MEDICINA DE URGENCIAS

PRIMER NIVEL DE ATENCION

Perforación visceral

• ¿Qué es la perforación visceral?

• ¿Cuál es la fisiopatología de la
SECCION 4.- APARATO DIGESTIVO perforación visceral ?

• ¿Cuáles son las características clínicas

de la úlcera perforada?

17. Perforación visceral • ¿Cuáles son las características clínicas

de la perforación de la vesícula biliar?

• ¿Cuáles son las características clínicas

de la perforación de intestinos delgado y
Abril 1o, 2004. grueso?

• ¿Cuál es el cuadro clínico de la

perforación viseral?
CONTENIDO
• ¿Cuál es el manejo inicial de la
1. Introducción
perforación visceral?
2. Fisiopatología
3. Ulcera perforada
4. Perforación de la vesícula biliar
5. Perforación del intestino delgado
6. Perforación del intestino grueso 1. Introducción
7. Cuadro clínico de la perforación visceral La perforación visceral origina tal conjunto de síntomas y
signos físicos en gran parte de los casos que el diagnóstico y
8. Tratamiento tratamiento ulterior son evidentes cuando se inicia la atención
9. Bibliografía del paciente. Sin embargo, hay variables que contribuyen a
cuadros más sutiles, por alteración de la respuesta del huésped a
la inflamación o porque la perforación se encapsula o no afecta
al peritoneo libre.
La perforación no traumática del tubo digestivo es rara cuando
su pared es normal. El examen minucioso indica un factor
causante relacionado con la pared o responsable del aumento
rápido y notable de la presión intraluminal secundaria a
obstrucción distal. El proceso subyacente puede ser
inflamatorio, neoplásico, yatrógeno o litiásico. Debe
considerarse la presencia de un cuerpo extraño, ingerido cuando
no hay otra causa evidente. Sin importar el órgano que afecte,
los signos y síntomas de la perforación obedecen en primer
término a la irritación química del peritoneo y después a la
infección o sepsis. Por consiguiente, la composición química
del contenido de la víscera perforada ejerce un efecto
significativo en la aparición de peritonitis química, incluidos el
inicio y la gravedad de ésta.
Los pacientes que toman glucocorticoides no exhiben los signos
clásicos de la perforación. Quienes reciben esteroides en dosis
altas suelen padecer una demora significativa en el tratamiento,
ya que los signos y síntomas son mínimos, y su mortalidad es
cercana a 80 %. Los riesgos de perforación visceral y de su
identificación tardía son mayores en individuos
inmunodeprimidos, como los que reciben quimioterápicos,
pacientes de SIDA y receptores de trasplantes.
Los signos y síntomas de la perforación pueden anteceder a los
de la enfermedad de fondo o son de hecho los iniciales; en otras
ocasiones se observa un periodo sintomático relacionado con la
enfermedad antes de que surjan los signos y síntomas de la
perforación. La mayor parte de las perforaciones del tubo
digestivo se comunican directamente con el peritoneo, pero
pueden ser localizadas y “encapsuladas” por las vísceras o el
epiplón circundantes; asimismo es factible que se susciten en un
espacio limitado o restringido, como el epiplón menor.
También son factibles las perforaciones en dirección al espacio
retroperitoneal. En consecuencia, los signos y síntomas por lo
general dependen de:
ƒ Afección de una víscera
ƒ Localización de la perforación
ƒ Volumen y composición química del contenido de
la víscera perforada
ƒ Enfermedad de fondo
ƒ Mecanismos de respuesta del paciente
La intervención quirúrgica se indica al momento del
diagnóstico, a menos que haya alguna contraindicación
significativa. La operación debe efectuarse antes de que ocurran
contaminación o sepsis significativas, ya que la magnitud de la
contaminación es un factor específico en los índices de
supervivencia. El tratamiento de urgencia de toda supuesta
perforación incluye:
1. Aspiración nasogástrica;
