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Intervención Fonoaudiológica en Pacientes con Fisura Labiopalatina

Profesor: Flgo. Rodrigo Henríquez.

Entender este concepto de fisura Labiopalatina, corresponde a la alteración de la fusión de los


tejidos que dan origen al labio superior y/o paladar.

¿Qué tan frecuente es esta malformación?

Se habla de esta mal formación congénita es de alta prevalencia en Chile, se estima que por cada
740 nacimientos de niños vivos hay un afectado con dicha condición, la prevalencia de fisura: 1,42
por cada 1000 recién nacidos vivos, se ha visto que la fisura labial es más frecuente en hombres,
en cambio la fisura palatina es más frecuente en mujeres, la maxilo palatina también es más
frecuentes en hombres. Esta incidencia se ha visto que aumente en años críticos, por ejemplo en
el 2010, hubo un aumento en el nacimiento de niños con fisura labio palatina, no hay estudios
formales, pero si se ha observado que ante etapas criticas o eventos traumáticos en general a
nivel mundial hay un aumento. El caso muy cercano fue el terremoto del 2010 donde en el
hospital normalmente nacen 2 niños por año, y ese año fueron 5, probablemente en el terremoto
que hubo en el norte aumente la incidencia de niños con estas fisuras.

Este tipo de alteraciones esta dentro de las más frecuentes de la especie, aunque con distintas
incidencia dentro de las poblaciones, también se ha estudiado que hay ciertas poblaciones que
tienen más riesgo de sufrir fisuras labiopalatinas:

Incidencia de Fisura Labiopalatina


poblaciones orientales (china-japón) 1:700 rnv (recién nacidos vivos)

poblaciones de origen negro (usa-áfrica) 1:2500 rnv

poblaciones caucásicas (europeas) 1:1000 rnv

poblaciones indígenas americanas 1:150 rnv


seleccionadas
Chile 1: 620 rnv

Si se dan cuenta, las poblaciones indígenas tienen una alta tasa de incidencia. En Chile hay harto
gen que tiene esta alteración.

¿Por qué se produce la fisura labiopalatina?

Siempre hay muchas causas, pero no hay nada que te diga esto es lo que lo produce, entonces hay
que estar pendientes y ver qué cosas pueden aumentar esta alteración, entonces no es posible
establecer la causa, pero hay que fijarse en factores ambientales y en factores genéticos.
La genética habla de un poder de alteración a nivel de herencia multifactorial, herencia
monogénica y herencia cromosómica. A nivel ambiental está los agentes físicos, químicos y
biológicos. Vamos a ver cada uno de estos
Herencia multifactorial Equivale al 90%, es la predisposición genética que esta aumentado por el
factor ambiental, que quiere decir que como muchas patologías, nosotros podemos venir
predeterminados genéticamente a sufrir una malformación, entonces los factores ambientales
que viene a través de la madre pueden generar finalmente esta alteración. Como el estrés,
ambientes deprivados. Recuerden que donde se forman los procesos frontonasales y en general
para la cara va entre la cuarta semana, y muchas mamás no tienen ni idea que están embarazadas.

Herencia monogénica Basado en la herencia mendeliana, acá se asocia fundamentalmente con


síndromes polimalformativos, son hijos de alguien que tuvo en algún momento una fisura, es decir
si en mi familia hay algún pariente que tiene fisura, dentro de mi herencia mendeliana podría
estar la opción de tener un hijo con fisura. De hecho cuando a un papá le sale un hijo fisurado,
después tiene un 50% de que su segundo hijo nazca con fisura.

Herencia cromosómica Dan lugar a la monosomías y trisomías, y ocurre en el síndrome de


down, distintos síndromes por errores cromosómicos.

Recuerden que la más común es la multifactorial.

Agentes Físicos Vamos a tener factores mecánicos, traumatismos abdominales directo, si se está
formando un bebé y sufre un golpe puede causar malformaciones en su cara, en el brazo.

Agentes Químicos Tóxicos (medicamentos) reacciones farmacológicos, sustancias expuestos en


el lugar de trabajo).

Agentes Biológicos  Infecciones virales y deficiencias metabólicas.

Es importante no pensar que la fisura se presenta sola, muchas veces la fisura viene acompañada,
la fisura es un agregado a otro síndrome. El paciente fisurado no solamente tiene un problema
que tiene que ver con la parte anatómica, del habla, sino que también se asocia a alteraciones
cognitivas, donde uno tiene que ser capaz de determinar la funcionalidad de ese paciente, quizás
no habla bien, pero será efectivo trabajar el habla? O mejor enfrento con el aspecto lingüístico
cognitivo del paciente?

