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EM MOTRICIDADE OROFACIAL
ORGANIZADORES
Irene Queiroz Marchesan
Hilton Justino da Silva
Giédre Berretin-Felix
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São José dos Campos – SP.
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GIÉDRE BERRETIN-FELIX
Fonoaudióloga
Pós-Doutorado em Distúrbios da Deglutição pela Universidade da
Flórida
Doutora em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Botucatu
(UNESP)
Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de
Odontologia da USP
CORPO EDITORIAL
Irene Queiroz Marchesan
Hilton Justino da Silva
Giédre Berretin-Felix
PARECERISTAS
Adriana Tessitore
Adriana Rahal
Andréa Rodrigues Motta
Daniele Andrade da Cunha
Giédre Berretin-Felix
Hilton Justino da Silva
Irene Queiroz Marchesan
AGRADECIMENTOS
Adriana Rahal
Mestrado em Ciências pela USP-SP (2001)
Doutorado em Ciências pela USP-SP (2009)
Fonoaudióloga Clínica desde 1987
Chefe do Departamento de Eletromiografia do CEFAC-SP
Professora do Curso de Graduação da Faculdade Santa Casa de SP
Professora dos cursos de especialização em Motricidade Orofacial do
CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação
Email: rahal-carvalho@uol.com.br
Adriana Tessitore
Fonoaudióloga clínica
Especialista em Motricidade Orofacial pelo CFFa
Mestre em Ciências Médicas pela UNICAMP
Doutora em Ciências Médicas pela UNICAMP
Terapeuta e Mestre no Conceito de Reabilitação Orofacial e Corporal
Castillo Morales
Docente do CEFAC Pós-Graduação em Saúde e Educação
Email: adria@terra.com.br
Angela Busanello-Stella
Fonoaudióloga Clínica
Especialização em Fonoaudiologia Hospitalar
Mestre em Distúrbios da Comunicação pela Universidade Federal de
Santa Maria - RS
Doutoranda pelo mesmo programa
Email: angelafonoaudiologia@yahoo.com.br
Cynthia Dacillo
Licenciatura em Educação Especial com Especialização em Distúrbios
da Comunicação pela UNIFÉ – Universidade Femenina del Sagrado
Corazón de Lima – Perú.
Especialista em Motricidade Orofacial pelo CPAL – Centro Peruano de
Audición y Lenguaje de Lima – Perú – CEFAC
Email: cynthia.dacillo@hotmail.com
Franklin Susanibar
Fonoaudiólogo formado pela FAP – Faculdade Adventista Paranaense
Docente da UNMSM – Universidade Nacional Mayor de San Marcos
Lima-Perú y da UPCH
Docente da Universidade Peruana Cayetano Heredia Lima - Perú
Autor do Dicionário Terminológico de Motricidade Orofacial
Encarregado da área de diagnóstico e intervenção em Motricidade
Orofacial do Instituto Psicopedagógico EOS-Perú
Pertence a equipe de diagnóstico e intervenção em Motricidade
Orofacial do Policlínico Peruano Japonés – Lima - Peru
Membro fundador da CMOL – Comunidade de Motricidade Orofacial
Latinoamericana
Fundador da RevMOf Revista Digital Especializada em Motricidade
Orofacial
Email: frank_susanibar@yahoo.com.br
Giédre Berretin-Felix
Fonoaudióloga
Mestre em Odontologia – Faculdade de Odontologia de Piracicaba –
UNICAMP
Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica – Faculdade de Medicina
de Botucatu – UNESP
Pós-Doutora em Distúrbios da Deglutição – University of Florida
Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
Email: gfelix@usp.br
Silvana Brescovici
Formada em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Santa Maria
– UFSM-RS, em 1983
Mestrado em Ciências Médicas na Faculdade de Medicina pela
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, em 2004
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia (CFFa) desde 2004
Trabalha em clínica privada e como docente na Universidade Luterana
do Brasil – ULBRA desde 1994
Email: silvana@brescovici.com.br
Tais Helena Grechi
Fonoaudióloga
Especialista em Motricidade Orofacial pelo Conselho Federal de
Fonoaudiologia (CFFa)
Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) pela
Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do HCFMRP-USP
Mestre e Doutoranda em Ciências Médicas pelo Departamento de
Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo (FMRP-USP)
E-mail: thgrechi@hotmail.com
Prezados Colegas
Capítulo 2 ......................................................................................... 31
Bases da Terapia de Motricidade Orofacial
Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Capítulo 3 ............................................................................................. 43
Exercícios Utilizados na Terapia de Motricidade Orofacial (quando
e porque utilizá-los?)
Adriana Rahal
Capítulo 4 ............................................................................................ 51
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua
Importância na Terapia de Motricidade Orofacial
Franklin Susanibar
Cynthia Dacillo
Capítulo 5 ............................................................................................ 87
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato)
Daniele Andrade da Cunha
Hilton Justino da Silva
O Clínico Também é um Pesquisador – Irene Queiroz Marchesan & Jaime Luiz Zorzi
cas quanto práticas, mais eficazes para atingir seus objetivos, está sistemati-
zando conhecimentos e procedimentos os quais, ao serem aplicados de forma
repetitiva, podem produzir resultados que confirmem ou não se estão adequa-
dos. Envolvido com sua tarefa de atender e solucionar o problema do paciente,
este profissional, da prática, dificilmente imagina que seu modo de agir pode-
ria ser parte de uma pesquisa científica mais formal, com uma metodologia
bem planejada, envolvendo grupo controle, duplo cego, análise estatística e
outras alternativas que garantam certos rigores que são fundamentais em tal
tipo de pesquisa.
Provavelmente não passa por sua cabeça o quanto que este tipo de
ação pode ser importante para comprovar suas descobertas, ou seja, o co-
nhecimento que ele sistematicamente utiliza, e que, empiricamente, conduz
a bons resultados. Aliás, por que deveria comprovar? O mais importante para
o clínico é resolver o problema do paciente que está sob seus cuidados e que
confia nele. Isto nos faz lembrar daquela antiga frase sempre citada por aque-
les que vivem com a mão na massa: “De acordo com a minha experiência
clínica...”. Afirmações como esta, que em muitos momentos de nossa história
soaram como uma comprovação praticamente incontestável de saber (só os
clínicos com muita experiência podiam dizer isso), atualmente tem perdido
seu prestígio. Considerando tendências atuais, somente procedimentos cien-
tificamente controlados são capazes de produzir conhecimentos confiáveis.
De fato, não há como contestar os avanços que a ciência tem pro-
duzido em todos os campos do saber graças, principalmente, aos rigores e
controles aplicados às pesquisas. O grande problema do clínico, porém, é
que, com muita frequência, a ciência ainda não tem todas as respostas apro-
priadas para os problemas que a prática lhe impõe no dia a dia. Nem sempre
os pesquisadores demonstram sensibilidade à demanda gerada por questões
de ordem clínica ou prática elegendo, como foco de seus estudos, temas que
dificilmente virão a ser aplicados no dia a dia dos atendimentos.
Voltamos, novamente, à questão dos conhecimentos práticos e de
como eles têm sido difundidos no decorrer dos tempos. Uma das formas
muito valorizadas de ensino, ao longo dos tempos, tem sido a transmissão
de experiências, ou seja, o conhecimento passado diretamente pelo mais
“sábio” a seus “discípulos”. Nesta condição, os aprendizes colocam-se em
volta do mestre para ouvi-lo e com ele aprender. Esta é uma das formas mais
25
eficazes de ensino. Podemos nos lembrar, por exemplo, que cabia, quase que
Capítulo 1
O Clínico Também é um Pesquisador – Irene Queiroz Marchesan & Jaime Luiz Zorzi
sentem preparados ou motivados para fazer isso com competência e serie-
dade: muito trabalho, muito estudo, muitas regras e muitos detalhes. Acredi-
tamos que para ser um pesquisador precisamos ter olhar científico, curioso,
indagador e criativo, características estas que, infelizmente, não fazem parte
de toda nossa formação educacional. Consequentemente, pesquisa não é
para eles, talvez seja para os “nerds”.
Além dessas falhas típicas das distorções de nossa vivência acadêmi-
ca, podemos colocar mais um agravante que diz respeito à imagem que mui-
tos pesquisadores projetam ao se colocarem em um lugar que parece ser, aos
simples mortais, impossível de alcançar. De uma forma geral, o distanciamento
entre um pesquisador, sua forma de falar, de olhar, e as demais pessoas, parece
algo muito difícil de superar. Por outro lado, o profissional com enfoque clínico,
muitas vezes apresenta-se como menos “preocupado”, aparentemente menos
formal, com ideias muito práticas e imediatas para resolver os problemas que
ocorrem na clínica. E isso é bom? Seria bom, se houvesse algum controle, mais
rígido e sistemático, daquilo que o clínico está fazendo.
Esta seria, para mim, uma grande mudança, a qual muito auxiliaria
o fonoaudiólogo a caminhar mais seguramente e de uma forma mais “con-
trolada”, podendo apresentar resultados mais consistentes naquilo que faz.
Neste sentido, uma postura mista entre ser clínico e pesquisador poderia ser
bastante favorável para a profissão. Bons clínicos são essenciais para qual-
quer profissão da área da saúde. Ser clínico e coletar dados para um melhor
controle de resultados não é tão impossível de ser feito. Tal procedimento
pode gerar dados para que pesquisadores profissionais venham utilizar em
seus estudos, em busca de respostas que podem, por sua vez, beneficiar a
própria atividade clínica.
De maneira em geral, todos nós adoramos coisas objetivas, eficien-
tes, eficazes, práticas além de rápidas. Vejamos alguns exemplos muito simples
que poderiam ser “ensinados” e “estimulados” pelos professores para todos
os seus alunos. Alguns desses alunos se tornariam melhores clínicos, e outros
desenvolveriam a veia “curiosa” e “metódica” necessária para um bom pes-
quisador e, muito provavelmente, ambos seriam melhores profissionais nas
duas categorias. O distanciamento entre eles diminuiria e aquela sensação de
“muita inteligência e perspicácia” de um lado e “falta de organização e controle
dos dados obtidos” do outro, poderia não desaparecer, mas diminuiria muito.
27
Quando um fonoaudiólogo formado, ainda nos dias de hoje, me
Capítulo 1
pergunta, por exemplo, quais exercícios ele deve fazer com o paciente para
colocar a língua na papila, eu sempre me pergunto – quem o formou e como?
Onde estará o raciocínio clínico desse profissional? A minha resposta é: ele
não tem culpa de fazer essa pergunta, quem o formou tem a culpa. E o pro-
cesso de ensino, muitas vezes, começa com a resposta que daremos para
esse clínico, que está em busca de soluções aparentemente simples como
essa. Devemos responder perguntando-lhe algumas coisas básicas, como por
exemplo: Quem é o paciente? Quantos anos ele tem? Como é a oclusão dele?