2. Reposición volumétrica;
3. Antibioticoterapia según los protocolos establecidos,
y cavidad peritoneal, aunque es factible que el epiplón o las
4. Consulta quirúrgica rápida.
El uso de analgésicos antes de la consulta quirúrgica debe
basarse en la necesidad de proporcionar alivio sin ocultar signos
no síntomas.
2
2. Fisiopatología
La peritonitis secundaria es la infección del peritoneo a causa
de perforación de una víscera hueca. El área de superficie
combinada del peritoneo (es decir, de sus capas visceral y
parietal) equivale a 50 % del área de superficie de la piel. El
contacto del peritoneo con el contenido intestinal produce un
aumento repentino en la permeabilidad de los capilares, con
exudado ulterior de grandes volúmenes de plasma hacia la
cavidad peritoneal, luz, pared y mesenterio intestinales. En un
lapso no mayor de un día pueden pasar hasta 4-12 litros a este
“tercer espacio”.
La inflamación del peritoneo visceral origina un periodo breve
de irritabilidad e hipermotilidad intestinales, seguido de atonía
con íleo paralítico (adinámico) y distensión. El intestino
inflamado deja de absorber líquidos, y se secretan agua y sal
por la luz intestinal. El exudado se interrumpe cuando la
distensión es suficiente para comprimir los capilares y limitar o
afectar la circulación al área inflamada. En última instancia, el
cuadro clínico es de hipovolemia y choque graves.
La pérdida de líquidos en el tercer espacio causa hipovolemia,
que a su vez origina gasto cardiaco deficiente, vasoconstricción
compensatoria y flujo insuficiente a los tejidos, seguidos de
oliguria, acidosis metabólica grave e insuficiencia respiratoria
cuando la hipovolemia no se corrige a la brevedad. Como la
peritonitis y septicemia suelen evolucionar hasta convertirse en
choque séptico, es imperativo corregir la hipovolemia.
La respuesta local a la invasión bacteriana resultante de la
perforación intestinal es compleja. La formación de abscesos
separados se relaciona con una tasa de mortandad más baja que
la de infección generalizada del peritoneo. La contaminación
bacteriana siempre es necesaria para ocasionar peritonitis letal..
Las endotoxinas y exotoxinas aumentan la permeabilidad de la
membrana plasmática y agravan la ya considerable pérdida de
líquido en el tercer espacio.
La obstrucción distal, magnitud de la contaminación, tiempo
transcurrido hasta el inicio del tratamiento y respuesta del
paciente a la infección explican las variaciones de la respuesta
clínica a la perforación.
Pese al tratamiento crítico, antibióticos e intervención
quirúrgica es posible que ocurra sepsis y disfunción de
múltiples órganos.
3. Ulcera perforada
Las perforaciones de úlceras gástricas o duodenales son más
comunes con las úlceras benignas que con las malignas, aunque
estas últimas también suelen perforarse cuando son gástricas.
La peritonitis química surge en las primeras 6-8 horas, a causa
del efecto que surten el ácido gástrico y la pepsina en el
peritoneo.
Las úlceras duodenales posteriores por lo general penetran en el
páncreas en vez de perforar libremente el peritoneo, y
ocasionan pancreatitis. La perforación libre se evita por la
adherencia del páncreas a la pared duodenal posterior. Las
úlceras gástricas o duodenales posteriores también perforan el
epiplón menor, en cuyo caso se forma un absceso, si bien ello
no es tan frecuente. Las úlceras anteriores suelen perforar la
estructuras adyacentes como el hígado o vesícula biliar puedan
encontrarse adheridos al lecho de la úlcera y limitar los signos y
síntomas. No siempre hay antecedente de úlcera diagnosticada
y la perforación puede ser su primera manifestación. Sin
embargo, el interrogatorio cuidadoso permite corroborar el
antecedente de uso de antiácidos, por lo general de los que se
expenden sin receta médica.
El dolor que produce la úlcera perforada suele ser intenso y