Dentro de las malformaciones craneofaciales, vamos a tener un grupo por fisura y otro grupo por
sinostosis, como la contraparte. La fisura es la hendidura, la no unión de las estructuras de tejidos
blandos y huesos, en cambio la sinostosis es el cierre prematuro de las suturas craneales,
obviamente si hay un cierre prematuro las estructuras neurales no pueden expandirse,
provocando un daño neurológico.

Como les decía, dentro de los síndromes más comunes que se presentan con fisura tenemos:
 Pierre Rubin
 Van der Woude
 Velo Cardio facial ( parálisis facial asociado a alteraciones cardiacas)
 Disostosis endocraneana
 Crouzon
 Aper
 Treacher Collins
Sindrome Lesión
Pierre Robin Paladar duro o blando.
Treacher Collins o Disostosis Paladar duro o blando y a veces en el labio.
Mandibulofacial
Displasia Cleidocraneal o Disostosis Cleidocraneana Paladar duro y blando.
Crouzon Paladar duro y/o blando.
Apert Paladar blando y a veces paladar duro.
Van der Woude Labio con o sin paladar.
Síndrome Velocardiofacial Paladar duro y/o blando.

Clasificación

Ya vimos las diferencias entre hombres y mujeres pero también hay diferencias en grado, así
vamos a tener a personas que también no se les alcanzó a fusionar parte del labio, o labio y
maxilar, labio, maxilar y paladar duro y la fisura puede ser completa que es labio, maxilar y
paladar blando, incluso hay fisuras que pueden ser bilaterales que es en los casos mas extremos.
Entonces las fisuras críticas pueden implicar todo o parte de las columnas del filtro, paladar-
alveolo-paladar duro o paladar blando. La fisura, como les comentaba puede ser completa o
incompleta.

Para realizar las clasificaciones se utiliza este dibujo (abajo) que Cherrintong en el año 60 lo ocupó
y acá en Chile fue el dr. Monastero que hizo una adaptación, que es la que se utiliza hoy en día.
Este esquema muestra un diagrama del paladar:
1 = Fosa Nasal Derecha
2.1 = Labio Fisurado 1/3
2.2 = Labio Fisurado 2/3
2.3 = Labio Fisurado 3/3
3 = Alvéolo Derecho
4 = Paladar óseo anterior derecho
5 = Fosa Nasal Izquierda
6.1 = Labio Fisurado 1/3
6.2 = Labio Fisurado 2/3
6.3 = Labio Fisurado 3/3
7 = Alvéolo Izquierdo
8 = Paladar óseo anterior izquierdo
9 = Paladar óseo posterior parcial
9+10 = Paladar óseo posterior total
11 = Paladar Blando o Fisura Submucosa

Fisura Labial unilateral incompleta Fisura Labial bilateral incompleta


Se afecta parte del labio unilateral

Fisura de paladar total: Afectación paladar


Fisura de paladar blando
duro y blando.
Fisura de Labio unilateral 3/3 alveolo y Fisura de Labio total bilateral y
paladar total: unilateral completa, paladar total
afecta al piso del labio de la fosa nasal,
paladar duro, y blando.

(Si pasa el labio se pinta)

¿Cómo se evalúa y que tengo que evaluar?, a mi me llega un paciente que es fisurado ¿Qué hago
con ese paciente?

1° observar OFAS, que tipo de lesión tiene: visualmente, puede ser unilateral, bilateral pero a
veces si es solo de paladas no se ve, entonces debo evaluar ofas y ver si hay otras estructuras más
internas afectadas, puede que tenga frenillos sublingual, amígdala hipertrófica, y todo va a
interferir la evaluación y desempeño gral del paciente, en este tipo de pacientes es muy
importante la evaluación de OFAS, ser detallistas para ver lo que tiene.

¿Cuándo comienza la intervención fonoaudiológica de un pcte fisurado? -> Intervercion


evaluativa, ésta comienza en las primeras etapas, en los primeros 3 meses una vez que se
diagnostica la fisura el fonoaudiólogo debe estar presente en todo el proceso evaluativo e
intervención del niño, en los primeros meses no se hace una intervención directa, sino de
estimulación temprana y metodología que ayude a un correcto amamantamiento y deglución,
porque un niño que tiene fisura tiene alterada su anatomía y no va a poder deglutir y succionar
como un niño normal sin fisura, por lo tanto hay ciertos consejos que van a favorecer el poder
alimentarlo de forma más normal posible.

En la posterior intervención actúan una gran cantidad de profesionales, como un equipo, porque
el flgo no trabaja solo, sino con el odontopedriatra (prótesis de fisura) etc.

