HISTORIA CLÍNICA

I. Datos de filiación
1.1. Nombre : Ingrit Peña Salas
1.2. sexo : femenino
1.3. Edad : 25
1.4. Estado civil : Soltera
1.5. Instrucción : Superior
1.6. Lugar de nacimiento : Sicuani
1.7. Procedencia : Sicuani
1.8. Dirección : APV Los Incas
1.9. Evaluador : Yungfeng N. Montañez Castro
1.10. Fecha : 26-10-2019
II. Motivo de la consulta.
Un cuadro depresivo a causa de una ruptura de una relación amorosa.
A solicitud de Ingrit Peña Salas (paciente)
III. Problema actual
3.1. Observación del entrevistado
Paciente refiere que desde hace 4 años tras separación con su enamorado por
celos y discusiones repentinas empieza a tener una fragilidad emocional y
desborde de llanto fácil, además su padre abandona a su madre y lo cual
incrementa los síntomas razón por la cual acudió a psicólogo y empezó
tratamiento con antidepresivos, recuerda que abandonó el mismo a los pocos
días, además indica que con ayuda de u pastor evangelico siente mejoría
permaneciendo estable por poco tiempo hasta que empezó a percibir acoso
sexual hacia su persona al tener llamadas y mensajes de whatsapp con
contenido sexual y amenazante por lo que la paciente empieza a tener ansiedad,
llanto fácil, depresión y sueños en los cuales su novio la viola por lo que su
sueño no es reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó
a tener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió los
whatsappy realizo las llamadas.
Desde hace un dos inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le
ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se van a vivir juntos pero ante la
sospecha que la engaña la paciente presenta ansiedad, depresión y obsesión por
 buscarlo, tiene dificultad para concentrarse y mantener atención en clases por lo
cual deja de asistir a la universidad y sus padres deciden llevarla a un psiquiatra
quien prescribe Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero hace
una semana la paciente abandona el tratamiento e intenta auto lesiones a nivel de
muñecas realizándose heridas superficiales por lo que es llevada a emergencia
del Es Salud donde la derivan al área de Psicología.
3.2. sintomatología clínica
La paciente al ser entrevistada muestra fragiliadad emocional
Lenguaje: De tono bajo, Llanto fácil, Apática, Depresión, Hipoactiva, una
atención fluctuante, Autoestima negativo, Intento de autolisis, Ideas de
minusvalía, presenta una distraibilidad excesiva.
Crisis de cefaleas desde los 15 años hasta los 21 años.
Alergia a polvo, suciedad, mariscos, lana y sensibilidad nociceptora.
Intolerancia a la lactosa y preservantes de conservas.
IV. Evaluación de las funciones metales
4.1. Consciencia y orientación:
Paciente vigil y orientada en tiempo, espacio y persona.
4.2. Sentimientos:
Labilidad emocional, depresión y ansiedad
4.3. Memoria:
Sin alteración
4.4. Atención:
Disproxesia
4.5. Juicio:
Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No está consciente de su enfermedad y
necesidad de tratamiento. Tiene muchos mecanismos de defensa alertas así
como la racionalización, desplazamiento y la proyección.
4.6. Pensamiento:
De curso normal con ideas de minusvalía
4.7. Lenguaje
De tono bajo, congruente y coherente
4.8. inteligencia:
Sin alteración
V. Neurológicos (tics)
No presenta ningún problema neurológico
VI. Exámenes de test aplicados
a) Instrumentos de evaluación psicológica
Organicidad:
Test de retención visual de Benton
Inteligencia:
Test de Domino
Personalidad:
Inventario de la personalidad de Eysenck-Eysenck
Estado emocional:
Test del HTP (casa, árbol y persona)
Dinámica Familiar:
Escala de clima social familiar (FES)
Orientación temporoespacial
Mini mental test
6.1. Resultados de la Exploración:
a) Observación de la conducta
Ingrit es delgada con una estatura aproximadamente de 1.60 metros, tiene un
peso aproximadamente de 55 kg. Aparenta una edad acorde a su edad
cronológica.
Su expresión facial denota tristeza y aflicción, evade el contacto visual,
permanece con la mirada baja la mayor parte del tiempo, mientras que la postura
corporal fue ligeramente encorvada y los hombros sumidos hacia el pecho.
Viste con sencillez una polera azul y unos jeans azules, zapatos oscuros acorde
al clima y al nivel socioeconómico observándose que arreglo personal era dejado
de lado.
Tiene un adecuado uso del lenguaje, en el transcurso de la entrevista ella tuvo
algunos episodios donde derramo lágrimas, su tono de voz fue moderado y
suave reflejando su estado de ánimo.
Durante la entrevista se muestra tímida y desconfiada, tenía poca expresión
facial observándose un estado emocional depresivo, baja autoestima, colera,
hacia su madre y en ocasiones ciertos mecanismos racionales para justificar las
condutas presentadas hasta este momento.
6.2. Interpretación de los Resultados del Examen:
a) área visomotora
De acuerdo a los resultados obtenidos del test de Benton la evaluada posee un
nivel promedio de percepción visual lo cual indica que desarrollo las habilidades
para poder retener información visual y evocarla luego de un periodo de tiempo,
permitiendo relacionar distintos elementos a la hora de construir todo.
Percibe los estímulos captados por los sentidos por ello puede organizar y crear
la realidad, permitiendo que tenga conciencia de lo que ocurre en el medio
ambiente que le rodea.
La evaluada a reproducido correctamente la mayoría de las imágenes con una
buena retención, teniendo en cuenta que la atención es un prerrequisito para los
procesos cognitivos por lo tanto también podemos inferir que es posible que no
tenga ninguna lesión cerebral.
b) área cognitiva
La evaluada tiene 25 años de edad y de acuerdo al test de Domino obtuvo un
puntaje de 31 ubicándola en un término medio con un percentil 60 ubicándola en
el rango III así situándola en la categoría de “término medio” esto quiere decir
que la capacidad de comprensión de relacionarse, su capacidad para
conceptualizar se ha desarrollado normalmente y que si inteligencia está en el
rango de lo normal sin ningún tipo de deterioro.
c) Área socioemocional
La evaluada se siente la mayor parte del tiempo triste, se detectaron síntomas
depresivos, ansiosos, pesimistas después de la aplicación del test de Eysenck,
también tiene dificultad para cambiar sus patrones conductuales y para
adaptarse. Ella tiene un carácter impulsivo lo que hace que tenga dificultad para
relacionarse con los demás, dificulta mucho para expresar sus emociones,
sentimientos y pensamientos; las relaciones que mantiene con sus familiares en
la actualidad es distante.
Ingrit se ve físicamente a ella misma bien y regular socialmente y preocupada
por sus cuestiones académicas.
De los test proyectivos aplicados podemos inferir que tiene conflictos internos
que además tiene ciertos conflictos internos que resolver.
 d) Dinámica familiar
la familia es de tipo monoparental puesto que los hijos viven solo con la madre,
dentro del hogar no hay una relación mala lo cual inferimos después de la
revisión del test de la escala de clima social familiar (FES), dentro del hogar se
maneja un estilo de crianza autoritario por parte de los padres, pero los hijos
buscan la manera de no acatar con los mandatos puestos.
VII. Diagnostico

