HISTORIA CLÍNICA

I. Datos de filiación
1.1. Nombre : Ingrit Peña Salas
1.2. sexo : femenino
1.3. Edad : 25
1.4. Estado civil : Soltera
1.5. Instrucción : Superior
1.6. Lugar de nacimiento : Sicuani
1.7. Procedencia : Sicuani
1.8. Dirección : APV Los Incas
1.9. Evaluador : Yungfeng N. Montañez Castro
1.10. Fecha : 09-11-2019
II. Motivo de la consulta.
Un cuadro depresivo a causa del abandono de su novio
A solicitud de Ingrit Peña Salas (paciente)
III. Problema actual
3.1. Observación del entrevistado
Paciente refiere que desde hace 4 años tras separación con su enamorado por
celos y discusiones repentinas empieza a tener una fragilidad emocional y
desborde de llanto fácil, además su padre abandona a su madre y lo cual
incrementa los síntomas razón por la cual acudió a psicólogo y empezó
tratamiento con antidepresivos, recuerda que abandonó el mismo a los pocos
días, además indica que con ayuda de u pastor evangelico siente mejoría
permaneciendo estable por poco tiempo hasta que empezó a percibir acoso
sexual hacia su persona al tener llamadas y mensajes de whatsapp con
contenido sexual y amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad,
llanto fácil, depresión y sueños en los cuales su novio la viola por lo que su
sueño no es reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó
a tener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió los
whatsappy realizo las llamadas.
Desde hace un dos inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le
ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se van a vivir juntos pero ante la
sospecha que la engaña la paciente presenta ansiedad, depresión y obsesión por
buscarlo, tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en clases por lo
cual deja de asistir a la universidad y sus padres deciden llevarla a un psiquiatra
quien prescribe Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace
una semana la paciente abandona el tratamiento e intenta auto lesiones a nivel de
muñecas realizándose heridas superficiales por lo que es llevada a emergencia
del Es Salud donde la derivan al área de Psicología.
3.2. sintomatología clínica
La paciente al ser entrevistada muestra fragiliadad emocional
Lenguaje: De tono bajo, Llanto fácil, Apática, Depresión, Hipoactiva, una
atención fluctuante, Autoestima negativo, Intento de autolisis, Ideas de
minusvalía, presenta una distraibilidad excesiva.
Crisis de cefaleas desde los 15 años hasta los 21 años.
Alergia a polvo, suciedad, mariscos, lana y sensibilidad nociceptora.
Intolerancia a la lactosa y preservantes de conservas
3.3. Antecedentes familiares
Hermanos:
Ingrit tiene dos hermanos; Juan tiene 16 años, con el tiene una buena
relación afectiva, el tiene problemas en su desempeño académico por
problemas en su conducta es más últimamente ha tenido mucha recaída a
causa de la separación de sus padres ya que en su entorno académico se
muestra muy distraído, ido y no cumple con sus responsabilidades
escolares, con sus amigos es apático y abúlico ya que no quiere tener
algún tipo de relación pues siente que todos lo abandonarían. Miguel
tiene 9 años y le diagnosticaron autismo, el por ser un niño especial
parecer ser una carga para la familia puesto que la madre con depresión,
Juan con problemas de conduta e Ingrit con problemas depresivos y
queriendo atentar con su vida no pueden hacerse cargo de él y a veces
van a recogerlo tarde de su institución educativa.
Padres:
Su madre (María) es diagnosticada con depresión a causa de la
separación con su esposo (Juan), según relata la paciente ella no puede
reponerse de la separación de su pareja lo que está causando una gran
inestabilidad emocional y familiar en su hogar y consigo misma puesto
que no se desempeña con debería una madre para con sus hijos dejando a
 los menores de edad tomen responsabilidades que no debieran con la
paciente su madre siempre fue muy amorosa y querendona, siempre se
hizo cargo de ella y siempre la apoyaba ero después de la separación de
sus padres su madre ya no mantiene una conversación fluida con su hija,
eso dice que también le afecta moralmente al no ver el apoyo de su
madre cuando su exnovio le enviaba mensajes y malis para
desestabilizarla. Su padre (Juan) según menciona la paciente era un padre
un bueno y amoroso que siempre se ocupo de sus hijos tanto
económicamente, moralmente, afectivamente; siempre busco que nunca
les faltara nada pero de un momento a otro todo esto cambio cuando su
padre se fue a trabajar fuera de Cusco y al parecer en se transcurso
conoció a otra mujer con otra familia y se enamoró de ella, llegando a
tener una relación amorosa con esta persona por tanto abandonando y
desentendiéndose de la familia de Ingrit, esto afecto notoriamente a la
inestabilidad de Ingrit puesto que dice que cuando mas necesitaba del
apoyo de sus padre él no estaba, él estaba ocupándose de otras personas y
no de su propia hija y de su familia.
Abuelos: no se tienen datos