Entonces la intervención va a comenzar idealmente desde las primeras etapas. Pero que pasa en la
realidad, muchos pacientes que vienen a recibir terapia fonoaudiológica son pctes que no tuvieron
esa chance, ya sea porque son deprivados, vivían en el campo, no hubo preocupación, se
preocuparon solo de lo estético, pensaron que lo estético era lo importante y lo fx lo dejaron de
lado, entonces puede que nos llegue un paciente de 7 años operado pero quedo hablando peor o
igual. Por eso debemos saber qué instrumentos aplicar y en qué momento es pertinente, no es lo
mismo evaluar un niño de 7 años con trastorno del habla, a evaluar un niño de 7años que tenga un
síndrome como el velo cardio facial.

En la evaluación hay que considerar que evaluamos para obtener un correcto DG y este nos tiene
que entregar un pronóstico y tenemos que ser capaces a través de este Dg generar un plan
terapéutico de intervención que apoye a este paciente.

Esta evaluación va orientada a VALORAR como están estos OFAS, la anatomía y las funciones (en el
sentido de apreciar que factores pueden alterar la voz de este niño), la presencia de fistulas
oronasales, la funcionalidad y el tamaño del velo del paladar. A nosotros nos puede llegar una
persona que fue operada pero por un motivo aún sigue hablando mal (con una resonancia
hipernasal exagerada donde hay un escape de aire por la nariz, donde a lo mejor no es capaz de
articular todos los fonemas, y comete compensaciones articulatorias, entonces tenemos que
darnos cuenta si hay FISTULAS (comunicaciones pequeñas que quedan post operación). Piensen
que a un niño lo operan y el cierre del paladar se produce a los 12m aprox, lo primero que se le
opera al niño es el labio, si nace con fisura labio palatina, y luego al 4to- primer año se hace el
cierre de la fisura del paladar, y con el tiempo este niño va creciendo y muchas veces ocurre que
los tejidos se empiezan a estirar y producen estas fistulas y se vuelve a abrir, no tan groseramente
pero si genera comunicaciones que van a impedir que la , presión intraoral que general hablar se
pierdan y se escape aire por la nariz, entonces el niño sigue hablando con resonancia hipernasal
porque los fonemas orales los hace nasales.

La falta de funcionalidad del velo también es un factor importante, si el niño nació con un velo
seccionado lo que se hace es una intervención quirúrgica que va a permitir unir este velo, pero
sigue siendo un musculo cortado, que no va a tener la misma funcionalidad de un músculo que
está indemne ,o sea a pesar que el musculo se junta es un poco más torpe y tiene menor
movilidad, por lo tanto también hay que evaluar eso, que tan ineficaz es la movilidad del musculo
para producir el cierre completo de la válvula.

No solamente se debe evaluar la parte anatómica del habla, sino que también a veces hay que
poner énfasis en el lenguaje porque hay niños que tienen una alteración lingüística tan severa que
al final la parte del habla pasa a 2do plano.

Nos vamos a enfocar a lo que es el habla. Porque el tratamiento lingüístico va a ser el mismo
que van a aplicar a un niño que no tenga fisura.

En el habla se evalúan las funciones prelinguisticas, la succión, la respiración, deglución.

En edad temprana hay que fijarse en las conductas y habilidades comunicativas de los padres , por
eso la intervención del flgo en el primer año de vida no va solo orientada al niño sino que también
a la familia, son los padres los principales educadores y terapeutas en este periodo, si tenemos un
bebe al cual no se le habla, no se estimula, no se le toca, obviamente va a estar muy de privado y
no va a desarrollar las hbs lingüísticas y cognitivas necesarias y va a tener un retraso del lenguaje,
si no tienen una estimulación adecuada y una sobre-estimulación incluso va a empeorar, por eso
el énfasis del entorno del niño, hacerlos consientes de la importancia de asistir a todos sus
controles y especialistas y mostrarle resultados a los papas de personas que si han cumplido el
tratamiento y finalmente hay personas que nacen con fisuras tremendas y son personas 100%
funcionales.

