SOLICITA: OTORGAMIENTO DEL

BENEFICIO Y/O DEVOLUCIÓN DE

APORTACIONES DEL FOSERSOE PNP
CONFORME A LO DISPUESTO POR EL
D.S. N° 18-2014-DE DEL 31DIC2014 Y AL
CALENDARIO DE PAGOS APROBADO.

SEÑOR COMANDANTE PNP, JEFE DEL DEPARTAMENTO FONDO DE SEGURO DE RETIRO

DE SUBOFICIALES Y ESPECIALISTAS DE LA PNP:

Yo, Nilda CHIPANA PURACA, S1 PNP en situación de actividad, identificada

con CIP N° 31447646 y DNI N° 41493291, domiciliada en la Jirón Ayacucho N° 404 Distrito
de Mariano Melgar, Provincia y Departamento Arequipa con teléfono celular N°954191057.

Que, al amparo de los dispuesto en el Decreto Supremo N° 018-2014-DE del

31 de diciembre del 2014 y al calendario de pagos aprobado, solicito tenga a bien
disponer a quien corresponda el pago del beneficio o devolución de aportaciones del
Fondo de Seguro de Retiro de Suboficiales y Especialistas de la PNP – FOSERSOE PNP, para
lo cual acompaño los requisitos exigidos.
Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud conforme a la normativa vigente.

Lima, 27 de Diciembre del 2019

Adjunta:

1. Fotocopia simple del DNI

2. Fotocopia simple del CIP
3. Declaración jurada simple
4. Boucher de Ventanilla del Banco de la Nación

NOTA: Declaro y acepto estar enterado de todos los alcances del Decreto Supremo N° 018-
2014-DE de fecha 31 de diciembre del 2014 y del calendario de pago vigente.

FIRMA: _ _________
Nilda CHIPANA PURACA
CIP N° 31447646 / DNI N°41493291
SUB OFICIAL DE PRIMERA PNP
HUELLA DIGITAL
 DECLARACIÓN JURADA

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO, LA QUE SUSCRIBE, NILDA CHIPANA PURACA,

IDENTIFICADA CON CIP N° 31447646, DNI N° 41493291, DOMICILIADA EN EL JIRON AYACUCHO
N° 404 DISTRITO DE MARIANO MELGAR, PROVINCIA DE AREQUIPA DEPARTAMENTO DE
AREQUIPA TELÉFONO 954191057.

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE MIS APORTES AL FOSERSOE CORRESPONDIENTES A PARTIR DE LA FECHA DE ALTA

01ENE2008 A NOVIEMBRE DE 2012, FUERON DESCONTADOS DEBIDAMENTE POR LA DIRECCIÓN
DE ECONOMÍA DE LA PNP. DURANTE ESTE PERIODO NO HE PASADO A LA SITUACIÓN DE
DISPONIBILIDAD POR NINGUNA CAUSAL.

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS Y LOS DOCUMENTOS PRESENTADOS

EXPRESAN LA VERDAD AL AMPARO DE LEY N° 27444, ARTÍCULO IV 17, 32, 42, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, BAJO RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL.

Lima, 27 de Diciembre del 2019

FIRMA: _________
POST FIRMA: Nilda CHIPANA PURACA
CIP N°: 31447646 / DNI N°41493291
GRADO: SUB OFICIAL DE PRIMERA
HUELLA DIGITAL
 SOLICITA: OTORGAMIENTO DEL
BENEFICIO Y/O DEVOLUCIÓN DE
APORTACIONES DEL FOSERSOE PNP
CONFORME A LO DISPUESTO POR EL
D.S. N° 18-2014-DE DEL 31DIC2014 Y AL
CALENDARIO DE PAGOS APROBADO.

SEÑOR COMANDANTE PNP, JEFE DEL DEPARTAMENTO FONDO DE SEGURO DE RETIRO

DE SUBOFICIALES Y ESPECIALISTAS DE LA PNP:

Judith Rosario PACHECO CCAMA, S1 PNP en situación de actividad,

identificada con CIP N° 31581263 y DNI N° 44853656, domiciliada en la calle Rosedal N°
317 distrito de Paucarpata, Provincia y Departamento Arequipa con teléfono celular N°
982531321

Que, al amparo de los dispuesto en el Decreto Supremo N° 018-2014-DE del

31 de diciembre del 2014 y al calendario de pagos aprobado, solicito tenga a bien
disponer a quien corresponda el pago del beneficio o devolución de aportaciones del
Fondo de Seguro de Retiro de Suboficiales y Especialistas de la PNP – FOSERSOE PNP, para
lo cual acompaño los requisitos exigidos.
Por lo expuesto, pido a usted acceder a mi solicitud conforme a la normativa vigente.

Lima, 27 de Diciembre del 2019

Adjunta:

1. Fotocopia simple del DNI

2. Fotocopia simple del CIP
3. Declaración jurada simple
4. Boucher de Ventanilla del Banco de la Nación

NOTA: Declaro y acepto estar enterado de todos los alcances del Decreto Supremo N° 018-
2014-DE de fecha 31 de diciembre del 2014 y del calendario de pago vigente.

FIRMA: _ _________
Judith Rosario PACHECO CCAMA
CIP N° 31581263 / DNI N°44853656
SUB OFICIAL DE PRIMERA PNP
HUELLA DIGITAL
 DECLARACIÓN JURADA

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO, LA QUE SUSCRIBE, JUDITH ROSARIO PACHECO

CCAMA, S1 PNP, EN SITUACIÓN DE ACTIVIDAD, IDENTIFICADA CON CIP N°
31581263 y DNI N° 448536561, DOMICILIADA EN CALLE ROSEDAL N° 317 DISTRITO DE
PAUCARPATA, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO AREQUIPA CON TELÉFONO CELULAR
N° 982531321.

DECLARO BAJO JURAMENTO

QUE MIS APORTES AL FOSERSOE CORRESPONDIENTES A PARTIR DE LA FECHA DE ALTA

ENERO2010 A NOVIEMBRE DE 2012, FUERON DESCONTADOS DEBIDAMENTE POR LA DIRECCIÓN
DE ECONOMÍA DE LA PNP. DURANTE ESTE PERIODO NO HE PASADO A LA SITUACIÓN DE
DISPONIBILIDAD POR NINGUNA CAUSAL.

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS Y LOS DOCUMENTOS PRESENTADOS

EXPRESAN LA VERDAD AL AMPARO DE LEY N° 27444, ARTÍCULO IV 17, 32, 42, LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL, BAJO RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL.

Lima, 27 de Diciembre del 2019

FIRMA: _________
POST FIRMA: Judith Rosario PACHECO CCAMA
CIP N°: 31581263 / DNI N°44853656
GRADO: SUB OFICIAL DE PRIMERA
HUELLA DIGITAL