones en cuatro aspectos de la

Tabla 11: Porcentaje de frecuencia de
disfunción craneomandibular por sexo
los síntomas y signos en los 4 Indices
Alteración
Limitación y/o dolor en la Dolor a la palpación en la ATM Índice de dolor a la palpación
movilidad mandibular en la ATM 24.70%
ATM: Dolor a la palpación lateral 14.70%
Nivel Mujeres Hombres Mujeres Hombres ATM: Dolor a la palpación superior 13.30%
Asintomático 45.3% 57.4% 69.3% 86.1% ATM: Dolor a la palpación posterior 9.70%
Alteración leve 33.3% 36.1% 14.1% 4,6% Índice de dolor a la palpación
Alteración moderada 20.3% 6.5% 10.9% 3.7% muscular 41.30%
Alteración severa 1.0% 0% 5,7% 5.6% Masetero 15.30%
c22= 11.75, p=0.003 a
c23= 12.71, p=0.005 Temporal 15.30%
Pterigoideo externo 20.70%
Presencia de ruidos en la ATM Dolor a la palpación muscular Pterigoideo Interno 6.30%
Digástrico 2.70%
Nivel Mujeres Hombres Mujeres Hombres Esternocleidomastoideo 18.30%
Asintomático 51.6% 73.1% 50.5% 73.1% Trapecio 23%
Alteración leve 27.6% 14.8% 19.3% 18.5% Tendón del temporal 12%
Alteración moderada 19.8% 11.1% 12.5% 5.6% Índice de ruidos en la ATM –
Alteración severa 1.0% 0.9% 17.7% 2.8% Chasquido 27.00%
c22= 13.37, p=0.001 a c23= 21.88, p=0.001 Chasquido intermitente 6.30%
Crepitación 12.30%
a
Para cumplir con los supuestos de la prueba de chi-cuadrado se debieron amalgamar las categorías Índice de Limitación en la
moderada-severa movilidad mandibular 24.30%
Limitación en apertura 8.30%
Limitación en lateralidades 20.60%
Los niveles de severidad de las la ATM se observó que la palpación lateral Limitación en protrusión 12.70%
alteraciones craneomandibulares relevadas, fue la más frecuente (14,7%). Los ruidos Índice de Dolor en la movilidad
mandibular 18.70%
discriminadas por sexo y severidad se articulares alcanzaron una frecuencia para Dolor en apertura 9.70%
observan en la Tabla 10. Para todas las el chasquido del 27% y la crepitación del Dolor en lateralidades 11.60%
Dolor en protrusión 8%
alteraciones se observaron diferencias 12,3%. Por último el músculo masticador
Desviación en apertura 11.30%
significativas en la proporción de los que presentó mayor frecuencia dolorosa a Deflexión en apertura 9.70%
distintos niveles de severidad entre hombres Total signos y síntomas de DCM 75.70%
la palpación fue el pterigoideo externo
y mujeres. (20,7%) y el de menor frecuencia el Tabla 12. Prevalencia de Hipermovili-
En la tabla 11 se muestra la frecuencia digástrico (2,7%). Entre los cervicales el dad articular sistémica según sexo
de los signos y síntomas registrados para trapecio con una frecuencia muy alta, del
cada uno de los Índices que integran el Índice Hipermo- mujeres hombres Total
23%, y el esternocleidomastoideo el 18,3%.
vilidad
de DCM. Dentro del Índice de Movilidad y L La necesidad de tratamiento alcanzó al articular
Dolor durante la función mandibular se 7%, de acuerdo a la siguiente distribución: sistémica
No 102 (53.1%) 84 (79.2%) 186 (62.4%)
observó que la limitación en la apertura Dolor espontáneo a nivel muscular 2% y en
Si 90 (46.9%) 22 (20.8%) 112 (37.6%)
alcanzó la frecuencia menor (8,3%) y la la ATM 2%, disco desplazado con reducción Total 192 (100%) 106 (100%) 298 (100%)
limitación en las lateralidades la mayor con bloqueo y/o dolor el 2,7% y osteoartrosis
frecuencia (20,6%). El dolor durante los 0,3%. En total 21 individuos. El tratamiento La Hipermovilidad Articular Sistémica
movimientos alcanzó mayor frecuencia indicado involucró terapéutica kinésica, (HAS), según índice de Beighton alcanzó una
también en las lateralidades (11,6%). La medicación analgésica/antinflamatoriaL y prevalencia del 37,6% (IC 95% = 32,1-
desviación en apertura alcanzó al 11,3% de dispositivos oclusales miorrelajantes o de 43,1%). Tabla 12. La HAS fue más frecuente
la muestra y la deflexión al 9,7%. En el Índice reposición discal según el tipo de afección. en mujeres (46,9%) que en hombres (20,8%)
correspondiente a dolor a la palpación de La demanda de atención alcanzó un (p = 0,001).
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
Además, se observó asociación positiva
entre DCM y HAS (Fig. 3) (c21= 5,94, p =
0,01). El riesgo relativo de presentar DCM