Hay que considerar también el desarrollo psicomotor, y la audición ya que al tener una fisura
también se produce una disfuncionalidad de la trompa de Eustaquio lo que genera que el niño
haga bastantes otitis, ésta válvula que permite equilibrar presiones está alterada porque
obviamente la misma movilidad muscular está alterada, y sabemos que un niño que tiene muchas
otitis va a tener suprimido el input auditivo (al primer año es fundamental la indemnidad auditiva,
para aprender correctamente el lenguaje).El otro aspecto que influye en que el niño logre o no
logre adquirir en lenguaje tiene que ver con la capacidad que tienen ellos de mover la cara,
entonces cuando un bebe aprende a hablar , no solamente depende de su feedback auditivo sino
que también de su feedback motor. El niño aprende a hablar según como pueda mover su boca,
entonces si tenemos un niño que no pueda decir /p/, nunca pudo decir /papa/, él va a tratar de
acomodarse y le sale: /a / /a/. Los niños con fisura aprenden a hablar mal porque no tiene el
feedback motor también. Un niño normal para empezar a hablar bien requiere la audición y la
articulación, sino hay buena articulación el niño no va a hablar bien y eso se convierte después en
un sistema fonológico del niño donde para el no existe la /p/, si no la /e/ entonces después todo lo
que tenga /p/ para el va a ser /e/ ó /a/, adquieren un sistema fonológico alterado, más allá de una
dislalia. (Ellos nos escucharían a nosotros como ellos hablan, si yo le digo repite /sapo/, y el niño
dice /japo/, si tú con práctica el pto articulatorio lo podrá hacer (si es que posee las estructuras
anatómicas correspondientes), pero una vez que se repara todo, anatómicamente podría decir la
/s/ pero después en vez de decir /sapo/ dije /japo/, porque ya tiene todo internalizado.

Les adelanto un poco intervención, porque es la piedra de tope que hoy en dia en la intervención
fonoaudiológica, antes se trabajaba fonema a fonema (los fonemas que no tenia el niño), le daban
los puntos articulatorios, repite /pa/ el niño decía /pa/, repite /ka/ /ka/, perfecto, ahora repite
/Kiko kome keke/ /io ome ee/, porque? Porque no internalizaron, al enseñarle la /k/ le están
enseñando fonemas, pero no están eliminando el otro, entonces en su mente esta /io/ no /Kiko/,
los niños no generalizan los aprendizajes; en un pcte con dislalia en mas difícil mientras mayor sea
la edad, porque hay que eliminar un fonema y decir otro, es lo mismo con estos niños, pero es por
un tema fonológico.

Cuando nos enfrentamos a un niño fisurado sobre los dos años, debemos enfocarnos en ev. De
OFA`s (anatomía y funcionalidad), función velo faríngea, lenguaje y habla (No es muy distinto a un
niño sin fisura)

OFA`s

Se evalúan con una pauta de OFA`s donde se evalúan las estructuras en reposo, masticación ,
articulación, deglución y respiración. Inicialmente hago un examen esterno donde evaluo la forma
de la nariz (visión frontal, lateral), el ala nasal, dirección de la narinas y permeabilidad;
generalmente tienden a tener una nariz como caída, aplastada lo que podría afectar en la
permeabilidad, o tener problemas al tomar o botar aire por las narinas teniendo un niño con
resonancia mixta donde hay fonemas orales y otras veces fonemas nasales. Los labios, la posición
cierre labial en reposo y en movimiento, hay niños en que la cicatriz se retrae y el labio sube,
teniendo dificultades para los fonemas bilabiales, se valora el tamaño, tonicidad labial, tipo de
cicatriz, frenillo (el frenillo corto entorpece la articulación).

Internamente se evalua lengua, paladar duro y paladar blando, en la lengua el tamaño, posición,
movilidad y frenillo sublingual. Paladar duro: forma, profundidad, aspecto y fistula. Es importante
valorar si el frenillo es corto o largo, cuando es corto generalmente el ortopediatra pregunta al
fono si es conveniente o no cortar el frenillo, ahí debemos tener cierto criterio, porque existen
frenillos cortos funcionales y no funcionales, en el frenillo corto cuando el niño asciende la lengua
se forma un corazón <3 , tiene que ver con la inserción del frenillo; funcional es que es acortado,
pero aun así puede llegar al paladar y generalmente tienen una inserción mas posterior, si tiene
una inserción más anterior por mucho que trate no llega arriba y ahí hablamos de un frenillo corto
no funcional y ese hay que cortarlo si o si.

Las fistulas: son las comunicaciones que se introducen cuando se estiran tejidos, pueden aparecer
a cualquier edad.

