El trastorno por estrés

postraumático.
Poderoso enemigo del proceso
rehabilitador

Dra. Itziar Iruarrizaga1

Universidad Complutense de Madrid

Esperanza Dongil Collado

(Universitat de València)

Dr. Antonio Cano-Vindel

Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIÓN
El estrés es un tipo de reacción que se produce en aquellas situaciones en las
que percibimos que no tenemos suficientes recursos para atender a las demandas
situacionales (Lazarus, 1990) y que nos permite reaccionar con rapidez y
seguridad ante contextos en los que hay que dar una respuesta para la que no
estábamos preparados. Este mecanismo pone en marcha un proceso de activación
a nivel cognitivo, fisiológico y conductual, que se detiene cuando se consigue el
objetivo deseado (Merín, Cano-Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Después de haber
agotado la energía y los recursos, éstos se vuelven a recuperar con el descanso,
de manera que se trata de un proceso normal de adaptación al entorno que nos
rodea (Cano-Vindel & Serrano-Beltrán, 2006). Pueden surgir problemas con el
estrés si nuestro cuerpo y nuestra mente están activándose permanentemente, sin
que se permita la recuperación (Leza, 2005). En estos casos el estrés puede
comenzar a producir algunos síntomas, tales como olvidos, problemas de
concentración, pérdida de rendimiento, alta activación fisiológica, agotamiento,
insomnio, dolor de cabeza, dolores musculares, contracturas, ansiedad,
irritabilidad, aumento del consumo de tranquilizantes, etc. (Cano-Vindel & Serrano-
Beltrán, 2006; González-Ramírez & Landero-Hernández, 2006; Lazarus, 1990). Por
supuesto, aparecerán problemas más importantes cuando la situación que provoca
el estrés alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar

1
iciari@telefonica.net

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 respuesta alguna, como sucede por ejemplo en los atentados terroristas, o en
situaciones igualmente traumáticas, como los accidentes de tráfico.

1. DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO

Las personas expuestas a acontecimientos traumáticos tales como desastres
naturales, desastres provocados por otros seres humanos, secuestro, tortura,
atraco, violación, accidentes, etc., incrementan el riesgo de desarrollar distintos
trastornos psicológicos como el trastorno por estrés agudo, el trastorno por estrés
postraumático (TEPT), el trastorno de pánico, la depresión, la ansiedad
generalizada y el abuso de sustancias (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991;
Fremont, 2004; Fullerton, Ursano, Norwood & Holloway, 2003; Galea, Vlahov,
Resnick, Ahern, Susser, Gold, Bucuvalas, & Kilpatrick, 2003; Kessler, Sonnega,
Bromet, Hughes & Nelson, 1995; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, Nelson &
Breslay, 1999; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, González-Ordi, Iruarrizaga, Rudenstine,
Vlahov & Galea, 2006; North, Nixon y Shariat, Mallonee, McMillen, Spitznagel &
Smith, 1999; Vlahov, Galea, Ahern, Resnick, Boscarino, Gold, Bucuvalas &
Kilpatrick, 2004; Vlahov, Galea, Resnick, Ahern, Boscarino, Bucuvalas, Gold &
Kilpatrick, 2002). En la aparición de estos trastornos derivados de eventos
traumáticos jugarán un importante papel los aspectos cognitivos, psicosociales y
biológicos, interrelacionados de forma compleja (McEwan, 2001; Yehuda, 1999) y
para poder diagnosticar un trastorno por estrés tras un acontecimiento traumático
deberemos atender al tipo de acontecimiento traumático que causa el trastorno, a
los síntomas clave del trastorno, al impacto del estresor y de los síntomas, y a la
duración de los síntomas.

El tipo de acontecimiento traumático

Según el estudio ESSEMeD (Haro et al., 2006) la prevalencia vida del TEPT en
la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79%
(IC 95% 1,71-3,87) en la mujer, frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el caso del
varón. En USA las cifras son mucho más altas, con valores que superan tres
veces las cifras españolas.
Son muchos los tipos de acontecimientos capaces de generar un trastorno por
estrés en el individuo que los sufre (ver tabla 1) y un aspecto importante es que
diferentes eventos traumáticos pueden provocar distintos perfiles psicopatológicos
(Echeburua, Corral & Amor, 1998) ya que, como señalan algunos modelos
cognitivos, en la gravedad del trastorno influye la importancia de la pérdida de
confianza en la benevolencia del mundo y del ser humano (Foa & Rothbaum, 1998;
Janoff-Bulman, 1992).
En los últimos años los accidentes de tráfico y las agresiones sexuales han
acaparado buena parte de la investigación sobre este trastorno por formar parte de

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los eventos traumáticos más frecuentes a los que se exponen los habitantes de los
países desarrollados. En el año 1992, Norris llevó a cabo un estudio comparando
la frecuencia y el impacto de diferentes tipos de eventos traumáticos y encontró
que los accidentes de tráfico solamente van precedidos en importancia por las
agresiones sexuales y los ataques físicos, y que cuando la frecuencia y el impacto
se consideraban conjuntamente los accidentes de tráfico ocupaban el primer lugar.

Tabla 1. Tipos de acontecimientos estresantes que causan un trastorno por estrés

Tipos de estresores Ejemplos

Accidente grave Automovilístico, aéreo, náutico o industrial
Desastre natural Tornado, inundación, terremoto, incendio

Ataque violento Agresión física, atraco, tiroteo, ser encañonado

Militar Participar en una guerra o en una combate

Ataque sexual Violación o intento de violación

Abuso sexual infantil Incesto, violación, contacto sexual con adulto

Abuso físico infantil Palizas, quemaduras, pasar hambre…

Padecimiento físico o Tras haber sufrido una intervención quirúrgica, padecer una
enfermedad enfermedad grave, p. ej., cáncer
Secuestro / prisión / Secuestro, ser rehén, ataque terrorista, tortura encarcelación
tortura / terrorismo en campo de concentración
Observar o conocer un Ser testigo de tiroteo, accidente grave, ataque terrorista,
estresor muy grave muerte inesperada de un ser querido

Los diferentes estudios centrados en la prevalencia del TEPT en personas que

han sufrido accidentes de tráfico señalan que, entre las personas atendidas tras el
accidente en un servicio de urgencias, las cifras se sitúan entre un 11% al año
(Mayou, Bryant & Duthie, 1993), un 23% a los 3 meses y un 16,5% al año (Ehlers,
Mayou & Bryant, 1998), y entre las personas que han sufrido graves secuelas
físicas en un 36% (Blanchard, Hickling, Taylor & Loos, 1995). Los supervivientes
de un accidente de tráfico que padecen un TEPT, entre el mes y los 4 meses
posteriores al accidente, suelen manifestar más problemas en su funcionamiento
psicosocial que los que no lo padecen (Green, McFarlane, Hunter & Griggs, 1993),
informando de más problemas en las esferas laboral o escolar, familiar, de
amistades y en la de actividades de ocio (Blanchard, Hickling, Taylor & Loos,
1995); además, entre las personas que padecen un TEPT entre el mes y los 4
meses posteriores al accidente, precisamente las que muestran más dificultades
en sus interacciones interpersonales serán las que tendrán más dificultades en la
remisión del trastorno (Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & Jones-
Alexander, 1996), llegando incluso a considerarse el funcionamiento psicosocial

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 como un factor predictor en el tratamiento del TEPT (Kuhn, Blanchard & Hickling,
2003).