3.4. Antecedentes Personales
Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene 16 años con el que
existe una buena relación afectiva y de comunicación, la paciente refiere que
desde hace 6 meses su hermano tiene dificultades académicas por conducta. Su
tercer hermano de 13 años tiene autismo y la paciente dice “que es el
sobreprotegido de sus padres”. Tiene una buena relación afectiva con su madre,
pero con existe poca comunicación. Con su padre mantiene una mala relación ya
que siente que le “castiga de todo”. Hace 1 año sus padres se divorcian tras
agresiones físicas y verbales.
Prenatal:
Según refiérala paciente sus padres estaban juntos cuando la madre
estaba embarazada de ella.
Nació a los 9 meses de edad prenatal, en el Hospital Regional del Cusco,
no tiene mucha referencia ya que su madre no le comento o no recuerda
haberlo consultado con su madre.
Parto:
 Nació a los 9 menes de edad, la nacer ella era una niña sin ningún
problema, su nacimiento fue supervisado por un médico que tiempo
después llego a ser su padrino, ella nació con 3.6 kg de peso. Durante el
parto no se presentó ninguna complicación por ello el parto fue natural.
Nutricional:
Su madre al estar embarazada siempre se alimento muy bien puesto que
deseaban que su hija naciera sin ningún problema, después del
nacimiento fue alimentada con leche materna, posteriormente con
papillas y en su infancia y niñez su madre siempre cuido que tenga una
buena alimentación balanceada lo cual se volvió en un hábito para ella
puesto que hasta ahora trata de alimentarse muy bien, solo decae en los
momentos cuando se encuentra en una profunda depresión que ahí es
cuando ella no quiere probar bocado de nada, refiere que hubo varios
días que no comía nada.
3.5. Área escolar o educativa:
En la escuela primaria no tuvo buena relación con profesores y compañeros, su
desarrollo académico fue bueno obteniendo el “tercer lugar” hasta 5º de primaria
y en 6º obtuvo el “segundo lugar”. Por estos logros era recompensado por sus
padres con regalos. En la secundaria también tuvo un buen desempeño hasta
que” comenzó a juntarse con unas amigas” y se distrajo de los deberes escolares,
lo que se reflejó en su promedio. En las academias y CEPRU tenía muchos
amigos, se llevaba bien con todos. No le gusta estudiar la materia de
matemáticas y en sexto semestre decidió dejar la escuela para estudiar para
postular a otra carrera.
3.6. Sexualidad:
Ingrit menciona que aproximadamente a los 3 años de edad se dio cuenta que
los niños eran diferentes a las niñas lo cual llego a concluir observando su propio
cuerpo y el de sus primos cuando los desnudaban para bañarlos o cambiarlos de
ropa, también menciona que le preguntaba a su madre que por que ellos eran
diferentes y ella solo le respondía con un “porque si” “esas cosas son de
grandes” que cuando creciera se iba dar cuenta y que no era momento de hablar
de ello.
Al estar en la escuela primaria se dio cuenta y aprendió que los niños se
formaban dentro del vientre de la madre al llegar a la escuela vio que tenía
muchos compañeros que ya saben de ello y que también sabían por que los niños
eran diferentes de las niñas que fue algo que ella llego a entender cuando ya
estaba en la escuela.
Menarquia llegó a los 12 años con ciclos regulares ella llego a tener miedo
puesto que no había hablado mucho del tema con su madre, pero cuando ocurrió
su madre la apoyo y le explico que era algo normal y que todas las mujeres
pasábamos por lo mismo y que por eso no tenía que sentirse triste ni apenada.
Heterosexual, inicio de vida sexual activa a los 15 años, ha tenido 2 enamorados
(Samuel y Alfredo) con los que tuvo relaciones estables aproximadamente de 10
meses de duración. Desde los 7 años mantuvo acoso sexual por dos primos, un
profesor y su psicólogo a los 20 años, indica que el acoso no fue solo verbal sino
físico.
3.7. Enfermedades:
Refiere que no sufrió de ninguna enfermedad mas que de los habituales como la
gripe, tos, fiebre y dolores de cabeza (migraña) y que a veces sentía un dolor
muy fuerte que no la dejaba respirar en el pecho.
3.8. Accidentes:
Refiere no haber tenido ningún accidente
3.9. Relaciones Sociales:
Las relaciones sociales que la paciente tiene son algo escasas puesto que solo
prefiere estar en casa, sus vínculos se limitan a sus padres (al abandonar el padre
a su familia ella se ve muy afectada puesto que es muy dependiente de los
padres), sus hermanos y su relaciones amorosas (que cuando llegan a terminar
ella entra en cuadros depresivos donde llega a atentar contra su vida cortándose
las muñecas, ella es muy dependiente emocional, dice que antes de hacer algo
siempre pregunta o consulta con sus parejas para ver si ellos están de acuerdo
con ella, también menciona que para ella estar bien es necesario que siempre le
digan lo que sienten por ella puesto que solo así ella realmente sabe lo que sus
parejas sienten por ella).
Respecto a relaciones con amigo la paciente refiere que no es necesario puesto
