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Tema 4

Dificultades del Lenguaje y la Comunicación:


Evaluación y Diagnóstico

Evaluación de los
trastornos de la voz
Índice
Esquema 3
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Ideas clave 4
4.1. Introducción y objetivos 4
4.2. Evaluación de las disfonías infantiles 5
4.3. Referencias bibliográficas 16

A fondo 18

Test 21
Esquema
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Dificultades del Lenguaje y la Comunicación:


Evaluación y Diagnóstico
Tema 4. Esquema 3
Ideas clave

4.1. Introducción y objetivos

L
a voz es una de las herramientas más valiosas para llevar a cabo la
comunicación oral. Si no tuviéramos voz, el lenguaje oral sería imposible.
Las características de nuestra voz dicen mucho de nosotros, pues es única en
cada persona y se convierte en una marca de identidad, al igual que una huella
dactilar. Por esta razón, existe una ilimitada variedad de voces y resulta difícil definir
una «voz normal» mediante criterios objetivos (Cobeta, Núñez y Fernández, 2014).

La voz cambia con la edad, debido al desarrollo del sistema fonador y articulador, y
con ello también cambia su uso. Los bebés emiten voz mediante el llanto, el cual tiene
unas características acústicas muy particulares. En los primeros años de vida
comienzan los juegos vocálicos y la emisión de los primeros sonidos con
intencionalidad comunicativa. De esta forma, se utiliza la voz como vehículo de
expresión. Alrededor de los tres años, cuando los niños inician la escolarización, la
voz se convierte en una forma de manifestar la personalidad, las emociones y los
estados de ánimo. Por esta razón, es habitual que los niños realicen sobreesfuerzos
vocales que derivan en disfonía.

Los objetivos que se pretende conseguir con este tema son los siguientes:

 Conocer la etiología de los trastornos de la voz.


 Saber qué tipos de trastornos de la voz existen y sus características.
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 Aprender el proceso de evaluación que se debe llevar a cabo frente a los casos de
trastornos de la voz.

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Tema 4. Ideas clave 4
4.2. Evaluación de las disfonías infantiles

E
n muchas ocasiones, las disfonías infantiles se asocian a procesos gripales,
pero también a excesos vocales por parte de los niños en actividades
extraescolares, campamentos, fiestas o deportes. En la mayoría de los casos,
los padres no ven preocupantes estas situaciones ni la posible disfonía, ya que la
asocian a algo puntual.

Según Carding, Roulstone, Northstone y ALSPAC Study Team (2006), existe una
prevalencia de un 6 % de voces alteradas, según su estudio con un amplio grupo de
niños de ocho años. Además, en el 21 % de los casos de niños que presentan disfonía,
esta suele persistir hasta la adolescencia, a pesar de haber recibido un tratamiento y
una rehabilitación adecuados. Es por esto que no podemos dar por hecho que la
disfonía infantil desaparecerá cuando el niño sea adolescente, por mucho que lo
asociemos a la evolución y el desarrollo del sistema fonador y articulatorio.

Etiología de las disfonías

Se entiende por disfonía a la alteración de las calidades acústicas de la voz y sus


parámetros. Dichos parámetros son los siguientes (Casado y Adrián, 2002):

 Intensidad o volumen: relacionada con los aspectos respiratorios, como puede ser
la fuerza de la espiración, y aspectos fonatorios, como la amplitud de las
vibraciones.
 Tono: hace referencia al aumento o disminución de la voz en función de la
frecuencia de vibración.
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 Timbre: se relaciona con las cavidades de resonancia y es el resultado de la


modulación del sonido laríngeo.
 Extensión de la voz: también llamada «duración de la emisión de la voz», ya que
se necesita de un mínimo de duración del sonido emitido para su apreciación.

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Figura 1. Parámetros de la voz.

Para entender mejor los diferentes trastornos de la voz en la etapa pediátrica, es


importante destacar los trastornos más frecuentes que afectan a los diferentes
parámetros de la voz según el intervalo de edad.

 En niños de entre seis meses y cinco años, es frecuente encontrarse con


infecciones (virales y bacterianas) que producen laringitis aguda y, con ella, una
disfonía que se presenta de manera temporal, aunque hay que tener en cuenta
que a partir de los cinco años ya puede existir relación entre el comportamiento
vocal y la disfonía, con la posible formación de nódulos vocales.
 Entre los cinco y los trece años la principal causa de la disfonía son los nódulos
vocales, aunque siguen persistiendo las infecciones e inflamaciones laríngeas a
causa de procesos gripales.
 A partir de la adolescencia nos encontramos también con causas conductuales,
con presencia de nódulos vocales u otras patologías relacionadas con las cuerdas
vocales, aunque con una incidencia mucho menor que en los niños más pequeños.
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Además, pueden darse causas psicógenas, a causa de problemas de la muda de la


voz (puberfonía).