1.2. Los síntomas clave del trastorno

El TEPT suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento
altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente,
enfermedad mortal, etc.), en el que está en juego nuestra vida o la vida de otras
personas (Bruguera & Rodríguez, 2006; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, Cano-Vindel &
González-Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, González, & Galea,
2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo, Sanz-Cortés & Roa-Álvaro,
2004). Esta experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como
fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones similares (Conejero, de-Rivera,
Páez & Jiménez, 2004), pero que va a ocasionar toda una serie de síntomas
agrupados en tres grupos diferentes estrechamente relacionados entre sí:
reexperimentación, evitación/embotamiento y activación fisiológica (ver figura 1).
Figura 1. Síntomas clave de los trastornos por estrés

Trastornos por estrés

Reexperimentación Evitación de Embotamiento Activación

del acontecimiento EE asociados emocional / elevada
Síntomas disociativos
Pensamientos, Dificultades
Recuerdos intrusivos sentimientos o Amnesia, para dormir
conversaciones aturdimiento
Pesadillas Pérdida de interés o Irritabilidad,
de participación en ira
Actividades,
actividades Dificultades
Flashbacks lugares o
Sensación de para
personas…
Sensación de desapego hacia los concentrarse
revivir demás Hipervigilancia
Restricción de la
Reacción emocional o vida afectiva RR exageradas
física exagerada a EE de sobresalto
relacionados Sensación de futuro
desolador

Los síntomas de reexperimentación reflejan la persistencia de pensamientos,

sentimientos, imágenes y conductas relacionadas con el evento traumático. Las
imágenes de la situación traumática han quedado grabadas en una memoria
emocional indeleble y vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza,
en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de
detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashback). Estos recuerdos son
intrusivos e impiden a la persona dirigir su atención hacia otro tipo de estímulos y
disminuyen la capacidad de concentración, memoria, toma de decisiones
(Fernández-López & Iruarrizaga, 2005), provocando reacciones emocionales muy
fuertes, con intensas respuestas de ansiedad que se manifiestan en elevados

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niveles de preocupación (Prados-Atienza, 2005), miedo intenso, falta de control,
alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc., todo ello
acompañado de irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas
(Pérez-Nieto & González-Ordi, 2005). Como se muestra en la figura 2, los
recuerdos, junto con las pesadillas, los estímulos que recuerdan al estresor y los
flashback provocan que la persona que revive la experiencia traumática pierda la
conexión con el presente y entre en un estado disociativo agudo en el que necesita
protegerse o luchar para salvar su vida (Báguena-Puigcerver, 2005).

Figura 2. Reexperimentación del acontecimiento

Problemas atencionales

Pesadillas
Pensamientos, sentimientos,
imágenes y conductas
relacionadas con el EE que recuerdan al
acontecimiento traumático estresor

MIEDO Flashbacks

Estado físico y emocional intenso

SUPERVIVENCIA

Los síntomas de evitación/embotamiento son estrategias conductuales,

cognitivas o emocionales que la persona lleva a cabo con el fin de defenderse del
malestar que le provocan los síntomas de la reexperimentación. En la evitación la
persona puede llegar padecer una amnesia psicógena con objeto de eludir los
síntomas y en el embotamiento emocional no solamente se llegan a bloquear los
sentimientos negativos sino también los positivos, contribuyendo al deterioro de
sus relaciones interpersonales. Un aspecto interesante a tener en cuenta por el
clínico a la hora de diagnosticar un TEPT es que, así como los síntomas de
reexperimentación o de activación fisiológica son de necesario cumplimiento no
ocurre lo mismo con los síntomas de evitación/embotamiento ya que, siguiendo
criterios diagnósticos DSM-IV-TR (APA, 2000) pueden darse solamente síntomas
de embotamiento sin que la persona llegue a evitar los estresores relacionados con
el evento traumático. Ello puede comprobarse en el criterio C de la tabla 2, en la
que se muestran los criterios diagnósticos abreviados del DSM-IV-TR

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 Tabla 2. Criterios diagnósticos abreviados del trastorno por estrés
postraumático según el DSM-IV-TR (APA, 2000)
A1. Exposición al estresor D. Activación  (2 o más síntomas):
D.
A2. Reacción emocional al estresor 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
B. Reexperimentación (1 o más síntomas): 3. dificultades para concentrarse
1. recuerdos intrusivos 4. hipervigilancia
2. sueños de carácter recurrente 5. respuestas exageradas de sobresalto
3. actuar o sentir como si se reviviese el suceso
4. malestar psicológico al exponerse a EE que E. Estas alteraciones se prolongan más de 1 mes
recuerdan el suceso
5. RR fisiológicas a la exposición de EE que F.  Provocan  malestar  clínico  significativo  o 
recuerdan el suceso deterioro  social,  laboral  o  de  otras  áreas 
importantes de la actividad del individuo
C. Evitación y embotamiento (3 o más síntomas):
Especificar si:
1. evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el estresor Agudo: si los síntomas duran menos de 3 
2. evitar actividades, lugares o personas meses
relacionados con el trauma Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más
3. incapacidad para recordar un aspecto importante
del trauma Especificar si:
4. reducción del interés o la participación en De inicio demorado: entre el acontecimiento 
actividades significativa traumático y el inicio de los síntomas han 
5. sensación de desapego o enajenación frente a pasado como mínimo 6 meses
los demás
6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad
para tener sentimientos de amor)
7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no
espera obtener un empleo, casarse)

Como se muestra en la figura 3, el insomnio provocado por la reexperimentación

junto con las respuestas de sobresalto, ira e hipervigilancia y a otros estresores de
baja intensidad que a la persona le recuerdan el trauma, generan una gran
activación fisiológica, un tremendo malestar psicológico que mantiene la reacción
de estrés, como si volviera a repetirse actualmente la situación traumática, o
pudiera repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, emociones
intensas, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en
lo mismo), sesgo interpretativo (estímulos que antes eran neutros ahora se viven
como amenazantes y se evitan), que aumentan aún más la intensidad de las
respuestas de ansiedad, sumando más impotencia, debilidad, agotamiento, etc.

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 Figura 3. Activación elevada

Insomnio

Ira

RR de sobresalto

HIPERACTIVACIÓN FISIOLÓGICA
Hipervigilancia

Estresor de baja intensidad

Dificultades cognitivas y de concentración

1.3. El impacto del estresor y de los síntomas

Son muchos los estudios realizados centrados en las consecuencias
psicológicas de los eventos traumáticos tanto en amplias poblaciones como en
grupos específicos, como por ejemplo, las víctimas y supervivientes de desastres.
En general, la literatura científica sobre este tema señala que cuanto mayor es el
grado de exposición al evento traumático mayores son las consecuencias
psicopatológicas y su duración en el tiempo. Así, las víctimas y supervivientes
suelen mostrar una mayor afectación que los bomberos, los policías y otros tipos
de personal de emergencia implicados en las labores de auxilio o rescate. Este
último grupo a su vez, desarrolla más patología habitualmente que las personas de
la población en que tiene lugar el evento traumático. Una extensa revisión sobre
estos aspectos puede verse en Galea, Nandi & Vlahov (2005), donde se muestra,
por ejemplo, que el mayor rango de prevalencia del trastorno por estrés
postraumático se encuentra entre las víctimas y supervivientes (entre el 25% y el
75%), especialmente cuando se trata de eventos traumáticos producidos por otros
seres humanos, disminuyendo este rango hasta el 5%-60% cuando se trata de
desastres naturales.
El concepto de víctima no es fácil de delimitar ya que en muchas ocasiones,
especialmente en aquéllas que tienen que ver con eventos traumáticos masivos (p.
ej., catástrofes naturales, incendios, guerras, actos terroristas, etc.), son muchas
las personas implicadas que con frecuencia sufren pérdida de bienes, empleo, o
seres queridos. Todos ellos sufren las consecuencias del evento traumático, pero
sin duda el grado en que lo sufren es bien diferente y estará fundamentalmente
determinado por la intensidad de la exposición, la duración y la proximidad al

