ENTREVISTA INICIAL A PADRE

Entrevistador: Entrevistado:
Fecha de la entrevista:
Motivo de Consulta:

DATOS PERSONALES DEL NIÑO

Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento
Domicilio
Teléfono
Nombre del padre Profesión
Nombre de la madre Profesión
Numero de hermanos
edad y nombre

RELACIONES AFECTIVAS FAMILIARES

Relación del niño/a con sus padres
Relación del niño/a con sus hermanos
¿Quién lo ayuda a sus labores escolares?

¿Platica usted con su hijo?:

¿Describa cómo es su hijo?:
¿Quién se hace cargo del niño?:

Tímido/desenvuelto Nervioso/Tranquilo Pacifico/violento

Activo/pasivo Egoísta/desprendido Se muerde las uñas, se chupa el dedo
Obediente/desobediente Responsable/Irresponsable Independiente/ dependiente
Triste/alegre Otros:

DATOS EVOLUTIVOS Y CLINICOS

Embarazo
Parto
Peso al nacer
Lactancia
Edad en la que comenzó a gatear
Primeras palabras
Control de esfínteres Peso y talla actual
Terrores nocturnos

ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS MEDICOS

Enfermedades padecidas Sueño
Operaciones
Vacunaciones
Audición
Respiración
Sabe sonarse la nariz Medicación y
tratamiento actual
Alteraciones observadas

SOCIABILIDAD Y ADAPTACION
¿Le gusta relacionarse con personas mayores?
¿Le gusta relacionarse con niños?
¿En su tiempo libre que le gusta hacer?
¿Como se comunica en casa?
¿Como se comunica con otros niños?
¿Afecta su alteración de lenguaje a sus
relaciones, tiende a inhibirse?
Atiende a ordenes
¿Asiste con gusto a la escuela?

HABITOS DE CONDUCTA PERSONAL

Horario de levantarse / acostarse
Autonomía en el vestir
Autonomía en las comidas
Autonomía en el aseo
Se muestra ordenado en sus cosas
Horas diarias que ve la televisión
Horas diarias que utiliza el celular/tableta
¿Cuándo pronunció las primeras palabras?
¿Con quién estaba mayor tiempo durante los
primeros 3 años?
¿Comprende cuando le hablan?

OTROS ASPECTOS A DESTACAR

Firma Entrevistador Firma Entrevistado