que tiene a sus padres, ahora solo a su madre, y a su pareja.
 3.10. Hobbies:
Refiere que le gusta leer, ver películas, hacer manualidades para luego decorar
su habitación, le gusta estar en casa acompañada de sus seres queridos y le gusta
escribir en su diario.
3.11. Religion:
Refiere que ella es católica
IV. Evaluación de las funciones metales
4.1. Consciencia y orientación:
Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.
4.2. Sentimientos:
Fragilidad emocional, depresión y ansiedad
4.3. Memoria:
Sin alteración
4.4. Atención:
Fácil distraibilidad y atención fluctuante
4.5. Juicio:
Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No está consciente de su enfermedad y
necesidad de tratamiento. Tiene muchos mecanismos de defensa alertas así
como la racionalización, desplazamiento y la proyección.
4.6. Pensamiento:
De curso normal con ideas de minusvalía
4.7. Lenguaje
De tono bajo, congruente y coherente
4.8. inteligencia:
Sin alteración
V. Neurológicos (tics)
No presenta ningún problema neurológico
VI. Exámenes de test aplicados
a) Instrumentos de evaluación psicológica
Organicidad:
Test de retención visual de Benton
Inteligencia:
Test de Domino
Personalidad:
 Inventario de la personalidad de Eysenck-Eysenck
Estado emocional:
Test del HTP (casa, árbol y persona)
Dinámica Familiar:
Escala de clima social familiar (FES)
Orientación temporoespacial
Mini mental test
6.1. Resultados de la Exploración:
a) Observación de la conducta
Ingrit es delgada con una estatura aproximadamente de 1.60 metros, tiene un
peso aproximadamente de 55 kg. Aparenta una edad acorde a su edad
cronológica.
Su expresión facial denota tristeza y aflicción, evade el contacto visual,
permanece con la mirada baja la mayor parte del tiempo, mientras que la postura
corporal fue ligeramente encorvada y los hombros sumidos hacia el pecho.
Viste con sencillez una polera azul y unos jeans azules, zapatos oscuros acorde
al clima y al nivel socioeconómico observándose que arreglo personal era dejado
de lado.
Tiene un adecuado uso del lenguaje, en el transcurso de la entrevista ella tuvo
algunos episodios donde derramo lágrimas, su tono de voz fue moderado y
suave reflejando su estado de ánimo.
Durante la entrevista se muestra tímida y desconfiada, tenía poca expresión
facial observándose un estado emocional depresivo, baja autoestima, colera,
hacia su madre y en ocasiones ciertos mecanismos racionales para justificar las
condutas presentadas hasta este momento.
6.2. Interpretación de los Resultados del Examen:
a) área visomotora
De acuerdo a los resultados obtenidos del test de Benton la evaluada posee un
nivel promedio de percepción visual lo cual indica que desarrollo las habilidades
para poder retener información visual y evocarla luego de un periodo de tiempo,
permitiendo relacionar distintos elementos a la hora de construir todo.
Percibe los estímulos captados por los sentidos por ello puede organizar y crear
la realidad, permitiendo que tenga conciencia de lo que ocurre en el medio
ambiente que le rodea.
 La evaluada a reproducido correctamente la mayoría de las imágenes con una
buena retención, teniendo en cuenta que la atención es un prerrequisito para los
procesos cognitivos por lo tanto también podemos inferir que es posible que no
tenga ninguna lesión cerebral.
b) área cognitiva
la evaluada tiene 25 años de edad y de acuerdo al test de Domino obtuvo un
puntaje de 31 ubicándola en un término medio con un percentil 60 ubicándola en
el rango III así situándola en la categoría de “término medio” esto quiere decir
que la capacidad de comprensión de relacionarse, su capacidad para
conceptualizar se han desarrollado normalmente y que si inteligencia está en el
rango de lo normal sin ningún tipo de deterioro.
c) Área socioemocional
La evaluada se siente la mayor parte del tiempo triste, se detectaron síntomas
depresivos, ansiosos, pesimistas después de la aplicación del test de Eysenck,
también tiene dificultad para cambiar sus patrones conductuales y para
adaptarse. Ella tiene un carácter impulsivo lo que hace que tenga dificultad para
relacionarse con los demás, dificulta mucho para expresar sus emociones,
sentimientos y pensamientos; las relaciones que mantiene con sus familiares en
la actualidad es distante.
Ingrit se ve físicamente a ella misma bien y regular socialmente y preocupada
por sus cuestiones académicas.
De los test proyectivos aplicados podemos inferir que tiene conflictos internos
que además tiene ciertos conflictos internos que resolver.
d) Dinámica familiar
la familia es de tipo monoparental puesto que los hijos viven solo con la madre,
dentro del hogar no hay una relación mala lo cual inferimos después de la
revisión del test de la escala de clima social familiar (FES), dentro del hogar se
maneja un estilo de crianza autoritario por parte de los padres, pero los hijos
buscan la manera de no acatar con los mandatos puestos.
VII. Diagnostico