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Clasificación de las disfonías

Para el desarrollo de este tema, nos centraremos en lo que se conoce como disfonías
funcionales, aquellas que están relacionadas con el abuso vocal. Las principales
patologías vocales que provocan disfonías infantiles son:

 Edema vocal:
• Edema en la mucosa del repliegue vocal que deforma el borde libre y el
repliegue.
• Puede ser unilateral (afecta a una sola cuerda) o bilateral.
• Causado por abuso vocal o infecciones.

• Primera fase de la formación de nódulos vocales.


• Se asocia al sobreesfuerzo vocal.

Figura 2. Edema vocal. Fuente: http://www.bbivar.com/vp_reinkes_edema.php

 Nódulos vocales:
• Engrosamiento de la mucosa en el borde del repliegue vocal.
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• Puede ser unilateral o bilateral.


• Lesión más frecuente en las cuerdas vocales en niños de edad escolar.
• Imposibilidad de cerrar las cuerdas vocales, por lo que se hace un mayor
esfuerzo como estrategia compensadora para intentar cerrarlas.

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• Se relaciona con el abuso vocal.

Figura 3. Nódulos vocales en posición abierta y posición cerrada de las cuerdas. Fuente:
http://vocescirculares.blogspot.com/2012/02/cuales-son-las-patologias-vocales-mas.html

 Quistes subepiteliales:
• Masa benigna que se forma bajo la mucosa.

• Se puede confundir fácilmente con un nódulo vocal.


• Pueden ser congénitos o adquiridos, así como unilaterales o bilaterales.
• Localizados en la cara superior de la cuerda vocal o en el borde, que es donde
provoca la disfonía.
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Figura 4. Quiste vocal. Fuente: http://www.ghorayeb.com/VocalCordCyst.html

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 Pólipos:
• Poco frecuente en niños pequeños.
• Inflamación de la capa profunda de la mucosa.
• Puede causar irritación y hemorragias, así como hinchazón del tejido.
• Lesiones unilaterales benignas debido a una vocalización súbita.

Figura 5. Pólipos unilaterales. Fuente: http://www.drfranklincalle.com/polipos-cuerda-bucal-


cuenca.html

Figura 6. Clasificación de las patologías causantes de disfonía infantil.


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Proceso de evaluación de las disfonías

La evaluación funcional de la voz es imprescindible para conocer el


comportamiento vocal del niño y los parámetros que están más afectados. Junto a
esa evaluación, es imprescindible el diagnóstico vocal por parte del
otorrinolaringólogo, con el fin de saber la patología vocal que causa dicha disfonía.

A continuación se describen los apartados más importantes en el proceso de


evaluación de las disfonías infantiles, según Coll (2013).

Anamnesis

Mediante una serie de preguntas, podemos recopilar la información necesaria sobre


el problema del niño, desde la historia cronológica de la disfonía o las necesidades
que presenta a cómo le afecta el problema en su vida cotidiana. Parte de la
información puede ser aportada por el propio niño, pero es probable que se necesite
una entrevista dirigida a los padres para conocer más sobre la disfonía del menor:

 Motivo de consulta: cuál es la sintomatología que presenta el niño, en este caso,


la disfonía o ronquera.
 Síntomas: si ha habido cambios de timbre, fatiga, alteraciones en la intensidad, si
tiene dolor, si pierde la voz, etc. En este apartado se pretende conocer cómo se
siente el niño con su voz.
 Cronología de la voz: cuándo aparecieron los síntomas, desde cuándo tiene la
disfonía, si la relaciona con alguna causa (gritos, juegos, actividades deportivas,
etc.), si hay mejoría en algún momento de reposo del habla, si la voz varía a lo
largo del día, etc.
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 Hábitos inadecuados y antecedentes de abuso vocal: qué pautas de cuidado vocal


sigue tras la disfonía, qué hábitos vocales tiene, si hay antecedentes de abuso
vocal, etc.
 Antecedentes familiares: si existen otros casos de disfonía en la familia o si algún
familiar sufrió disfonía infantil.
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 Otras alteraciones que influyen en el aparato fonador: problemas alérgicos,
digestivos (como reflujos), alteraciones respiratorias, hormonales,
otorrinolaringológicas (nasales, auditivas o faríngeas), uso de medicamentos que
provoquen sequedad, presencia de tos, procesos gripales, etc.
 Tratamientos anteriores: si ha recibido rehabilitación anteriormente y qué
resultados ha tenido.

