II.

DESARROLLO Commented [P1]: LES INDIQUE QUE DEBEN ENPEZAR

DEFINIENDO LO QUE ES EL CANCER DE MANERA GENERAL

1. Cáncer

Es un proceso de aumento y diseminación incontrolados de células. Puede aparecer

prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el tejido circundante y
puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo. “El termino cáncer es usado para
enfermedades en las que células anormales se dividen sin control y pueden atacar otros tejidos,
ya que las células cancerosas pueden esparcirse a otras partes del cuerpo humano por el sistema
sanguíneo y por el sistema linfático. El cáncer es una enfermedad característica por abarcar
más enfermedades”5 (p2).

Existe más de cien diferentes tipos de cáncer, cuanto más agresivo y maligno es un cáncer,
menos recuerda a la estructura del tejido del que procede, pero la tasa de crecimiento del cáncer
no depende sólo del tipo celular y grado de diferenciación, sino también de causas dependientes
del huésped5.

2. Virus de Papiloma Humano (VPH)

Es la infección de transmisión sexual más común a nivel mundial. El VPH es inofensivo y
desaparece solo, pero en cambio algunos tipos pueden provocar cáncer o verrugas genitales.

“Hay más de 200 tipos de VPH, alrededor de 40 tipologías pueden infectar su área genital
(vulva, vagina, cérvix, recto, ano, pene y escroto), así como la boca y garganta, se trasmite
durante el acto de relación sexual, otra manera de contagio es el tacto de piel a piel como en
mano y pie, que no se transmiten sexualmente”6 (p25). Las infecciones genitales por VPH son
muy comunes, de hecho, la mayoría de las personas que tienen relaciones sexuales con varias
parejas están más aptos a adquirir el VPH en algún momento de sus vidas, dado que, es
asintomática porque generalmente este virus es ignorado hasta llegar a su límite de infección.

2.1.Virus de Papiloma Humano y su asociación con el cáncer bucal

Existen dos tipos de VPH transmitidos por vía sexual, uno de bajo riesgo donde el principal
causante son verrugas genitales y otro de alto riesgo que pueden ocasionar como: el cáncer de
cuello uterino, ano, oral, garganta y pene. “Las infecciones por VPH son las infecciones de
transmisión sexual más comunes en los Estados Unidos”4 (p5).
 “Para evaluar el papel del Virus del Papiloma Humano en el desarrollo del cáncer bucal
es importante conocer la prevalencia del mismo en la mucosa bucal sana, tarea nada fácil si se
considera que este rango de detección varía enormemente dependiendo del autor (de 0 a 81%);
de tal forma tendrá una prevalencia que va de 30 a 80%”7(p46). Estos valores se deben a la
toma del espécimen, la técnica de detección, diferencias poblacionales de hábitos y costumbres,
riesgo hereditario y geográfico, manifestando diferentes agentes infecciosos que aumentan el
desarrollo maligno de la mucosa bucal y errores técnicos asociados a los propios
investigadores.

2.2.Tipos de Papiloma Humano

El VPH de bajo riesgo causan las verrugas genitales en mujeres y en hombres, sin causar
cáncer, sim embargo, el VPH de alto riesgo puede provocar cáncer. El factor principal del
cáncer cervico-uterino es una infección persistente o crónica con uno o más tipos de VPH al
igual que el cáncer oral estos producen cambios anormales en las células del cuello uterino1.

La transmisión viral es posible mediante el contacto físico directo de superficies contaminadas,

sin embargo, existe más de 70 tipos de virus que han sido reconocidos que afectan tanto el
epitelio cutáneo como el mucoso. “Los tipos de VPH más frecuentes que afectan las mucosas,
son clasificados como de alto riesgo (VPH 16, 18,31 y 45), de riesgo intermedio (VPH 33, 35,
39) y de bajo riesgo (VPH 6,11)”8 (p90) y el VPH tipo 16 el cual, es el virus más prevalente
en los carcinomas orales.

