La aplicación de principios terapéuticos a pacientes con lesiones traumáticas y la

recuperación postquirúrgica en alguna zona de la mano no es tan fácil o de efectos

espectaculares debido a los factores involucrados en esta tarea, ejemplo: la zona, el tipo de
herida, el tiempo transcurrido para recibir la primera atención, la edad del paciente, de su
status económico, motivación, e incluso de su formación educativa. Por estas razones, el
fisioterapeuta necesita un gran caudal de conocimientos relacionados con la anatomía,
vendaje neuromuscular y fisiología de la mano.

 Zonas de lesiones tendinosas

En la mano han sido definidas por la federación internacional de sociedades de Cirugía de
la mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres

Zona 1: constituida entre la inserción distal del tendón del flexor profundo, en la base de la
falange distal y la inserción distal del tendón del flexor superficial en la mitad palmar de la
falange media.

Zona 2: llamada tierra de nadie, comprendida entre la inserción distal del tendón del flexor
superficial en la mitad palmar de la falange media o donde termina la zona 1 y el comienzo
de la vaina flexora, a nivel del cuello de los metacarpianos en el pliegue palmar distal. En
esta zona el tendón del flexor profundo perfora el tendón del flexor superficial.

Zona 3: delimitada por el pliegue palmar distal hasta la parte inferior del ligamento anular
del carpo, en esta zona se haya el origen de los lumbricales.
Zona 4: zona del túnel de carpo, por donde pasan los 9 tendones flexores y el nervio mediano
Zona 5: desde la parte proximal del túnel del carpo hasta la articulación radio cubital inferior.

 Zonas del pulgar

Zona 1: comprendida desde la parte proximal de la polea A2 hasta la base de la falange distal,
inserción del tendón del flexor largo del pulgar.

Zona 2: desde el cuello del primer metacarpiano hasta la polea oblicua o falange proximal
del pulgar.
Zona 3: corresponde a la eminencia tenar.

 Lesión de los tendones flexores

Las lesiones de los tendones flexores de la mano se deben principalmente por heridas
profundas causadas por un cuchillo o vidrio, también por un tirón repentino que origina una
ruptura parcial o total del tendón, un ejemplo es en el caso de los futbolistas específicamente
los porteros, que al tratar de agarrar el balón este escapa de las manos llevando los dedos en
hiperextensión. Ocasionando, deficiencias de las estructuras corporales, limitaciones en la
actividad, así como restricciones en la participación. Por ende, es importante la valoración
de los tendones flexores, pues permite establecer una línea base de los problemas del
movimiento y desempeño ocupacional, para la comparación de cara al proceso
postquirúrgico, así como también de la respuesta del tratamiento bien sea las modalidades,
programa de ejercicios y/o actividades terapéuticas.

 Proceso de cicatrización del tendón

El proceso de cicatrización de los tendones flexores dura aproximadamente 12 semanas

(3 meses). La producción de colágeno comienza a partir del 5° día, alcanzando su máximo
hacia la semana 6ta y luego comienza a organizarse incrementando en forma progresiva la
resistencia de la cicatriz. Es entre la 3ra y la 12va semana que sucede la cicatrización propia
del tendón.

 Fases de cicatrización
Una fase inflamatoria (3-5 primeros días): comienza inmediatamente después de producirse
la herida, caracterizada por la presencia inflamación y hematoma.
Una fase fibroblástica (desde 5to día hasta el día 21): caracterizada por una gran producción
de colágeno hasta el día 21.

Una fase de remodelage (después de la 3ra semana hasta 6 meses o un año): en la que la
maduración y la organización de las fibras se produce de un modo longitudinal bajo el efecto
de los movimientos y de las fuerzas de tracción.

 Tipos de cicatrización tendinosa

Cicatrización extrínseca: en donde se produce una invasión fibroblástica de los tejidos
colindantes, generando adherencias. Depende de la formación de adherencias entre el tendón
y el tejido circundante, proporcionando vascularización y fibroblastos, aunque impide el
deslizamiento tendinoso.

Cicatrización intrínseca: que es la capacidad propia del tendón a regenerarse gracias a sus
propios fibroblastos intra-tendinosos que migran hacia la lesión. Depende de la nutrición
proporcionada por el líquido sinovial y tiene lugar únicamente entre los extremos tendinosos.
  Factores que afectan la cicatrización del tendón
Relacionados con el paciente
Edad: el número de vincula decrece a medida que la persona se hace mayor.

Salud general y potencial de cicatrización: ciertos estilos de vida y hábitos pueden tener
efectos negativos, ejemplo: habito de fumar, personas con gran ingesta de café.
Tipos de formación de cicatriz: existen pacientes que hacen cicatrices resistentes y otras
cicatrices débiles.

Motivación: el interés, la educación del paciente y la habilidad para seguir un programa

determina el resultado final.