Evaluación funcional no instrumental de los parámetros vocales

Se lleva a cabo durante la propia anamnesis y posteriormente mediante una serie de


ejercicios, observando su producción verbal y comportamiento vocal. En esta
evaluación tendremos en cuenta la valoración de diferentes parámetros que
intervienen en la voz, que son: timbre, tono, intensidad y extensión vocal.

 Timbre: hace referencia a cómo es la voz y cómo se oye. Se miden las


características acústicas de la voz, así como su calidad. Belhau y Pontes (1995)
indican los siguientes tipos de timbre:
• Ronca.
• Áspera.
• Soplada.
• Susurrada.
• Fluida.
• Pastosa.
• Blanca.
• Crepitante.
• Infantilizada.

• Feminizada.
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• Virilizada.
• Presbifónica.
• Hipernasal.
• Hiponasal.
• Con nasalidad mixta.
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 Tono: se valora el tono en tres fases diferentes.
• Extensión tonal: obtención del tono más grave y más agudo, partiendo de un
tono medio para ir subiendo de tono hasta llegar a su máximo y, a continuación,
bajar hasta el tono más grave que puede hacer.
• Tono óptimo: hace referencia al nivel de tono que se produce de manera más
eficaz, con menor tensión laríngea y esfuerzo físico.
• Tono habitual: corresponde al tono más utilizado por el niño en su día a día, el

cual no siempre corresponde con su tono óptimo. Si existe una diferencia de


dos tonos entre su tono óptimo y su tono habitual, puede ser una de las causas
de su disfonía.
• Intensidad: el volumen con el que se emite la voz se mide en decibelios (dB).
Para su valoración, se evalúa la intensidad en diferentes modalidades vocales
(coloquial, proyectada y de llamada), en la que cada modalidad tiene un rango
de decibelios mínimo y máximo que se miden mediante un sonómetro. Las
modalidades y rangos son los siguientes:
 Voz coloquial: 50-60 dB.
 Voz proyectada (que dé una orden): 60-70 dB.
 Voz de llamada (que llame a alguien que está lejos): 70-90 dB.
 Si en voz coloquial no llega a los 50 dB, se determina que es una voz
cuchicheada. En el caso de superar los 90 dB en voz de llamada, ya se
consideraría grito.
 Extensión vocal: es necesario examinar el tiempo máximo de fonación (TMF), es
decir, el tiempo máximo en el que el niño puede mantener la fonación durante
una sola respiración. Normalmente, tras indicarle al niño que tome una inspiración
profunda y emita el sonido en su tono e intensidad habitual, el TMF se mide con
tres tipos de sonidos:
• Un sonido fricativo sordo, como la /s/.
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• Un sonido fricativo sonoro, como la /z/.


• Un sonido vocálico, como la /a/.
 El TMF nos da información sobre la eficiencia del niño para controlar la
respiración y la fonación. Se evalúan los segundos que mantiene la emisión
del sonido. Generalmente, el TMF de la /s/ es menor que la /z/ y, a su vez,
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Tema 4. Ideas clave 12
el TMF de esta es menor que la /a/. Además del tiempo, es importante tener
en cuenta la estabilidad de la emisión, que no haya variaciones de frecuencia
ni intensidad, cambios de cualidad ni uso de aire residual.

Evaluación de otros parámetros

Cuando hablamos de evaluar otros parámetros, nos referimos esencialmente a dos:


la resonancia y la articulación.

 Resonancia: se entiende como la amplificación del sonido mediante el uso del


sistema resonador (laringofaringe, boca y nariz). Debe existir un equilibrio entre
las tres partes de este sistema para conseguir una voz de calidad. A continuación
expondremos las consecuencias del uso excesivo de las diferentes regiones.
• Si existe un uso excesivo de la laringofaringe, se puede producir una emisión
tensa, con la sensación de una voz apretada y rígida, sin armónicos ni
proyección.
• Si el exceso de resonancia se concentra en la boca, se considera que la voz está
sobrearticulada, sin un grado adecuado de resonancia oral, la cual es
imprescindible durante el habla. Se puede valorar pidiendo que emita una /a/
prolongada y observando la tensión y colocación lingual, así como el espacio
del tracto vocal.
• El uso excesivo de resonancia nasal produce una rinofonía abierta (cuando hay
un exceso paso de aire por las fosas nasales) o una rinofonía cerrada (cuando
ocurre lo contrario). La mejor manera de valorarlo es pedirle al niño que emita
una /i/ prolongada, tapándole la nariz de manera intermitente y apreciando las
posibles modificaciones de nasalidad durante las interrupciones.
 Articulación: hace referencia a la correcta pronunciación y dicción de los sonidos
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con el fin de lograr una inteligibilidad en el habla. Para ellos, es necesario un