“La fuerte relación efectiva entre el Virus de Papiloma Humano y los Carcinomas de Células
Escamosas (CCE) de la cavidad oral, se muestra esta relación en más de medio centenar de
muestras tomadas en el transcurso de los años” 8 (p12), su analogía con distintos cofactores,
como lo son los usos psicobiológicos del enfermo y la agresividad de las lesiones
diagnosticadas, el VPH ha ganado la atención inmensa en los últimos años como un posible
agente etiológico en la proliferación de CCE en cabeza y cuello.

Algunos análisis demuestran la presencia del VPH en estas lesiones orales, el primero en
presentarse es el subtipo 13 y se encuentra con más frecuencia; pero también, se halla la
presencia del subtipo 32, aunque algunos estudios demostraron el aspecto de los subtipos 11 y
169.

2.3. Estructura viral

 Los Virus del Papiloma Humano son un grupo de virus de ADN de doble banda que
pertenecen a la familia Papovaviridae, no poseen envoltura. El genoma del VPH, está
formado por dos tipos de genes, que son codificados en los periodos tempranos de la
infección, conocidos como genes E (del inglés Early= temprano), y aquellos que son
modificados durante las etapas tardías del ciclo de replicación del mismo, conocidos como
L (del inglés Late = tardío)10. Las partículas del VPH son icosaédricas, no presentan
envoltura y miden entre 52 y 55 nm de diámetro. La cápside está constituida por 72
capsómeros pentaméricos de la proteína más abundante en un arreglo con número de
triangulación (T) de 7. Otra proteína de la cápside denominada se asocia internamente a un
subgrupo de capsómeros formados por L19.

“Los vibriones son resistentes a tratamientos con éter, ácidos y calor (50° por un hora). En los
virones no se han encontrado componentes de naturaleza lipídica ni glicosídica. Dentro de la
cápside se ubica el genoma viral, que está constituido por ADN de doble cadena
covalentemente circularizado”10 (p2).

2.4. Genoma y proteínas del virus

El genoma de los Papiloma Virus mide entre 6.800 y 8.400 pares de bases nitrogenadas (pb) y Commented [P2]: AQUÍ TAMBIEN LES HICE UNA
CORRECCION QUE NO LA HAN CUMPLIDO
se encuentra asociado con proteínas del hospedero, las histonas H2a, H2b, H3 y H4, en una
estructura del tipo de la cromatina del hospedero 8,10. “El genoma ha sido dividido en tres
regiones principales: una región reguladora no codificante, la cual se designa región larga de
control, una región que incluye genes de expresión temprana, que dan origen a proteínas no
estructurales y una región que contiene los genes de expresión tardía, que dan origen a dos
proteínas estructurales”11 (p10). Todos ellos están localizados en una sola de las hebras del
ADN genómico.

2.5. Comportamiento
2.5.1. Biológico
La presencia de cáncer bucal por VPH, desarrolla variaciones biológicas, relacionadas con
las mutaciones, proliferación y envejecimiento celular. Las mutaciones pueden dañar a genes
necesarios para la vivencia de células o genes relacionados con la multiplicación celular. En
este caso se puede desarrollar la proliferación de algunas células dando como resultados
cuadros cancerígenos, diversos virus son transportadores de oncogenes, se tiene como teoría
de que ingresan al genoma viral como protooncogenes. Si bien se sabe que estos tipos de cáncer
afectan al individuo, y están relacionados con infecciones virales12. El VPH incrementa su
presencia en la cavidad bucal, desarrollando oncogenes en las células cancerosas humanas por
déficit en los protogenes y modificando el ADN por mutaciones genéticas o por cambios
cromosómicos.

El Carcinoma oral de Células Escamosas o epidermoide es el cáncer que comienza en las

células escamosas, encontrándose éstas en piel, revestimiento de los órganos huecos del cuerpo
y en los pasajes de los tractos respiratorio y digestivo. Ocupa el 4% de todos los cánceres del
organismo y el 90% de todos los cánceres de la cavidad oral11.