E o tônus? Ele tem problemas respiratórios? Qual é a sua hipótese do por que
a língua dele estar se projetando para fora da boca?
Imagino que você, neste momento, está se perguntando onde está
a relação entre clínicos e pesquisadores? A relação está exatamente aí: na
postura analítica e reflexiva que ambos devem ter. Ensinar a pensar, ensinar
a coletar dados, estimular o fazer relações entre os dados coletados em um
bom exame clínico e assim por diante. Estas atitudes fazem toda a diferença.
O Clínico Também é um Pesquisador – Irene Queiroz Marchesan & Jaime Luiz Zorzi
tos poderiam vir a elucidar muitas “crenças” presentes entre terapeutas,
mas nem sempre comprovadas ou devidamente estudadas. Desta forma,
começamos a buscar uma série de relações entre esses dados. Dentre uma
enorme gama de possibilidade de análises tomemos, como exemplo, algu-
mas dessas questões: “Será verdade que quem chupa chupeta até tarde tem
alteração de tônus?”, ou “Será que quem respira pela boca sempre tem alte-
ração de oclusão ou lábio inferior evertido?”.
Essa experiência foi muito frutífera e animadora para o grupo. A
maior parte de nossos terapeutas, excelentes por sinal, nunca havia envia-
do trabalho para congressos porque, dentro de uma perspectiva clínica, isso
parecia algo distante da realidade em que viviam. Submeter trabalhos para
congressos ou escrever artigos para revistas científicas era algo para estudan-
tes ou pesquisadores experientes: eles eram “apenas” clínicos.
Rompendo com tal mito, inicialmente produzimos pequenos traba-
lhos, com perguntas simples, apenas para incentivar a curiosidade de todos
os que ali trabalhavam e que estavam envolvidos com o projeto. Começamos
a correlacionar os achados que foram surgindo com dúvidas e questões li-
gadas ao próprio trabalho terapêutico que era realizado com os pacientes.
Todos foram estimulados a refletir sobre suas práticas, a partir dos dados
obtidos, visando a obtenção de melhores resultados terapêuticos.
Referência
Bibliografia recomendada
Assencio-Ferreira VJ. Artigo Científico. São José dos Campos: Pulso, 2003.
Goldenberg M. A arte de pesquisar: como fazer pesquisa qualitativa em ciên-
cias sociais. Rio de Janeiro: Record, 1997.
Goldenberg M. Noites de Insônia. Cartas de uma antropóloga a um jovem
pesquisador. Rio de Janeiro: Record, 2008.
Volpato LP. Dicas para redação científica. São Paulo: Cultura Acadêmica, 2010.
30
Bases da Terapia de Motricidade Orofacial – Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini
Capítulo 2
Bases da Terapia de Motricidade Orofacial
Introdução
33
5. A dependência entre as funções estomatognáticas, em especial da
Capítulo 2
36
dos dados de avaliação e dos objetivos a serem alcançados.
40
Bibliografia recomendada
41
Capítulo 2
42
Exercícios Utilizados na Terapia de Motricidade Orofacial (quando e por que utilizá-los) – Adriana Rahal
Capítulo 3
Exercícios Utilizados na Terapia de Motricidade Orofacial
(quando e por que utilizá-los)
Adriana Rahal
Introdução
Exercícios Utilizados na Terapia de Motricidade Orofacial (quando e por que utilizá-los) – Adriana Rahal
para um único músculo. A mudança constante de exercícios leva a uma
resposta mais lenta das fibras musculares e de suas unidades motoras.
Dessa maneira, é prudente manter os mesmos exercícios por um perío-
do que compreende dois a três meses.
• A escolha de exercícios deve estar relacionada aos músculos orofaciais
que serão importantes para adequar determinada função orofacial.
• É necessário que o paciente compreenda por que realizar determinado
exercício, pois isso pode garantir que ele o fará no seu dia a dia.
• É fundamental que os exercícios comecem a fazer parte das ativida-
des de vida diária do paciente. Como sugestão, pode-se associá-los aos
momentos de escovação dentária.
• Sempre que há uma assimetria entre os lados da face, um lado com tô-
nus melhor, devem ser feitos exercícios seguindo a proporção dois para
um, isto é, duas vezes para o lado pior e uma vez para o lado melhor.
• É importante orientar o paciente a deglutir no final da série de exercí-
cios para que relaxe sua musculatura.
Exercícios Utilizados na Terapia de Motricidade Orofacial (quando e por que utilizá-los) – Adriana Rahal
e deve ser capaz de espontaneamente se auto corrigir.
Poderia ter escrito um capítulo com uma lista enorme de exercícios,
mas antes de dar qualquer um deles, julguei melhor esclarecer esses aspec-
tos, que considero muito mais importantes do que passar exercícios que na
maioria das vezes não faz sentido algum para o paciente. Que fique claro:
não sou contra os exercícios, desde que eles façam sentido para o tratamento
miofuncional. É ainda mais importante discutir que cada paciente é único,
com uma alteração específica e que jamais se pode generalizar os exercícios.
Tudo está relacionado às condições estruturais e funcionais de cada paciente.
Músculo bucinador:
• Objetivo de fortalecer: com os dentes fechados, o paciente deve
colocar o dedo indicador na região interna da bochecha e forçá-la
para fora. Em seguida deverá forçar o fechamento da bochecha
fazendo um bico com os lábios. (cinco vezes de cada lado).
• Objetivo de alongar: massagens bi-digitais no sentido con-
trário à contração, isto é da orelha em direção a comissura
labial ( cinco vezes de cada lado).
Considerações finais
Exercícios Utilizados na Terapia de Motricidade Orofacial (quando e por que utilizá-los) – Adriana Rahal
Berretin-Felix G, Araújo ES. Fisiologia da contração do músculo esquelético
e do exercício aplicada à Motricidade Orofacial. In: Silva HJ, Cunha DA.
(org.). O Sistema Estomatognático: anatomofisiologia e desenvolvimen-
to. São José dos Campos: Pulso Editorial; 2011.
Bianchini EMG. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais – diagnós-
tico e tratamento fonoaudiológico. São Paulo: Pró-Fono Departamento
Editorial; 1993.
Cattoni DM. Alterações da mastigação e da deglutição. In: Ferreira LP, Befi-
Lopes DM, Limongi SCO.Org do Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo:
Roca;. 2004. p. 277-92.
Genaro KF, Berretin-Felix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação miofun-
cional orofacial – protocolo MBGR. Rev CEFAC. 2009 Abr-Jun;11(2):237-25.
Goldberg S. Descomplicando Fisiologia. Porto Alegre: Artes Médicas: 1997.
Marchesan IQ. Motricidade Oral – visão clínica do trabalho fonoaudiológico
integrado com outras especialidades. São Paulo: Pancast; 1993.
Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia – Aspectos Clínicos da Mot-
ricidade Oral. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.
McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exercício: energia, nutrição e
desempenho humano. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
Rahal A, Goffi-Gomez, MV. Clinical and electromyographic study of lateral
preference in mastication in patients with longstanding peripheral facial
paralysis. International Journal of Orofacial Myology. 2009 Nov; 35: 19-
32.
49
Capítulo 3
50
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
Capítulo 4
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e
sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial
Franklin Susanibar
Cynthia Dacillo
Introdução
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
do meio que nos rodeia e do interior do organismo através de células espe-
cializadas, transmitindo esta informação ao sistema nervoso central (SNC)
através da transdução sensorial, para seu processamento, análise e respos-
ta reflexa4,14-16. A transdução sensorial é o processo de transformação das
propriedades físicas, químicas, luminosas e álgicas em impulsos nervosos17,
que é uma transferência qualitativa traduzida pela geração de um potencial
elétrico (gerador ou de ação), de natureza diferente do fluxo de entrada1,5.
A informação do meio externo e interno é utilizada para (Figura 1):
1) captar as sensações e percepções;
2) a regulação da função dos órgãos internos e externos;
3) o manutenção da vigília/proteção;
4) o controle do movimento e
5) conservação da homeostase do organismo4.
rar um fluxo de saída que é um potencial elétrico. O receptor age por um me-
canismo de transdução, transformando um determinado tipo de energia em
outro, que agora constitui o fluxo de saída do receptor. Se esta energia que sai
é um potencial elétrico é denominado como potencial gerador do receptor,
que também é conhecido como potencial receptor ou potencial gradativo1,2.
Por exemplo, a sensação mecânica do tato, movimento ou vibração é captada
pelo receptor e transformada (transdução) em um sinal elétrico que sai do
receptor (potencial gerador) para o SNC. O mesmo aconteceria com uma sen-
sação química como o odor ou paladar, ou térmica do frio e calor.
Os componentes sensoriais do SNC compreendem a sensação so-
mática (soma que se refere ao corpo e sensorial igual à sensação - sensação
do corpo através da pele e outros tecidos do corpo)6,12,13,18 e os sentidos espe-
ciais (visão, olfato, audição, vestibular e sabor)5,6,12,13.
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
ganização similares em toda a escala filogenética4.
Estimulação do receptor
Cada receptor é sensível ao estímulo para o qual a sido desenhado3
que é a especificidade do receptor1,2,21. É por isso que normalmente responde
a um só tipo de estímulo22 e, sendo assim, para que isso aconteça deve apare-
cer um estímulo adequado ou apropriado12,13 que deverá ser dado numa área
específica denominada como campo receptivo1,2,12,13,19.
55
• Um estímulo adequado ou apropriado é a mínima energia/intensida-
Capítulo 4
Campo Mecanorreceptor
de ação Mecanorreceptor Não se cria o
potencial gerador
56
Transdução do estímulo
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
Uma vez que o estímulo adequado é dado no campo receptivo apro-
priado o receptor transformará ou converterá (transdução) a energia desse
estímulo (mecânico, luminoso, gustativo, ou térmico) em uma energia elétri-
ca1,2,12-16 (eletroquímica4, electromagnética7 ou bioeletrica14,21) que ao momen-
to que sai do receptor é denominado potencial gerador1,2,5,15,16,21,24 (lembrar
que também é denominado como potencial receptor3,4,7,15-17,19,24 ou potencial
gradativo12,13), esta é uma transferência qualitativa traduzida pela geração de
um potencial elétrico, de natureza diferente do fluxo de entrada1,2,4,12,13,19.
Seguindo o exemplo anterior os estímulos químicos dos sabores
serão transformados (transdução) pelos corpúsculos gustativos (receptores)
em um sinal elétrico. Este sinal, sairá do receptor (potencial gerador) com
uma determinada voltagem1,2.
Nociceptor Nociceptor
Campo de ação
Ausência de
potencial gerador
(A) (B)
Figura 3. Para evocar o potencial gerador e desencadear o potencial de ação
o estímulo deve ter intensidade acima do limiar (A – pressão intensa). Caso
contrário (B – pressão leve) não se observará o potencial de ação.