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evento traumático, así como por la pérdida sufrida. Así por ejemplo, aquéllos que
hayan escapado a la muerte, hayan resultado heridos o hayan perdido a sus
familiares y seres queridos tenderán a mostrar un mayor grado de afectación que
aquéllos cuya pérdida haya sido únicamente económica. Este amplio rango del
concepto de víctima puede explicar en buena medida las diferencias de
prevalencia psicopatológica que muestran los distintos estudios. También estas
diferencias vendrán determinadas por el tiempo transcurrido entre el evento
traumático y la realización del estudio en cuestión.
Una tercera fuente de variación es la derivada de los distintos instrumentos de
evaluación y los criterios diagnósticos empleados. Por ejemplo y solamente en
relación a las discrepancias en los criterios diagnósticos empleados, en el DSM-IV-
TR (APA, 2000) y en el ICD-10 (OMS, 1992) se ponen énfasis diferentes en
relación al impacto del estresor y a la respuesta emocional al mismo. Así, mientras
que en el DSM-IV-TR se combinan en el criterio A aspectos objetivos como la
medida del estresor (A1), relativos a su frecuencia, gravedad o duración, con
aspectos subjetivos (A2), relativos al impacto sobre la víctima, en el ICD-10 se
destaca que la naturaleza del estresor debe ser tal que perturbe a casi cualquier
individuo. Todo ello hace considerablemente compleja, y en ocasiones imposible,
la comparación de los resultados obtenidos en los distintos estudios. A esto hay
que añadir que en algunas publicaciones no se usan criterios diagnósticos, sino por
ejemplo puntos de corte en escalas dimensionales medidas por cuestionarios.
Una consideración especial y de obligado cumplimiento en este apartado es la
relacionada con las víctimas de delitos y los efectos de las implicaciones en el
sistema judicial, ya que las personas que padecen un TEPT pueden verse
implicadas en acciones judiciales bien por estar involucrados en un caso civil (por
ejemplo, un accidente de tráfico) relacionado con la patología que padecen, o por
haber sido víctima de un delito. El Grupo de trabajo para los trastornos por estrés
agudo y estrés postraumático formado por Ursano, Bell, Eth, Friedman, Norwood,
Pfefferbaum, Pynoos, Zatzick & Benedek (APA, 2004) señala cómo durante el
procedimiento judicial, dependiente o independientemente del momento en que
este se encuentre, algunas personas pueden manifestar síntomas crecientes o
decrecientes o, incluso, embellecerlos o reelaborarlos. Así, puede que algunas
personas manifiesten síntomas que pueden desaparecer una vez finalizado el
proceso judicial o realizado el pago de los daños, quizás explicado en base a la
retraumatización por la exposición repetida a un agresor, o a los efectos
acumulativos de acontecimientos traumáticos durante la declaración, la
preparación del juicio o el testimonio, o incluso los síntomas pueden incrementarse
de nuevo cuando la víctima conoce que su agresor ha sido, o va a ser, liberado de
la cárcel. Por el contrario, algunas personas pueden exagerar sus síntomas con
objeto de mejorar una ganancia secundaria, por ejemplo, una indemnización o una
condición exigida para obtener una determinada prestación. En estos casos se
recomienda una evaluación llevada a cabo por diferentes e independientes

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 profesionales de la salud mental y una minuciosa comparación de los síntomas en
relación a los diferentes momentos del calendario del proceso judicial.

1.4. La duración de los síntomas

También existen diferencias entre la ICD-10 y el DSM-IV-TR en los referentes
temporales, así mientras que la ICD-10 aplica la consideración temporal al tiempo
de latencia de la aparición de los síntomas, fijado en un plazo de seis meses tras el
evento estresante, el DSM-IV-TR lo hace centrándose en la duración de los
síntomas, que deben estar presentes más de un mes, aunque también considera la
aparición del TEPT de inicio demorado cuando entre el acontecimiento traumático
y la aparición de los síntomas han transcurrido al menos seis meses.

Figura 4. La duración y la gravedad de los síntomas

2 días – 1 mes 1 – 3 meses Más de 3 meses

Estresor
traumático
Trastorno por
estrés agudo
Trastorno por estrés
postraumático (agudo)

Trastorno por estrés

postraumático (crónico)

Trastorno adaptativo
Si no cumple criterios con ansiedad o mixto

A la hora de evaluar a una persona que ha estado expuesta a un acontecimiento

traumático resulta de interés diferenciar el TEPT del trastorno por estrés agudo.
Para ambos trastornos se requiere considerar la respuesta de la persona ante el
acontecimiento traumático así como la naturaleza del evento traumático. Como
puede verse en la figura 4, el trastorno por estrés agudo aparece en las cuatro
semanas posteriores al acontecimiento traumático y perdura como mínimo durante
dos días, si al cabo de un mes persisten los síntomas deberemos diagnosticar un
TEPT. Sin embargo, aunque muchas personas que presentan un trastorno por
estrés agudo con frecuencia desarrollan posteriormente un TEPT esto no ocurre
siempre e invariablemente. Algunas personas que desarrollan un TEPT pueden
manifestar pocos síntomas o ninguno en el momento inmediamente posterior al

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 trauma e incluso, como se ha señalado, puede ser de comienzo demorado,
pudiendo aparecer meses e incluso años después de la vivencia traumática.
La evaluación clínica de ambos trastornos requiere la evaluación de los
síntomas de reexperimentación, evitación/embotamiento y activación fisiológica,
pero para el diagnóstico del trastorno por estrés agudo es de necesario
cumplimiento que la persona muestre síntomas disociativos (embotamiento,
desapego, desrealización o despersonalización, amnesia disociativa en la
respuesta inmediata al trauma) durante el acontecimiento traumático o
inmediatamente después del mismo, y es precisamente la importancia de los
síntomas disociativos la principal característica que diferencia al trastorno por
estrés agudo del TETP.

2. EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TEPT

La terapia de exposición ha demostrado claramente su eficacia (Báguena-
Puigcerver, 2001), sin embargo en ocasiones se observa un alto número de
abandonos de tratamiento, probablemente debido a la falta de preparación para
afrontar e integrar los efectos emocionales que genera la exposición. Según el
modelo biproceso de Brewin, Dalgleish & Joseph (1996), el tratamiento del TEPT
exige dos tipos de intervención diferenciadas y ordenadas temporalmente: la
primera de tipo cognitivo, para reducir las reacciones emocionales producidas por
la valoración del suceso traumático, y la segunda basada en la exposición, para
extinguir las reacciones emocionales experimentadas durante el trauma. En una
revisión de meta-análisis llevada a cabo por Butler, Chapman, Forman & Beck
(2006), la terapia cognitivo-conductual aparece altamente eficaz para el tratamiento
del TEPT, sin diferenciar entre el componente cognitivo y el conductual. En
general, la reestructuración cognitiva seguramente no ha demostrado ser superior
a la exposición, pero también es cierto que en muchos casos la reestructuración
cognitiva que se utiliza en los estudios sobre su eficacia no recoge las últimas
aportaciones de los modelos de la psicología cognitiva experimental más recientes,
que han obtenido un fuerte apoyo empírico en el laboratorio.
El estrés postraumático se caracteriza por el hecho de conceder una excesiva
importancia a las imágenes que se rememoran, a la ansiedad que provocan, al
agotamiento permanente y al estado de alerta continuo en que se vive. Este estado
puede no remitir nunca, pues en su génesis se han desarrollado una serie de
respuestas condicionadas automáticas que tienen como fin preservar la vida frente
a situaciones similares al trauma. En un primer momento, tras el impacto
emocional de la experiencia traumática se va a producir un primer aprendizaje
emocional de tipo pavloviano en el que se condicionan una serie de respuestas
automáticas (no conscientes, no deliberadas), similar a la aversión aprendida
cuando un determinado alimento nos intoxica: se desarrolla una respuesta
automática de aversión que provoca asco, náuseas y evitación del alimento que
creemos que ha producido el daño, y que se generaliza a su olor y otros estímulos