repentino. Es factible que el paciente incluso señale el momento
exacto de su inicio. El dolor se localiza en el epigastrio, aunque
si es penetrante o posterior se irradia a la espalda (no alrededor
de ella).
La perforación no se acompaña de hemorragia gastrointestinal
superior importante. El sangrado que ocurre es mínimo. Puede
suscitarse pérdida crónica de sangre si la úlcera ha estado
presente durante cierto lapso. Como norma general, la
hemorragia gastrointestinal superior de carácter masivo permite
descartar el diagnóstico de perforación de la úlcera; sin
embargo, debe considerarse la existencia de una segunda úlcera
penetrante.
4. Perforación de la vesícula biliar
La perforación de la vesícula biliar se relaciona con un índice
elevado de mortalidad que sin embargo ha disminuido de 20 a 7
% en los últimos 30 años. La pronta intervención quirúrgica
reduce la tasa de fallecimientos, la cual alcanza su máximo
nivel por tratamiento no quirúrgico. La peritonitis se debe a la
irritación química del peritoneo y a contaminación bacteriana.
En virtud de que la bilis estéril sólo puede ocasionar ascitis
tolerable, la peritonitis clínica necesariamente se origina por
infección bacteriana.
La obstrucción de los conductos cístico o colédoco por cálculos
ocasiona distensión de la vesícula biliar acompañada en última
instancia de disminución del riego sanguíneo y gangrena de la
pared biliar con perforación. Los cálculos erosionan la pared de
la vesícula, el conducto cístico o el colédoco. Tales erosiones
por lo general inducen la formación de fístulas entre la vesícula
y otra porción del aparato digestivo, en vez de perforar la
cavidad peritoneal. Los cálculos biliares grandes llegan a
obstruir el intestino delgado después de la formación de tales
fístulas, proceso que origina el síndrome que se conoce como
íleo colelitiásico.
La vesícula biliar puede gangrenarse aun sin cálculos, y se ha
informado perforación en pacientes con colecistitis no
colelitiásica, sobre todo en diabéticos. En un estudio, la
perforación ocurrió en ausencia de cálculos en 40 % de los
enfermos. La colecistitis alitiásica por lo general surge en
pacientes del posoperatorio, traumatizados o quemados,
secundaria a deshidratación, hemólisis por transfusiones o
administración de narcóticos.
Los ancianos, diabéticos, ateroscleróticos, nefrolitiásicos o
quienes sufren colecistitis repetida constituyen el grupo de
mayor riesgo. También se han informado perforaciones en
sujetos con anemias hemolíticas o falciforme. La infección a
menudo se relaciona con la obstrucción de los conductos cístico
o colédoco y colelitiasis; afecta a 2 o 3 varones por cada mujer.
El diagnóstico es difícil. Debe buscarse antecedentes de signos
y síntomas de trastornos biliares, aunque no siempre los hay. Se
sospechará perforación de la vesícula biliar en ancianos en que
se advierta una masa en el cuadrante superior derecho, dolorosa
a la palpación, acompañada de fiebre y leucocitosis, con
deterioro clínico o signos de peritonitis. Los valores de
bilirrubina pueden ser muy elevados y a menudo se observa un
incremento leve de la amilasa. Los no alcohólicos suelen
indicar antecedentes de episodios de ictericia o pancreatitis, que
apuntan a posible coledocolitiasis. Los abscesos subhepático o
subfrénicos suelen formarse por la perforación de la vesícula.
En la radiografía suele advertirse un cálculo libre en el
abdomen.
La ultrasonografía debe efectuarse en todo paciente en que se
sospechen cálculos.
5. Perforación del intestino delgado
La perforación no traumática de la porción central del aparato
digestivo es infrecuente. La rotura del yeyuno puede obedecerla
uso de ciertos medicamentos, como las tabletas de potasio con
recubrimiento entérico que ulceran el intestino delgado;
