INDICACIONES CONTRAINDICACIONES MANEJO DEL PACIENTE CON INR POR DEBAJO DE RANGO

INDICACIONES INR DURACIÓN TAO CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RANGO INR REAJUSTE DE DOSIS CONTROL
Trombosis venosa profunda (TVP) y/o 2-3 - En cirugía ortopédica o ABSOLUTAS RELATIVAS INR
Tromboembolismo pulmonar (TEP): ginecológica mayor. (Se usan - Diátesis hemorrágicas graves. - Retinopatía hemorrágica, I N R entre Aumentar DTS 10-20%, E n 7 - 10 días
- Profilaxis primaria más las HBPM) - Episodio hemorrágico activo. dependiendo de su gravedad. 1.1-1.4 pautando la dosis mayor el 1º
- Secundario - 3 meses
- Esencial o idiopático - 6-12meses / Indefinido - Hipertensión arterial grave no - Ulcus gastroduodenal activo. 2-3 día + HBPM* 2 días (opcional)
- Secundario con causa persistente - Indefinido controlada. - Mala absorción intestinal. I N R entre Aumentar DTS 5-10%, E n 2 - 4 semanas
- Recidivas - Indefinido - Hemorragia intracraneal reciente - Alcoholismo activo. 1.5-1.9 pautando la dosis mayor el 1º
Recurrencia TVP y/o TEP estando bien 2.5 -3.5 Indefinido (1-2 semanas). - Disminuidos psíquicos. día
anticoagulado - Cirugía neurológica y algunas - Alteraciones psiquiátricas, I N R entre Aumentar la DTS en un 20%. E n 4 ó 5 días.
Valvulopatía mitral, si: 2-3 Indefinido cirugías oftálmicas (1 -2 especialmente con tendencia al 1.1-1.4 Pautando la dosis mayor el 1º
- Fibrilación auricular (FA) crónica o semanas). suicidio.
paroxística día + HBPM* hasta el control.
- Aneurisma intracerebral. - Epilepsia. E n los pacientes de muy alto
- Embolismo sistémico
- Aurícula izquierda (AI) > 55mm - Primer trimestre y último mes de - Pericarditis con derrame. riesgo trombótico se aconseja
la gestación. - Endocarditis bacteriana. 2.5-3.5 HBPM terapéutica**
Valvuloplastia mitral 2-3 3 semanas pre y 4 semanas - Pronóstico vital infausto a muy corto
postratamiento I N R entre Aumentar la DTS en 10% + E n 1 – 2 semanas
plazo.
Prolapso válvula mitral, si: 2-3 Indefinido 1.5-1.9 HBPM* durante 3 días
- TIA a pesar de tratamiento con AAS (Si prolapso mitral aislado, - Segundo trimestre de la gestación.
I N R entre Aumentar la DTS en 5-10% E n 2 – 3 semanas
- Embolismo sistémico incluso con TIA no explicado, SITUACIONES ESPECIALES 2.0- 2.4
- FA crónica o paroxística AAS 100 mg/día)
SITUACIONES EN LAS QUE NO ES SITUACIONES EN LAS QUE SÍ ES *En estas circunstancias la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) se
Valvulopatía aórtica, si: 2-3
- Embolismo sistémico previo Indefinido PRECISO SUSPENDER TAO PRECISO SUSPENDER TAO administra a dosis de profilaxis de alto riesgo por vía SC. ** HBPM terapéutica.