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
tencial gerador1,2,17,34, este se mantém durante todo o tempo que um estímulo
adequado age1,2,34, mas o potencial gerador, depende do tipo de adaptação
do receptor (rápida ou lenta). 4,12,13,17 Assim podemos dizer:
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
campos receptivos pequenos.
Potencial
(A) de ação Potencial
(B)gerador
Figura 5. Esquema do receptor de adaptação rápida (A) e adaptação lenta (B).
Nociceptor
Entretanto, quando o estímulo pode ser “eliminado” pelo SNC, porque não é
relevante ou não representa perigo para o organismo, como no caso de um
anel no dedo, a carteira no bolso da calça, da postura mandibular, o receptor
rapidamente se adapta e o SNC deixa de receber informação de excitação,
porque, não há necessidade dos receptores ficarem “nos lembrando”, conti-
nuamente, do anel, da carteira ou da posição da mandíbula22.
Também poderíamos concluir que para evitar a adaptação devemos
aplicar um estímulo mais forte e assim sensibilizar novamente o receptor, já
que seu limiar aumentou devido ao primeiro estímulo (lei de Weber-Fechner).
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
secundário)1,2,4. A área SI localiza-se no giro pós-central e paracentral pos-
terior, imediatamente atrás do sulco central e que posteriormente limita
com o sulco pós-central1,2,27,34. Histologicamente o SI está constituído pe-
las áreas 3 (3a e 3b),1 e 2 de Brodmann4,15,16,26,27,34. A área SII localiza-se na
parede superior do sulco lateral (lobo parietal), ou seja, atrás e abaixo da
área I. Deve-se salientar que SII recebe fibras de ambos os lados do cor-
po, enquanto SI somente recebe aquelas originadas no lado contralateral.
Apresenta-se também, no córtex somestésico, uma clara somatotopia, bem
mais definida em SII; sendo que outras regiões estão mais representadas
que outras como é no caso da face, mãos e pés além de que a distribuição
especial é distorcida, sem uma correspondência geométrica exata, como
está exemplificada no homúnculo (Figura 7) 1,2,4.
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
do corpo humano, tendo como limite inferior a cintura escapular. Este sis-
tema se organiza ao redor das articulações occipito-atloidea, atlo-axoidea,
vertebrocervicais, temporomandibulares, dento-alveolares e oclusais. Além
destas encontram-se ligadas orgânica e funcionalmente com os sistemas di-
gestório e respiratório, e os sistemas sensoriais especiais (gustação, olfato,
visão, audição-vestibular)11,29.
Este sistema efetua funções:
a) sensoriais somáticas exteroceptivas, interoceptivas, viscerocep-
tivas e proprioceptivas que favorecem o desempenho das funções motoras
deste sistema e da homeostase geral. As funções motoras podem se classifi-
car em posturais (de mandíbula) e dinâmicas; estas últimas podem ser clássi-
cas (sucção, deglutição, mastigação, respiração e fonoarticulação) e adaptati-
vas (náuseas, tosse, cuspir, arrotar)1,2,11,29.
b) A região orofacial possui uma quantidade enorme de receptores
sensoriais pertencentes aos dos sistemas discutidos anteriormente, à saber,
somatossensorial e especiais. Estes são extremadamente importantes para
a realização apropriada das funções orofaciais, homeostase estomatognáti-
ca e do organismo. Contudo, estas funções serão influenciadas pela postura
da cabeça e, portanto, a informação dos proprioceptores provenientes dos
músculos do pescoço influeciam na atividade dos motoneurônios alfa trige-
minais14.
Como foi mencionado anteriormente, quase toda informação
somatossensorial procedente da região orofacial é conduzida ao tron-
co do encéfalo principalmente pelo nervo trigêmeo (V nervo crania-
no)4,14,17,19,27, mas também algumas fibras dos nervos glossofaríngeo (IX
nervo craniano) com a sensação procedente do terço posterior da língua
e músculo palatoglossso19,14, facial (VII nervo craniano) e vago (X nervo
craniano) que transmitem a informação sensitiva somática geral de uma
pequena zona cutânea ao redor do ouvido19,14,27. Assim mesmo é aceito,
na atualidade, que algumas terminações axônicas do trigêmeo descen-
dem até os segmentos medulares C2 e C314 e numerosas fibras simpáticas
e parassimpáticas se unem aos ramos do V nervo craniano através de
interconexões com os nervos motor ocular comum (III nervo craniano),
troclear (IV nervo craniano), facial (VII nervo craniano) e glossofaríngeo
(IX nervo craniano)30(Figura 9).
65
Capítulo 4
66
SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
éa
Unidade
integrada e coordenada
posturais
(mandíbula) Clássicas
constituída por Sucção
dinâmicas Deglutição
ORGANIZA-SE ESTRUTURAS Mastigação
ao redor das Respiração
Fonoarticulação
motoras
esqueléticas
articulações sistemas Da região s Náuseas
musculares Tosse
superior
do corpo Cuspir
angiológicas com a Arrotar
adaptativas
tendo como de
atlo-axoidea respiratório limite inferior nervosas
exteroceptivas
à cintura
vertebrocervicais sistema glandulares
escapular interoceptivas
sensoriais
temporomandibulares especiais dentais visceroceptivas
sensoriais
somáticos
dento-alveolares
propioceptivas
oclusais
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
terconectados com os diferentes núcleos motores do tronco encefálico de
vários nervos craniais (Quadro 1) com a finalidade de coordenar as diferentes
funções estomatognáticas14 assim como evocar respostas neurovegetativas,
como lacrimejamento (parassimpático), reação pupilar, reflexo de vômito,
entre outros1,2.
67
Assim como a sensibilidade somática tem um papel fundamen-
Capítulo 4
Sensibilidade
Nervo
Somática Região Especial Região
68
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
Vértice e
Tato, bordas da
Mucosa do palato mole22, terço
Tempera- língua, 2/3
médio da orelha, conduto auditivo
tura e Dor anteriores,
Facial VII externo, tímpano. Gustação
mais sensí-
Proprio- veis aos sa-
Músculos faciais30,26.
cepção bores salga-
do e azedo.
Cavidade
Olfatório I Olfato
nasal.
Órgão de
Audição
Corti.
Acessório Proprio- Musculatura esternocleidomastoi-
XI cepção deo e o trapézio32.
Couro cabeludo, pescoço, tórax,
Tato,
parte superior do conduto audi-
Tempera-
Plexo cer- tivo.
tura e Dor
vical
(C1-C4) Musculatura do pescoço, incluí-
Proprio-
dos o esternocleidomastoideo e
cepção
o trapézio30.
69
Armazenamento da informação sensorial na memória
Capítulo 4
1. Exteroceptores
São os receptores adaptados para que captem as modificações
que se originam no meio externo ao organismo ou provindas do ambiente
70
exterior. Encontram-se na superfície externa do corpo ou perto dela, de
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
onde proporcionam informação ao SNC relativa a este meio. Estão localiza-
dos no tegumento externo (pele, tecido conectivo e subcutâneo), mucosa
ectodérmica que cobre cavidades e anexos (cavidade oral, nasal). As sen-
sações especiais – auditivas, visuais, olfatórias e gustativas – assim como as
somáticas – térmicas, táteis, pressão e vibração – são mediadas por estes
receptores 1,2,11-14,18,37,38. Como descrito anteriormente, todos estes recepto-
res sensoriais pertencem ou tem uma estreita relação com o Sistema Esto-
matognático.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
Tendo como primórdio que a audição é chave na aquisição da fala
e muito importante na autorregulação no adulto, alguns autores, como Ho-
dson e Paden (1983) 39, chegaram à conclusão que a estimulação auditiva
adicional (bombardeio auditivo) é produtiva na reabilitação de crianças com
71
transtorno fonológico. Também se sabe que a audição requer a associação
Capítulo 4
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
mos interpretar que as funções de mastigação e deglutição serão preparadas
segundo as experiências do indivíduo.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
O número de autores que falam sobre o feedback visual como es-
tratégia na reabilitação das diversas alterações é muito grande. A sugestão
da intervenção utilizando a retroalimentação visual vai desde, por exemplo, a
solicitação para que o paciente observe os movimentos do terapeuta e regule
a sua articulação42-44. Também se utiliza técnicas de biofeedback visual atra-
vés da videolaringoscopia para facilitar a adução glótica42,44. Para melhorar
o funcionamento adequando do mecanismo velofaríngeo através da nasofi-
broscopia42,44. Além de isso, para facilitar ou melhorar a mobilidade das es-
truturas fonoarticulatórias ou dissociar e controlar as sincinesias, é sugerido
o uso de espelho ou EMG como mecanismo de feedback visual47,48,50-54.
Com a finalidade de encorajar e preparar o organismo para a mas-
tigação e deglutição é sugerido mostrar os alimentos antes de oferecê-los 46;
assim também nas crianças com paralisia cerebral tem-se sugerido oferecer
o alimento permitindo que o sigam visualmente com a finalidade de evitar
posturas reflexas inadequadas55 e permitir o armazenamento da informação
sensorial na memória.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
Devido a sua importância relevante durante a alimentação, alguns
autores sugerem a apresentação do alimento, permitindo que o paciente por
meio dos estímulos olfatórios prepare o organismo para a alimentação, de-
sencadeando a secreção salivar46. A estimulação dos odores dos alimentos
será mais intensa se estiverem aquecidos31.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
O sabor é muito mais sugerido como sentido que estimula a ali-
mentação, sugerindo a estimulação com os sabores primários sabor, doce,
salgado e azedo46,57-59 (Quadro 4).
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
as do frio, ativam-se com temperaturas que oscilam entre os 32 e 48 0C e
descarregam seu máximo potencial de ação com temperaturas entre 40-45
0
C. Sua densidade é maior próxima da mucosa do palato duro e dos lábios.
1,2,11-13,17,19,22
. As temperaturas menores de 10 0C e maiores de 48 0C ativam os
nociceptores. 12-13.
75
Capítulo 4
9.- Parece que o sabor possui duas funções: primeira - ele convida-nos,
pelo despert ar de nosso prazer, a repor a perda constante a qual nós
sofremos através da nossa existência física; segunda - de uma varieda-
de de substâncias presentes na natureza, ele ajuda a escolher aquelas que
são melhor adaptadas para a nossa nutrição.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
A aplicação do frio (crioterapia) é sugerida por diversos autores
como uma técnica para facilitar a contração muscular 51 quando aplicado de
forma rápida60 antes de iniciar outros exercícios 54, como analgésico, diminui-
ção do edema e dos espasmos musculares50. Pode ser utilizada para estimular
as células intraorais e como nesta região há um grande número de termor-
receptores para o frio, a sensação tende a permanecer por mais tempo. O
estímulo a ser utilizado é de forma rápida, promovendo a contração muscular
pela criação de um potencial de ação no fuso60. Também ficou comprovado
que é eficaz para reduzir a incontinência salivar60
A aplicação de calor é sugerida porque promove o aumento do flu-
xo sanguíneo (vasodilatação), relaxamento muscular, aumento da extensão
de tecidos moles, analgesia, diminuição dos espasmos musculares e aumen-
to da elasticidade50.