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salientes de la situación. Este aprendizaje (Rodríguez-Saavedra & Cano-Vindel,
1995) tiene un gran valor adaptativo, pues asocia un estímulo que ha sido
etiquetado como peligroso con una respuesta emocional potente que nos activa y
nos lleva a evitar dicho estímulo. A la hora de tratar un caso de TEPT, el terapeuta
debe conocer debidamente qué es la emoción para transmitirle este conocimiento
a su paciente. Hoy en día sabemos que las emociones pueden desarrollarse a
través de dos tipos de circuitos neuronales. El circuito normal (cuando no hay una
emergencia, por ejemplo) incluye la capacidad cognitiva propia del ser humano,
con funciones de anticipación, valoración de situaciones, etc., por lo que incluye
necesariamente la activación del córtex, o corteza cerebral, la parte más
desarrollada y más reciente del cerebro humano. Sin embargo, la reacción
emocional de emergencia no necesita procesamiento cortical, sino que se
desarrolla a través de la amígdala, una estructura más antigua que procesa
emoción y memoria, que juega un papel destacado en el aprendizaje emocional
traumático. Este segundo circuito tiene una función adaptativa primordial para la
supervivencia, pues si tuviéramos que reconocer primero el peligro para después
huir, disminuiría nuestra capacidad para sobrevivir ante dicho peligro, al aumentar
el tiempo de latencia de la respuesta.
El primer circuito es el que funciona normalmente en situaciones cotidianas y
está mediado en gran parte por los procesos cognitivos. Así, las reacciones
emocionales dependen especialmente de la interpretación de la situación, cuando
ésta no es lo suficientemente intensa como para disparar mecanismos de
aprendizaje más primitivos (asociativos) que el aprendizaje cognitivo. Por ejemplo,
podemos enfadarnos, o no, si alguien llega tarde a una cita, pero reaccionamos
intensa y rápidamente ante un estruendo, no previsto, con ciertas características
de peligro. La reacción emocional normal, cuando no está en juego la
supervivencia, es por lo tanto más regulable a nivel cognitivo. En cambio la
reacción emocional de emergencia no necesita la deliberación racional, la
interpretación cognitiva, se dispara rápidamente por meras sensaciones que
pueden tener valor emocional y se regula mejor por nuevas asociaciones que por
nueva información o reestructuración cognitiva. Así, yo puedo reducir mi enfado si
quien llegó tarde tiene un buen motivo; pero no cambia mucho la emoción de una
persona víctima de un accidente de tráfico que sufre graves consecuencias físicas
por el hecho de que su agresor esté ya encerrado en la cárcel y no pueda volver a
embestirle con el coche cuando transita paseando por la calle, ni puede entender
por qué se quedó paralizada cuando vio que el coche se abalanzaba hacia ella, o
la de la persona que perdió el control de su coche en un día de lluvia y tuvo un
accidente en el que falleció su copiloto, que era su mejor amigo, y ya no solamente
ha perdido a su mejor amigo si no que además se siente inmensamente culpable
ante todas sus amistades comunes y ante la familia de su mejor amigo que,
además, tenía una mujer y dos hijos. Sobre la función de la amígdala en la
emoción existe un amplio cuerpo de investigación, fundamentalmente de carácter
animal, que establece la importancia que esta estructura cerebral tiene en la
activación de los procesos emocionales en general, y en particular, del

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reconocimiento y de la expresión del miedo. La relevancia y el importante número
de los hallazgos encontrados sobre la amígdala en las dos últimas décadas sirven
para concluir que esta estructura juega un papel fundamental en la asignación de
significado afectivo a eventos sensoriales (LeDoux, 1995). Así, por ejemplo, un
determinado estímulo puede provocar sensaciones que están asociadas con un
significado emocional, inquietante, aunque hagamos razonamientos
tranquilizadores; y estas sensaciones pueden tener más fuerza que el
razonamiento, provocando una reacción emocional. También se viene
comprobando cómo la amígdala se activa en respuesta a la expresión facial de
emociones, especialmente ante el miedo (LeDoux, 1993). La amígdala podría ser
una estructura, además de necesaria, suficiente para la aparición de respuestas
emocionales, en el sentido de que no sería necesaria la intervención del córtex.
Más allá de la relevancia de la amígdala, no hay dudas de que actualmente es el
córtex prefrontal quién comparte protagonismo con la amígdala como objeto de
estudio en el ámbito de la neuropsicología y la emoción.
Además, con el paso del tiempo se suele producir un segundo aprendizaje
emocional de tipo cognitivo en el que, a fuerza de repetir continuamente procesos
sesgados, se va generando una espiral creciente que mantiene y aumenta el
estado emocional. Tras el trauma, se desarrollan muchos procesos y sesgos
cognitivos relacionados con el acontecimiento traumático y con sus consecuencias
(Eysenck & Eysenck, 2007).
El sesgo cognitivo de tipo atencional consiste en que casi toda la atención se
centra en el suceso traumático y en sus consecuencias (síntomas de
reexperimentación, activación y evitación). El sesgo interpretativo se observa en
varios procesos: se interpretan nuevas situaciones que puedan tener algún
parecido con el evento traumático acontecido como peligrosas (e.g., adelantar a
otro coche, llevar un copiloto en el coche), el razonamiento justifica de manera
irracional ciertas culpas por comportamientos que podían haber evitado el suceso
(e.g., “si no hubiera salido de casa”, “si no hubiera elegido esa carretera”, “si
hubiera utilizado el transporte público”, etc.), todos los pensamientos son de
contenido negativo (“mi vida ya no tiene sentido”, “he muerto en vida”), se concede
mucha importancia a estos pensamientos (perdiendo relevancia las cosas que no
han cambiado y llenaban su vida), se generaliza de manera que el mundo se
percibe como altamente peligroso (ahora muchas situaciones pueden ser
peligrosas), las expectativas de que suceda algo malo se multiplican, se pierde la
confianza sobre la seguridad propia (disminuye la sensación de control percibido),
no se confía en los recursos propios, ni en la posibilidad de recibir ayuda (apoyo
social). El TEPT es un trastorno de ansiedad en el que sí existe un sesgo de
memoria (Paunovi, Lundh, & Ost, 2002), que no se da en otros trastornos de
ansiedad, quizás porque en un alto porcentaje de los casos hay comorbilidad con
el trastorno depresivo mayor TDM (en un 26%, según Oquendo et al., 2005), en el
que sí se da el sesgo de memoria: los recuerdos giran entorno al trauma, se
recuerdan muchos detalles de la situación, o las sensaciones vividas en los