- FA crónica - Extracciones dentales y otros - Cirugía menor ambulatoria MANEJO DEL PACIENTE CON INR POR ENCIMA DE RANGO
Fibrilación Auricular/ Flutter auricular, si 2-3 procedimientos odontológicos
- Cirugía de catarata mediante
alguno de los siguientes:*
- Mayores de 75 años
- Cirugía de catarata mediante anestesia retrorbitaria RANGO
INR
INR REAJUSTE DE DOSIS CONTROL
anestesia tópica
- PAAF cuando son ECO -guiadas
- Cualquier edad con uno o varios factores
de riesgo (a) - Punción aspirativa con aguja fina - Endoscopias con posible toma de
INR
entre 3.2
Reducir o suspender la
primera dosis y disminuir E n 2 - 4 semanas
- Entre 65 y 75 años sin factores de riesgo (PAAF)
biopsias
(b) - Biopsia de médula ósea (*) - Polipectomía colónica endoscópica
y 4.5 la DTS en un 5-10%

(a) Factores de riesgo: Embolismo Indefinido - Drenaje de pequeños abscesos en - Biopsia de próstata INR
entre 4.6
Suspender la primera dosis
y disminuir la DTS en un 10- Entre 1 - 2
zonas poco vascularizadas
- Extirpación de pequeñas lesiones - Infiltraciones articulares
sistémico, Diabetes mellitus, Hipertensión y 6 20% semanas
arterial, Disfunción severa ventrículo
izquierdo, ICC, coronariopatía y epidérmicas, aplicando buena - Punción lumbar INR
entre 6.1
Suspender dos dosis y
disminuir la DTS en un 10-
Entre 4 – 7 días
hemostasia local
tirotoxicosis - Infiltración epidural u otros 2-3
(b) Opcional; otra alternativa puede ser
AAS 300 mg/día
- Esclerosis de varices superficiales procedimientos aplicados por Unidad y 8 20%
de miembros inferiores del Dolor INR Suspender dos dosis y E n 48 horas
* Nota: FA en menores de 65 años sin
factores de riesgo: AAS 300 mg/día - Fotocoagulación con láser entre 8.1
y 10
administrar vitamina K 1 ó 2
mg vía oral
S i a las 48 horas
I N R en rango
Cardioversión eléctrica de FA o Flutter 2-3 3 semanas pre y 4 semanas - Cateterismo y colocación de disminuir DTS un
auricular postratamiento marcapasos, reservorios o catéteres
tunelizados 10- 20% y repetir
Miocardiopatía dilatada, si fracción de 2-3 Indefinido
eyección < 25% - Embarazo
el control en
1 semana
IAM anterior extenso, si: - 3-6 meses (si desaparición
- Trombo mural 2-3 de trombos) PAUTA DE INICIO INR Suspender la dosis y Control en 24
- Fracción de eyección < 35% - Indefinido superior administrar vitamina K 3-5 horas
Pauta de inicio sugerida es: a 10 mg. vía oral
Prótesis biológicas 2-3 3 primeros meses; después
Si alguno de los siguientes: AAS 100mg/día INR Reducir o suspender la 1º E n 2-3 semanas
- FA crónica o paroxística
• Pacientes =<65 años: 2mg/día de acenocumarol o lo que es lo mismo, entre 3.7 dosis y disminuir DTS en un
- Embolismo previo Dosis Total Semanal (DTS) de 14mg/sem. y 5 5-10%
- Trombos en AI 2-3 Indefinido • Pacientes 66-74 años: DTS 9mg/sem. INR Suspender la 1º dosis, E n 1-2 semanas
- AI > 55mm • Pacientes >74 años o pacientes de otra edad con ICC, insuficiencia hepática entre 5.1 disminuir la 2ª un 50% y
Prótesis valvulares mecánicas: y 6.5 disminuir la DTS un 5-10 %
- Modelos nuevos de doble hemidisco en 2-3 2.5 - 3.5 INR Suspender la 1º dosis, 1 semana
posición aórtica sin FA MANEJO DEL PACIENTE CON INR EN RANGO
entre 6.6 disminuir la 2º un 50% y
- Modelos nuevos en posición aórtica con 2.5-3.5 ó Cuando el INR se encuentre en rango se mantendrá la misma DTS y el y 8 disminuir la DTS un 10-20%
FA, o en posición mitral, o modelo Björk en 2-3 +
cualquier posición AAS 100 Indefinido intervalo entre controles se establecerá según el tiempo acumulado en rango: INR Suspender la dosis y E n 24 horas
- Modelos antiguos o enjauladas (Starr- mg/día mayor de administrar vitamina K 1 ó 2
Edwards) ó válvula mecánica más alguno 8 mg. vía oral
de: FA, IAM, AI >55mm, disminución 2.5-3.5 + Tiempo acumulado en Tiempo próximo
fracción de eyección, lesión endocárdica AAS 100 rango control • Repetir INR en sangre capilar si: Dudas, INR <1,5 o INR >= 5
mg/día 1 semana 1 semana • S i INR>7 repetir INR en sangre venosa el mismo día; si no es posible derivar al
Si embolismo sistémico pese a tratamiento Añadir 2 semanas 2 semanas hospital.
anticoagulante con niveles adecuados AAS o Indefinido 1 mes 1 mes • La actitud ante un paciente con Alto Riesgo hemorrágico e INR por encima de
subir INR rango pero SIN hemorragia activa será, en general, la que se expone en el
2 meses 5 semanas
a 2.5-3.5
3 meses 6 semanas recuadro inmediatamente inferior al correspondiente por su nivel de INR.