Também é sugerida a estimulação térmica com calor e frio na ca-
vidade oral dos pacientes disfágicos46,57-59. O tempo de disparo do reflexo da
deglutição pode ser melhorado com alimentos frios (Rosenbek et. al 1996)46.
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
zado e, assim, facilitar a deglutição14.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
A estimulação tátil extra e intra-oral tem sido sugerido em diver-
sas patologias, como: alterações na fala, mastigação, deglutição, ausência de
mobilidade, hipossensibilidade, hipersensibilidade, assim como em diversas
idades, neonatos, crianças e adultos, e oferecendo diversos estímulos como,
toque, pressão, vibração22,39,43,46,47,57-59.
Antes de estimular de forma tátil o paciente, devemos saber exata-
mente o que ele tem; uma vez identificado devemos planejar uma estratégia
baseando-se nas características de limiar, adaptação e a lei de Weber-Fechner.
Assim podemos observar as seguintes possibilidades:
a) Hipersensibilidade: indicando que os receptores estão apresentando
um limiar muito baixo e captam estímulos muito baixos, é por isso
que não permitem o contato na região orofacial.
b) Hipossensibilidade: indicando que os receptores apresentam um
limiar muito alto e não estão captando os estímulos que deveriam,
requerendo que o estímulo tenha maior intensidade.
2 Proprioceptores
São receptores que captam variações das funções somáticas2-14.
Localizam-se nos músculos, tendões, articulações, ouvido interno, entre ou-
tros. Encarregam-se de fornecer informação e, com isso, contribuem com o
controle do movimento, postura que o corpo adota em relação ao espaço e
sinergismo muscular11,13-14. O Sistema Estomatognático caracteriza-se por pos-
suir um número elevado destes receptores, denotando assim a complexida-
de das funções executadas por este sistema.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
O conhecimento da função destes receptores é fundamental porque
norteará as possibilidades que se tem para estimular e corrigir a mobilidade e
postura habitual da mandíbula e durante as funções estomatognáticas.
78
A postura habitual de falta de oclusão, com 1-3mm de espaço entre
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
a maxila e a mandíbula, é mantida durante a posição de alerta, mesmo que
o indivíduo esteja deitado, sentado ou em pé1,2,11. A postura da mandíbula é
estabelecida durante o contato dos incisivos centrais decíduos1,2 e é mantida
por uma serie de mecanismos físicos e reflexos. Entre os mecanismos refle-
xos os receptores estomatognáticos desempenham um papel muito impor-
tante destacando-se o receptor da ATM GW I que é encarregado de manter
o tônus muscular dos músculos que rodeiam a mandíbula (elevadores e de-
pressores)1,2,11,20.
Estimular este receptor poderá contribuir com a estabilidade da
postura mandibular apropriada mantendo uma falta de oclusão.
Bobath (1954)62, Crickamay (1974), Muller (1979)61 e Morales (1999)47
sugerem realizar a manobra do “controle mandibular” com a finalidade de
estabilizar a mandíbula dos pacientes com lesões neurológicas durante as
funções de deglutição e fonoarticulação. A manobra pretende oferecer novas
sensações proprioceptivas e buscar que o paciente gradualmente assuma o
controle da postura mandibular61,62,47.
Sem dúvida, é importante frisar que a mandíbula apresenta sua
postura habitual principalmente pelo controle proprioceptivo e não depende
diretamente da musculatura mastigatória1,2,14,20. Com a finalidade de compro-
var essa dependência proprioceptiva e não muscular, podemos anestesiar
localmente a ATM em sujeitos humanos normais tendo como resultado a
eliminação do sentido de posição. Sabemos, entretanto, que os propriocep-
tores musculares se encontravam inalterados, resultando em um marcada
deteriorização na precisão dos movimentos oclusais e mandibulares volun-
tários. Contrariamente, o sentido de posição se conserva se os músculos são
desnervados ou anestesiados e a ATM permanece inalterada14.
APLICAÇÃO NA TERAPIA
As propostas de reabilitação neuromotora ou proprioceptiva neu-
romuscular apresentam uma série de estratégias para a evocação dos movi-
mentos de língua, além dos reflexos de mastigação e deglutição baseando-se
nas propriedades neurofisiológicas dos diversos proprioceptores do Sistema
Estomatognático43-49,55,57,59,61,62,47, que, por serem diversas, não serão especifi-
cadas aqui.
Aspectos Fisiológicos dos Receptores Estomatognáticos e sua Importância na Terapia de Motricidade Orofacial – Franklin Susanibar & Cynthia Dacillo
cular é que o fuso detecta o comprimento do músculo e as mudanças do
mesmo, enquanto que o Golgi detecta a tensão muscular5.
O reflexo que este receptor provoca é denominado reflexo miotá-
tico inverso, já que faz o contrário do fuso, ao detectar alongamentos extre-
mos envia um sinal e relaxa a musculatura43-49.
Fuso neuromuscular
É um proprioceptor encapsulado13 altamente especializado que se
encontra localizado na maior parte dos músculos esqueléticos, inclusive no
Sistema Estomatognático. Os músculos faciais são inervados proprioceptiva-
mente22,25,30,46. Embora os fusos formem apenas uma pequena parte da
massa muscular, na maioria dos músculos da região orofacial existe
mais fibras nervosas inervando os fusos do que fibras musculares prin-
cipais, o que indica a importância do fuso20. Sem dúvida, alguns autores
mencionam que os músculos faciais, diferem dos outros músculos esque-
léticos porque não possuem fusos musculares10. Contudo possuem, ainda,
unidades motoras pequenas, tendo uma relação de 25 fibras musculares por
motoneurônio, o que permite maior complexidade de movimento63.
São denominados de fusos musculares, por sua peculiar forma de
fusos , isto é, centralmente globulosos e seus dois extremos afilados 2. Nos
19,20
APLICAÇÃO NA TERAPIA
As características neurofisiológicas destes receptores têm sido
aproveitadas pelas técnicas de reabilitação neuromuscular, evocando os re-
flexos de contração (miotático) ou relaxamento (reflexo miotático inverso).
Os diversos recursos utilizados como o “taping”45 ou “batidinhas”51
com as pontas dos dedos, alongamentos45, tração, pressão, vibração47 são
empregadas para aumentar o tônus muscular. Todas estas técnicas utilizadas
81
visão evocar o reflexo miotático. Algumas destas técnicas são modificadas
Capítulo 4
Conclusões
Os mecanismos sensoriais comandam a funcionalidade do Sistema
Estomatognático. Os estudos fisiológicos tem-nos aproximado a esse univer-
so, muitas vezes pouco conhecido, complexo, mas de suma importância para
a atuação do Fonoaudiólogo em Motricidade Orofacial. Olhar, cheirar, palpar
e ouvir o paciente nos introduzirá a esse mundo sensorial levando-nos a pen-
sar sobre os fundamentados neurofisiológicos da nossa prática.
Referências bibliográficas
82
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85
Capítulo 4
86
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
Capítulo 5
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral
(como eu trato)
Introdução
88
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
Figura 2. O trabalho com o tipo respiratório muitas vezes torna-se mais im-
portante que a adequação do modo respiratório em algumas abordagens fo-
noaudiólogicas.
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
Antes da aplicação de qualquer técnica utilizada em fonoterapia
temos sugerido o exame para avaliação do grau de aeração nasal. Para este
procedimento é utilizado o Espelho milimetrado de Altmann (Figura 4) de
acordo com as instruções de uso do produto.
Este espelho consta em uma placa metálica, com um lado liso e
outro com marcação milimetrada.
Figura 6. Folha milimetrada para anotação. Utilizada como protocolo dos re-
gistros de aeração.
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
Como foi dito anteriormente, o restabelecimento do modo respira-
tório deve ser a principal preocupação do fonoaudiólogo no atendimento a
indivíduos respiradores orais.
A técnica de limpeza e massagem da região nasal traz benefícios
imediatos ao cliente promovendo maior liberdade respiratória nasal e relatos
de melhora de qualidade de sono e vida devido a essa liberdade.
A aplicação do soro fisiológico auxilia a limpeza nasal. Utilizamos
flaconetes de soro fisiológico de 10 ml (5ml em cada narina) ou seringas.
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
narina oposta. Para favorecer a alternância a mesma narina que expirou o ar
é a que se efetuará a inspiração (Figura 10).
Exemplos:
98
Quadro 1 . Exercícios Miofuncionais Orofaciais segundo tipo, tempo e
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
número de execuções.
20 segun-
Bico fechado sustentado três vezes isométrico
dos
20 segun-
Sorriso aberto sustentado três vezes isométrico
dos
Lateralização de língua
20 segun- Contra-
afilada fora da boca com três vezes
dos resistência
resistência de espátula
99
Verificação das possibilidades de vedamento labial e da
Capítulo 5
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
uma maior força mastigatória sem solicitação de um alongamento muscular
em ciclos mastigatórios com maior amplitude (Figura 17).
Nome: _________________________________________DATA:__________
Alimentos Líquidos
• Consistência • Quantidade
• Quantidade • Como bebeu (antes,
• Como comeu (utensí- durante ou depois do
lio cortou alimentos, alimento, utensílio)
amassou...)
Café da
manhã
Lanche da
manhã
Almoço
Lanche da
tarde
Jantar
Lanche da
noite
102
Caso haja necessidade o trabalho com a fala, mastigação e degluti-
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
ção deve ser executado com técnicas específicas. Os capítulos direcionados
para estes aspectos neste livro são uma boa base para a fonoterapia dessas
funções que podem ser adequadas.
Figura 18. Utilização do Brief Smell Identification Test (B-SIT) teste padronizado,
comercialmente aceito para avaliar a função olfativa.
103
Para reabilitação do paladar utilizamos “tiras gustativas”, baseado
Capítulo 5
104
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
Figura 20. Utilização do teste para avaliação do paladar desenvolvido na pós-
-graduação em Patologia e curso de Farmácia da Universidade Federal de
Pernambuco.
105
tonificação e relaxamento das fibras musculares, realizado duas vezes por
Capítulo 5
106
Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
Figura 22. Exemplo de biofeedback eletromiográfico para o músculo mas-
seter. O cliente pode ser estimulado a superar etapas durante a contração
muscular e o equipamento oferecer o apoio visual da atividade elétrica dos
músculos.
Considerações finais
O nosso trabalho com a reabilitação em Respiração Oral tem de-
monstrado a eficiência da fonoterapia nessa função. Mesmo quando existe a
limitação de obstrução mecânica ou processos alérgicos, observamos evolu-
ção positiva nos quadros tratados.