para los pacientes con HAS es de 1,63 (IC
95%: 1,07-2,47).
Fig. 3: Asociación entre disfunción
craneomandibular e hipermovilidad
articular sistémica
En la tabla 13 se observan los resultados
correspondientes a la frecuencia de las
variables referidas a la oclusión en el plano
horizontal, clases de Angle medidas a nivel
de primer molar, y en el vertical, el
entrecruzamiento incisivo. Además se
observó la presencia o ausencia de
desoclusión canina. En ningún caso se pudo
establecer asociación significativa con la
DCM. También se observan otras variables,
correspondientes a síntomas que habitual-
mente acompañan a la DCM. En esta serie
se observa, que con excepción de la
hipoacusia, todos están significativamente
asociados, desde el bruxismo con una
significación de P = 0,001 hasta un P =
0,047 para las cefaleas.
Discusión: La prevalencia de signos y
síntomas de la DCM en este trabajo, 75,7%,
fue muy similar al hallado por Dimarco (8)
que alcanzó el 74%. Es interesante
mencionar que, aunque el número de
individuos que compusieron las muestras
expresadas en este estudio y el ya
mencionado, fueron distintas, 300 y 110
respectivamente, la composición de las
mismas, en cuanto a edad promedio, fueron
• 37 •
bastante similares: 26,9 y 22 años, y la epidemiológicos. Estas altas frecuencia
distribución según sexo también alcanzó fueron habituales en los estudios en décadas
guarismos bastantes cercanos: 68,5% pasadas, Helkimo (13) 88%, Osteberg et al.
hombres y 79,7% mujeres y 63,9 hombres y (14) 86%, y Ageberg et al. 88% (15). En
78,4% mujeres respectivamente, siendo en estudios más actuales se han hallado
ambos casos, estudiantes universitarios de prevalencias de menor significación, como
la carrera de odontología. Esta aclaración los observadas por Gesch et al. (16) y
es válida en cuanto a la comparación de Matsuka et al. (17) con el 49,2% y 44%
resultados, pues como mencionamos en la respectivamente. Es probable que el menor
introducción de este estudio, la comparación número de elementos observados y técnicas
de los distintos resultados hallados en un utilizadas durante el examen clínico, al
importante número de trabajos ha dado realizar la palpación muscular y de la ATM,
frecuencias muy diferentes, debido a la que discutiremos oportunamente, sea el
disparidad de las muestras y a que también principal motivo de estas diferencias.
los distintos estándares utilizados para su
Respecto al análisis comparativo entre
evaluación han sido muy diversos, lo que no
los distintos hallazgos con otros estudios, se
ocurre en estas circunstancias. Solberg et
ha podido observar que la palpación
al. (6) obtienen resultados similares en una
muscular alcanzó en nuestro estudio una
muestra de jóvenes de 19 a 25 años, con
frecuencia del 41,3%, casi idéntico al de
una prevalencia del 76%, Mohlin (7), algo
Dimarco (11) 40% y de Magnusson et al.
menor, el 66% en adultos de 20 a 45 años.
(18) 39,6%, menores que los observados
Tabla 13. Asociación entre aspectos
por Helkimo (13) 66%, probablemente por
oclusales y otras variables con la DCM el estado de salud general que presentaba
la población de lapones estudiada por ese
Frecuencia Significación
estadíst. último, mientras que los obtenidos por
Normo oclusión 74.70% NS Matsuka et al. (17) el 21% y Gesch et al. (16)
Disto oclusión 13.30% NS el 12%, con una frecuencia marcadamente
Mesio oclusión 12.00% NS
Entrecruzamiento menor en razón del menor número de
normal 72.10% NS músculos palpados, sobre todo el último
Entrecruzamiento
profundo 24.10% NS estudio mencionado, que no tomó en cuenta
Entrecruzamiento los músculos cervicales, y que en nuestro
abierto 6.80% NS
Con desoclusión
trabajo significaron los de mayor frecuencia
canina 31.00% NS (trapecio y esternocleidomastoideo),
Sin desoclusión
además de la diferencia técnica para la
canina 69.00% NS
obtención de la data correspondiente al
Fatiga mandibular 22.00% P = 0.003 músculo pterigoideo externo, ya que en el
Bruxismo 41.00% P = 0.001
Cefaleas 23.70% P = 0.047 trabajo de Gesch et al. (16) no se obtuvo por
Vértigo 6.70% P = 0.037 palpación sino a través de prueba funcional,
Hipoacusia 9.00% NS
Tinnitus 8.30% P = 0.011 impidiendo el traslado lateral de la