Paladar blando: se valora el tamaño, movilidad, si hay fistulas, presencia o ausencia de uvula, si a
tenido o no faringoplastias (el niño fisurado nace y se le cierra el labio, luego al año se le cierra el
paladar y a veces ese paladar queda o corto o queda poco funcional y existe una tercera
intervención “secundaria” donde existe la faringoplastia), la faringoplastia es un tipo de
intervención quirúrgica que facilita el cierre del esfínter velofaringeo, se une el paladar a la pared
posterior de la faringe y eso facilita que el niño fone de manera adecuada y se puede realizar
como a los 5 a 7 años. Ustedes pueden recibir un pcte que ya tuvo una faringoplastia y aun así
habla mal. En algunos casos es observable, sino se revisa la ficha; uno debe tener pleno
conocimiento de las intervenciones que ha recibido el pcte, que intervenciones recibió y cuales
quiero que se haga.

No se realiza faringoplastia antes de los 5 años porque es el último recurso, siempre se trabaja con
fonoterapia antes para lograr la mayor movilidad del esfínter velofaringeo y para eso debe tener el
repertorio fonológico completo, tampoco se hace la faringoplastia si el niño no tiene los fonemas,
por lo menos tiene que tener 3 fonemas adquiridos, porque si tu operas eso sin tener los fonemas,
la funcionalidad va a ser minima, vas a cerrar y después las paredes que quieres compensar no van
a moverse, es inecesaria la operación, debe tener al menos dos o tres fonemas adquiridos.

La respiración, tipo, modo y coordinación, estamos frente a personas que tienen alterada la CFR
fundamentalmente, respiran por boca, se quedan sin aire cuando hablan.
Se evalua también el patron deglutorio, al tener una anatomía alterada pueden alterar el patrón
deglutorio generando un tipo de deglución atípica donde pueden hacer una interposición lingual,
interposición labial, sobreposicion de labios o empuje anterior.

La evaluación de OFA`s busca también encontrar presencia de malos hábitos orales, como la
succion de mamaderas, labio u onincofagia (comerse las uñas), además de toda la gama de
alteraciones que puede tener también a lo largo de su edad genera malos hábitos orales, que si
están con algo en la boca o a veces están tapándose la fisura.

Pauta para evaluar ofa`s incluye respiración, soplo, deglución, en ofa mejillas, nariz, maxila, labios,
lengua, paladar duro, blando, uvula, dentición (arcada superior e inferior) y oclusión.

En el uso de placas algunas tienen la función de tapar la fisura, otras de tapar y apretar y juntar la
fisura, como las de ortopedia, con esta técnica hay menor probabilidad de que la fisura se abra.

Insuficiencia velofaringea (IVF), el velo no funciona de forma apropiada en fonación, porque


vamos a ver que hay dos tipos de cierre, el cierre neumático y no neumático, entonces piensen en
la IVF cuando haya una alteración del habla, porque yo cuando trago también produzco cierre del
velo, entonces hay casos donde le pido al niño que repita /pipo patea la pelota/ y el velo no se
cierra y después le digo traga y se cierra completamente, hay IVF porque hay un problema en el
habla.

Entonces para evaluar la IVF yo necesito que este sujeto a lo menos tenga 2 años, que sea
cooperador, si tenemos un niño por ejemplo que no coopera o tiene una alteración cognitiva o un
déficit intelectual moderado o severo obviamente no le vamos a poder aplicar la prueba, tampoco
debe presentar fistulas en el paladar de a lo menos 15 mm de diámetro porque la prueba va a ser
invalida, tb debe producir al menos 2 fonemas de presión intraoral con buena articulación en
distintos contextos, porque al niño ser capaz de producir estos dos fonemas nos aseguramos de
que el velo esta funcionando en su máxima capacidad, por ejemplo si yo tomo a un pac que nunca
ha tenido atención flgica, que nunca lo obligué a decir /p/ /t/ /k/ o nunca lo obligue a decir
fonemas de alta presión ese velo no se mueve nada el va a decir /e/ /e/ /a/, entonces nunca se le
enseño pero si ya el niño hace el pequeño esfuerzo ya no le va a sonar tan bien pero ya se va a
producir un mayor mov cuando haga estos fonemas, a eso se refiere, entonces necesito que diga a
lo menos 2 fonemas para que haya una mejoría una buena articulación.

¿Qué es lo que le pido al niño? El paciente se debe sentar frente a frente procurando que la luz de
la sala no refleje para que no impida la visualización, al evaluar la IVF se utiliza un espejo como
este, el espejo de glatzel, en donde lo que yo valoro es si sale o no sale aire de la nariz del paciente
cuando esta fonando, si el paciente hay un escape cuando esta fonando fonemas de alta presión
orales se habla que tiene una IVF, lo que nos permite consignar esta prueba es que si la IVF es
consistente o inconsistente y eso va a determinar si el niño requiere o no de una faringoplastia,
entonces si yo tengo a un niño que al decirle / papapapa/ /tatatata//kakaka/ /sisisi/ /ssss/ y
entonces los fonemas aparece cierto aire o mancha en esto significa que este niño está teniendo
una IVF consistente, pero si le digo esto y en la /t/ y en la /k/ no mancha nada significa que en
habla este niño está produciendo un cierre por lo menos en dos fonemas, entonces tengo
posibilidad de rehabilitarlo sin necesidad de operarlo.