 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

TIPO DE INR ACTITUD CONTROL GRUPO POTENCIAN DISMINUYEN NO INTERFERNCIA

HEMORRAGIA
Área 8
Digestivo Antiácidos con magnesio, Sulcrafato , Almagato *, Magaldrato,
Hemorragia Leve E n rango Durante 1 o 2 días Cimetidina, Omeprazol Mesazalina, Ranitidina, Famotidina,
Equimosis aisladas, se puede disminuir Misoprostol Metoclopramida,
gingivorragias, la dosis de Pantoprazol, Loperamida,
Lactulosa, supositorios de
epistaxis leve, anticoagulante
hematoquezia, hasta que cese la
glicerina, Psyllum GUÍA RESUMEN DE ACTUACIÓN EN EL
metrorragias leves, hemorragia. Cardiovascular
es
AMIODARONA, TICLOPIDINA,
Quinidina, Propanofenona,
Espironolactona,
Indapamida,
Antagonistas del calcio,
Isosórbida, Hidroclorotiazida,
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
esputo sanguinolento. Por encima Suspender una o Dipiridamol , Diazóxido, Clortalidona Furosemida, Digoxina, EN ATENCIÓN PRIMARIA Y
de dos dosis y Propanolol, Metoprolol, Metildopa, Prazosina, Hidralazina,
rango reanudar ajustando
Fosinopril, Pentoxifilina. Captopril, Enalapril, Atenolol, ATENCIÓN ESPECIALIZADA
Bisoprolol, Losartán,
DTS según INR. Irbesartán, Candesartán,
Hemorragia Menor I N R menor Suspender una o Control en Valsartán. AREA 8
Equimosis o de 5 dos dosis y 7 días Hipolipemiante CLOFIBRATO, FENOFIBRATO, COLESTIRAMINA, Pravastatina, Atorvastatina
epistaxis importantes, reanudar s BEZAFIBRATO, Genfibrozilo, Acido Colestipol (ésta con precauciones,
esputo hemoptoico, disminuyendo DTS nicotínico, Probucol, Lovastatina, mejor monitorizar INR).
Simvastatina, Fluvastatina.
POBLACIÓN DIANA
hematuria. un 5 – 10 %
Sistema IMAO, Antidepresivos tricíclicos, BARBITURICOS , Meprobamato , Fluoxetina,
* A juicio del médico, (aproximadamente nervioso Paroxetina, Primidona. FENITOINA, Sertralina, Benzodiacepinas,
puede precisar 1 mg. a la semana) Carbamacepina, Citalopram,Venlafaxina, Población susceptible de seguimiento en Atención Primaria
derivación a Urgencias. I N R entre 5 Suspender dos Control en Haloperidol , Clorpromacina, Olanzapina,
Mianserina,Tradoz Etoxusimida, Riperidona,
y 8 dosis y valorar 48 horas ona,Clordiacepóxid Ergotamina, Levodopa, • Pacientes sin un especial riesgo individual de complicaciones trombóticas
administrar o, Glutetimida. Biperideno, Rivastigmina, o hemorrágicas.
vitamina K 2-3 mg. Donecepilo. • Con patologías con incidencia de accidentes tromboembólicos
vía oral Endocrino Prednisona a altas dosis, Estrógenos, Ciproterona, Finasteride, relativamente baja (Fibrilación auricular, Valvulopatía mitral,
I N R superior Suspender la dosis Control en esteroides anabolizantes, Anticonceptivos Insulina, Glibenclamida,
Glucagón, Danazol, orales Metformina, Repaglinida.
Miocardiopatía dilatada).
a8 y administrar 24 horas Clorpropamida, Tolutamida, • Y con previsión de tratamiento a largo plazo: Profilaxis de
vitamina K 3 - 5 Tiroxina, Carbimazole, tromboembolismo sistémico, Profilaxis secundaria a largo plazo de
mg. vía oral. Propiltiouracilo, Acarbosa.
tromboembolismo venoso.
Hemorragia Mayor Antiinfecciosos CLOTRIMOXAZOL, RIFAMPICINA, Amoxicilina, Ampicilina, • Situaciones especiales: Encamados o inmovilizados y desplazados.