mandíbula por 15 segundos y observando si
Shiffman et al. (4) por el contrario, en al cabo del período de contención se
una muestra constituida exclusivamente por producía dolor en la zona preauricular. La
mujeres entre 24/45 años, observa una observación en nuestra investigación se hizo
frecuencia altísima del 93%, que aunque en cambio por palpación directa de la zona
considerando el carácter exclusivamente retromolar superior, que genera una mayor
femenino de la muestra y el mayor riesgo sensibilidad, siguiendo las directivas de los
por esa condición de género, es la más alta protocolos tradicionales (12,19). En relación
históricamente en los registros a los ruidos articulares, el chasquido que
• 38 •
alcanzó al 27% en este estudio, fue algo
más frecuente al observado en otros
trabajos (15,16,20) que alcanzaron al 20%,
25% y 15% respectivamente, siendo los
hallazgos de Matsuka et al. (17) del 46% y
Helkimo (13) el 48%, mucho más altos. La
crepitación se observó en este estudio con
una frecuencia del 12,3%, mientras que en
otras investigaciones (16,17) se observaron
frecuencias de distinta magnitud, del orden
del 7,2% y el 19%. Es probable que el uso o
no del estetoscopio para la detección permita
estas diferencias bastantes abultadas en la
auscultación de los ruidos articulares. En
este último trabajo mencionado (16), en la
que se observa la menor frecuencia, los
operadores no hicieron uso del estetoscopio.
En cuanto a la limitación en la movilidad,
signo importante como señal diagnóstica y
comparativa durante el tratamiento, la
apertura bucal, en nuestro estudio, alcanzó
al 8,3%, Gesch et al. (16) 9,1%, Jensen et al.
(20) el 8,1%, Tervonen et al. (21) 6% y
Dimarco (11) y Salonen et al. (22), los de
menor rango: 4,5% y 5,2%, respectivamente.
En el trabajo de Dimarco (11) es posible que
la menor frecuencia sea debida a que se
midió la apertura descontando el entrecru-
zamiento dentario anterior, mientras que
en nuestro estudio se midió de borde a borde
incisal. El dolor en la movilidad mandibular
alcanzó el 18,7% en este estudio, y fue más
alto que los hallados en otros trabajos (4,
11, 16) que alcanzaron el 14%, 13,6% y
1,2%. Se debe consignar que, en este último
estudio con un porcentaje tan pequeño, los
movimientos de lateralidad se consideraron
con un límite mínimo de normalidad de 5
mm, mientras que en los demás estudios fue
de 7 mm.
El dolor a la palpación articular fue, en
nuestro trabajo, del orden del 24,7%, mucho
menor al obtenido por Dimarco (11) 39,9%
y Helkimo 45% (13). Otros resultados
informados (16, 17, 21, 22) fueron del orden
del 6,1%, 5%, 2% y 6%, respectivamente.
Las diferencias observadas en estos últimos
estudios respecto a esta investigación son
importantes, pero se debe destacar que en
este estudio se realiza una tercera palpación,
en la porción posterosuperior de la ATM, a
boca abierta, generalmente muy sensible,
ya que involucra al tejido retrodiscal de la
ATM, y que en los antes mencionados no fue
realizada, y es muy probable que sea una de
las causas de la mayor frecuencia observada.
En este trabajo se observó una mayor
frecuencia de signos y síntomas de DCM en
mujeres que en hombres, resultado que
comparte con un gran número de otros
estudios (11,15-17,20-23). Aunque no bien
aclarada todavía la razón de esta mayor
frecuencia del sexo femenino, menciona-
remos algunas de las teorías que intentan
aclarar este hecho tan significativo,
comenzando con el viejo concepto que
sugiere que las mujeres solicitan más
frecuentemente tratamiento que los
hombres, manteniendo por lo tanto
contactos más permanentes con los
profesionales de la salud (24), la mayor
susceptibilidad a los desórdenes que los
hombres (17), del mejor manejo del stress
entre los hombres y que se reflejaría en
menor cantidad de desórdenes funcionales
(25), el mayor nivel de stress presente entre
las mujeres que provocaría una mayor
frecuencia de los signos y síntomas (26), la
mayor severidad de los síntomas orgánicos
y psicológicos entre las mujeres (27), el
posible rol de las hormonas exógenas para
determinar las diferencias por género (28).
Con un argumento similar (29), por la