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momentos del suceso (olores, gritos u otros sonidos), con gran viveza, elevada
intensidad y alta frecuencia. Esas sensaciones visuales, auditivas y táctiles quedan
profundamente grabadas en la memoria y poseen una alta relevancia frente a
cualquier otro recuerdo. Se supone que es adaptativo grabar de manera indeleble
en la memoria cualquier dato que nos pueda ayudar a impedir que se repita ese
suceso terrible que puede ser mortal. Pero el recuerdo de las imágenes y las
sensaciones puede hacer que se vuelvan intrusas (estos contenidos acuden una y
otra vez a la mente produciendo malestar), especialmente si se pretenden evitar.
Cuando queremos evitar un pensamiento no deseado, aumenta la frecuencia del
mismo, le damos más importancia y se vuelve más estresante.
Para llevar a cabo el tratamiento de un caso de TEPT deberían tenerse en
cuenta los dos tipos de aprendizaje emocional que favorecen la génesis y el
mantenimiento de este desorden: uno basado en el condicionamiento clásico y otro
más cognitivo (que incluye los tres tipos de sesgos mencionados: atención,
interpretación y memoria).
En la concepción clásica del condicionamiento por asociación - sin tener en
cuenta la intervención de procesos cognitivos - la forma de reducir o eliminar este
aprendizaje emocional se basaría en la ley de la extinción y en el principio de
exposición: al exponerse el sujeto de nuevo a la misma situación, sin que se asocie
con la respuesta incondicionada aversiva, se irá debilitando la asociación y
finalmente el estímulo condicionado volverá a ser un estímulo neutro. Pero hoy en
día sabemos que la exposición a veces no funciona si no tenemos en cuenta lo que
piensa el sujeto (Barlow, 2008). Así, aunque en la psicología clínica la exposición
es el tratamiento de elección en el TEPT, debemos renovar nuestros
conocimientos desde la psicología básica de la emoción y tener en cuenta lo que
piensa el sujeto, su interpretación de la situación a la que debe exponerse, porque
la mera exposición sin control (por parte del propio sujeto) puede producir
sensibilización en vez de extinción de la respuesta emocional condicionada (véase
Teoría de la incubación en H. Eysenck, 1982). Por lo tanto, parece recomendable
comenzar trabajando el segundo tipo de aprendizaje emocional, el cognitivo,
incidiendo en el procesamiento de la información que realiza el paciente, para que
no se sigan manteniendo y aumentando las respuestas emocionales que provocan
los procesos cognitivos sesgados. Es preferible que el paciente, antes de hacer
exposición, ponga en orden sus experiencias, recuerdos, sensaciones,
pensamientos y modifique sus valoraciones excesivamente negativas acerca del
trauma y sus secuelas (e.g., los tres tipos de síntomas del TEPT).
Para modificar el aprendizaje emocional de tipo cognitivo que el paciente ha ido
desarrollando tras la experiencia traumática, las técnicas de reestructuración
cognitiva nos han enseñado que el paciente puede y debe tomar un papel activo en
este reaprendizaje (Cano-Vindel, 2002), para lo cual resulta imprescindible dotarle
de la información necesaria sobre el papel de la cognición, o las relaciones entre
procesos cognitivos y emoción, así como entrenarle en la observación, análisis y
modificación de sus pensamientos negativos y sesgos cognitivos.

- 255 -
 En los desórdenes emocionales existen una serie de procesos cognitivos que
están alterados (Cano-Vindel, 1997), como por ejemplo los procesos atribucionales
o el sesgo interpretativo. El terapeuta tiene que hacer un análisis de la conducta
emocional perturbada y encontrar una explicación del problema en algún modelo
cognitivo. Si encuentra este modelo, en el que un proceso cognitivo produce una
alteración de la respuesta emocional, entonces la intervención consistirá en
modificar dicho proceso cognitivo para conseguir el control o manejo emocional.
Esta es la parte más difícil de la reestructuración cognitiva, pues saber qué proceso
cognitivo es el responsable y cómo reestructurarlo o modificarlo no es tarea fácil.
Como primera aproximación se deben revisar las aportaciones básicas a la
reestructuración cognitiva de las técnicas cognitivas más importantes (Beck, Ellis,
Meichenbaum). También se deben recoger las aportaciones de modelos cognitivos
no clínicos, pero que pueden aplicarse en el campo de la psicología clínica (como
el modelo de la valoración de Lazarus, o el modelo de los cuatro factores de la
ansiedad –Eysenck & Eysenck, 2007-, por ejemplo). Y todas estas aportaciones
deben ser integradas por el terapeuta (Cano-Vindel, 2002) para poder ofrecérselas
al paciente, explicándoselas de manera que las pueda entender y le sirvan como
herramienta para reducir sus respuestas emocionales hasta hacerlas manejables.
Además, para modificar un proceso cognitivo se requiere no sólo entrenar al
paciente en autoobservación y autorregistro de pensamientos; en muchas
ocasiones vamos a necesitar, por ejemplo, que esta persona afronte problemas
que tiende a evitar, para lo cual necesitaremos convencerle, persuadirle para que
lo haga, motivándole, y entrenándole para que poco a poco pueda afrontar los
primeros pasos, los más sencillos, que le permitirán coger confianza para realizar
otros más complejos. Observamos cómo, en general, las distintas técnicas
cognitivas recurren a dos herramientas básicas en el tratamiento: la persuasión y el
entrenamiento conductual. El terapeuta necesita convencer al paciente para que
realice ciertas actividades. Al mismo tiempo, una vez convencido, el paciente tiene
que hacerlas. Por lo tanto, para el terapeuta resulta imprescindible entrenarse en
técnicas de persuasión y manejar correctamente la forma en que se administran
las tareas para casa, los refuerzos por los éxitos conseguidos, cómo se corrigen
errores, etc.
En general, hay acuerdo en que las víctimas necesitan apoyo social de las
personas que los rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicación, que ventilen
(expresen) sus pensamientos, imágenes, emociones, etc., necesitan reelaborar
todo ese material. En los estudios sobre las consecuencias psicopatológicas de los
atentados del 11-M de 2004 en Madrid, o en los del 11-S de 2002 en New York, el
apoyo social resultó ser un factor de protección frente al TEPT y la depresión. Pero
también sabemos que no sirve cualquier apoyo social (Gil-Monte, Carretero &
Roldán, 2005; Moreno-Jiménez, Seminotti, Garrosa-Hernández, Rodríguez-
Carvajal & Morante-Benadero, 2005; Pozo-Muñoz, Alonso-Morillejo, Hernández-
Plaza & Martos-Méndez, 2005; Quiñones, Moysén, Terrones & López, 2006). En la