El mecanismo de carcinogénesis induce problemas en los procesos reparativos del ADN

e incita mutaciones progresivas en la célula transformada (fig1-2). “Iniciando en el Carcinoma
de Células Escamosas, que tiene un 90% responsabilidad en todas las neoplasias malignas en
la cavidad oral y la orofarínge”12 (p33), asimismo las funciones relacionadas a la apoptosis,
proliferación y envejecimiento celular, son un grupo biológicamente heterogéneo de cánceres.
Además, la persistencia de la infección por VPH en lesiones bucales, es significativo más aún
si se encuentran asociadas con hábitos que pueden afectar la mucosa bucal. “La combinación
de factores de riesgo podría potenciar cambios celulares de lesiones clínicamente benignas con
transformación, pre-malignas y/o malignas de la cavidad bucal”13(p25).

El aumento de VPH produce lesiones erosivas, habitualmente con la infiltración de linfocitos

y monocitos activados14, siendo capaces de adquirir el carcinoma de la cavidad bucal donde
existen 16 tipos de VPH apoderados a lesiones orales. En la actualidad son clasificados como
de alto riesgo (VPH 16, 18,31 y 45), de riesgo intermedio (VPH 33, 35, 39) y de bajo riesgo
(VPH 6,11). El VPH número 16,14 y 13 son los tipos de virus que atacan directamente a la
mucosa bucal provocando el cáncer en esta área8.

2.6. Signos y síntomas

En la cavidad oral el cáncer se muestra como una tumoración o úlcera, generalmente como:
una fisura profunda, además de un borde duro en el tejido; por otro lado, toma una forma pálida,
descolorida o roja oscura; ubicada en el labio, lengua o cualquier otra zona de la boca; se
presentan indolora al principio y luego llega a producir una sensación de dolor o ardor cuando
el tumor alcanza su limite15.

Pueden ocurrir otros síntomas como problemas para masticar, úlceras bucales que
llegan a sangrar, dolores y dificultades en la deglución, complicaciones en el momento de
hablar, dado que, se inflaman los ganglios linfáticos en el cuello, problemas linguales, gran
pérdida de peso, complicaciones para abrir la boca, desprendimiento de los dientes, y mal
aliento14. Aumentar robertis

2.7. Epidemiología
A nivel mundial el cáncer de cabeza y cuello se ubica en el puesto número 6 de cáncer
humano más frecuente, de todos los cánceres solo el 3% se haya en la cavidad oral, sin
embargo, existe una inestabilidad geográfica con un mayor predominio en América del Sur,
Sudeste Asiático y en la India, en la cual el cáncer orofaringeo representa el 40% de todos los
tumores malignos16.

Aunque el cáncer bucal estadísticamente no es tan elevado, existen ciertos territorios en los
que el cáncer esta por volverse común, en el mundo “se diagnostican cada año más de 575.000
casos nuevos de cáncer, alrededor del 14% de canceres corresponde al cáncer oral por VPH
que en la actualidad ocupa el 10% en los hombres y el 3.6% en las mujeres”16(p21), Las
infecciones por VPH oral se hacen más comunes a medida que las personas aumentan su edad.

“La mayoría de las personas eliminan el VPH en el plazo de uno a dos años, pero en
algunas la infección persiste, en cuanto a la edad, el 90% de los cánceres orales se diagnostican
en mayores de 40 años, y más del 50% en individuos de más de 65 años, recientemente se ha
observado un aumento en la incidencia de esta enfermedad en menores de 40 años lo que podría
estar asociado a una infección por el Virus del Papiloma Humano”15(p13).