distinta distribución de los receptores de
estrógeno en las ATMs, comprobado en
baboones, y en razón que los estrógenos
modularían las funciones metabólicas y
serían importantes en el mantenimiento y
la reparación de la ATM, además de la
posibilidad de dimorfismo sexual estrógeno-
dependiente en la ATM (30). Se agrega a
esta lista un factor de indudable
importancia, como es la mayor frecuencia
de la hipermovilidad articular sistémica
entre las mujeres como un elemento de riesgo
en la aparición de la DCM, como ha sido
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
demostrado en este trabajo y que reafirma
los resultados hallados en otro publicado
tiempo atrás, en una muestra de pacientes
disfuncionados (31). Carlsson (32)
finalmente, señala -a manera de síntesis-
que aspectos hormonales de carácter
conductual, la HAS y/o diferencias
psicosociales serían los posibles factores
determinantes de estas diferencias por
género. Es interesante destacar la necesidad
de nuevos estudios al respecto para hallar
una respuesta con valor científico
indubitable.
Confirmando lo expresado en párrafos
anteriores es importante mencionar que en
todos los signos y síntomas observados en
este trabajo: dolor a la palpación muscular,
limitación y dolor durante los movimientos
mandibulares, ruidos articulares y dolor a
la palpación de la ATM, se observaron
diferencias significativas respecto a la mayor
frecuencia y severidad entre las mujeres. Los
resultados obtenidos por Gesch et al. (16)
fueron similares a los obtenidos en este
estudio, ya que para todos los signos y
síntomas hubo diferencias significativas por
mayor frecuencia entre las mujeres. En un
segundo estudio (33) se informa que las
chances entre las mujeres de mostrar signos
y síntomas de disfunción fueron más del
doble, comparadas con las de los hombres
(R: 2.3), mientras que la edad, en un rango
de 20 a 81 años, no fue clínicamente
relevante. Matsuka et al. (17) observa
diferencias significativas, para una mayor
frecuencia femenina, en la palpación de la
ATM y los ruidos en la ATM, Jensen et al.
(20) para los ruidos en la ATM y limitación
en los movimientos mandibulares, Ageberg
et al. (15) ruidos en la ATM, dolor a la
palpación de la ATM y dolor a la palpación
muscular, Salonen et al. (22), dolor a la
palpación muscular y Dimarco (11), dolor a
la palpación muscular y la palpación de la
ATM. En este último trabajo, y en la mayoría
de los anteriormente citados, aunque no
estadísticamente significativas, en la
totalidad de los signos y síntomas restantes
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006
observados fueron más frecuentes entre las
mujeres.
Las variables oclusales, en ninguno de
los aspectos observados en este estudio,
pudieron ser asociados a la DCM. A partir
de los estudios de Pullinger et al. (34), en la
década pasada, la oclusión como factor de
importancia asociada a la DCM ha
disminuido considerablemente. La presencia
o ausencia de la desoclusión en este estudio
no fue significativa asociada a la DCM.
Similares resultados fueron hallados en
otros trabajos (33,35). Observada la oclusión
según clases de Angle no pudo determinarse
tampoco asociación alguna. Este resultado
fue compartido por otros estudios (7,36-
38). Gesch (34) encuentra asociación para
los individuos con clase II, pero sólo en los
casos de un desplazamiento de uno o más
premolares de ancho.
La cefalea tensional tiene como origen
más frecuente el dolor miofacial, a partir
de alteraciones musculares. Según Myers et
al. (39) estaría provocada por la
vasoconstricción y la consecuente isquemia
secundaria debido a la contracción muscular
isométrica prolongada. En este estudio se
observó un 23,7% de cefaleas, muy similar
al hallado por Ciancagliani et al. (40) del
21,2%, con una relación significativa (OR
1,83) con la DCM. Otros numerosos estudios
(41-44), aún con porcentajes disímiles,
observaron presencia de cefaleas asociadas
a la DCM.
El tinnitus se halló presente con una
frecuencia del 8,3% y se asoció significativa-
mente a la DCM, hallazgo que coincidió con
el observado por Bernhardt et al. (45)
asociándolo al dolor muscular, articular,
hipoacusia y cefaleas frecuentes. Estos