- 256 -
medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboración, así será la gravedad
de los síntomas de estrés postraumático después del trauma.
Se cree también que la intervención temprana en víctimas recientes o
potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las víctimas,
personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparición
de síntomas. Desde hace más de 15 años, se ha incrementado el uso de
intervenciones psicológicas tempranas, como el "debriefing", para tratar el trauma
psicológico. Se trata de una intervención psicológica que intenta reducir la
morbilidad provocada después de un traumatismo. Incluye la promoción de alguna
forma de procesamiento o catarsis emocional, o la discusión mediante estimulación
del recuerdo, discusión, o revisión del evento traumático. Mientras que estas
intervenciones se han vuelto populares y su uso se ha extendido, se sabe (véase la
revisión de Rose, Bisson & Wessely, 2007) que una sesión de "debriefing"
individual no reduce la angustia psicológica, ni previene el inicio TEPT, tampoco
disminuye la morbilidad psicológica general, la depresión o la ansiedad. En la
citada revisión, los participantes que recibieron la intervención no demostraron
riesgos significativos a corto plazo (de tres a cinco meses) de TEPT (odds-ratio
1,22; IC del 95%: 0,60 a 2,46). Un año más tarde, un ensayo informó que hubo un
aumento significativo del riesgo de TEPT en las personas que recibieron
"debriefing" (odds-ratio 2,88; IC del 95%: 1,11 a 7,53).
Es más eficaz una intervención temprana de tipo preventivo siguiendo las
recomendaciones de Foa y Rothbaum (1998), que consiste en el siguiente
protocolo: (1) dar información sobre el proceso o reacción psicológica que suele
seguir, los síntomas que se suelen experimentar, los pensamientos que se suelen
desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en relajación y respiración; (3) exposición en
imaginación a los recuerdos del suceso traumático; (4) exposición real (en vivo) a
las situaciones que se evitan, que no supongan riesgo; y (5) reestructuración
cognitiva de los pensamientos irracionales que provocan sentimientos negativos.
Sin embargo, en muchas ocasiones este procedimiento estándar ha fallado,
probablemente por varias razones: (1) porque no siempre se da una información
exhaustiva sobre el aprendizaje emocional que se produce en una situación
traumática; (2) porque el paciente no puede hacer entrenamiento en relajación,
pues aunque lo intente no es capaz; (3) porque se hace exposición sin haber
hecho previamente reestructuración cognitiva en un número importante de
sesiones que permitan al paciente entender y manejar el proceso de reaprendizaje
que supone la exposición (Marks, Novell, Noshirvani, Livanou & Thrasher, 1998) y
(4) porque se hace una reestructuración cognitiva de miras muy cortas, en la que
se sigue un único modelo de intervención (por ejemplo el de Ellis), en lugar de usar
un modelo integrador que recoja las aportaciones de diferentes modelos, que nos
permitirá adaptarnos mejor a la realidad del paciente (a los sesgos cognitivos en el
procesamiento de la información que presente cada paciente).
El protocolo de tratamiento psicológico tradicional para un caso de TEPT,
aunque no se trate de una intervención temprana, también se basa en el mismo

- 257 -
 programa de Foa y Rothbaum (1998), en el que los componentes principales son
los que acabamos de citar: una fase educativa, otra de exposición en imaginación,
una tercera de exposición in vivo, una cuarta de reestructuración cognitiva, la
quinta se centra en estrategias para manejar la ansiedad, como el “entrenamiento
en respiración lenta” y, por último, en sexto lugar se añade un componente de
prevención de recaídas. Las mismas críticas y observaciones que acabamos de
hacer para el protocolo de intervención temprana hay que hacerlas en este
protocolo de tratamiento tradicional para un caso de TEPT.

A continuación vamos a presentar este protocolo modificado, que insiste en la

importancia de la reestructuración cognitiva y en enseñar al paciente cómo
funcionan sus emociones y cómo sus síntomas se pueden explicar como
consecuencia de un aprendizaje emocional, que es reversible. Véase el trabajo de
Guillén-Botella (2008).

2.1. Fase educativa

En esta fase se explican las reacciones comunes a un trauma, lo cual resulta
bastante tranquilizador para el paciente (si se hace adecuadamente) porque puede
integrar todos los síntomas que está sufriendo en un modelo explicativo sobre las
consecuencias que ha tenido para él el evento traumático; además, puede
comprobar cómo otras personas que han pasado por otras situaciones traumáticas
reaccionan de manera similar; y, por último, se ofrece a la persona la oportunidad
de hablar con detalle de sus reacciones al trauma y de sus síntomas. Se
recomienda dar al paciente información por escrito para que pueda leerla tantas
veces como quiera y pueda comentarla con otras personas cercanas. La
información debe cubrir todos los aspectos posibles relacionados con la emoción,
el aprendizaje emocional (cognitivo y asociativo), los síntomas del TEPT, el
tratamiento que se va seguir, el proceso terapéutico, etc., y se complementa con la
presentación de un modelo explicativo (Foa y Rothbaum, 1998) que integra todas
estas reacciones y muestra cómo se desarrolla el TEPT, con el fin de que el
paciente entienda mejor su problema. Se trata de una charla didáctica e interactiva
entre paciente y terapeuta, en la que, por un lado se ofrece un marco general, pero
por otro, el terapeuta informa y forma al paciente sobre los aspectos que cada día
preocupan a éste. Esta charla tiene como objetivo que el paciente entienda e
integre los sentimientos y reacciones que sufre desde que ocurrió el suceso
traumático y que los vea como un problema temporal, como un aprendizaje, que
superará poco a poco si realiza las tareas que se le van a encomendar.
Además de lo señalado por Foa y Rothbaum, dentro de esta fase se deben
incluir los modelos más actuales sobre la ansiedad y los trastornos de ansiedad.
Como ya hemos comentado, hoy en día se considera que la ansiedad surge como
consecuencia de una serie de sesgos cognitivos (podríamos llamarles también

- 258 -
 “tendencias erróneas”). Los sesgos más importantes para los trastornos de
ansiedad son los de la atención y los de la interpretación. Se trataría por lo tanto de
dos tendencias a la hora de atender y a la hora de entender la realidad. La primera
llevaría a atender en exceso a las posibles amenazas (por ejemplo, prestar
demasiada atención a los síntomas de la reexperimentación). La segunda llevaría a
ver demasiadas amenazas donde otros ven situaciones neutras o incluso
tranquilas o agradables (por ejemplo dar demasiada importancia a los síntomas del
TEPT, cuando muchos de ellos pueden considerarse como una reacción emocional
adaptativa ante una situación en la que estuvo en riesgo la propia vida).

2.2. Reestructuración cognitiva

El objetivo de esta actividad terapéutica según Foa y Rothbaum (1998) es
enseñar al paciente a identificar, evaluar y modificar sus pensamientos negativos y
creencias disfuncionales. Pero una década después bien merece la pena revisar y
ampliar estos objetivos. Veamos primero la reestructuración cognitiva que
proponen estos autores, para revisarla y ampliarla después.
Según Foa y Rothbaum (1998) la reestructuración cognitiva supone enseñar a
los pacientes a identificar las cogniciones desadaptativas y las creencias
irracionales sobre el trauma, el self, el mundo y el futuro, para después evaluar,
contrastar y criticar la evidencia en la que se basan, concluyendo con una
modificación de dichas cogniciones y creencias por otras más adaptativas. El
objetivo es que el paciente, en primer lugar, revise explícitamente sus asunciones
(explícitas o no) antes y después del suceso traumático, y en segundo lugar,
enseñarle a desarrollar creencias más realistas acerca de su capacidad de
afrontamiento, o sobre la seguridad, tanto del mundo en general como de las
situaciones relacionadas con el suceso traumático en particular, todo ello con el fin
de que pueda adquirir una perspectiva más equilibrada sobre lo que le ha
sucedido. Para ello, las creencias disfuncionales y los pensamientos sobre sí
mismo, los demás, y el mundo se consideran como hipótesis, y el terapeuta y el
paciente trabajan juntos, recogiendo evidencias que determinen si dichas hipótesis
son acertadas y útiles para él. Además, se le explican cuáles son las distorsiones
cognitivas más frecuentes, como por ejemplo: pensamiento dicotómico,
magnificación, minimización, sobregeneralización, catastrofización,
personalización, los “debería”, razonamiento emocional, inferencia arbitraria,
deficiencia cognitiva, atribuciones de culpa, etc. En este proceso de instrucción se
emplea con frecuencia el diálogo socrático, interrogando al paciente sobre cuál
debe ser la conclusión a las premisas que se están planteando, a fin de que sea él
quién se defina y pueda interiorizar mejor dicha solución. En definitiva la
reestructuración cognitiva que describen estos autores es una suma de las
aportaciones de Ellis y algo de Beck, con la que se pretende ayudar al paciente a
evaluar y modificar sus creencias negativas para que le ayuden a integrar