infecciones como la fiebre tifoidea y tuberculosis, tumores,
hernias estranguladas (sean internas o externas) y, en unos
cuantos casos, a enteritis regional.
La perforación del yeyuno suele originar peritonitis química
más grave que la rotura del íleon, ya que el jugo pancreático
que escurre de la porción proximal del yeyuno tiene pH 8 y es
rico en enzimas como tripsina, lipasa y amilasa. El líquido que
escurre del yeyuno distal y de las perforaciones del íleon tiene
menos actividad enzimática y menor acidez. Las perforaciones
del íleon se acompañan de importante contaminación
bacteriana. No obstante, cuando la perforación es resultado de
obstrucción, como ocurre cuando sigue a la apendicitis, el curso
clínico tiende a ser grave sin importar el sitio de perforación,
debido al efecto de la duración de la obstrucción y de la
enfermedad inflamatoria de fondo. La supervivencia es
directamente proporcional al grado de contaminación, demora
en el diagnóstico y tratamiento.
Las perforaciones del yeyuno e íleon, en especial si se deben a
enteritis regional, suelen encapsularse con rapidez y
acompañarse de signos tardíos de peritonitis generalizada. El
aire libre suele ser detectable en las radiografías o apreciarse en
sitios retroperitoneales o en la pared intestinal. El recuento
leucocitario aumenta y se desvía a la izquierda, además de
incrementarse la concentración sérica de amilasa. Es factible
que haya acidosis metabólica, así como taquicardia e
hipertermia. También puede ocurrir distensión abdominal e
hipoactividad de los ruidos intestinales. El dolor, rebote,
contracción refleja del abdomen y rigidez, usualmente
relacionados con peritonitis, suelen estar ausentes, sobre todo
en ancianos. La perforación del apéndice es más probable en
personas de edad muy corta o avanzada, así como cuando los
síntomas son de duración prolongada antes de la exploración.
El lavado peritoneal diagnóstico es seguro y preciso cuando el
examen físico no permite establecer un cuadro definido.
6. Perforación del intestino grueso.
Las causas más frecuentes de la perforación no traumática del
tercio distal del aparato digestivo son diverticulitis, cáncer,
colitis y cuerpos extraños, así como enemas de bario,
colonoscopía y sigmoidoscopía. La perforación del colon
origina signos y síntomas ante todo a causa de sepsis y no a
irritación química. Por consiguiente, los síntomas abdominales
son más leves al inicio.
7. Cuadro clínico de la perforación visceral
El dolor abdominal es el signo cardinal de la perforación
visceral. Su intensidad, sitio y carácter repentino al inicio
reflejan donde ocurrió a perforación. Los pacientes que llegan a
la sala de urgencia pueden tener dolor agudo y desean
permanecer sentados o mecerse. En etapas más avanzadas de la
peritonitis, el enfermo tiende a permanecer inmóvil sobre un
costado, con las caderas flexionadas.
Suele haber vómito, seguido de inicio de dolor. La presencia de
bilis en el vómito indica que el píloro está abierto y, por tanto,
no hay obstrucción de la unión gastroduodenal. El vómito en
poso de café suele ocurrir en pacientes con úlceras gástricas o
duodenal. El drenaje de aspecto y olor fecaloide de la sonda
nasogástrica o el vómito fecaloide suelen indicar obstrucción
yeyunoileal de duración prolongada o necrosis intestinal. La
distensión abdominal, incapacidad para expulsar flatos y
3
estreñimiento son signos y síntomas del íleo u obstrucción 6. Martin RF, Rossi RL. Urgencias abdominales. Clínicas
intestinal acompañantes. Quirúrgicas de Norteamérica. Vol 6/1997. Ed. McGraw-Hill
La fiebre, taquicardia, angostamiento de la presión del pulso, Interamericana.
oliguria y taquipnea son signos de hipovolemia y sepsis. El
descenso de la presión sanguínea suele indicar estado de choque
pleno.
El dolor intenso a la palpación suele detectarse en el examen