autores recomiendan practicar un chequeo
de la DCM que debería ser incluido cuando
se indagan pacientes con tinnitus. En dos
muestras de pacientes disfuncionados
(46,47), la presencia de tinnitus fue en
controles del 26%, y en pacientes disfuncio-
nados del 59,1% y el 64,1%, respectivamente.
En lo referido al bruxismo, que alcanzó
en este estudio al 41% de los encuestados,
fue algo mayor a otros estudios (11, 21, 18)
que hallaron un 36%, 37% y 32% de
afectados, respectivamente. En todos los
casos mencionados se observó asociación
vinculante con la DCM. Matsuka (17) observa
un frecuencia mucho más elevada que
alcanza al 64%, correspondiendo un 30%
por apretamiento y un 34% por
frotamiento. Salonen (22) un mínimo del
3%. Estas diferencias tan importantes son
habituales en los estudios respecto al
bruxismo, ya que este hábito es inconsciente
la mayor parte de las veces y puede ser
negado, aún cuando esté presente. Es por
ello que los rangos mínimos y máximos
hallados se extienden del 3%, como el
señalado en el párrafo anterior, al 96% (48),
rangos extremadamente diferenciados.
La presencia del síndrome vertiginoso
ocurrió en este estudio con una frecuencia
del 6,7% y se relacionó significativamente
con la DCM. Tuz et al. (46) observa un 14%
de individuos en el grupo control con vértigo
y un 50% en el grupo de pacientes
disfuncionados. Lam et al. (47), entre 776
pacientes con DCM, observa que el 65,2%
de los pacientes padecen vértigo y señalan
que hay una correlación significativa entre
DCM y salud auditiva, aunque la relación
causa efecto no haya sido demostrada. En
referencia a la hipoacusia, vinculada a la
expresión habitual del paciente
disfuncionado, de «oído tapado», estaría
asociada a la alteración del músculo tensor
del velo del paladar, que puede producir
desequilibrios en la presión del aire dentro
del conducto de Eustaquio y acumulación
de líquido, que resulta en el síntoma de «oído
tapado» mencionado (49). Este músculo está
inervado por una rama del trigémino y
durante los procesos irritativos neurales por
causa de dolor profundo en áreas
adyacentes, podría provocar alteraciones a
ese nivel (50). En este trabajo la presencia
de síntomas de hipoacusia alcanzó a un 9%,
no hallándose correlación con la DCM,
• 39 •
mientras que para Tuz et al. (47) esta cifra
alcanzó en el grupo control al 14% y entre
los pacientes disfuncionados al 36,4%, Lam
et al. (48) el 62,2% en pacientes.
La apreciación concreta de la necesidad
de atención terapéutica en los pacientes
disfuncionados ha sido y es un planteo de
difícil consideración. Esta dificultad radica
esencialmente en los variados criterios que
los distintos terapistas aplican para las
diversas presentaciones de este síndrome. Las
anomalías por desplazamiento discal son,
de alguna manera, ejemplo de diversidad
de criterios en la necesidad de su
tratamiento, que han sufrido modifica-
ciones importantes en cuanto al tipo y la
oportunidad de su implementación, durante
estos últimos años. Cuestión que se ha
complicado aún más con el advenimiento
de la RM que permitió observar desplaza-
mientos discales asintomáticos, generando
alguna confusión entre el diagnóstico por
imágenes y el clínico. Debemos sumar, además,
que a partir de los relevamientos
epidemiológicos en poblaciones generales,
vinculadas a la frecuencia de signos y
síntomas de DCM, se ha podido observar que
aunque la frecuencia de hallazgos clínicos es
muy alta, la necesidad de tratamiento
alcanza sólo a un número bastante reducido
de la muestra. En este estudio, se consideraron
previamente algunos criterios específicos en
cuanto al tipo de anomalía y forma de
presentación, para establecer la necesidad
de tratamiento y su derivación al terapista,
teniendo en cuenta que los autores
únicamente realizan tratamiento en los
desplazamientos discales a aquellos que se
presentan acompañados de dolor o bloqueos
temporarios. Los criterios a considerar fueron:
A) Dolor espontáneo claramente expresado
a nivel muscular o articular, o localizado con
estrecha vinculación a alteraciones de alguno
de los elementos citados. B) Desplazamiento
discal con dolor o bloqueos temporarios. C)
Bloqueo articular por desplazamiento discal
