AREA DE LENGUAJE Y HABLA

ÁREA EVALUADA CUESTIONARIO PUNTAJE

O 1 2 3 4
Nunca Pocas Con Muchas Siempre
veces frecuencia veces
FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES

AUDICIÓN (func. ¿Tiene dificultades

auditivas) para oír incluso
cuando usa
audífonos?

HABLA (func. de la
voz y el habla) ¿Tiene dificultades
para realizar sonidos
B310 Función de la del habla con
voz y el habla frecuencia? (como
B320 Funciones de la balbuceos, gemidos,
articulación palabras, frases)

RESPIRACIÓN (Func.
del sistema ¿Tiende a tener
respiratorio) accidentes o golpes
Estructuras graves en la nariz,
involucradas en la voz boca, faringe o
y el habla laringe?

B730 Funciones
relacionadas con la ¿Presenta problemas
fuerza muscular para masticar
alimentos sólidos?
(como la manzana o
B735 Funciones carne por ejemplo)
relacionadas con el
tono muscular
 ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN

COMUNICACIÓN
(recepción- ¿Denota problemas
producción) para imita sonidos,
D330 hablar gestos o acciones?

D335 producción de
mensajes no verbales ¿Ha observado
usa gestos o dibujos dificultades en el uso
de gestos, miradas o
berrinches para
comunicarse?
TERAPIA DE LENGUAJE
CIF

Calificación
Puntaje total Desarrollo del lenguaje
0-6 Normal
7-12 Requiere evaluación especifica
13-24 Requiere atención especializada

Categorización
0: Nunca ha visto que la persona se comporte de esa manera
1: La persona se comportó de esa manera en 1 a 2 veces por el periodo de 24
horas.
2: La persona se comportó de esa manera en 3 a 4 veces por el periodo de 24
horas.
3: La persona se comportó de esa manera en 5 veces por el periodo de 24
horas.
4: La persona se comportó de esa manera de forma constante.

FICHA SOCIOECONOMICA

Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento: Fecha de evaluación:
Grado de instrucción: Edad:
Lugar de nacimiento : Reside en :
Dirección actual:
Teléfono: Email:
Estado civil:
Rango etario: niño adulto anciano
Actividad laboral:
Parientes cercanos:
Tipo de seguro: Pacifico Particular Otros:……………………….
Etapa de ingreso: agudo subagudo crónico
Referido por:
Diagnostico:
Tipo de medicación:
Modalidad de atención: UCI Atención domiciliaria Atención
ambulatoria
CUESTIONARIO POR AREAS
AREA DE LENGUAJE
¿Comprende las bajo Normal Notable
órdenes dadas?
¿Se expresa con bajo Normal Notable
facilidad?
¿Para comunicarse bajo Normal Notable
utiliza algún equipo o
método aprendido?
¿Presenta problemas bajo Normal Notable
auditivos?
AREA PSICOLOGICA
¿Tiene buen apetito? bajo normal notable
¿Cómo es su esta de bajo normal Notable
ánimo? (observa el
evaluador y califica)
¿Problemas de sueño? bajo normal Notable
¿Se distrae con bajo normal Notable
facilidad?
AREA DE TERAPIA FISICA
¿Tiene dificultades para bajo normal notable
subir las escaleras?
Firma y sello del
responsable de la
atención