Os depoimentos dos pais e familiares na melhoria da qualidade de
vida dessa população são os maiores indicadores que elevam nossa atuação
na área de Motricidade Orofacial.
107
Referências bibliográficas
Capítulo 5
108
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Terapia Fonoaudiológica em Respiração Oral (como eu trato) – Daniele Andrade da Cunha & Hilton Justino da Silva
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109
Terapia Fonoaudiológica em Ronco (como eu trato) – Adriana Tessitore
Capítulo 6
Terapia Fonoaudiológica em Ronco
(como eu trato)
Adriana Tessitore
Rinofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
ou
Hipofaringe
113
O exame considerado como “padrão ouro” para definição do diagnós-
Capítulo 6
Tratamento
Para tratarmos o ronco e a apneia, temos que raciocinar em relação
à cadeia muscular que envolve a respiração e o ronco.
A faringe, em especial a orofaringe, será nosso foco principal. As
Figuras 1 e 2 ilustram essa região.
114
A musculatura que divide a rinofaringe da orofaringe é a muscula-
1. M. tensor do
véu palatino
2. M. levantador
do véu palatino
3. M. constritor
da faringe
4. M. palato faríngeo
5. M. da úvula
(A) (B)
Cadeia muscular do
pescoço
a b c
Figura 12a. Posicionamento com uso de todos os apoios, duas cunhas cervicais e rolo.
12b. Uso da cunha pequena.
12c. Uso da cunha grande.
118
• Soltura da musculatura do pescoço;
120
O uso de exercícios isocinéticos, onde colocamos uma força contra o
Comentários finais
O objetivo do trabalho fonoaudiológico no ronco e muitas vezes,
consequentemente, na apneia também, é proporcionar o aumento do diâ-
metro da Via Aérea Superior, através da terapia miofuncional focada na ade-
quação da musculatura da orofaringe e da hipofaringe ou da laringofaringe
e quanto aos aspectos anatomomorfológicos e anatomofuncionais. Adequa-
ção das funções orofaciais, gerando uma melhora do quadro diurno e notur-
no e, portanto, ajudando na melhora da qualidade de vida.
A seguir demonstramos dois casos clínicos que exemplificam os
nossos resultados na orofaringe.
121
Caso 2
Capítulo 6
Referências bibliográficas
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122
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Tais Helena Grechi & Lúcia Dantas Giglio
Capítulo 7
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação
(como eu trato)
Introdução
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Tais Helena Grechi & Lúcia Dantas Giglio
treino mastigatório com goma de mascar, na área e na força de contato oclu-
sal, em indivíduos saudáveis, sem alterações oclusais e disfunção temporo-
mandibular. Os indivíduos mastigaram a goma por um período de 10 a 15 mi-
nutos antes ou após três refeições diárias. Os autores observaram que quatro
semanas após o treino, a área e a força de contato oclusal foram significativa-
mente maior do que na avaliação inicial. Porém, um mês após o término do
período de treino, esses valores apresentaram um decréscimo significativo.
Entretanto, a recomendação do treino mastigatório deve ser ex-
tremamente cuidadosa. Kalaykova, Lobbezoo e Naeije (2011) estudaram o
efeito do treino mastigatório com goma de mascar no momento de redução
do disco articular em pacientes adultos com deslocamento de disco anterior
com redução, divididos em dois grupos: com e sem história de travamento
mandibular. Os pacientes deveriam mastigar a goma por 60 minutos, alter-
nando os lados a cada cinco minutos. A abertura da boca foi avaliada antes e
depois do treino, pelo sistema optoeletrônico. Os indivíduos com história de
travamento mandibular apresentaram um atraso significativo no momen-
to de redução do disco após o treino e, ainda, não conseguiram completar
os 60 minutos de prova. Os autores discutem que esses dados podem de-
monstrar que o treino mastigatório e hábitos orais deletérios, como mascar
chicletes, podem influenciar a capacidade de redução do disco, facilitando o
travamento mandibular.
Em mulheres saudáveis, sem sinais e sintomas de disfunção tem-
poromandibular, o treino mastigatório, com goma de mascar macia e dura,
foi realizado por 40 minutos. As pacientes foram avaliadas antes e após o
treino, por meio de uma escala visual para investigar a percepção para dor e
fadiga e pela algometria, para avaliar o limiar de dor a pressão dos músculos
masseter e temporal. Os resultados mostraram que os escores de percepção
da dor aumentaram significativamente após o treino e regrediram 24 horas
após o descanso para a goma dura. Já na algometria, não houve diferença
antes e após o treino. Esses resultados indicam que os músculos mastigató-
rios se recuperam rapidamente das atividades mastigatórias em sujeitos sem
disfunção temporomandibular (Farella et al., 2001).
Em outro estudo com mulheres, porém com o diagnóstico de dor
miofascial, os mesmos parâmetros do estudo anterior foram avaliados. As mu-
lheres mastigaram durante nove minutos e descansaram o mesmo período. Os
125
autores observaram uma redução dos limiares de dor à pressão após o treino,
Capítulo 7
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Tais Helena Grechi & Lúcia Dantas Giglio
culares e articulares, intercalados, o que favorece a sincronia e o equilíbrio
muscular e funcional. Felício (2009) atribui a mastigação bilateral alternada,
como o padrão ideal de mastigação e recomenda que caso esta não ocorra,
é preciso identificar a razão, para que se possam definir metas e condutas a
serem adotadas na terapia. A autora ressalta ainda que para a indicação da
mastigação bilateral alternada, deve-se levar em conta a presença de guias
de desoclusão para ambos os lados, a coordenação e o equilíbrio muscular
para triturar e transferir o alimento de lado, deve-se verificar a ausência de
interferências oclusais do lado de balanceio, de ruídos articulares durante a
mastigação e de dor durante ou após a mastigação.
Yamashita, Hatch e Rugh (1999) revisaram estudos sobre o padrão
de mascar que correspondessem ao melhor desempenho da mastigação. Os
autores ressaltam que o padrão mastigatório é influenciado por uma série de
fatores, o que dificulta a indicação de um padrão mastigatório ideal. No estu-
do de Gomes et al., (2010) os indivíduos com mastigação bilateral alternada
apresentaram uma melhor performance mastigatória do que indivíduos com
mastigação unilateral.
Portanto, a investigação precisa do sistema estomatognático, sua
morfologia, condições posturais, movimentos faciais e mandibulares, se faz
necessária para compreender o seu funcionamento e relacionar esses dados
ao comportamento das funções orofaciais, como a função mastigatória e, as-
sim, poder planejar com mais propriedade a terapia miofuncional orofacial.
Em cada caso avaliado é importante que o terapeuta reflita sobre as
causas evidentes e sobre os benefícios prováveis advindos de terapêuticas com
exercícios ou pela terapia funcional direta, como no caso com a mastigação.
Para uma investigação precisa, sugerem-se os protocolos de ava-
liação miofuncional orofacial com escores (AMIOFE e AMIOFE-ampliado),
validados em populações brasileiras (Felício e Ferreira, 2008; Felício et al.,
2010a). Esses são indicados pela sua reprodutibilidade e praticidade clínica.
Os escores atribuídos na avaliação podem ser comparados em outros mo-
mentos e servir de controle terapêutico.
Outros exames objetivos e complementares podem ser indicados,
para uma investigação mais detalhada, como a avaliação da atividade eletro-
miográfica de superfície dos músculos mastigatórios (Ciccone de Faria et al.,
2010; Felício et al., 2008; Felício et al., 2012; Trawitzki et al., 2006a), avaliação
127
da força de mordida (Trawitzki et al., 2011a) e avaliação da eficiência mastiga-
Capítulo 7
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Tais Helena Grechi & Lúcia Dantas Giglio
dias (período estimado de formação de um “calo ósseo” na região operada).
Com o objetivo associado na recuperação da amplitude dos movi-
mentos mandibulares, nesses pacientes, se as condições oclusais estiverem
favoráveis, pode ser recomendado o corte inicial de algum alimento macio
(maçã ou pêra sem casca cortada ao meio, por exemplo) estimulando a aber-
tura e a protrusão mandibular, desde que o paciente já esteja “liberado” para
a mastigação dessa consistência de alimento (Trawitzki, 2009a).
Em casos de uso da fixação maxilomandibular ou também chamada
de bloqueio intermaxilares, comum nos casos operados pela técnica cirúrgica
“osteotomia vertical do ramo mandibular”, o paciente deverá ser orientado a
manter uma dieta líquida, e líquida-pastosa por um período aproximado de
25 dias após a cirurgia. A introdução de alguns pedaços de grãos bem cozidos
pode ser recomendada após a retirada do bloqueio, para que se favoreça
a recuperação dos movimentos mandibulares. Entretanto cabe lembrar que
nesse período deve-se ter uma mastigação branda, sem qualquer esforço.
É importante destacar que, indivíduos com deformidades dentofa-
ciais, apresentam condições morfológicas e funcionais diferentes de indiví-
duos sem as deformidades, ou seja, apresentam poucos contatos oclusais
(Iwase et al., 1998), menores atividades eletromiográficas nos músculos da
mastigação (Trawitzki et al., 2006a), menor espessura no músculo masseter
(Trawitzki et al., 2006b), menores forças de mordida (Trawitzki et al., 2011a)
e menor eficiência mastigatória (Picinato-Pirola et al., 2012). Além dessas al-
terações relacionadas à deformidade, a cirurgia ortognática pode ainda pro-
vocar alterações funcionais como diminuição da massa muscular, fadiga nos
músculos da mastigação e diminuição na força de mordida e na eficiência
mastigatória (Storum e Bell, 1984; Storum e Bell, 1986).
Por isso, nesses pacientes, não é recomendado uma terapia mas-
tigatória com aparatos artificiais como garrote ou alimentos artificiais como
goma de mascar, optosil, optocal, entre outros descritos na literatura (Slag-
ter et al., 1992; Julien, 1996; Christensen e Radue, 1985; Christensen, Tran e
Mohamed, 1996; Trawitzki et al., 2009). Recomenda-se a recuperação fun-
cional e gradativa, em especial dos músculos da mastigação, de forma natu-
ral. O esforço muscular pela trituração do alimento natural será suficiente
para estimular essa musculatura desejada, de maneira crescente quanto à
consistência. Pode-se ter assim um aumento na força de mordida (Iwase et
129
al, 2006), acompanhado pela melhora na eficiência mastigatória (Iwase et
Capítulo 7
al, 2006; Van Den Braber et al., 2001) e um aumento na espessura dos mús-
culos da mastigação, ocorrido em até três anos após a cirurgia (Trawitzki et
al., 2011b).