- 259 -
información incompatible con las estructuras patológicas de miedo desarrolladas
tras sufrir el trauma.
La reestructuración cognitiva se inicia con los trabajos de Ellis, que parten de los
años 50, pero desde entonces han pasado más de cincuenta años, la
reestructuración cognitiva se ha desarrollado considerablemente, con muchos más
autores y con muchos más temas, que se pueden incluir en el tratamiento del
paciente con trastornos de ansiedad. Por ejemplo, la reestructuración cognitiva
debe tener en cuenta que el paciente muchas veces no sabe qué es la emoción
normal y qué es un trastorno, o qué desorden tiene. Por lo tanto, hay que dar
información acerca de qué es la reacción emocional normal y en qué consiste su
desorden, aunque de esto no hablara Ellis. Como ya hemos señalado, se debe
hacer un esfuerzo por integrar modelos cognitivos clínicos y no clínicos que
expliquen el trastorno emocional en función de un determinado sesgo cognitivo, o
sesgo en el procesamiento de la información, que ayude al paciente a entender su
error, a modificarlo y a cambiar así su respuesta emocional. Desde un punto de
vista cognitivo los problemas emocionales tienen su raíz en los pensamientos
(negativos, automáticos, deformados, etc.), anticipaciones, expectativas, creencias,
supuestos, atribuciones, interpretaciones, valoraciones, autoinstrucciones,
decisiones, sesgos cognitivos, meta-cogniciones, etc. que son procesados por
nuestra mente. El terapeuta debe utilizar estos conceptos y los modelos que
establecen relaciones entre ellos y la emoción para que sirvan al paciente en las
tareas de observar y modificar los procesos cognitivos que son responsables de su
malestar emocional. La descripción, comprensión y análisis de los procesos
cognitivos que supuestamente han dado lugar al malestar emocional del paciente
es un proceso constructivo y analítico donde se mezclan los conocimientos del
especialista con la experiencia del paciente. El objetivo es dar otra interpretación
distinta de la que el paciente venía manejando, que le sirva para controlar las
reacciones emocionales y las conductas que hace algún tiempo dejó de controlar
(Dongil-Collado, 2008; Leal-Carcedo & Cano-Vindel, 2008; Vidal-Fernández,
Ramos-Cejudo & Cano-Vindel, 2008; Wood, 2008).
Como ya se ha comentado, la reestructuración cognitiva incluye ciertas tareas
conductuales y fuertes dosis de persuasión. Las tareas para casa son un aspecto
esencial del tratamiento cognitivo, lo cuál implica la utilización de técnicas de
sugestión, así como operantes, para convencer al paciente de la conveniencia de
realizar dichas tareas, así como para reforzarle por haberlas realizado. Tanto la
charla que se mantiene en la consulta, como la ejecución de estas tareas, implican
un cierto grado de exposición (al menos imaginaria), que ha de realizarse de
manera paulatina y sin que el paciente pierda el control en ningún momento. En
este proceso de aprendizaje el paciente debe aprender a premiarse o reforzarse
(aunque sea simbólicamente) por sus éxitos y a corregir sus tropiezos con una
actitud analítica, constructiva y no punitiva.
En el tratamiento para el TEPT, la fase de exposición (que veremos después)
significa enfrentarse a los pensamientos, sensaciones, imágenes, emociones y

- 260 -
sentimientos asociados a la situación traumática, los cuáles por lo general vienen
siendo evitados por el paciente desde que sufrió dicha situación. Pero ese intento
por suprimir pensamientos, imágenes y todo lo que se ha asociado a la situación
traumática, lo que en realidad provoca es que dichos elementos se vuelvan aún
más intrusos, haciendo que retornen una y otra vez a la conciencia, o
permaneciendo en ella la mayor parte del tiempo, provocando más y más malestar
emocional, embotamiento, falta de concentración, etc. Por ello, una de las cosas
que hay que cambiar en el proceso terapéutico del TEPT es conseguir que el
paciente pueda aceptar esos contenidos cognitivos y esas reacciones emocionales
asociadas que ha intentado rechazar sin éxito. Para aceptar esos pensamientos,
esas imágenes, que antes se rechazaban porque se interpretaban como si se
estuviera repitiendo la situación traumática, será bueno insistir en que es normal
que se reexperimenten, pero que no son “la realidad”, que ya pasó, sino una
representación mental de aquella realidad. Una representación mental imborrable,
pero es adaptativo que así sea porque nos protege de situaciones futuras
similares. Así, poco a poco, se irá restando importancia a los síntomas de
reexperimentación, lo que reducirá la reacción emocional.
Muchos pacientes “no se permiten” tener esos pensamientos, esas imágenes,
que están cargados de emoción, que tampoco aceptan. Por ello, en la
reestructuración cognitiva debe promoverse una actitud de aceptación de las
experiencias cognitivas y emocionales, que puede ayudar a que los pacientes
estén más dispuestos a enfrentarse a los pensamientos, imágenes y emociones
asociados con el trauma, aunque le resulten aversivos. Para ello es necesario
insistir en que aunque sean desagradables tienen un carácter adaptativo pues
intentan preservar al individuo de nuevos contactos con la situación traumática.
Este cambio de actitud mental desde la evitación hacia la aceptación, paulatino,
sin que el paciente pierda la sensación de control, le permitirá más adelante llevar
a cabo la fase de exposición (primero imaginaria y luego conductual), que reforzará
definitivamente el cambio terapéutico. Por supuesto, no se trata de llevar a cabo un
entrenamiento en “terapia de aceptación y compromiso” (ACT, Hayes Strosahl y
Wilson, 1999); ni tampoco un entrenamiento en “mindfulness” o atención plena
(Linehan, 1993) lo cual requeriría muchas sesiones si se hace de forma completa.
Se explica también (Guillén-Botella, 2008) que quizás debido al problema que
padece, actualmente le cuesta centrarse en las cosas y ha desarrollado como una
“habilidad” para “escaparse” de situaciones, pensamientos o sentimientos que
producen malestar, aunque al mismo tiempo esa tendencia provoca el que su
atención esté centrada casi siempre en su problema (sesgo atencional). Se les
indica que estas técnicas implican ser conscientes otra vez de las experiencias. Es
este el primer paso para la aceptación. Por ello, es posible que al principio les
resulte difícil ser concientes y aceptar las experiencias (y no sólo las negativas,
sino las positivas, quizás no se permitan sentirse bien); sin embargo, practicar
estas pequeñas estrategias durante un tiempo, facilita el proceso de aceptación y
elaboración de las experiencias para volver a ser dueño de las mismas. Se puede

- 261 -
 utilizar como procedimiento básico las instrucciones de Linehan (1993) que incluye
las técnicas “Qué” (observar, describir y participar) y las técnicas “Cómo” (sin
juzgar, hacer las cosas de una en una y ser eficaz) (ver Guillén-Botella, 2008).
Aunque, como ya se ha señalado, lo que se pretendía lograr era un cambio de
actitud y que los pacientes llegaran a estar más proclives a aceptar el
acontecimiento perturbador.