Relacionados con la herida o cirugía (nivel de la lesión)

Una herida en zona II: normalmente formará adherencias entre el tendón y los tejidos que la
rodean por las áreas avasculares.

Herida en zona III y V: menor formación de adherencias debido a la avascularidad de los

tendones rodeados por el paratendón.

Herida en zona IV: formación de adherencias entre tendón y tendón debido a la cercanía de
los tendones del túnel del carpo.

Relacionados con la integridad de la vaina del tendón.

La reparación de las poleas es importante para la restauración de la función del tendón sobre
todo si se toma en cuenta que toda lesión de las poleas afecta la nutrición del tendón, debido
a la función de difusión sinovial de ellas.

 Tratamiento post quirúrgico de las lesiones tendinosas.

Objetivos:

Proteger reparación tendinosa, gracias a un buen protocolo, buen ferulaje y la intervención

del paciente.
Promover el deslizamiento tendinoso.
Controlar dolor y edema.
Evitar adherencias y contracturas.
Indicaciones:
Según la zona lesionada.
Tipo de sutura.
Nivel de comprensión del paciente.
Movilizaciones pasivas tempranas.
Férulas hasta la 5° semana.
Educación sanitaria y ejercicios para la casa.

 Protocolo de movilización pasiva temprana

Requiere de un paciente motivado e inteligente, la movilización pasiva temprana inhibe la
formación de adherencias, promueve la cicatrización intrínseca, la difusión sinovial y
produce una reparación más fuerte, previniendo la disminución de la fuerza tensil de las
reparaciones. Hay dos tipos de protocolos de movilización pasiva temprana Duran y Houser
Y Kleinert.

 Protocolo de Duran y Houser

Creado en 1975, constata que un recorrido tendinoso de 3 a 5 mm es suficiente para evitar la
formación de adherencias. Se utiliza en la etapa post quirúrgica de reparación de lesiones de
tendones flexores en zona 1,2 ó 3.

Primera fase (0 a 4 ½ semanas)

Objetivos de tratamiento
Controlar dolor y edema.
Evitar retracciones de la cápsula.
Cuidados de la Cicatriz.
Promover el deslizamiento del tendón.

 Medios de tratamiento
Férula dorsal de protección de la articulación de la muñeca a 20° de flexión, metacarpo
falángicas en 50° de flexión e interfalángicas en extensión.
Programa de ejercicios Duran y Houser: Duran describe dos tipos de movilización para
optimizar los deslizamientos. Una movilización pasiva en flexo-extensión de la
interfalángicas distal que permite un deslizamiento analítico del flexor común profundo con
respecto al flexor común superficial. Una movilización pasiva en flexo- extensión de la
interfalángicas proximal que permite un deslizamiento de los dos tendones. Se deben realizar
los ejercicios a cada hora, 10 repeticiones de cada ejercicio, luego del quinto día movimientos
de mariposeo y culebreo

“Durante los ejercicios el codo está en flexión y pronación para obtener una relajación de los
tendones”

Educación sanitaria.
Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

Segunda fase (desde la 4,5 semana a 7 ½ u 8 semana)

Objetivos de tratamiento
Promover movilización activa del tendón.
Reeducación musculo- tendinosa.
Resto igual a la fase anterior.
  Medios de tratamiento
Kleinert Corto: la férula es reemplazada por una banda en la muñeca y bandas de goma fijadas
en las uñas, las cuales traccionan los dedos hacia la flexión, la cual es retirada luego de la 5ta
semana.

Actividades de minina resistencia: ejercicios activos de extensión y pasivos de flexión, cada

ejercicio se realiza en forma pasiva seguido de una extensión activa y se debe aguantar
activamente la posición de flexión varios segundos, esta flexión pasiva y mantenimiento de
la postura, supone una tensión mínima de la sutura.
Programa de ejercicios tenodésicos: la flexión de la muñeca favorece la extensión de los
dedos mientras que la extensión favorece la flexión digital.

Programa de ejercicios activos de diferenciales de deslizamiento de tendón: para evitar

adherencias se deben realizar ejercicios que permitan el deslizamiento diferencial entre el
flexor común superficial y el flexor común profundo por medio de 4 posiciones consecutivas.
Última fase (desde la 7 ½ semana a 8 ó 12va semana)
Objetivos de tratamiento
Fortalecer Musculatura.
Aumentar AMA.
Independizar las AVD.
Reincorporar al área laboral.

 Medios de tratamiento
Actividades resistidas: se inicia la flexión resistida, ejercicios con plastilina de baja
resistencia de forma lenta y mantenida evitando que se sobreejercite el paciente (al principio
estaría bien sesiones de 5 minutos al día).
Ejercicios con tabla de Bunnell.
Ejercicios de bloqueo.
Orientación Laboral.