abdominal y acompañarse de sensibilidad de rebote en el área
de inflamación. También hay rigidez en caso de peritonitis
generalizada. El dolor se agrava con cualquier movimiento,
incluidos los estornudos y la tos. La persona se coloca en
posición fetal para disminuir el dolor y la tensión en el
peritoneo. La hipersensibilidad a la percusión, a diferencia de la
de rebote, proporciona al examinador el mismo indicio de
peritonitis. No hay ruidos intestinales en caso de íleon
adinámico por inflamación. Los ruidos pueden ser hiperactivos
y agolpados en la obstrucción temprana, y desaparecer cuando
la obstrucción no es reciente. Si se ha acumulado aire libre, es DIRECTORIO
factible que no haya matidez hepática a la percusión.
Debe obtenerse radiografías torácicas, con el paciente de pie, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete
Secretario de Salud y Director General del ISEM
para descartar enfermedades torácicas, detectar aire libre por
M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez
debajo del diafragma o lograr ambos fines. Las placas Coordinador de Salud
abdominales pueden indicar niveles hidroaéreos “escalonados” Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva
que indican obstrucción mecánica o la simple dilatación de asas Director de Servicios de Salud
intestinales, signos de íleo paralítico. Dra. Olga Magdalena Flores Bringas
El neumoperitoneo indudablemente acelera el diagnóstico y Subdirectora de Enseñanza e Investigación
tratamiento de la perforación visceral. En virtud de que tan sólo C. D. Agustín Benjamín Canseco Rojano
se observa en 60-70 % de pacientes con úlcera perforada, en el Encargado del Despacho del Departamento de
Información en Salud
resto puede ocurrir demora peligrosa en el diagnóstico.
Dr. Jorge Sánchez Zárate, M. S. P.
Las sombras del músculo psoas iliaco pueden verse opacadas Centro Estatal de Información en Salud
por la presencia de líquido en el abdomen o espacio (revisión, diseño y elaboración)
retroperitoneal.
Para mayor información:
8. Tratamiento Centro Estatal de Información en Salud
La fluidoterapia intensiva es imprescindible y debe realizarse a Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma
la mayor brevedad posible. En términos generales debe Toluca, México.
Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80
emplearse una solución electrolítica balanceada. Es imperioso
Tel Directo: 01 (722) 2 13 53 55
vigilar la presión venosa central y, cada hora, el gasto urinario. e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx
Por otra parte, debe medirse la presión del pulso y la sanguínea
como parte de la evaluación continua del estado volumétrico.
La inserción de la sonda nasogástrica debe realizarse a la mayor
brevedad, aun cuando se suponga el diagnóstico pero no se
haya corroborado. La antibioticoterapia de amplio espectro por
vía IV se indica cuando hay sospecha de perforación. Contra
bacterias aerobias o gramnegativas facultativas. En virtud de
que el uso oportuno de la antibioticoterapia apropiada es de
eficacia comprobada, es importante iniciar el tratamiento en la
sala de urgencias. La operación se indica tan pronto se hayan
logrado la reposición volumétrica y la diuresis, a menos que el
riesgo de la intervención quirúrgica exceda el de muerte por
perforación.

9. Bibliografía
1. Lobo martínez E. Manual de Urgencias Quirúrgicas, 2ª ed.
Coordinación Editorial.
2. Benavides Buleje JA, García Borda FJ, Guadarrama
González FJ, Lozano Salvá LA. Manual Práctico de Urgencias
Quirúrgicas. Hospital Universitario 12 de octubre, 1998.
3. Pera C. Cirugía: Fundamentos, indicaciones y opciones
técnicas, 2ª ed. Editorial Masson, S.A., 1996.
4. Schwartz. Principios de Cirugía, 6ª ed. Ed. Interamericana
Mc Graw Hill, 1994.
5. Harrison. Principios de Medicina Interna, 14a ed. Ed.
McGraw-Hill Interamericana, 1998.