CENTRO NACIONAL DE PROGRAMAS PREVENTIVOS

Y CONTROL DE ENFERMEDADES
SUBDIRECCIÓN DE ZOONOSIS
FICHA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO HUMANO
A) DATOS DE LA PERSONA AGREDIDA O CONTACTO
1.- Nombre y apellidos 2.- Edad 3.- Género
masculino

años o meses femenino

4.- Domicilio

calle no. colonia (z.p.) ciudad municipio estado

5.- Ha recibido tratamiento antirrábico 6.- En caso afirmativo, cuándo fue iniciado? 7.- Número de dosis aplicadas 8.- Fecha de la última dosis aplicada

si no día mes año dosis día mes año

B) DATOS SOBRE LA EXPOSICIÓN

9.- Fecha de la exposición 10.- Tipo de Incidente 11.- Tipo de Exposición 12.- Si fue mordedura, cual fue la localización? 13.- Herida
Mordedura Riesgo Leve cabeza o cuello miem. sup. única

día mes año Contacto Riesgo Grave tronco miem. inf. múltiple
Hora: Sin Riesgo

13.- Describa brevemente la lesión:

C) DATOS DEL ANIMAL CAUSANTE DE LA EXPOSICIÓN

14.- Especie Agresora otro especifique cuál? _____________________________________ Perro y/o Gato
Perro intradomiciliario lugar de la agresión ________________________________ 16.- Está vacunado 17.- Fecha de vacunación

Perro en vía pública la especie agresora: fué capturada está desaparecida si

Gato en observación muerta no
Si es animal identificado, ¿Quién realiza
15.- En caso de perro y/o gato, anote el domicilio del propietario del animal: el seguimiento a su observación? día mes año
Propietario Salud

Antirrábico

18.- Exámen clínico 19.- Fecha del exámen clínico 20.- Exámen de laboratorio 21.- Tipo y fecha de los exámenes de laboratorio
sano

sospechoso positivo a rabia IFD

con rabia día mes año negativo a rabia inoculación

día mes año

D) DATOS DEL TRATAMIENTO 22.- Número de dosis indicadas

Dosis

FECHA DE LAS APLICACIONES TRATAMIENTO REFUERZOS

TRATAMIENTO POST-EXPOSICIÓN PRE-EXPOSICIÓN
1a 2a 3a 4a 5a 1a 2a 3a R 1* R2** R3***
MES
DIA
(*) 1a Dosis de Refuerzo (**) 2a Dosis de Refuerzo (***) 3a Dosis de Refuerzo

OBSERVACIONES:
a) Registrar si fue si no Por qué
utilizada inmunoglobulina Lote:_____________________________ Caducidad:____________________________
y en que cantidad 23.- No. De frascos:________________ Vías de aplicación:_____________________

b) Si hubo interrupción
del tratamiento indicar
el motivo

c) En caso de que la
persona rehuse el
tratamiento, recabar _______________________________________________________________
la firma de ella Nombre y Firma (o en su defecto Huella dactilar del pulgar derecho)
d) Motivo de ALTA del paciente: 24.- Tratamiento Terminado 25 Por Defunción Otra causa Especifique:
e) Fecha de ALTA del paciente:
día mes año

E) 26.- Requirió HOSPITALIZACIÓN: si no

27.- Nombre del HOSPITAL al que fué referido: ____________________________________________________
28.- __________________________________ 29.- _________________________________________________
LUGAR Y FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO (SELLO DE LA UNIDAD)

30.-Nota: Usted como responsable de indicar el tratamiento antirrábico post-exposición, deberá solicitar le informen el estado de salud del perro en
observación, con el fin de continuar o interrumpir el esquema de vacunación en esta persona.
 INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO HUMAN

Corresponde requisitarlo al médico de la consulta externa responsable de indicar el tratamiento antirrábico a la persona agredida o
caso al padre o tutor del paciente; obteniéndose la información que se solicita mediante un interrogatorio directo, el cual considera p

A) Datos de la persona agredida o en contacto (accidentada)

1. Nombre y Apellidos: Anotarlo en ese orden nombre completo y apellidos.
2. Edad: Anotar con números la edad del paciente, en años y meses.
3. Género: Marcar con una X el género del paciente: masculino o femenino.
4. Domicilio: Anotar la dirección actual del paciente, tomando en cuenta calle, número de la vivienda, colonia, ciudad, municipio y Entidad Federativa.
5. Ha recibido tratamiento antirrábico: Marcar con una X, si el paciente ha recibido anteriormente vacunación antirrábica, o no.
6. SI hubo, cuando fue iniciado: En caso de que sea afirmativa la respuesta de la pregunta No. 5, anotar la fecha de aplicación (día, mes y año).
7. Número de dosis aplicadas: Anotar el número de dosis que refiera el paciente le fueran aplicadas (en relación a la pregunta No. 5).
8. Fecha de la última dosis aplicada: Anotar la fecha (día mes y año) en que el paciente refiere le fue aplicada la última dosis de vacuna antirrábica humana.