Este protocolo no es utilizado con mucha frecuencia, pero muchos han adaptado el uso de
la banda en la muñeca, usan el conocido lo llamado Duran modificado que consiste en colocar

las MTCF en flexión de 40 ó 50° y 20° de flexión, muñeca en 20° de flexión e IFS extendías
omitiendo las bandas de tracción. La férula solo se retira durante la terapia y es el mismo
paciente quien realiza manualmente el bloqueo en MTCF en máxima flexión.

 Protocolo de Kleinert
Es el protocolo más utilizado y uno de los primeros utilizados para lesión de tendones
flexores en zona II; aunque recientemente se ha descrito el uso de este método para el
tratamiento de otras zonas.

 Etapa temprana desde la 0 hasta 4ta semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

 Medios de tratamiento
Férula dorsal: férula de Kleinert, bloqueo dorsal de muñeca de 45° de flexión, articulación
MTCF en 10 a 20° de flexión y tracción con bandas elásticas adheridas a las uñas y con
fijación en muñeca. (hasta la cuarta semana).

Entrenamiento del Paciente: el paciente realizara movilizaciones pasivas de flexión y activas

hacia la extensión de los dedos dentro de la férula 10 repeticiones por día y aumentar a 10
por hora en el día. Luego de la tercera semana asistir a terapia dos veces por semana.
Medios físicos: crioterapia, electroanalgesia, vendaje de coban.

 Etapa intermedia desde la 4ta semana a la 6 semana

Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

 Medios de tratamiento
Se inician actividades terapéuticas de mínima resistencia, graduando progresivamente la
misma hasta la 8va semana.

Programa de ejercicios de place- hold, ejercicios asistidos, activos diferenciales de tendón,

ejercicios de bloqueo.
Estiramiento progresivo con precaución.
Educación sanitaria.
Independizar las AVD.
Asistir a terapia 3 veces por semana.
Férula nocturna palmar para la retracción de los flexores.
  Etapa tardía de la 6ta semana a la 12va semana
Los objetivos de tratamiento son iguales a los del protocolo de Duran y Houser.

 Medios de tratamiento
Actividades de mínima resistencia, graduando progresivamente la misma hasta la 8va
semana, por medio de uso de mecanoterapia.
Estiramiento de flexores e interóseos.
Independizar las AVD.
Asistir a terapia 3 veces por semana.

 Protocolos de Movilización Activa Temprana

La movilización activa temprana envuelve contracción activa de los músculos flexores
lesionados, tensión proximal del tendón lo que produce un mejor deslizamiento. Existen
varios protocolos de movilización activa temprana la mayoría desarrollados para la zona II,
todos usan férula de bloqueo dorsal, igual a los protocolos de movilización pasiva temprana,
se protege el tendón limitando la flexión activa en las primeras 3 a 6 semanas, lo que varía
son los programas de ejercicios en cuanto a tipo y frecuencia. La técnica es apropiada solo si
los terapeutas y cirujanos se comunican frecuentemente entre ellos, si la sutura es fuerte y el
paciente comprende el programa en su totalidad.

Dentro de los protocolos se aplican los Indiana- Allen- Loma linda; Small- Cullen- Gratton
y Strickland- Cannon. En la actualidad se aplica el protocolo de Philadelphia, programa que
establece que el paciente sea visto en terapia al día siguiente de la operación.

 Protocolo de Philadelphia
Criterios de Exclusión.
Uso de sutura tradicionales.
Presencia de edema.
Individuos inhabilitados para asistir a sesiones regulares de fisioterapia.
Factores que afecten la reparación tisular.
Pacientes que no se interesen en el tratamiento.

 Primera Semana
Paciente con férula que mantiene la muñeca en posición neutra, MTCF en 40° de Flexión e
IFS neutras sostenidas por velcro. El paciente se incluye en un programa de ejercicios
pasivos; si no hay edema, se añade un programa de ejercicios activos suaves bajo la
supervisión del terapeuta, lo ejercicios son guiados como:

El terapeuta sostiene la muñeca en 20° de extensión, el paciente se instruye para que

activamente toque el pulgar con cada uno de los dedos y para que suspenda el ejercicio de
flexión activa siempre y cuando haya presencia de dolor o mucha tensión.

 Complementos para el tratamiento

Cuidados de la herida.
Manejo del edema.
Férula se remueve durante los ejercicios.

 Segunda Semana
Se coloca la muñeca en 20° de flexión, para realizar la extensión de los dedos a la posición
neutra. El proceso se repite de 10 a 15 veces y se realiza tres veces al día.

Se instruye al paciente con un programa de ejercicio para el hogar. Ejercicios pasivos hacia
la flexión y activos hacia la extensión, 10 repeticiones por hora.
Mantener los dedos en posición neutra mientras no se hagan los ejercicios.
Disminuir el número de repeticiones si aparece dolor o edema.
En la tercera visita se incluyen ejercicios de place/hold.

