21/01/2016

FICHA DE ANAMNESE

Nome gilda Telefone-

Sexo -feminina Idade 85 anos
Email – gildamontenegro59@gmail.com Tempo de refeição
Local da refeição – Quem compra os alimentos -
Motivo da consulta- A compra é feita com que frequência
Pratica de atividade física- faz caminhada
Horário da atividade física- Apressolina 25 mg, atenolol , aspirina ,
alprazolam , clavulim, clorana 25mg
Tabagismo
Quantos cigarros-

AVALIAÇÃO CLÍNICA

História de patologia –

Histórico familiar PRESSÃO ALTA E DIABETTES DM HAS OBESIDADE

NEOPLASIA ( ) DISLIPIDEMIA ( ) CARDIOPATIA( ) hipertensa

Insônia - teve
Stresse – tem
Cansaço- sim
Ansiedade- sim

CARACTERÍSTICA GÁSTRICA

Disfagia não Sensibilidade a cafeina – consegue semi

desnatado
Odinofagia
Refluxo-– Esta com falta de minerais , possui
diverticulite , possui problema na vesícula
Constipação - intestino normal
Diarreia frequentes--
Uso de medicações-
Uso de suplementação- nao utiliza
vitaminss

DADOS CLÍNICOS

Possui lesões ou problema na pele , unha ou cabelo- tem fungo

no pe ,
Já passou por algum tipo de cirurgia – Qual – duas cirurgias El bacio de late
Quantas refeições por dia -
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Tratamento dietético anterior SIM ( ) NÃO ( ) DA PROTEINA –

Apetite Atual AUMENTADO ( ) DIMINUÍDO ( ) MOTIVO ( apetite normal )
Alergia alimentar SIM ( ) NÃO (x ) QUAIS ALIMENTOS : alergica a soja
Consumo de sal LEVE (x ) MODERADA ( ) SEVERA ( x)
Consumo de açúcar LEVE ( x) MODERADA ( ) SEVERA ( x)
Consumo de álcool LEVE ( ) MODERADA ( x ) SEVERA ( )

Com que frequência a criança consome biscoitos industrializados?

( x ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca
Com que frequência a criança consome refrigerante?
( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana () De vez em quando (x) Nunca
Com que frequência a criança costuma consumir água? Qual é o volume? bastante ,3litros
Com que frequência a criança consome produtos integrais (pães, biscoitos, arroz etc)?
( ) Todos os dias ( ) 3X por semana x( ) 2X por semana ( ) De vez em quando (x ) Nunca

Com que frequência a criança consome frituras?

( ) Todos os dias () 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca
Com que frequência a criança consome peixe?
( ) Todos os dias ( ) 3X por semana (x ) 2X por semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca
Com que frequência a criança consome carnes?
(x ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) De vez em quando ( ) Nunca
Com que frequência a criança consome produtos derivados da soja (carnes e bebidas de
soja)?
( ) Todos os dias ( ) 3X por semana ( ) 2X por semana ( ) De vez em quando (x ), Nunca

AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA
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PESO DESEJÁVEL - ATIVIDADE FÍSICA SIM ( ) NÃO ( ) TIPO :

GANHO DE PESO QUANT- PERDA DE PESO QUANT
CIRCUN. ABDO -
CIRC. Cintura 82
COXA DIREITA COXA ESQUERDA -
QUADRIL
BRAÇO DIREITO27 BRAÇO ESQUERDO
Peso 62, 5 kig PANTURILHA-
Percentual de gordura
Massa muscular
Idade fisiológica
Gordura visceral

PREVERÊNCIAS ALIMENTARES

CARNES Bovina ( ) aves( ) peixe ( ) embutidos ( ) LULA , CAMARAO , SALMAO

BEBIDAS água ( ) suco ( ) refigerante ( ) chás ( ) H2O , ICE TEA 0 , SUCO DE UVA
INTEGRAL A NOITE

REGISTRO ALIMENTAR

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE OBSERVAÇÃO

Desjejum
Hora Xicara de café
Local com leite semi
desnatado ,
mamaõ picado
ameixa com chia ,
pao frances com
geleia , junto com
a medicao -8-30
Colação
Hora
Local
Almoço 12-30 carne moída Gosta batata , batata
Hora , frango peito , doce , inhame ,
local peixe tilápia , espinafre , betarlha ,
linguado – arroz aspargo , pêssego , kiwi ,
branco , macarrão ameixa , cereja , uva ,
com pouco molho, laranja lima ,
barilla integral , ,
Lanche da Metade de um Não gosta pera, maca ,
tarde pao de forma , banana,
Hora queijo cottage ,
local blanquet de peru-
4-30
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Jantar Sopa ,-legumes )

Hora ,sopa ervilha , ,7—
local 30-
Ceia As vezes come
Hora bananas
local desitratadas , sem
açúcar