B) Datos sobre la exposición

9. Fecha de la exposición: Anotar fecha, mes y año en que el paciente refiera haber sufrido el incidente de agresión o contacto con el animal sospechoso de rabia;
10. Tipo de incidente: Marcar con una X si el incidente al que estuvo expuesto el paciente fue una mordedura o solo fue contacto con saliva del animal.
11. Tipo de exposición: Marcar con una X con base a la “Guía para la atención médica y antirrábica de la persona expuesta al virus de la rabia”, el tipo
paciente (Sin Riesgo, Riesgo Leve o Riesgo Grave).
12. SI fue una mordedura, cuál fue su localización anatómica: Marcar con una X la región anatómica de la lesión, conforme a la exploración clínica realizada.
13. Herida: Marcar con una X si la lesión fue: única o múltiple y describa brevemente las características de la lesión: tipo de bordes, extensión, profundidad, datos
contusión, etc.

C) Datos del animal causante de la agresión o contacto

14. Especie Agresora: Marcar con una X el tipo de animal involucrado: perro intra-domiciliario (con propietario y domicilio), perro en vía pública, gato u otra especie
especificar también el lugar geográfico donde ocurrió la agresión, así como el estatus del animal: si fue capturado por la persona agredida, familiares o propietario, s
Centro de Atención canina, si está desaparecido, o muerta por cualquier causa.
15. Domicilio del dueño del animal: En caso de que el animal fuese intradomiciliario como el perro o gato, anotar la dirección del dueño de éstos.
16. Estado vacunal: Marcar con una X la condición vacunal del animal, si tiene vacunación vigente, si no ha sido vacunado o ya no es vigente esa vacunación.
17. Fecha de vacunación: Anotar día mes y año en que se le aplicó la última dosis de vacuna antirrábica al animal en cuestión.
18. Examen clínico: La realizará un médico veterinario calificado, éste deberá marcar con una X si considera al animal agresor sano, con sospecha clínica de rab
positivos a la enfermedad.
19. Fecha del examen clínico: EL médico veterinario calificado Anotará el día, mes y año en que llevó a cabo la valoración clínica del animal en cuestión.

20. Examen de laboratorio: Una vez realizados los exámenes de laboratorio pertinentes, marcar con una X si el animal en cuestión es valorado como positivo o nega

21. Tipo y fecha de los exámenes de laboratorio: Marcar con una X el tipo de examen practicado: Inmunofluorescencia indirecta (IFI) inoculación del virus en
PCR, así como la fecha (día, mes y año).

D) Datos del tratamiento antirrábico

1. Número de dosis indicadas (22): EL médico tratante anotará el número de dosis que deberán indicarse al paciente expuesto al virus de la rabia.
2. Fechas de las aplicaciones del tratamiento post-exposición: En caso de haber los elementos para indicar un tratamiento antirrábico, calendarizar las fechas e
de vacuna antirrábica humana al paciente.
3. Tratamiento pre-exposición: En caso de tratamientos antirrábicos para aquellas personas que por su actividad tiene riesgo o exposición continua con el virus
fechas de aplicación del tratamiento.
4. Refuerzos: Anotar el día y mes en que se le aplican cada uno de los refuerzos como profilaxis a la persona con riesgo o exposición continua con el virus.

OBSERVACIONES:
a. Registrar los frascos de Inmunoglobulina (IgAH) utilizados (23): Marcar con una X si fue administrada o no Inmunoglobulina Antirrábica Humana, anotar el núm
número de lote, su fecha de caducidad y la vía de aplicación, en caso de no aplicarse la razón de ello.
b. Si hubo interrupción del tratamiento, indicar el motivo: Anotar la causa por la cual no se le aplicó al paciente el esquema de tratamiento indicado por el médico
c. En caso de renuencia o rechazo al tratamiento antirrábico.
La persona responsable de la atención médica del paciente y del llenado del formato, deberá informar ampliamente y con claridad los riesgos que conlleva
si el paciente continúa renuente deberá recabarse la firma y a puño y letra del paciente la leyenda: “He sido informado de las consecuencias a mi salud y a
RENUNCIO al beneficio del tratamiento antirrábico”, recabar también la firma de un familiar o testigo de su decisión y notificar de los hechos al jefe
d) Motivo del alta del paciente:
(24) Marcar si fue por haber concluido el tratamiento, (25) Marcar si fue por defunción u otra causa
e) Fecha del alta del paciente: Anotar el día, mes y año en que se da de alta al paciente por finalizar su esquema de tratamiento antirrábico completo (5 dosis
dosis).
E) Datos sobre la Hospitalización (si la ameritó)
26) Marcar si debido a la gravedad de sus lesiones, la persona agredida requirió ser ingresado o referido a una unidad hospitalaria de 2° o 3er nivel.
27) Anotar el nombre del Hospital al que fue referido
28.- Lugar y fecha: Anotar la localidad y Entidad Federativa, así como el día, mes y año en el que se requisita este formato.

29.- Nombre y firma del responsable del servicio: Anotar el nombre completo y la firma del médico de la consulta externa responsable de la información. No olvida

30.- Nota: “Usted como responsable, deberá dar seguimiento al comportamiento y estado de salud del perro/gato (u otro) agresor en observac
inmediatamente o interrumpir el tratamiento antirrábico de la persona agredida”.
No olvidar esta recomendación y avisar de cualquier eventualidad al epidemiólogo jurisdiccional y/o estatal.