 Complementos para el tratamiento

Cuidados de la herida.
Manejo del edema.
Férula se remueve durante los ejercicios.
Educación sanitaria.

 Tercera semana
El paciente se instruye para ejecutar puño suave activamente con extensión de muñeca a 20°,
seguido de extensión digital a neutro con 20° de flexión.
Ejercicio tenodésico bajo la supervisión del terapeuta y se advierte de realizar la extensión
de dedos y muñeca.

 Cuarta Semana
La férula se modifica a 20° de extensión y el velcro que sostiene los dedos es eliminado.

 Quinta Semana
La férula es descontinuada y se comienzan actividades de recoger objetos ligeros, también
se le advierte evitar hacer puños y pinzas fuertes.
Ejercicios de bloqueo activo (excepto del meñique).

 Sexta Semana
Se inician las actividades resistidas progresivas a tolerancia del paciente.
Reintegrarse a las actividades de la vida diaria progresivamente.

 Protocolo de Inmovilización (Collins Cifaldi y Schwarze)

No hay movimientos pasivos o activos de los dedos involucrados durante las tres primeras
semanas, este protocolo está indicado para:

Paciente con alto riesgo de no cumplir con las indicaciones de un protocolo de movilización
activa (ejemplo: niños pequeños, adultos con déficits cognitivos y conductuales).
Pacientes con condiciones ambientales adversas.
Pacientes con lesiones concomitantes que no permitan movimiento (ejemplo: algunas
lesiones articulares, lesiones complejas de piel, revascularizaciones, reimplantes).
“Los pacientes son tratados por el terapeuta 1 ó 2 veces máximo para movilización pasiva,
reciben terapia formal desde la tercera semana, cuando ya se les ha retirado la férula de yeso
inicial”.

 Semana 0 hasta semana 3(etapa temprana)

Uso de férula dorsal con muñeca de 10 a 30° de flexión, MTCF en 40° a 30° de flexión en
IFS en neutro.
Ejercicios:

Movilización diaria de articulaciones no comprometidas para evitar limitaciones como el

codo y hombro.

1ó 2 veces a la semana el terapeuta realizará movilizaciones pasivas de flexoextensión de

cada articulación con protección.
Movilización de la cicatriz.

 Semana 3: Etapa Intermedia

Uso de férula con muñeca en neutro, MTCF en 50° de flexión e IFS en neutro, Se retira
cada hora para hacer ejercicios.
Ejercicios:

Muñeca en 10° de extensión, se realizan movilizaciones pasivas de los dedos (10 repeticiones
de flexión y extensión).
10 repeticiones de ejercicios de deslizamiento tendinoso.
Ejercicios tenodésicos.
“A los 3 ó 4 días de realizar estos ejercicios el Fisioterapeuta realizará mediciones de la
amplitud del movimiento articular activas y pasivas de flexión en MTCF, IFP, IFD. Si se
obtiene una diferencia mayor a 50° entre ambas sumatorias se asume que existe pobre
deslizamiento tendinoso y gran formación de adherencias”.

 Semana 4 hasta semana 8: Etapa tardía

Se descontinúa el uso de la férula dorsal y si hay acortamiento musculotendinoso de los
flexores, se usará una férula ventral nocturna con máxima extensión de dedos y muñeca de
yeso o material termoplástico. Si al cabo de una semana no hay mejorías en amplitud de la
extensión se puede utilizar una férula estática progresiva o dinámica, se descarta el uso
posterior a los resultados de la reevaluación
Ejercicios:
Ejercicios de bloqueo para deslizamiento aislado del flexor superficial y flexor profundo (10
repeticiones de 1 a 2 veces al día).

Ejercicios caminando sobre toalla con cada dedo, realizar pinzas para levantar objetos ligeros
y apretar una plastilina de baja resistencia (menos de 10 repeticiones).

Una semana después se aumenta la resistencia de la plastilina, se añaden actividades de agarre

sostenido (ejemplo: agarre con resistencia ligera o romper plastilina).
Fomentar el uso de la mano.
Monitoreo constante del incremento de la fuerza, resistencia y función de la mano.

 Contraindicaciones a todos los programas de rehabilitación entre las semanas 1ra a

4ta
No retirar la férula sin supervisión.

No realizar movimientos con los dedos adyacentes, especialmente en las reparaciones del
flexor común profundo.

No levantar o empujar objetos pesados, ni utilizar herramientas con mano contralateral, por
el riesgo de contracción sinérgica por esfuerzo.

LO QUE ESTA EN AZUL ES

TUYO Y LO QUE ESTA EN
GRIS ES LO QUE DIRE YO,
SI QUIERES CAMBIAR
ALGO HABLA AHORA O
CALLA PARA SIEMPRE,
LOVIU <3