Em média, 45 dias após a cirurgia, poderá ser indicada a ingestão
de uma dieta um pouco mais consistente que a anteriormente recomendada
(ainda macia), com alimentos variados, sem esforço demasiado. Deve-se ex-
plorar a mastigação bilateral simultânea (mais verticalizada) em casos de his-
tória anterior de dor ou de desconforto nas ATMs durante a mastigação. Na
terapia fonoaudiológica estimula-se o corte inicial do alimento com os dentes
anteriores (estimulando inclusive os movimentos protrusivos da mandíbula),
a presença do vedamento labial e o aumento do número de golpes mastiga-
tórios para favorecer cada vez mais a trituração do alimento.
É importante destacar que a situação oclusal é fundamental nesse
período do trabalho com a função de mastigação. Uma oclusão desfavorá-
vel, por exemplo, na presença de uma mordida cruzada ou de uma mordida
aberta anterior ou posterior, pode dificultar essa função, além de provo-
car dores musculares assim como nas ATMs. Por esse motivo, deve-se es-
tar sempre acompanhando as mudanças oclusais durante o tratamento or-
todôntico pós-operatório, e saber quando realmente introduzir uma dieta
mais consistente. A mastigação bilateral alternada será enfatizada quando
se observar condições favoráveis de movimentos de lateralidade no deslize
mandibular, com ausência de interferências oclusais e quando o paciente
negar qualquer desconforto durante a realização desse tipo de mastigação
(Trawitzki, 2009a).
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Tais Helena Grechi & Lúcia Dantas Giglio
reorganização funcional com treinos sistemáticos da mastigação contralate-
ral à fratura.
Em casos de limitações nos movimentos de lateralidade mandibu-
lar, comum nos casos de fratura de côndilo, a mastigação deve ser estimulada
com ênfase no corte do alimento, tanto nos dentes anteriores quanto poste-
riores, usando alimentos macios. Deve-se promover por meio da mastigação,
os movimentos de lateralidade. Em casos de crianças, orienta-se o padrão de
mastigação natural, mais confortável, associado ao padrão unilateral contra-
lateral a lesão (Trawitzki, 2009b).
Feng et al. (2009) apresentaram uma sequência de exercícios fun-
cionais a serem realizados após o tratamento cirúrgico de fraturas faciais.
Os autores destacaram que o treino contribui para a recuperação da função
mastigatória. Além disso, os autores recomendaram as consistências alimen-
tares que devem ser introduzidas a cada semana no período pós-operatório.
Na primeira semana, é indicada a dieta líquida durante a terapia com elás-
ticos para guiar a oclusão. Até a quarta semana, são orientados exercícios
ativos associados à dieta líquida e semi-líquida. Da quinta a oitava semana,
são indicados exercícios passivos com aparatos para recuperação da ampli-
tude de movimentos mandibulares associados à dieta macia. Entre a nona e
décima segunda semana, são indicados exercícios de manutenção associados
à dieta habitual.
Para o acompanhamento desses casos, o fonoaudiólogo deve dis-
cutir com a equipe, com o cirurgião bucomaxilofacial ou cirurgião de cabeça
e pescoço, o ortodontista, entre outros, quando for o caso e seguir uma pro-
posta uniforme e integrada entre os profissionais.
132
No estudo de Andrade e Silva et al., (2007) com 46 crianças respi-
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Tais Helena Grechi & Lúcia Dantas Giglio
radoras orais e nasais, na fase de dentição decídua, os autores constataram
que o padrão bilateral alternado foi semelhante entre os dois grupos estuda-
dos. No grupo de crianças respiradoras orais verificaram um tempo menor de
mastigação, presença de restos alimentares em vestíbulo, ruído e dificuldade
de vedamento labial durante a mastigação.
O treino mastigatório por meio do tubo de látex colocado trans-
versalmente na cavidade oral (região dos molares bilateralmente) pode ser
recomendado em crianças respiradoras orais com predomínio de cresci-
mento vertical da face e mordida aberta, como forma de estimular os mús-
culos elevadores da mandíbula e favorecer o redirecionamento mandibular
(Felício, 1999).
A mastigação com alimentos naturais também pode ser estimulada,
já que essa é uma queixa familiar e, ainda, considerando o propósito acima,
mas para isso as recomendações descritas previamente devem ser seguidas.
A criança ainda pode ser estimulada a não ingerir líquidos nas refeições, as-
sociada à função mastigatória.
Já, em crianças com mordida cruzada, o treino mastigatório, assim
como a indicação de uma dieta mais consistente, não devem ser recomenda-
dos, antes da correção ortodôntica, evitando adaptações e assimetrias mio-
funcionais (Trawitzki et al., 2009).
Considerações Finais
Conhecer bem as estruturas anatômicas orofaciais e sua fisiologia,
por meio de estudos e de práticas clínicas, se faz necessário. Por sua vez,
conhecer e identificar as razões de uma disfunção mastigatória por meio de
uma investigação precisa e detalhada é um passo essencial para se compre-
ender a dinâmica orofacial de cada caso e para se estabelecer metas e estra-
tégias terapêuticas favoráveis.
O fonoaudiólogo deve ter critérios na indicação da mastigação
como uma estratégia terapêutica, assim como deve considerar os fatores
causais de uma disfunção mastigatória e abordar uma reabilitação com uma
visão integrada e multiprofissional.
133
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138
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Andréa Rodrigues Motta & Tatiana Vargas de Castro Perilo
Capítulo 8
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação
(como eu trato)
Introdução
A abordagem da mastigação nem sempre foi considerada um as-
pecto importante pelos fonoaudiólogos; houve um tempo em que apenas a
função de deglutição era relevante. Atualmente a intervenção na função mas-
tigatória é considerada fundamental, não apenas porque se caracteriza como
a fase inicial do processo digestivo, fragmentando os alimentos em partículas
menores ou pela sua função bactericida associada à mistura do alimento com
a saliva, mas também por proporcionar o bom desenvolvimento dos ossos e
auxiliar na manutenção dos arcos dentários, com a estabilidade da oclusão e
com o estímulo funcional especialmente sobre o periodonto, músculos e arti-
culação (Molina, 1989).
Podemos então considerar que reabilitar a função mastigatória au-
xilia na estabilidade dos ganhos alcançados por meio da intervenção fonoau-
diológica. Não só os músculos mastigatórios como os auxiliares (língua, buci-
nador e orbicular da boca) são recrutados, proporcionando trabalho muscular
constante. A realização de um treinamento muscular exclusivo (mioterapia)
pode apresentar modificações na dinâmica e força das estruturas musculares
que integram o sistema mastigatório, mas não será capaz de manter este
novo padrão por muito tempo (Bianchini, 2005). A aquisição de um novo
padrão muscular somente será mantida pelo treinamento funcional, ou seja,
para aquisição de um novo padrão de mastigação é preciso mastigar. Outras
funções do sistema estomatognático também serão favorecidas com o treino
mastigatório, como a respiração nasal, que é estimulada ao se solicitar veda-
mento labial sistemático no desempenho da função, e um padrão adequado
de deglutição, mediante a preparação eficiente do bolo alimentar.
139
Embora saibamos que diversos fatores podem interferir no desem-
Capítulo 8
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Andréa Rodrigues Motta & Tatiana Vargas de Castro Perilo
o padrão realizado. Registrar a mastigação no início do processo terapêutico
também permite que nas reavaliações as filmagens possam ser confrontadas e
as evoluções percebidas, auxiliando, portanto na motivação do paciente.
Inicialmente devemos levar em conta que treinar uma função requer
realizá-la da maneira como esta é desempenhada no dia a dia. Segundo os
princípios de treinamento muscular a aplicação de um estímulo de treinamen-
to provoca sobre o organismo uma resposta específica e relacionada direta-
mente à forma de exercício utilizado (McArdle et al., 2003). Para isso é impor-
tante a seleção dos alimentos; usar apenas uma opção capacita o paciente a
mastigar adequadamente aquele alimento específico e não necessariamente
outros com características distintas. A diversificação torna-se assim extrema-
mente importante, diferentemente do processo de avaliação onde usar apenas
um alimento aumenta o domínio do profissional no processo diagnóstico. Nem
sempre é viável que o fonoaudiólogo conte em seu ambiente de trabalho com
alimentos. Nesse caso cada paciente pode levar para terapia o alimento ao
qual está familiarizado. Essa é também uma forma de se avaliar a alimentação
do paciente, já que por vezes as informações coletadas na anamnese acerca
do assunto podem não se confirmar. No caso de pacientes que sempre levam
o mesmo tipo de alimento para a terapia vale lançar mão de uma lista na qual
não é permitida a repetição. Se o caso é de restrição grave de aceitação de ali-
mentos será necessário realizar encaminhamento para um especialista.
A mastigação é regulada pelo gerador de padrão central que por si
só seria suficiente para determinar padrões rítmicos invariáveis, entretanto, há
a possibilidade da manifestação periférica ser modificada por intervenção de
fatores extrínsecos ao sistema regulatório (Douglas, 2002). Estudos demons-
tram que o cérebro apresenta um mecanismo eficiente de armazenamento de
padrões motores aprendidos, ou seja, novas conexões são geradas em sobre-
posição às redes neurais existentes, fazendo com que o novo comportamento
motor seja aprendido (Lukasen et al., 1994; Fincham et al., 2002; Doyon et
al., 2002; Catz et al., 2008). Na verdade o que ocorre é uma remodelação de
determinados atos motores, que servem para criar uma sequência processual
de novos movimentos, os quais serão mantidos por determinadas regiões do
cérebro (Debas et al., 2010; Wang et al., 2011; Martinez-Garcia et al., 2011).
Assim, é importante que o treino mastigatório seja constante e
consciente. A estratégia de realizar anotações diárias para posterior discussão
141
com o profissional pode auxiliar na automatização da nova função. Devemos
Capítulo 8
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Andréa Rodrigues Motta & Tatiana Vargas de Castro Perilo
aumenta progressivamente a automaticidade com que esse comportamento
é executado. Esse fato ocorre após um certo número de repetições, sendo
que após esse platô, a repetição não mais influencia a automaticidade (Lally
et al., 2010). Um estudo que teve como objetivo investigar o processo de
formação de hábito na vida cotidiana encontrou uma mediana de 66 dias
para que uma tarefa realizada uma vez ao dia fosse considerada um hábito,
embora tenham sido verificadas grandes variações individuais. Os autores
concluíram ainda que deixar de realizar a tarefa uma vez (independente se
no início ou no final do treinamento) e retomar logo em seguida não impede
a formação do hábito, entretanto, deixar de repetir durante uma semana re-
duz a probabilidade de futuro desempenho e dificulta a aquisição do hábito
(Lally et al., 2010).