El índice de cáncer bucal ha ido aumentando con el pasar de los años en la edad madura
de las personas, este tipo enfermedad empieza como una infección, como lo es común en la
mayoría de patologías, con el pasar de los años se vuelve crónica o maligna, aunque, esta
infección puede ser tratada y curada , pero, su tratamiento puede durar un largo tiempo, “el
VPH puede infectar la boca y la garganta y causar cánceres de orofaringe (parte de atrás de la
garganta, incluidas la base de la lengua y las amígdalas), esto se llama cáncer orofaríngeo, se
cree que el VPH causa el 70% de los cánceres orofaríngeos en los Estados Unidos”17(p9).

La propagación de este virus genera afecciones en los que se podrían ver involucrados
otras regiones anatómicas de la boca, el Virus de Papiloma Humano es considerado el causante
de cáncer bucal en un porcentaje mayor a la mitad de la población estadounidense.
 En Ecuador, se realizó un estudio oncológico levado a cabo por el Centro de
Investigación en Salud Pública y Epidemiología Clínica (Cispec) de la UTE (Universidad
Tecnológica Equinoccial), creó un análisis espacial y de tendencias de mortalidad relacionadas
a cáncer bucal en los últimos 15 años. Al comparar los resultados con tasas totales de otros
países, se puede demostrar una tendencia creciente significativa, en especial en grupos etarios
jóvenes entre 30 y 40 años16.

Según los resultados del análisis territorial que realizo el centro de investigación de la
Universidad Tecnológica Equinoccial, en Ecuador, se demostró que en la última década, el
cáncer bucal ha aumentado en la edad adulta de las personas, conociendo que este tipo de
anomalía empieza con una simple infección que puede durar años, esta se desarrolla y se hace
crónica más aun en la personas mayores, cabe recalcar que la diagnostico de cáncer puede ser
prevenible si se hace un análisis medico periódico bucal. No obstantes “es importante señalar
que hay personas que están muriendo a causa de una enfermedad prevenible que en muchos de
estos casos no se le da la importancia que debería”16(p3).

Cabe agregar que los investigadores analizaron las defunciones por cáncer bucal
reportadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en todo Ecuador desde
2001 a 2016. En total se reportaron 1.025 muertes en el Ecuador por esta afección, aunque
sigue existiendo un problema con el correcto registro de la causa básica de defunción, lo que
provocaría un sub-registro de información, como señala Solange Núñez, Investigadora del
Cispec16.

En Manabí, según los registros del Laboratorio de Patología de la Universidad San

Gregorio, se han detectado cuatro casos de cáncer bucal, de hecho, en el 2017 pudieron detectar
doce lesiones pre malignas de la cavidad bucal, las cuales fueron tratadas a tiempo, informó
Nataly Barreiro, docente y coordinadora de la dirección de Patología Bucal del alma máter18.

“ La tasa de este tipo de cáncer en este año es bastante impresionante, por la variable
elevada que se presenta actualmente, versus a que desde el 2014 hasta el 2017 solo
detectaron siete casos, de acuerdo con las estadísticas de Solca, en el 2017 se registraron
dos casos de cáncer en paladar, dos de laringe, cinco de amígdalas y ocho de lengua.
Corresponde al 18 % de los casos que se atienden en Solca, siendo que ahí se atiende
más del 90 % de cáncer orofaringeo”16 (p2).
 2.8. Etiología
El cáncer es una enfermedad multifactorial causada por alteraciones en los genes mediante una
amplia gama de mecanismos que involucran también factores no genéticos, las alteraciones
genéticas son específicas de cada tipo de tumor, aunque presentan características comunes, las
mutaciones del ADN ocurren espontáneamente, en especial por oxidación de radicales libres,
aunque la tasa se incrementa por efecto de otros factores de riesgo, también son relevantes en
la carcinogénesis algunos factores como las radiaciones19. “Las infecciones, la dieta, la
irritación crónica, la exposición excesiva a la luz solar y los estados de inmunodepresión, sus
dos factores de riesgo más importantes son el hábito de fumar y el consumo de alcohol”14 (p3).