sin reducción. D) Osteoartrosis. E) Abrasiones
severas.
• 40 •
De acuerdo a los criterios enunciados se
observó que el 7% de los individuos incluidos
en la muestra tenían necesidad de tratamiento,
pero debiéndose hacer la salvedad que el 4%
fue tratado con terapéuticas básicas, de corto
alcance y realización sencilla, y que sólo el 3%
restante necesitó de terapéuticas más
prolongadas y complejas, que incluyeron
dispositivos oclusales.
Los resultados hallados fueron
coincidentes con los observados por Conti et
al. (35) el 6,4%, Schiffman et al. (4), 6,7%,
Rugh y Solberg (51), 5% y Kuttila et al. (26)
entre el 7 y el 9%. En otros estudios los
hallazgos fueron menores, Barone et al. (52)
3,7%, De Kanter et al. (53) 3,1%, y Henrikson
et al. (54) 3%. Por último, Magnusson et al.
(18) señalaron en su estudio que el 27% tuvo
necesidad de tratamiento, haciendo la
salvedad que sólo al 3% se le realizaron
terapéuticas más complejas. En ninguno de
los trabajos citados se menciona el criterio
de derivación de los individuos con necesidad
de tratamiento, siendo por lo tanto imposible
averiguar la causa de las diferencias
mencionadas, aunque es razonable suponer
que las mismas están más afectadas por los
distintos criterios utilizados en la derivación,
que por las características propias de las
distintas muestras.
En cuanto a la demanda de tratamiento,
como lo menciona Carlsson (32), «es más
desestructurada y azarosa», ya que están
involucrados elementos subjetivos que
asociados a ciertas características, como la
baja tolerabilidad al síntoma, que en muchas
ocasiones es más significativa que su grado
de severidad, pueden ser factores
distorsionantes en la solicitud de demanda
por parte del afectado. En este trabajo la
demanda de tratamiento alcanzó al 6,7%.
Magnusson et al. (55), en un estudio
longitudinal, con seguimiento en un periodo
de 10 años, entre adolescentes, observaron
una demanda del 7%. En otro trabajo (18)
ya citado, del mismo investigador, la
demanda fue menor, del 4,2%.
Conclusiones
Conclusiones: La prevalencia de
signos y síntomas de DCM alcanzó a tres
cuartas partes de la muestra examinada, de
los cuales el 54,7% se los caracterizó como
leves, el 17,7% moderados y sólo el 3,3%
severos. El indice de limitación y dolor
durante los movimientos mandibulares fue
el más frecuente, 53,1%. Este índice
involucra las limitaciones en la apertura
bucal, lateralidades, protrusión y la presencia
de dolor en cada uno de los movimientos
mencionados, agregándose la desviación y
la deflexión durante la apertura. El indice
de dolor a la palpación de la ATM, que
incluye la palpación lateral, superior y
posterior, fue el menos frecuente (24,7%). El
Índice de ruidos articulares, que involucra
el chasquido con una frecuencia del 27% y
la crepitación del 12,3%, y por último el
indice de dolor a la palpación muscular que
incluye la palpación de los masticadores, el
tendón del temporal y los músculos cervicales
(trapecio y esternocleidomastoideo), el
41,3%. Hubo una clara prevalencia del sexo
femenino, estadísticamente significativa,
para todos los Índices invocados, y quedó
claramente establecido que el sexo femenino
es un factor de riesgo asociado a la DCM. La
oclusión, en los aspectos que fueron
indagados en este estudio: clases de Angle,
entrecruzamiento incisivo y presencia o
ausencia de desoclusión, no estuvieron
significativamente asociados con la
presencia de signos y/o síntomas de
disfunción. Otros síntomas observados:
vértigo, cefaleas, tinnitus, fatiga mandibular
y el bruxismo si estuvieron significa-
tivamente asociadas a la DCM. La
hipoacusia, que alcanzó el 9% de los
encuestados, por el contrario no estuvo
estadísticamente asociada. La necesidad de
tratamiento alcanzó al 7% de la muestra y
la demanda al 6,7%.
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Madrid, 1995. Pág. 221.
* Esta investigación fue realizada en el ámbito de la Universidad Argentina J.F. Kennedy,
Departamento de Clínica Odontológica, en el marco del Programa de Investigación Científica
de la Universidad.
* Nuestro agradecimiento al Dr. Miguel A. Maglione por su inestimable colaboración en
la confección de la base de datos.