Assim, acreditamos que apenas solicitar a realização da função de
uma determinada maneira possa não ser suficiente, visto que muitos pacien-
tes tendem a se esquecer das orientações. Em nossa prática clínica o recur-
so da anotação tem demonstrado bons resultados. Ressaltamos que nossa
abordagem se inicia apenas com um aspecto e dependendo da capacidade
do paciente mais de uma alteração pode ser abordada por vez, não sendo
necessário que cada objetivo seja totalmente alcançado para se iniciar um
novo. Desta maneira os quadros controle devem ser construídos de acor-
do com os aspectos que estão sendo trabalhados em terapia. No caso de
crianças, algumas mães acreditam que são elas as responsáveis por realizar
as observações e anotações, assim, essas precisam ser orientadas acerca da
finalidade dessas marcações.
O treino da força mastigatória é também um objetivo importan-
te em alguns casos de alterações mastigatórias. A força mastigatória pode
alcançar valores máximos entre 60 e 70 kg, entretanto o valor médio gira
em torno de 10 kg (Douglas, 2002). É importante que se tenha em mente
que o valor de força máxima não será demandado no desempenho da fun-
ção. Na prática clínica não é usual realizar essa mensuração, então um bom
parâmetro seria a capacidade dos músculos levantadores da mandíbula em
manter a mandíbula elevada em posição habitual, assim como a capacidade
de triturar alimentos mais fibrosos sem queixas de dor, cansaço muscular
ou demora excessiva. Como técnica podemos trabalhar com um pedaço de
garrote de 11 mm de diâmetro cortado em pedaço de 2 cm para realização de
143
exercício de isometria: o garrote deve ser posicionado na superfície oclusal
Capítulo 8
Terapia Fonoaudiológica em Mastigação (como eu trato) – Andréa Rodrigues Motta & Tatiana Vargas de Castro Perilo
hábitos é essencial. Inicialmente muitos pacientes se esquecem de repetir
os novos padrões, sendo muito importante o apoio familiar. Valem avisos ou
mesmo a combinação de sinais desde que não sejam em tom de cobrança e
sim de apoio à transformação que se deseja.
Considerações finais
Ressaltamos que o objetivo do presente capítulo foi descrever pos-
síveis abordagens na reabilitação da mastigação, considerando condições fa-
voráveis. Não são as únicas ou as melhores, são apenas as que geralmente
adotamos. Entretanto, a realidade das condições do sistema estomatognáti-
co em nosso país por vezes impossibilita a adequação de diversos aspectos.
A abordagem nos casos com limitações será discutida em outro capítulo do
presente livro.
Referências bibliográficas
146
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Giédre Berretin-Felix, Marcela Maria Alves da Silva & Cláudia Tiemi Mituuti
Capítulo 9
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição
(como eu trato)
Giédre Berretin-Felix
Marcela Maria Alves da Silva
Cláudia Tiemi Mituuti
Introdução
Isométricos
- Lábios: recrutar o músculo orbicular da boca por meio do exercício
de contra-resistência com o botão ou a espátula de madeira. Deve-se
levar em consideração a tonicidade do músculo ao planejar a reali-
zação do exercício. Em casos de hipotonicidade em ambos os lábios
149
(superior e inferior), recomenda-se fazer a contra-resistência com o
Capítulo 9
Isotônicos/Isocinéticos
- Língua: recrutar os músculos estiloglosso e palatoglosso, melho-
rando a coordenação entre eles, por meio de movimentos ântero-
posteriores da língua contra o palato como que varrendo o mesmo.
Os movimentos devem ser precisos e ritmados e realizados em três
séries, cada uma delas com 10 movimentos, aumentando-se gradati-
vamente conforme desempenho do paciente.
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Giédre Berretin-Felix, Marcela Maria Alves da Silva & Cláudia Tiemi Mituuti
Neste processo, o uso de filmagens do próprio paciente e ilustrações dinâmi-
cas são fundamentais. Após esta fase, inicia-se o treino do novo padrão fun-
cional, no qual cada etapa do é marcada com o paciente, desde a respiração
até a ejeção do bolo alimentar, utilizando alimentos de consistências de mais
fácil controle oral até os mais complexos. Para isto, é solicitado ao paciente
que introduza o alimento na boca, organizando o bolo na língua e ocluindo
os lábios, sem contração excessiva, para garantir a formação do gradiente
pressórico que vai auxiliar na propulsão do alimento. Em seguida, é solicitada
a respiração nasal e a deglutição com contato de língua contra o palato. O
paciente não deve apresentar dificuldade na realização destes movimentos
já que o trabalho muscular prévio preparou a musculatura dos órgãos envol-
vidos na fase oral da deglutição para a execução harmônica desta função. Por
isso a importância de selecionar exercícios que adequem os músculos e se
aproximem do padrão fisiológico e funcional. Por fim, o novo padrão aprendi-
do em terapia deve ser colocado em prática no dia a dia, o que consiste a fase
de automatização, a etapa mais complexa do tratamento (Figura 2).
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Giédre Berretin-Felix, Marcela Maria Alves da Silva & Cláudia Tiemi Mituuti
de Parkinson, a aplicação do método de tratamento vocal Lee Silverman é
descrita como importante estratégia terapêutica para o controle neuromus-
cular, melhorando a função da língua durante as fases oral e faríngea da
deglutição, além de melhorar a intensidade vocal (El Sharkawi et al, 2002).
A partir da análise dos estudos publicados sobre eficácia da rea-
bilitação nas disfagias orofaríngeas, foi elaborado um protocolo de terapia
utilizando as técnicas anteriormente descritas, o qual está sendo aplicado em
idosos com disfagia orofaríngea neurogênica para validação (Quadros 1 e 2).
O Quadro 1 relaciona as técnicas utilizadas na terapia convencional indireta,
na qual não é utilizado alimento, e o quadro 2 apresenta as técnicas aplicadas
na terapia convencional direta, na qual o alimento é ofertado ao paciente
utilizando a estratégia que permite a ingestão segura e efetiva do bolo ali-
mentar, comprovada anteriormente pelo exame instrumental.
154
Quadro 2. Manobras posturais de proteção e facilitadoras da deglutição.
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Giédre Berretin-Felix, Marcela Maria Alves da Silva & Cláudia Tiemi Mituuti
Categoria/Téc-
Execução Razão
nica
Modificar a consistência dos Permitir a alimentação
Modificação da
alimentos. Requer a aceitação segura, efetiva e sem
dieta
do paciente. risco.
Estratégia Mc-
Neill (Carnaby- Melhorar a propulsão do
Deglutir forte e rápido.
Mann; Crary, bolo.
2008, 2010)
155
Cabe ao fonoaudiólogo definir quais técnicas são aplicáveis a cada
Capítulo 9
Considerações finais
O uso de protocolos com escores e/ou classificação da gravidade
do distúrbio da deglutição representou um importante avanço, por favorecer
não apenas o diagnóstico, mas também a avaliação da efetividade do proces-
so terapêutico por meio de sua reaplicação após o tratamento proposto. Po-
rém, ainda são escassos os estudos que apresentam protocolos terapêuticos
validados cientificamente com propostas de tratamento para os distúrbios da
deglutição, em especial em casos de deglutição atípica.
Assim, apesar dos avanços científicos em terapia fonoaudiológica,
muitas dúvidas ainda existem sobre a seleção dos procedimentos reabilita-
dores em casos de deglutição atípica e disfagia orofaríngea, existindo a ne-
cessidade de que programas terapêuticos sejam estudados de modo rando-
mizado e controlado, possibilitando a comprovação de sua eficácia.
Referências bibliográficas
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Capítulo 9
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Capítulo 9
162
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Silvana Brescovici
Capítulo 10
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição
(como eu trato)
Silvana Brescovici
Introdução
163
Refletir sobre este tema, descrevendo minha prática clínica no tra-
Capítulo 10
165
Alterações Determinantes *
Capítulo 10
Outro: ( ) Outro
( ) Outro
( ) Outro
166
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Silvana Brescovici
( ) Mastigação ( ) Fraqueza
( ) RO
ineficiente muscular
( ) Problemas ( ) Estresse,
( ) Mastigação ( ) Dieta pas-
dentários, peri- ansiedade
unilateral tosa
odontais.
Qual? ( ) Face longa
( ) Mastigação ( ) Alteração
( ) Má oclusão ( ) Apertamen-
bilateral simul- na postura cor-
Qual? to dentário
tânea poral
( ) Movimen- ( ) Prótese mal ( ) Frênulo lin-
tos compen- ( ) Outro
adaptada gual alterado
satórios
( ) Alteração
da cabeça
( ) DTM na postura da
cabeça
( ) Incoorde-
nação dos
( ) Hábitos de-
movimentos
letérios. Qual?
das estruturas
orofaciais
( ) Alteração na
mobilidade da
língua
( ) Alteração na
sensibilidade e/
ou propriocep-
ção
( ) Língua baixa ( ) Dieta pastosa
( ) Ruídos
( ) Fraqueza da língua ( ) RO
( ) Outro ( ) Face longa
( ) Fraqueza muscular ( ) Dieta pastosa
( ) Resíduos
após de- ( ) Diminuição saliva ( ) RO
glutição ( ) Alteração mobilidade língua ( ) Face longa
( ) Alteração na sensibilidade
( ) Outro
Obs. Destacados em cinza os determinantes que não são tratados pelo fonoaudiólogo.
170
Quadro 1. Plano de sessão.
Orientação: “Vamos olhar alguns filmes de pessoas engolindo. Você vai observar, ana-
lisar e depois responder a algumas perguntas que vou lhe fazer sobre eles”.
Identificaçao de Semelhanças
1) Filme 1 - Com alteração versus Filme 2 - Sem alteração
Orientação: “Agora você vai ver um filme, após lhe apresentarei mais dois e você terá
que selecionar qual se assemelha ao primeiro”.
2) Primeiro momento: Filme 3 - com interposição de língua
Agora seguirão os outros dois filmes, que você observará e apenas depois falará qual
deles é semelhante ao que acabou de ver”.
Segundo momento: Filme 4 - com movimentação da cabeça versus Filme 5 - com
interposição da língua.
174
Terapia Fonoaudiológica em Deglutição (como eu trato) – Silvana Brescovici
Para ativar ambos os lábios:
- Protruir segurando o mento por um segundo, após aumentar
para três segundos; evoluir para retirar o apoio no mento;
- Lateralizar lábios inibindo a contração do mento.
Para fortalecer as bochecha:
- Fazer contrarresistência à espátula colocada no vestíbulo com os
lábios em bico aberto.
Treino muscular
Aquecimento postura, movimento
Alongamento (dissociação, amplitude,
propriocepção),
Postura corporal
tensão
Definição de objetivos
Aprendizagem
Motivação
novo padrão
Autoavaliação
Preparação Oral Treino novo
Autorregulação
padrão com
consistências
variadas
Treino em
tarefas motoras
Fala e cognitivas
Transferência
dia-dia
Considerações finais
Concluindo, ao tratar o paciente com alterações de deglutição é pre-
ciso considerar se ele tem estruturas que lhe permitem realizar a deglutição e
se sua respiração e sua mastigação estão adequadas. O desenvolvimento da
autopercepção e da conscientização são fundamentais durante todo o pro-
cesso. Se necessário, o treino muscular funcional é estimulado. A inibição do
antigo padrão, a aquisição e o treino do novo, em diferentes situações, alcan-
çam melhores resultados quando o paciente regula suas mudanças, assumin-
do uma postura ativa, refletindo sobre sua deglutição, avaliando-se constan-
temente, definindo seus objetivos para cada etapa e se mantendo motivado.
