|INFORME DE SALUD EN EL TRABAJO

I. ANTECEDENTES
a. Información general:
Empresa: RUC:
Dirección:
Número de contrato:
Periodo del contrato: ___Fecha_____ (Inicio); ___Fecha (Fin).
Área o Frente de trabajo:
Responsable del informe de salud en el trabajo:

b. Epidemiología laboral

N° Total de T M F N° de trabajadores T M F
trabajadores por tercera persona
N° Trabajadores T M F N° de trabajadores T M F
Administrativos operativos
Grupo Etario
18 -33 34 - 49 50 - 65 >=65
M F M F M F M F

Jornada de trabajo
Trabajadores Trabajadores
Administrativos operativos
T: Total; M: Masculino; F: Femenino
II. ANÁLISIS
a. Indicadores de siniestralidad laboral
Ítem Fórmula ** Resultado
n
Número total anual de accidentes de trabajo x 100
Tasa de Incidencia de Accidentes =
Número Total de trabajadores

Tasa de Prevalencia y/o Incidencia de Número total anual de Enfermedades relacionadas al Trabajo x 100 n
Enfermedades (por enfermedad) = Número Total de trabajadores

Índice de Frecuencia de estados Pre Número total anual de Estados Pre patológicos x 100 n
patológicos (por enfermedad) = Número Total de trabajadores

Número total de incapacidades temporales x 100 n

Índice de Frecuencia de Accidentes=
Exposición de horas hombre

Número total de días cargados (descanso médico) x 100n

Índice de Gravedad de Accidentes =
Exposición de horas hombre
**Método del ANSI, para Registrar y medir la Experiencia en Lesiones de Trabajo.

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 b. Indicadores de enfermedades relacionadas al trabajo

Incidencia y prevalencia de enfermedades relacionadas al trabajo.

Incidencia de Prevalencia de
Total de
Casos enfermedad enfermedades
Enfermedades relacionadas casos N° Total de
N° antiguos* relacionada al relacionadas al
al trabajo nuevos** trabajadores
(f) trabajo trabajo
(g)
(g/hx100) (f+g/hx100)

Trastornos musculo
1
esqueléticos

2 Trastornos auditivos

3 Trastornos cardiovasculares

4 Trastornos de tracto urinario

Trastornos de la cavidad
5
bucal

6 Trastornos hematológicos

7 Trastornos nutricionales

8 Trastornos oftalmológicos

9 Trastornos respiratorios

10 Trastornos endocrinológicos

11 Trastornos mentales

12 Otros

*Casos diagnosticados previos al año evaluado.

**Casos nuevos del año evaluado.

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 c. Indicadores de enfermedades profesionales

N° de N° Total de
trabajadores trabajadores Incidencia
N° Enfermedad profesional
expuestos al diagnosticados (i/jx100)
riesgo (i) (j)
Grupo 1: Enfermedades profesionales causadas por
1
agentes químicos.

Grupo 2: Enfermedades profesionales causadas por

2
agentes Físicos.

Grupo 3: Enfermedades profesionales causadas por

3
agentes biológicos.
Grupo 4: Enfermedades profesionales causadas por
4 inhalación de sustancias y agentes no comprendidas
en otros apartados
Grupo 5: Enfermedades de la piel causadas por
5 sustancias y agentes no comprendidas en otros
apartados.
Grupo 6: Enfermedades profesionales causadas por
6
agentes carcinógenos.

d. Exámenes médicos realizados:

ACUM.
Tipos de exámenes ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
2019

Exámenes de ingreso

Exámenes periódicos

Exámenes de retiro

e. Número de trabajadores en obra:

ACUM.
Ítem ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
2019

N° de trabajadores
ingresantes

N° de trabajadores
retirados

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 II. CONCLUSIONES
 Cumplimiento de los exámenes de retiro: __ (en número y porcentaje).
 Cumplimiento de la entrega de resultados médicos: __ (en número y porcentaje).
 Agregar otros.

III. RECOMENDACIONES
 Agregar

IV. ANEXOS:
Anexo 1: Registro de trabajadores en obra (Formato ML2-CJV-SST-FR-121).
Anexo 2: Registro de entrega de resultados.
Anexo 3: Registro de enfermedades ocupacionales (Formato: RM050-2013 TR).
Anexo 4: Registros de monitoreos ocupacionales (Formato: RM050-2013 TR), y
evidencias de planes de acción implementados (si aplica).
Anexo 5: Otros registros.

25 de noviembre de 2019

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Firma y sello del Médico
Ocupacional
y/o responsable del Servicio de Salud Ocupacional

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