La emisión nasal es el escape de aire que aparece en sonidos orales, esta emisión nasal puede ser
inconsistente, consistente visible y cuando es grave es consistente audible como cuando aparecen
estas compensaciones articulatorias, cuando se le pide que diga /sapo/ y dice /japo/, diga /sasasa/
y dice /jajaja/ eso yo lo voy a observar en el espejo y lo estoy escuchando tb, por eso es
consistente audible que son los casos más severos. Tenemos la turbulencia nasal donde se escucha
una turbulencia donde pueden haber pólipos nasales, narina muy baja. Baja presión en fonemas
intraorales, mov faciales muchas veces, tb tienden a hacer algunos gestos para compensar esto
por ejemplo arrugan la nariz o frente.

Aparecen estas articulaciones compensatorias que pueden ser los golpes glóticos o las fricativas
faríngeas y la resonancia de la voz se ve alterada gralmente resonancia hipernasal.

Como se puntúa esto, este espejito tiene números hasta el 7, si el niño mancha entre entre el 1 y
el 2 vamos a tener limite suficiente o sea tb esta la posibilidad de que manche poquito hay muchas
personas normales y vamos a ver en la evaluación que muchos de uds va a manchar porque no
tiene un cierre completo, o sea tiene IVF porque el cierre no es completamente efectivo, pero si el
limite pasa de 3 significa que el niño va a tener una insuficiencia limite suficiente, está mostrando
algo patológico y más de 7 es IVF. Este es el protocolo en donde uno va marcando, voy puntuando
lo que observe es inconsistente, supongamos que este niño se equivoco en todos los fonemas, en
todos los fonemas hubo escape, entonces yo le pongo consistente visible y que grado?,
supongamos que mancho hasta el 7 es 3, si se escucho fuerte pero no tanto 2, baja presión
intraoral 2, mov faciales si el niño se arrugaba harto 3, normal NO hipernasal SI, muy hipernasal 3,
yo que hago después yo sumo todo esto y este ptje es el que me dice si es mayor a 7 tiene una IVF
limite suficiente.

Inconsistente: el niño mancho pero no en todo, no es tan grave significa que con harta fonoterapia
podemos mejorar a este niño y que diga todos los fonemas sin ningún problema, pero si mancha
en todo ya tenemos un consistente, esto tiene que ver también con la alteración anatómica.

Supongamos que a este niño le fue mal en la prueba y quedo con una IVF consistente, entonces el
paso sgte es realizar una evaluación instrumental, porque a lo mejor este niño va a requerir una
cirugía, entonces se hace la evaluación con el videonasofaringoscopio o nasofibroscopio, la
videofluoroscopia en condición ideal se realiza con el niño acostado o en decúbito supino sobre la
cama de rayos x, se inyecta por cada narina bario cremoso de 20 cc y se le piden las muestras del
habla, esta prueba no se realiza mucho hoy en día aparte que es más caro.

En las pruebas instrumentales se evalúa la morfología y la funcionalidad de las paredes faríngeas


laterales, el velo del paladar, pared posterior faringe y la lengua, se observan las posiciones
anteroposterior y lateral. Esta es la común la nasofaringoscopia es un tubo flexible que se inserta
cuidadosamente a través de la fosa nasal, se anestesia con anestesia local (lidocaína al 10%) y se
procede a ingresar por fosa nasal, se elije la fosa que tenga mayor amplitud, parte meato medio, t
de Eustaquio, nasofaringe por sobre el esfínter velofaringeo, esto permite visualizar el esfínter
durante el habla.

El examen de la nasofibroscopia se hace en conjunto entre el ORL y el FLGO, en donde el ORL va a


estar haciendo la naso y el flgo le está pidiendo muestras de habla y se observa el esfínter, si este
está cerrando, a veces se le puede pedir trague saliva para ver cómo funciona en deglución, tosa
para ver cuando un pac tosa, entonces podemos encontrarnos con esos hallazgos donde el sujeto
no cierra en fonación pero si cierra en deglución o en tos.

Esta evaluación se hace para determinar el sgte paso.