a) Factores predisponentes precipitantes y desencadenantes

 separación de sus padres

 conflictos sentimentales
  madre con depresión.
 mala relación con su padre
 aparente acoso sexual precipitantes
 recibir mails y llamadas de contenido sexual
 abandono del tratamiento
 falta de conciencia de su enfermedad
 necesidad de tratamiento.

b) diagnostico (DSM V)

b.1. Trastorno(s) primario(s) especifico(s)

▪ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con síntomas psicóticos e intentos de

autolisis [296.33]

▪ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.

▪ F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo.

▪ Z63.8 Problemas paterno-filiales.

▪ Z63.9 Problemas de relación no especificado.

Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras áreas importantes de la actividad del individuo

Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(ejemplo una droga, un medicamento) o una enfermedad

7.1. Tratamiento:
En las primeras fases del tratamiento se empleará técnicas conductuales a fin de
acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión.
Conseguido esto se va utilizara un mayor número de técnicas cognitivas que requieren
un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la organización cognitiva
del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en los pensamientos negativos y
automáticos.
Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de actividades y
asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el entrenamiento asertivo. En las
técnicas cognitivas destacamos en entrenamiento en observación y registro de
cogniciones, demostrar al paciente la relación entre cognición, afecto y conducta, etc
La intervención irá completada de técnicas de retribución y para modificar imágenes,
así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas afectivos.
7.2. Seguimiento:
De acuerdo al paso del tiempo y a la asistencia semanal de la terapia en
tratamiento.
7.3. Control:
Acudir a terapia una vez por semana para poder realizar el control
correspondiente de la evolución del proceso.
7.4. Alta:
Después de la superación del proceso de tratamiento el cual aun no se puede
precisar.