control adecuado de los órganos fonoarticulatorios, como son la lengua, los labios,
el velo del paladar, la mandíbula y los dientes. Una correcta articulación conlleva
a una correcta resonancia oral. Para ello, hay que evaluar la tensión y función de
los diferentes órganos fonoarticulatorios.
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Tema 4. Ideas clave 13
Evaluación de la respiración

Es imprescindible evaluar el tipo y modo de respiración. Los tipos de respiración


pueden ser:

 Torácica superior: diafragma alto, tensión superior, elevación del pecho. Ineficaz
para el habla.
 Abdominal: descenso del diafragma, inflación de la zona abdominal.
 Costodiafragmática: descenso del diafragma, equilibrio entre los músculos
inspiratorios y espiratorios. Mejor opción para la voz hablada.

Asimismo, es importante evaluar la coordinación fonorrespiratoria, entendiéndose


como el equilibrio entre espiración, fonación y articulación.

Evaluación corporal

La postura corporal influye directamente en la calidad de la emisión vocálica. La


correcta verticalidad entre cabeza, cuello y columna vertebral es la clave para una
voz adecuada. La evaluación corporal consiste en la observación de la postura tanto
en modo estático como dinámico. Se han de valorar las regiones de tensión (cuello,
cara, mandíbula), ya que dicha tensión influye negativamente sobre la voz, causando
fatiga, dolor y esfuerzo vocal.

Los principales patrones inadecuados sobre postura corporal son los siguientes:

 Elevación de hombros.
 Laringe en posición alta en el cuello.
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 Cabeza con hiperextensión hacia delante.


 Contracción de la mandíbula.
 Dientes apretados.
 Hipertonía de la musculatura laríngea.

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Figura 7. Proceso de evaluación en las disfonías infantiles.

Para llevar a cabo una correcta evaluación de los posibles casos de disfonía infantil, es
interesante que dispongas de algún protocolo prediseñado, en el cual puedas recoger
toda la información necesaria y expuesta a lo largo de este tema. Uno de los protocolos
más completos es el creado por Oliva, Sauca y Vila-Rovira (2013), al cual puedes acceder
a través del siguiente enlace: https://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-
avaluacio/es/HERRAMIENTASdeEvaluacionDeLaVoz.pdf
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Nota: para ver cómo se pone en práctica esta teoría, mira el vídeo Caso práctico:
trastorno de la voz, en el que se plantea el caso hipotético de una estudiante y cómo
interpretar la información y realizar el diagnóstico.

4.3. Referencias bibliográficas

Behlau, M. y Pontes, P. (1995). Evaluación y tratamiento de las disfonías. Sao Paulo:


Editora Lovise.

Carding, P. N., Roulstone, S., Northstone, K. y ALSPAC Study Team. (2006). The
prevalence of childhood dysphonia: a cross-sectional study. Journal of Voice, 20 (4),
623-630.

Casado, J. C. y Adrián, J. A. (2002). La evaluación clínica de la voz. Fundamentos


médicos y logopédicos. Málaga: Aljibe.
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Cobeta, I., Núñez, F. y Fernández, S. (2013). Voz normal y clasificación de las disfonías.
En I. Cobeta, F. Núñez y S. Fernández (Coord.) Patología de la voz. Ponencia oficial de
la Sociedad Española de Otorrinolaringolodía y Patología Cérvico-Facial (pp. 237-41).
Barcelona: Marge Médica Books.

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Coll, R. (2014). Valoración logopédica del paciente disfónico. En I. Cobeta, F. Núñez y
S. Fernández (Coord.) Patología de la voz. Ponencia oficial de la Sociedad Española de
Otorrinolaringolodía y Patología Cérvico-Facial (pp. 237-41). Barcelona: Marge
Médica Books.