51. Rugh J, Solberg W. Oral health status: Dirección del autor: Sarmiento 2751,3°»D, (1045)
Temporomandibular disorders. J Dent
Educ 1985;49:398-405. Cap.Fed. homaglione@yahoo.com.ar
• 44 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Sociales
Asunción de la
Dra. María Eugenia Mateu

*
El lunes 13 de noviembre de 2006, la Dra. Prof.
María Eugenia Mateu asumió como Profesora
Titular por concurso de la Cátedra de Ortodoncia de
la Facultad de Odontología de la U.B.A. El C.A.O. se
enorgullece por contarla entre sus docentes; quien se
desempeña como integrante y profesora consulta de
la Carrera de Especialista en Ortodoncia, avalada por
el Ministerio de Salud Pública de la Nación. Dictante
de cursos en nuestro país y en el exterior e incansable
colaboradora de nuestra Institución; se destaca como
profesional, pero más aún, como amiga incondicional
y excelente persona. Nuestras felicitaciones por tan
importante nombramiento ganado con esfuerzo y
dedicación.‹ De izquierda a derecha: Decana Prof. Dra. María Beatriz
Guglielmotti, Profesora Titular Regular Dra. María Eugenia
Mateu (cátedra de Ortodoncia), Prof. Consulto Titular Dr.
Carlos Ricardo Guardo y Secretaria Académica Prof. Dra.
Ángela Matilde Ubios.