a) Factores predisponentes precipitantes y desencadenantes

 separación de sus padres

 conflictos sentimentales
 madre con depresión.
 mala relación con su padre
 aparente acoso sexual precipitantes
 recibir mails y llamadas de contenido sexual
 abandono del tratamiento
 falta de conciencia de su enfermedad
 necesidad de tratamiento.

b) diagnostico (DSM V)

b.1. Trastorno(s) primario(s) especifico(s)

▪ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con síntomas psicóticos e intentos de

autolisis [296.33]

▪ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.

▪ F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo.

▪ Z63.8 Problemas paterno-filiales.

▪ Z63.9 Problemas de relación no especificado.

Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o

de otras áreas importantes de la actividad del individuo
Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(ejemplo una droga, un medicamento) o una enfermedad

7.1. Tratamiento:
En las primeras fases del tratamiento se empleará técnicas conductuales a fin de
acercarse al nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión.
Conseguido esto se va utilizara un mayor número de técnicas cognitivas que
requieren un razonamiento abstracto y que van a servir como acceso a la
organización cognitiva del paciente, para buscar distorsiones cognitivas base en
los pensamientos negativos y automáticos.
Entre las técnicas conductuales podemos reseñar: la programación de
actividades y asignación de tareas graduales, la práctica cognitiva y el
entrenamiento asertivo. En las técnicas cognitivas destacamos en entrenamiento
en observación y registro de cogniciones, demostrar al paciente la relación entre
cognición, afecto y conducta, etc
La intervención irá completada de técnicas de retribución y para modificar
imágenes, así como de distintos procedimientos para aliviar los síntomas
afectivos.
7.2. Pronostico
Favorable por las características de personalidad e inteligencia mostradas a partir
de los exámenes realizados a la paciente.
7.3. Recomendaciones
 Terapia sistémica familiar
 Terapia cognitivo conductual
 Terapia individual