Aquella que por su CLARITROMICINA, MICONAZOL, GRISEOFULVINA Amoxicilina-Clavulánico,
FLUCONAZOL, KETACONAZOL, Josamicina, Roxitromicina,
magnitud o METRONIDAZOL, Acido Pipemídico,
localización ponen en SULFONAMIDAS, Mebendazol, Terbinafina,
Población susceptible de seguimiento en Atención Especializada
peligro la vida del TETRACICLINAS, Cefalosporinas Fanciclovir
de 2 y 3ª generación,
paciente, precisa
Aminoglucósidos, Eritromicina,
• P atologías con incidencia elevada de complicaciones tromboembólicas:
transfusión o ingreso Azitromicina, Clindamicina, prótesis valvulares mecánicas, tromboembolismo venoso y síndrome
hospitalario. La anticoagulación quedará suspendida y Aztreonan, Isoniacida, Quinina, antifosfolípido.
- Hemorragia el paciente será remitido a Urgencias. Cloranfenicol, Quinolonas
• Pacientes con cualquier patología con un riesgo individual elevado de
(principalmente Ciprofloxacino),
intracraneal (síntomas Penicilina G a altas dosis. complicaciones trombóticas o complicaciones hemorrágicas. También
de alarma: cefalea aquellos pacientes con condiciones clínicas asociadas que puedan suponer
Aparato AAS, SALICILATOS, Paracetamol (500mg cada 8
brusca intensa, un riesgo hemorrágico: trombocitopenia, coagulopatías hereditarias o
Locomotor FENILBUTAZONA, Diflunisal, horas), Codeína,
perdida de conciencia). Fenoprofeno, Flubiprofeno, Acido Diclofenaco, Ibuprofeno, adquiridas (insuficiencia hepática), insuficiencia renal crónica en
- Hemorragia mefenámico, Indometacina, Naproxeno, Ketorolaco, hemodiálisis, pacientes con neoplasia etc.
pulmonar Ketoprofeno, Piroxicam, Sulindac, Nabumetona, Meloxicam,
Sulfinpirazona, Dipironas Colchicina (si no provoca
• Tratamientos a corto plazo: TEV y determinadas indicaciones en las áreas
bronquial (disnea (Metamizol), Dextropropoxifeno, diarrea). de neurología y cardiología.
brusca asociada a Celecoxib, Tramadol, Paracetamol • Situaciones especiales: Pacientes menores de 16 años y embarazadas.
dolor torácico, a altas dosis (ej 1 g cada 6 * La administración
hemoptisis). horas), Alopurinol, Glucosamina concomitante de AINES y
TAO aumentan el riesgo de Población susceptible de seguimiento en atención Primaria que, de
- HDA: hematemesis, hemorragia digestiva.
melenas. forma temporal o definitiva, necesita ser controlada en atención
Respiratorio Zafirlukast Xantinas Broncodilatadores (vía de Especializada
elección inhalatoria)
• S i hemorragia espontánea, sobretodo petequias, se debe realizar Budesosnida, N-
recuento de plaquetas en el plazo máximo de 48 hs. Acetilcisteína, • D e forma temporal: Pacientes en la fase inicial de tratamiento y pacientes
Dextrometorfano
• Los pacientes con INR en rango terapéutico y plaquetas normales, que que requieran preparación para una exploración invasiva, implantación de
presentan hematomas fáciles repetidamente se remitirán a consulta de Complejos Vitaminas A y E a altas dosi s Vitamina K Vitamina C, Vitamina B12, marcapasos, cirugía ambulante o cirugía mayor.
Vitamínicos acido fólico
Hematología mediante parte interconsulta. • D e forma definitiva: Pacientes con dificultades especiales de control
Otros Alcohol (consumo agudo), Alcohol (consumo Bifosfonatos, Difenhidramina
• E n cualquier caso, existiendo o no un nivel de anticoagulación excesivo, Disulfiram, Interferón, crónico), Hierba de (antihistamínicos), Vacuna
(criterios de inestabilidad, resistencia al tratamiento anticoagulante - > de
se buscará una causa orgánica en relación con la localización del Tamoxifeno, Ciclosporina, L- San Juán antigripal, Hierro 8 mg /día de Acenocumarol o 20 mg/día de Warfarina -, alergia a un
sangrado. Carnitina, fármaco anticoagulante) y pacientes que por razones de cercanía u otras
deseen realizar su seguimiento en el Hospital.
* Los fármacos escritos con mayúsculas son desaconsejados, por interacción muy potente.