Para que se hace la evaluación entonces .. Para determinar el siguiente paso, si requiere o no
requiere una faringoplastia, entonces el informe va a indicar por ejemplo que no requiera ninguna
intervención si encontramos un cierre del esfínter por lo menos en alguno de los fonemas, terapia
del habla si cierra o el cierre es insuficiente pero leve, quirúrgico o repetir el examen de
seguimiento cuando es un examen de seguimiento previo.

Dentro de los hallazgos más importantes que encontramos el tamaño del hiato, me refiero al
espacio que queda cuando se contracciona el esfínter, la forma del hiato también tiene que ver
todos tenemos una anatomía distinta entonces vamos a ver que unos tendemos a cerrar con las
paredes laterales otros con las paredes antero posteriores , y otros como cierre fisular, entonces
tenemos patrones de cierre, ya que indican la forma de cierre del hiato la localización del hiato si
es anterior o mas posterior la causa del hiato si el hiato se produce si la causa de esta es ta
insuficiencia velofaringea la condición del velo la pared faríngea lateral y posterior.l

El protocolo donde registramos algunos aspectos como:

CARACTERÍSTICAS VOCALES:

Emisión nasal: Presente /Ausente/ Turbulencia


Resonancia: Normal/ Hiponasal /Hipernasal / Mixta
Compensaciones articulatorias:
-Golpe Glotico: Presente /Ausente/ Asoc. a fonema
-Fricativa Faringea: Presente /Ausente/ Asoc. a fonema
Movimientos Faciales Asociados: Presentes /Ausentes
Evaluación Glatzel: /p/t/k/s/f/

EXAMEN RINOFARINGEO:

Adenoides: Presentes /Hipertróficas/ Ausentes


Velo del paladar: Total / Parcial
Patrón de cierre: Coronal / Circular /Sagital / C.C. Rodete

Que hay que tener en cuenta .. El velo siempre va a cerrar de forma normal en fonemas orales o
nasales, el cierre velo faríngeo sobre todo el mecanismo esfinteriano con dos componentes uno
velar y uno faríngeo entonces para que se produzca este cierre tiene que haber funcionalidad
tanto del velo como de la faringe de las paredes faríngeas ya .. no funciona solamente con el velo,
como ocurre entonces el cierre el velo se moviliza en interacción mayor y posterior hasta que ce
cierra finamente contra la pared faríngea posterior junto con esto las paredes faríngeas laterales
se mueven medialmente para cerrar contra el velo ya entonces supongamos que mi mano es el
velo ya y yo le digo fonemas orales, y sube cierto se contacta con la pared faríngea y lateralmente
las paredes tienden a cerrar eso es el cierre . todo es un sistema muscular que permite el cierre.
Entonces nos podemos encontrar con la insuficiencia velo-faríngea pero cuando la causa es
distinta a esta fisura se habla de disfunción velo-faríngea ya, la disfunción velo faríngea es la
condición donde la válvula velo faríngea no cierra de forma consistente durante la producción de
sonidos orales debido a efecto estructural del velo o de las paredes faríngeas. Y este defecto
estructural puede ser por distintas causas por ejemplo, cuando una persona tiene Parkinson en
algún momento de su emisión van a tener que empezar a hablar de forma hipernasal ya? Por
qué?.. Porque por defecto neurológico pierde control del movimiento del velo entonces en ese
caso se habla de incompetencia velo faríngea que lo distingue entonces de este concepto de
insuficiencia y en este caso este sujeto no se le va fallar solamente el habla también se le va
afectar la deglución , y si es con Parkinson avanzado tienen resonancia nasal y además tienen
regurgitación nasal, cuando comen se les va el alimento por la nariz el velo no funciona el fonación
ni en deglución , ya ... Tienen que tener CLARO EL CONCEPTO DE INSUFICIENCA E
INCOMPETENCIA , tiene que ver con una programación motora inadecuada de la faringe ya los
músculos no se coordinan de formas adecuada también se puede dar frente a lesiones corticales o
lesiones cierto que tienen que ver con el tronco donde están los (templos de deglución ¿)
Paula: ( profe en qué consiste la faringoplastia).. Tiene que ver con favorecer el cierre del esfínter ,
todos tenemos patrón de cierre , con esto lo que se busca es ver el patrón real de cierre no
importante que cierre o no cierre igual va a quedar hiato , entonces la faringoplastia es una
intervención quirúrgica que busca fomentar el cierre en función del tipo de hiato o sea el tipo de
patrón si el paciente mueve las paredes laterales que le conviene? Entonces le cierro el velo subo y
entonces me acerco con las paredes laterales si al revés lo que mueve mas es el velo que tengo
que hacer enanchar las paredes laterales me entiende? Eso es la faringoplastia .