Participación de las
Dras. María Eugenia Mateu y
Stella M. M. de Tomaszeuski en el CEIO
Foto izquierda. La Dra.
Prof. María Eugenia
Mateu realizó una
brillante exposición en el
marco del Primer
Congreso Odontológico
del MERCOSUR, realizado
en la ciudad de Mar del
Plata el pasado 9, 10 y
11 de noviembre.

Foto derecha. El Primer

Congreso Odontológico
del MERCOSUR, realizado
en Mar del Plata, contó
entre sus disertantes con
la Dra. Prof. Stella M. M.
de Tomaszeuski
CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006 • 45 •

Asunción de
la Dra. Ana María Biondi

*
El pasado viernes 20 de octubre asumió como Titular de la Cátedra de
Odontología Integral Niños, la Dra.. Ana María Biondi. Destacada
profesional y brillante dictante, ha permanecido siempre muy cerca de nuestra
institución, representándonos científicamente en el interior y el exterior del
país. Fue un pilar importante en la creación de la Escuela Argentina de
Odontopediatría, participando activamente en la organización de jornadas y
congresos internacionales, pero fundamentalmente, acompañándonos con
su calidad humana y sumando siempre su colaboración y su visión objetiva
en los proyectos que ha integrado. Nos enorgullece su merecido logro y nos
llena de satisfacción poder compartirlo.‹
Dra. Ana María Biondi

Participación del Dr. Marcos Rosé en el CEIO

*
El 23 y 24 de noviembre próximo pasado, el Dr. Marcos Rosé
Rosé, docente de la Carrera de Especialización en Ortodoncia del
Círculo Argentino de Odontología, realizó una impecable disertación en el Seminario CEIO, de “Ortodoncia distalizadora con
exposición de molares”, en la ciudad de México, D.F.‹
• 46 • CAO, Vol. LXIII Nº 199 - Diciembre 2006

Sociales
28º CICAO 2006
Resumen Acto Inaugural
Los pasados 6, 7 y 8 de octubre del corriente año se llevó a cabo
en el Palacio San Miguel de esta capital, el 28ª Congreso Internacional
del Círculo Argentino de Odontología. Contó con la destacada y
prestigiosa presencia de dictantes nacionales e internacionales, junto
a la concurrencia masiva de profesionales odontólogos y personal
auxiliar (asistentes dentales). Se desarrollaron tres días de intensivo
perfeccionamiento y capacitación odontológica, que jerarquizaron
el evento dando marco a “un Congreso de Lujo”.

Paralelamente, se realizó una exposición de pinturas en el Salón

Asistentes al Acto Inaugural del 28ª C.I.C.A.O.
de las Artes, con entrega de diplomas a los cuadros seleccionados
por el jurado. Destacamos también, la concurrida participación en
el Salón de Posters, donde se hicieron entrega de los premios
correspondientes, según las diferentes categorías presentadas.

Cabe mencionar el emotivo Acto Inaugural, con el discurso del

Presidente del 28º C.I.C.A.O., Dr. Alfredo Bruno y las palabras del Sr.
Presidente del C.A.O., Dr. Carlos Morás, declarando al Dr. Bruno socio
Nº1 de la Institución, por su activa y generosa participación en
distintos ámbitos a través de su paso por la entidad.

Autoridades nacionales, provinciales, decanos de facultades de

odontología nacionales y privadas etc., estuvieron presentes en este
Acto Inaugural donde el Círculo Argentino de Odontología recibió
plaquetas recordatorias por parte de las instituciones invitadas. Comisión Organizadora del 28ª C.I.C.A.O. -de izq. a der.-
Dres. G. Sánchez Josseaume, O. Voboril, L. Stiberman, A.
Para finalizar el acto, se agasajó a los participantes con un
Bruno, E. Levín (invitado), C. Morás, L. Fernández
brindis en un ámbito de cordial camaradería.‹ Cancela y C. Blanco.

Dr. Alfredo Bruno, Presidente del 28ª C.I.C.A.O. Dr. Carlos M. Morás, Presidente del C.A.O.