Además del tabaco y el alcohol, etiológicamente se han identificado otros factores de

riesgo que predisponen a que un individuo desarrolle un cáncer en la cavidad oral: La infección
crónica de la mucosa de la lengua o de la boca por dientes ásperos o denticiones postizas mal
colocadas, la presencia de verrugas por el virus del papiloma humano, la exhibición solar
prolongada favorece la aparición de cáncer de labio, tomar medicamentos que inhiben el
sistema inmunitario (inmunodepresores) y la mala higiene bucal.

2.9.Métodos de prevención

2.9.1. Condones y diques dentales

Cuando se utilizan de manera constante y adecuada los condones y los diques dentales, pueden
disminuir las posibilidades de que el VPH pase de una individua a individuo20.
2.9.2. Alcohol y tabaco
El alcohol y el tabaco provocan la invasión de los cánceres orofaríngeos. Por esta razón se
recomienda no usar productos de tabacos y evitar el humo de cigarrillo de otras personas20.
2.9.3. Vacuna contra VPH
En la actualidad no existe un tratamiento contra el cáncer de boca, pero puede ser tratado. La
vacuna contra el VPH ayuda a proteger al sistema inmunitario contra ciertos tipos de VPH que
pueden provocar cáncer o verrugas genitales, es conocida con el nombre de marca Gardasil 9,
que protege contra los tipos de VPH 16 y 18: los 2 tipos responsables en causar el 80% de los
casos de cáncer cervical, tipos de VPH 6 y 11, que causan el 90% de los casos de verrugas
genitales, otros 5 tipos de VPH (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que pueden provocar cáncer de cuello
uterino, ano, vulva / vagina, pene o garganta6 y el más frecuente en adquirir carcinomas orales,
es el tipo16 el cual incita al desarrollo del cáncer bucal.

La vacuna contra el VPH se administra en una serie de inyecciones. Para las personas de 15 a
45 años, es de 3 inyecciones por separado, la segunda dosis se administra en 2 meses después
del primero y la tercera se da 4 meses después de la segunda sesión. Entonces, este tratamiento
se da alrededor de 6 meses obteniendo las 3 inyecciones. En caso contrario, para personas de
9 a 14 años, solo necesita recibir 2 inyecciones. La segunda vacuna se aplica 6 meses después
de la primera puesta6. La investigación muestra que la vacuna es segura, pero, con efecto
secundario como es; el dolor temporal y enrojecimiento en el lugar de la inyección.

Una de las razones por las que la vacuna contra el VPH es considerada contradictoria, es porque
previene una infección de transmisión sexual, lo que hace pensar que es inoportuno para los
niños. Pero, para realizar un mejor funcionamiento, se debe administrar antes de comenzar una
vida activa sexualmente. Por lo tanto, es recomendable obtenerla durante la adolescencia para
no por contraer ciertos tipos de cáncer en un futuro.

Los estudios demuestran que la vacuna contra el VPH no conduce a que las personas tengan
más relaciones sexuales a una edad más temprana. Así que, darles a niños durante la etapa de
preadolescencia no los alienta a tener sexo, sino que, prevenir de verrugas en los genitales y el
cáncer en la edad adulta.

“Actualmente existen dos vacunas comerciales de este tipo aprobadas por la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos de América (FDA). Gardasil® (Merck & Co.,
Inc. Estados Unidos), vacuna cuadrivalente que protege contra VPH de bajo riesgo 6 y 11 y
VPH de alto riesgo 16 y 18, mientras que Cervarix® (GlaxoSmithKline, Reino Unido) de tipo
bivalente ya que únicamente protege de los VPH de alto riesgo 16 y 18. Ambas vacunas han
presentado altos índices de eficacia (98% y 97% respectivamente) en la prevención de lesiones
precancerosas anales, vulvares, vaginales y cervicales”21 (p22).