Y también existe además de esta incompetencia la disfunción del (aprendizaje) velo faríngeo y esta
es como una dislalia, el típico niño que dice penota por ejemplo cambia la “l” por la “n”aquí las
etiologías son causadas por defectos estructurales, patologías motoras
y otros tipos de trastorno del aprendizaje velo faríngeo que son emisión nasal especifica por un
fonema como el ejemplo que les acabo de dar y el habla hipernasal secundaria de alteraciones de
la audición como en el caso de los niños que son sordos han escuchado como hablan los niños
sordos también son hipernasales , es por un tema de retroalimentación , osea ellos no tienen
ningún problema estructural ni anatomico ni neurológico simplemnte aprendieron a hablar asi .
Hay personas que tienden hablar medios gangosos pero no tienen nada yo creo que conocen a
algunas hay hasta en las noticias , ese es típico ..
(Karen) profe como se puede mejorar eso ?, cuando hablan hipernasalizadosin problemas
anatómicos .. Bueno primero hay que hacer que se den cuenta .. es un dislalia aprendió a hablar
mal.
Ya en esta parte en este proceso van a funcionar 6 musculos y estos son el elevador del velo
musculo tensor del velo y el musculo de la uvula por lo tanto una lesión en estos musculos van a
alterar este cierre velo faríngeo también participa el musculo palatogloso , el musculo
palatofaringeo y el constrictor superior de la faringe todos estos en conjunto permiten el correcto
cierre del esfínter velofaringeo.
FUNCION DE CADA MUSCULO: ( ver bien en la diapo se escucha mal)
Elevador: desciende del conducto a lo largo del borde posterior de la trompa de eustaquio
Palato faríngeo: se origina en el borde posterior del cartilago tiroideo
Musculo de la úvula: actúa específicamente en el habla cuando existe una contracción del
elevador del velo llevando el velo arriba y atrás.

Patrones de cierre, para que se hace la naso, se hace para determinar si el niño requiere
operación pero además para determinar el patrón de cierre todos tenemos distinto patrón de
cierre, entonces en el caso de un niño que tiene fisura en donde tiene un esfínter cierto que no
cierra completamente también va a tener un patrón de cierre, a pesar de que no cierre
completamente

Los patrones conocidos son: Coronal /Circular /Sagital / C.C. Rodete

El coronal en donde hay un cierre antero posterior este velo se mueve cierto el tensor del velo
El sagital donde son las paredes las que ayudan al cierre.
El circularen donde participa el velo y paredes laterales.
El circular en rodete  donde participa el patrón antero posterior.
Sagital.

Para que es importante saber el patrón de cierre, para ver el tipo de intervención quirúrgica.
El coronal se obtiene por medio exclusivo del movimiento del paladar, se desplaza hacia la pared
faríngea posterior, acá se ve cierto. Entonces si tiene un niño que tiene insuficiencia velo faríngea
con este patrón de cierre donde esto es lo que más se mueve lógicamente el aire se escapa cierto
por los lados cierto, entonces que es lo que hay que operar? un lado, esto es lo que se engruesa.
Si tenemos un patrón de cierre que es sagital y lo que no se mueve es el velo, cierto que hay que
hacer? lograr que el velo suba que es lo que habitualmente se hace se une el velo con la pared
posterior. Y eso se ve de hecho una persona que tiene ese tipo de operación si uno observa es
como que no tiene úvula , como que sigue directo a la .. como que abren la boca y esta todo
abierto.
los patrones circulares y sagital va a depender del tamaño del hiato y ahí el tipo de operación
quirúrgica va depender del cirujano ahí depende que mas cierre
como les decía el cierre del esfínter es diferente dependiendo del tipo de actividad es más potente
en las actividades reflejas por eso pasaba que el sujeto es capaz de cerrar el velo de tener un
patrón de cierre completo en actividades neurovegetativas que son como la tos y deglución , y no
en actividades como la fonación que son de control voluntario completamente.
Hay dos patrones de cierre del esfínter velo faríngeo :
el no neumático  vomito y deglución
el neumático  habla, soplo y silbido
Ya neumático el momento de las paredes laterales se restringen hasta la entrada de la faringe en
la _____ velar.
No neumático predominio de momento amplio de las paredes laterales de la faringe en toda su
extensión cierre antero posteriores bajos o sea lo que más participa en la no neumática son las
paredes faríngeas por lo tanto por eso es mas fácil que cierre no tiene lesionado el velo y el velo es
el problema del niño.
No neumático todo lo involuntario , la tos seria no neumática.
Si bostezara , le saldría una aaa pero sería reflejo.

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