ANEXA 14

la normele metodologice
-----------------------
Conţine ..... pagini

Data în fata mea

Azi .................
Inspector de munca......................
Posesor legitimatie nr. ..../....

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ....................................................., fiul lui ...................., şi al .............,

născut(a) în localitatea ................................, judeţul ......................, la data de .......................,
cu domiciliul stabil în judeţul .................................. localitatea ......................
strada .............. nr. ....., bloc .... scara ...., etaj ....., apartament ...... sector ....., posesor al
CI/BI seria ....., număr ...................... eliberat la data ................. de ....................
CNP .............................. de profesie ....................... angajat la ......................., din
data..............................de ................... în funcţia de .................... cu privire la evenimentul din
data de ........................... ora ....., ce a avut loc la ................................. la locul de
munca .............................. situat ..................................... şi în care a fost implicată numita
…………………................... declar următoarele:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………..
Data……………………… Semnatura