Oliva, G., Sauca, A. y Vila-Rovira, J. (2013). Herramientas para la evaluación


logopédica de la voz. Recuperado de: https://www.clc.cat/pdf/publicacions/eines-d-
avaluacio/es/HERRAMIENTASdeEvaluacionDeLaVoz.pdf
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A fondo
Voz del niño

Molina, M. T., Fernández, S., Vázquez, F. y Urra, A. (2006). Voz del niño. Revista de
Medicina de la Universidad de Navarra, 50 (3), 31-43.

A través de este artículo podrás conocer más en profundidad las principales


características de la voz de los niños y sus posibles patologías, como la disfonía
infantil.

Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/voz_del_nino.pdf

Disfonía infantil: estudio de la evolución de un caso clínico

Jiménez, C. (1992). Disfonía infantil: Estudio de la evolución de un caso clínico. Revista de


Logopedia, Foniatría y Audiología, 12 (2), 125-127.

En este artículo se presenta un caso único sobre la evolución de un niño de siete años
de edad con un diagnóstico de disfonía funcional.
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Tema 4. A fondo 18
Consejos para la disfonía infantil

Cedeco Red Cenit. (27 febrero 2018). Mi hijo siempre está sin voz: consejos para la
disfonía infantil. Red Cenit. Recuperado de: https://www.redcenit.com/consejos-para-
la-disfonia-infantil/

En esta página puedes encontrar una serie de consejos para cuidar la voz que son
muy útiles para padres que tengan un hijo con disfonía infantil.

Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://www.redcenit.com/consejos-para-la-disfonia-infantil/
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Tema 4. A fondo 19
Lesión en las cuerdas vocales en un niño de nueve años

CEATH. Dra Martha Dávalos. (23 noviembre 2016). Lesión en las cuerdas vocales en un
niño de 9 años. YouTube. Recuperado de:
https://www.youtube.com/watch?v=F5AEBK6eYs8

Gracias a técnicas como la laringoestroboscopia, podemos ver directamente qué


ocurre en las cuerdas vocales y determinar qué patologías sufre una persona. En este
vídeo podrás ver la exploración laríngea de un niño de nueve años, quien tiene unos
nódulos bilaterales.

Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web:
https://www.youtube.com/watch?v=F5AEBK6eYs8
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Test
1. ¿Cuál de las siguientes opciones NO corresponde con un parámetro de la voz,
según Casado y Adrián (2002)?
A. Timbre.
B. Tono.
C. Postura corporal.
D. Intensidad.

2. ¿A qué edad hay una mayor incidencia de presencia de nódulos vocales?


A. Entre los seis meses y los cinco años.
B. Entre los cinco y los trece años.
C. A partir de la adolescencia.
D. Los niños no presentan nódulos en las cuerdas vocales.

3. ¿Qué es un quiste subepitelial?


A. Es una inflamación en la mucosa del repliegue vocal.
B. Es una masa benigna que se forma bajo la mucosa.
C. Es una inflamación, pero de la capa más profunda de la mucosa.
D. Es lo mismo que un nódulo vocal.

4. ¿Qué información se desea obtener sobre la cronología de la voz?


A. Cuándo aparecieron los síntomas.
B. Desde cuándo tiene disfonía.
C. Si existe relación con alguna causa directa.
D. Todas las anteriores son correctas.
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Tema 4. Test 21
5. Debemos valorar el tono en tres fases diferentes. ¿Cuál de las siguientes es falsa?
A. Extensión tonal.
B. Tono cantado.
C. Tono óptimo.
D. Tono habitual.

6. ¿A qué rango de decibelios corresponde la voz coloquial?


A. 30 - 50 dB.
B. 50 - 60 dB.
C. 60 - 70 dB.
D. 70 - 90 dB.

7. ¿Cuál de las siguientes regiones NO forma parte de la resonancia?


A. Laringofaringe.
B. Boca.
C. Nariz.
D. Pulmones.

8. ¿Cuál es el tipo de respiración más adecuado para la voz hablada?


A. Torácica superior.
B. Abdominal.
C. Costodiafragmática.
D. Ninguna de las anteriores es correcta.
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9. ¿Por qué es tan importante la evaluación corporal?
A. Porque así podemos saber si el niño está más cómodo durante la emisión
vocal.
B. Porque de esa manera sabremos si una mala postura influye en el niño
produciendo fatiga, dolor o esfuerzo vocal.
C. Porque así sabrá corregir su postura con el fin de tener mayor movilidad.
D. En realidad, la evaluación de la postura corporal no aporta nada en la
evaluación de las disfonías.

10. ¿Cuál es el porcentaje de niños cuya disfonía persiste hasta la adolescencia?


A. 6 %.
B. 8 %.
C. 21 %.
D. 50 %.
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