Assim, além dos aspectos relacionados à forma e às funções orofaciais, as ca-
racterísticas cognitivas individuais são fatores a serem considerados.
176
Referências bibliográficas
178
Anexo 1
Auxiliar o paciente a
Começaram a planejar a
definir a forma mais
mudança. Tem intenções
Preparação apropriada de conseguir
de mudar de atitude. Fase
obter as mudanças de-
muito estável.
sejadas.
Existe engajamento em
Ação ações significativas em bus- Auxiliar na mudança.
ca de mudança.
Auxiliar o paciente a
Praticam à mais de seis
Manutenção identificar estratégias de
meses.
prevenção à recaída.
179
Capítulo 10
180
Terapia Fonoaudiológica na Fala (como eu trato) – Marileda Cattelan Tomé
Capítulo 11
Terapia Fonoaudiológica na Fala
(como eu trato)
minada função, pode ser um indício a mais sobre o motivo pelo qual um de-
terminado fone está alterado. Tomemos, como exemplo, a ocorrência de uma
distorção em fricativa, derivando em um quadro de ceceio anterior ou lateral.
O primeiro passo nesses casos é compreender as peculiaridades de como é
o movimento alterado. Em um caso de ceceio lateral, trabalhar afilamento
lingual, tonificação de laterais de língua e exercícios que promovam com que
esta estrutura assuma uma posição o menos alargada possível e mais cen-
tralizada na cavidade oral, pode ser o caminho para chegar ao ponto do som
correto. O caminho para a correção virá tanto pelos exercícios, acima exem-
plificados, quanto pelo treino da postura lingual durante funções de que a es-
trutura participe (por exemplo, deglutição e mastigação) e, também, durante
o repouso. Assegurado que a estrutura está ganhando esta nova forma, con-
comitantemente, é importante dar o modelo visualmente, mostrando passo a
passo como o som é produzido e, principalmente, auditivamente, mostrando
a diferença entre um som chiado/com ruído de saliva (que é a característica
do ceceio lateral) e um som de fricção limpa, fluida, que é a característica do
fone fricativo [s], corretamente produzido.
Nesse aspecto é interessante contar com o uso de imagens em ví-
deo e suas possibilidades em relação a velocidade (normal, slow motion, con-
gelamento de imagem). Tais registros auxiliam terapeuticamente para além
de uma ferramenta avaliativa, uma vez que em terapia o sujeito tem como
analisar detalhes de imagem, comparar, e, portanto, perceber-se melhor.
Além disso, a análise de quais são passíveis de serem pronuncia-
dos corretamente dentro da mesma classe de sons, costuma ser bastante
importante. Extrair o som de um outro da mesma classe, é uma forma de
estratégia. Por exemplo, quando as africadas [ tʃ ] e [dʒ] não estiverem alte-
radas, e isso é bastante comum, pode-se extrair o som correto do [ ʃ ] e [ʒ] a
partir da produção destas, apenas fazendo um ajuste leve no posicionamento
lingual. Quando as fricativas palatais [ ʃ ] e [ʒ] não estiverem alteradas, estas
podem servir de apoio para a produção das alveolares [s] e [z], que são as
mais prováveis de estarem distorcidas. Nesse sentido, é a representação do
som correto e o que se produz por meio deste que vai servir de modelo para
a construção do novo som. Em determinado momento da terapia, após re-
petição de sequências do som correto partindo para o que se quer trabalhar,
solicita-se ao paciente que apenas pense no som correto, mas que, em seu
186
lugar, produza efetivamente aquele que está sendo trabalhado. Então, o que
191
a comunicação deva ser vista como relacional. Relacional com a criança e sua
Capítulo 11
Referências bibliográficas
192
Costa PP. Abordagem terapêutica miofuncional em casos de desvios fonológi-
193
Fonoaudiologia. Motricidade Orofacial: como atuam os especialistas. São
Capítulo 11
194
Terapia Fonoaudiológica da Fala (como eu trato) – Angela Busanello-Stella & Ana Maria Toniolo da Silva
Capítulo 12
Terapia Fonoaudiológica da Fala
(como eu trato)
Angela Busanello-Stella
Ana Maria Toniolo da Silva
Introdução
Processo terapêutico
Faz-se necessário reforçar, primeiramente, alguns conceitos. De
modo mais amplo, podemos encontrar alterações de fala de origem fonoló-
gica e de origem fonética.
As alterações fonológicas são aquelas que ocorrem ao nível fonológico
da linguagem e produzem modificações que contrastam o conceito da palavra.
Neste tipo de problema o indivíduo, geralmente ainda na infância, possui altera-
ções de fala que não são justificadas por atipias estruturais na cavidade oral 2,3.
195
Por sua vez, as alterações fonéticas, que também podem ser cha-
Capítulo 12
Terapia Fonoaudiológica da Fala (como eu trato) – Angela Busanello-Stella & Ana Maria Toniolo da Silva
uma tentativa de forçar a língua para não anteriorizar gerando, porém, alte-
rações musculoesqueléticas secundárias.
Um terceiro aspecto a ser considerado sobre o raciocínio lógico,
seria o estabelecimento de metas quando existem alterações fonológicas e
fonéticas concomitantes. Em uma criança, por exemplo, com quatro anos de
idade que apresenta anteriorização de plosivas, ceceio anterior, sobressaliên-
cia acentuada (cinco milímetros por exemplo) e mordida aberta anterior (três
milímetros), o que seria correto tratar primeiro? Bem, se pensarmos que o
ceceio pode estar ocorrendo pelas alterações oclusais6 e, além disso, que
nesta idade ainda não há a estabilização necessária do sistema estomatogná-
tico para permitir o tratamento destas alterações7, mas já é possível a realiza-
ção das plosivas adequadamente, seria natural que tratássemos inicialmente
as trocas fonológicas. Ainda orientaríamos a procura por tratamento oclusal
e acompanharíamos as trocas fonéticas neste período. Medidas e raciocínios
como estes são importantes, pois diminuem a possibilidade de equívocos,
bem como de tratamentos longos e/ou mal sucedidos.
Assim, vamos seguir retomando alguns fatores cruciais no processo
terapêutico das alterações de fala:
• idade do paciente: este ponto alerta para se de fato existem
condições maturacionais das estruturas, pois algumas distor-
ções, como o ceceio anterior, por exemplo, necessitam de tal
estabilização para as correções necessárias. Esta estabilidade
tem ponto determinante por volta dos seis anos com a erupção
dos molares8.
• existência de fatores causais ainda atuantes: isto pode prorro-
gar o início do tratamento dos problemas musculoesqueléticos.
• a complexidade dos fatores associados às alterações de fala:
o que pode influenciar principalmente na frequência dos aten-
dimentos.
• a motivação do paciente para o tratamento.
Terapia Fonoaudiológica da Fala (como eu trato) – Angela Busanello-Stella & Ana Maria Toniolo da Silva
confiança para a criança, bem como acatará de forma superficial as orientações
e tarefas propostas em terapia. É fundamental ter os pais ao nosso lado e por
isso o vínculo deve se estender a eles também e ser reforçado a cada encontro.
Em nossa prática, no consultório e na clínica escola, temos adotado
a premissa de que cada paciente é um caso. Em outras palavras a elaboração
de metas e o raciocínio clínico devem ser totalmente diferenciados. Sabe-se
que as funções de mastigação, deglutição e respiração devem anteceder o
trabalho da função de fala, por exemplo, já que em termos evolutivos tam-
bém a precedem. Porém, para alguns pacientes, isso não é possível ou até
mesmo necessário, seja quanto às necessidades de vida do paciente, seja
quanto à configuração das alterações de fala e das demais funções ou pela
própria evolução do tratamento. Por isso o nosso grande foco é na individu-
alização dos planejamentos.
Na maioria das vezes o trabalho muscular é necessário e realizado
para oferecer condições mínimas para que a fala seja desempenhada de modo
correto. O que não quer dizer que o treino da musculatura seja feito totalmen-
te separado da função. Conforme a terapia avança e a funcionalidade começa
a ser trabalhada, estes exercícios vão sendo gradualmente eliminados. Eles po-
dem ser isométricos, isotônicos e/ou isocinéticos e serão escolhidos conforme
as necessidades de cada paciente. Ou seja, nos casos de ceceio anterior, fre-
quentemente exercícios de tonificação da língua (isométricos) são necessários,
porém pacientes com a mesma patologia podem necessitar de frequências e
intensidades diferentes de exercícios. Um deles pode apresentar condições de
realizar um estalo de língua mantido por dez segundos com dez repetições (op-
ção que usamos muito na clínica) e outro não conseguir manter inicialmente os
dez segundos de contração. Ou ainda nos casos de posteriorização de líquidas
um trabalho mais específico de relaxamento do dorso lingual será necessário e
o enfoque muscular será totalmente diferente do exemplo anterior.
De modo geral, conforme a musculatura que necessita ser trabalha-
da para auxiliar no tratamento das alterações de fala, seja ela das bochechas,
dos lábios ou da língua, usamos no início do tratamento basicamente exer-
cícios isométricos e, conforme o paciente evolui, aumentamos a dificuldade
tornando-os exercícios isocinéticos (com resistência). Os exercícios isotônicos
(movimento) também são bastante utilizados, mas o fazemos com o objetivo
de trabalhar a mobilidade, quando esta interfere na produção dos fones e
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também para o desenvolvimento das praxias não verbais que auxiliam no de-
Capítulo 12
Terapia Fonoaudiológica da Fala (como eu trato) – Angela Busanello-Stella & Ana Maria Toniolo da Silva
Cada profissional, em distintas regiões do país, pode apresentar
realidades e condutas diferentes de trabalho, porém em nosso contexto a
estruturação e raciocínios apresentados neste capítulo têm resultado bas-
tante êxito. Quando falamos de terapia em motricidade orofacial sabemos
que embora exista grande objetividade em tudo que fazemos, trata-se de um
trabalho bastante árduo, onde cada fase do tratamento tem sua importância
e o que faz um tratamento satisfatório é a somatória de todas estas fases
bem sucedidas.
Referências bibliográficas
201
Fundação da ABRAMO no IV Encontro Brasileiro de MO
Natal 10 a 11 de junho de 2011
Diagramação realizada utilizando
fonte 11, 12 e 14 Calibri regular, negrito e itálico
Impresso em papel Couche Magno Star (Brilho) 115g/m²