2.3. Entrenamiento en respiración lenta y manejo de ansiedad

Siguiendo a Foa y Rothbaum (1998), se le explica al paciente la lógica del
entrenamiento en respiración lenta. Cuando estamos estresados o bajo una
situación emocional nuestra respiración es rápida y más superficial, mientras que
cuando estamos relajados nuestro ritmo respiratorio es lento y profundo. Como la
respiración tiene componentes voluntarios e involuntarios, si podemos modificar
voluntariamente nuestro ritmo intentando que sea más parecido al que
mantenemos en estados de relajación, conseguiremos reducir no sólo la tasa
respiratoria, sino también la de otras respuestas como la frecuencia cardiaca o la
temperatura. Para ello, se le pide que tome aire de forma natural por su nariz y que
se concentre en la exhalación, notando cómo el aire sale lentamente de sus
pulmones. Mientras está exhalando lentamente, se le pide que se diga a si mismo
mentalmente la palabra “calma” (u otra similar) y que reduzca la velocidad de su
respiración. Se trata de realizar una respiración más lenta y tomar menos aire.
Para ello se realizan pequeñas pausas entre respiraciones, espaciándolas más y
más. Hacia el final del ejercicio el terapeuta deja de decir las instrucciones mientras
el paciente continúa practicando con el propósito de que las pueda ir interiorizando.
Si es posible, el entrenamiento en respiración lenta puede enriquecerse
con el entrenamiento en relajación muscular progresiva y con técnicas de
sugestión o imaginación de escenas relajantes. Pero, repetimos, que con
frecuencia el paciente con TEPT no es capaz de relajarse, por lo que en ese caso
debemos intentar simplemente la relajación respiratoria.
Las técnicas de manejo de ansiedad son en realidad paquetes de
técnicas que tienen como objetivo el dotar al paciente de una serie de habilidades
para afrontar mejor el estrés. Aunque no es necesario entrenar al paciente en más
técnicas que las que aquí se mencionan, se debe resaltar el aprendizaje progresivo
que está experimentando (a través de la reestructuración cognitiva sobre todo y la
relajación), con el fin de hacerle notar que aunque experimente ansiedad u otras
emociones, puede manejar su estado emocional y su conducta en alguna medida.

2.4. Exposición en imaginación

Según Foa y Rothbaum (1998) esta fase del entrenamiento implica afrontar
progresiva y voluntariamente los recuerdos que generan ansiedad. El objetivo es
ayudarles a procesar los recuerdos asociados al episodio, ayudarles a hablar sobre

- 262 -
 el episodio, a pensar sobre él o analizar las amenazas asociadas a él. Se supone
que, poco a poco, estos recuerdos llegarán a ser menos dolorosos hasta que los
pacientes terminen por tolerarlos, como consecuencia de un proceso de
habituación. Además, revivir repetidamente la experiencia les permite comprobar
que no van a perder el control, ni se van a volver locos si se “implican”
voluntariamente en la experiencia traumática. Es importante que el paciente sienta
que tiene control en el proceso de recordar la experiencia y los sentimientos
asociados a ésta; por lo que la aproximación a los recuerdos de la experiencia se
realiza al ritmo que marca el paciente. Asimismo, se presentan y analizan algunos
conceptos que se consideran importantes para entender mejor el proceso
terapéutico como por ejemplo, el procesamiento emocional, o la habituación; así
mismo, se enseña a discriminar entre reexperimentar (recuerdos del pasado) y
sufrir de nuevo la situación traumática, o cómo la exposición incrementa la
sensación de autocontrol. Los autores recomiendan que las sesiones se graben en
audio para que los pacientes puedan escucharlas posteriormente como tarea para
casa; también recomiendan que se pida al paciente que cierre los ojos y recuerde
el trauma vívidamente, hablando en tiempo presente. Cada 10 minutos
aproximadamente, se pregunta por el nivel de ansiedad o malestar (en unidades
subjetivas de ansiedad, USAs) y se anota en el registro. Se continúa con este
proceso a lo largo de 30 ó 60 minutos. Al final de la sesión se dedica un tiempo a
calmar al paciente y darle la oportunidad de comentar la experiencia revivida, sus
logros y los nuevos “insights” que ha alcanzado a través de ésta. En los casos en
los que resulta necesario, se introduce el entrenamiento en respiración lenta
después de la exposición. Por otro lado, debido a que la exposición causa un
malestar intenso, se avisa al paciente de que inicialmente se puede sentir como si
estuviera empeorando con el tratamiento; se le explica que es normal que al
pensar más acerca del episodio traumático, pueda experimentar más síntomas.
Por ello, se le da la oportunidad al paciente de contactar con el terapeuta entre
sesiones si fuera necesario.
Una modificación reciente de este protocolo de tratamiento incluye la
realidad virtual como ayuda para realizar la exposición en imaginación (Guillén-
Botella, 2008).
Repetimos una vez más que el protocolo de tratamiento que nosotros
defendemos resalta como uno de los valores de la reestructuración cognitiva el que
sirve para ayudar a realizar exposición, aunque sea imaginaria. Por ello, pensamos
que debe preceder en un número importante de sesiones a esta fase de exposición
imaginaria.

2.5. Exposición en vivo

Siguiendo a Foa y Rothbaum (1998), se introduce la exposición en vivo, con el
objetivo de que los pacientes lleguen a superar sus miedos relacionados con el
acontecimiento traumático. Se les enseña a enfrentarse a las situaciones, lugares,

- 263 -
 personas que temen porque les recuerdan al episodio traumático. Para facilitar
este proceso, terapeuta y paciente, construyen una jerarquía de exposición, una
lista graduada de situaciones, objetos o personas que el paciente teme.
Posteriormente, paciente y terapeuta deciden las situaciones por las se comienza.
Al finalizar el tratamiento, el paciente debe haber realizado todo el listado de
situaciones de la jerarquía.

Como ya hemos comentado, en nuestra opinión, esta fase del tratamiento es la

más dura, pudiendo llevar al abandono del tratamiento si se realiza al comienzo del
mismo, sin que el paciente haya adquirido previamente los objetivos que hemos
propuesto en la fase de reestructuración cognitiva.

2.6. Prevención de recaídas

En esta fase (Guillén-Botella, 2008) se revisan todas las técnicas que se han
utilizado en terapia y se valora en qué medida han sido de utilidad para el paciente.
Se debaten las posibles dificultades y situaciones estresantes que puedan
presentarse en el futuro y se comentan posibles estrategias de afrontamiento.
Asimismo, se realiza un repaso de los progresos realizados a lo largo del proceso
de terapia, destacando las habilidades que el paciente ha ido desarrollando. Se
refuerza y felicita al paciente por su esfuerzo y por los logros obtenidos. Se insiste
en que el paciente siga practicando las técnicas que ha aprendido. Se plantea
cómo debe afrontar el paciente una posible recaída, resaltando que ésta no tiene
por qué suceder; si ocurre, no significa un fracaso y una vuelta al principio, sino
que debe interpretarse como un nuevo reto en el proceso de aprendizaje, que no
concluye con el alta. Finalmente, se pacta con el paciente las sesiones de
seguimiento (a los 3 y 6 meses).
Con este protocolo de tratamiento se han obtenido excelentes resultados, tanto
en la investigación de la terapia cognitivo-conductual (Bisson & Andrew, 2007;
Guillén-Botella, 2008), como en la clínica de los trastornos por estrés
postraumático (Dongil-Collado, 2008).

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