Med Clin (Barc).

2013;141(Supl 1):13-16

ISSN: 0025-7753

MEDICINA CLINICA www.elsevier.es/medicinaclinica

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Volumen 141 - Extraordinario 1 - Julio 2013

Nuevas estrategias en el tratamiento del mioma uterino sintomático

Editor invitado: Joaquín Calaf

El mioma como problema clínico Tratamientos hormonales en las hemorragias por mioma.
J. Calaf, M. Arqué, O. Porta y E. D'Angelo 1 ¿Una alternativa o un complemento a la cirugía?
M.J. Cancelo Hidalgo 30
Papel actual de la cirugía conservadora
P.N. Barri-Soldevila y A. Vázquez 7 Análogos de la GnRH en el tratamiento de los miomas
E. Ortiz Murillo y A. Cano 35
La histerectomía por miomas
I. Lete 13 Acetato de ulipristal 5 mg: una nueva alternativa
J. Monleón Sancho, E. Romaguera, A. Romero, G. Higueras,
Abordaje no quirúrgico de los miomas sintomáticos. I. Morcillo y S. Fuster 40

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Métodos físicos. Embolización selectiva
J. Estadella Tarriel, C. Soler Moreno, M. Campillo Ajenjo La anemia como factor de riesgo quirúrgico
y R. Guerrero Vara 17 V. Moral García, M.A. Gil de Bernabé Sala, N.D. Kinast,
B. Cantallops Pericas y A. Galindo Nebot 47
Tratamiento de los miomas uterinos mediante
ultrasonidos de alta intensidad Abordaje de los miomas
A. Pessarrodona, J. Isern, J. Rodríguez, E. Vallejo y J. Cassado 22 M.L. Cañete Palomo y N. Rodríguez Martín 55

La histerectomía por miomas

Iñaki Lete
Servicio de Ginecología, Hospital Universitario Araba-Santiago, Facultad de Medicina, Universidad del País Vasco, Vitoria, España

RESUMEN

Palabras clave:
Mioma En ocasiones, el tratamiento indicado en el caso de úteros miomatosos es la realización de una histerecto-
Histerectomía mía. La vía de abordaje de la histerectomía puede ser: abdominal, vaginal o laparoscópica. El factor deter-
Laparoscopia minante para la elección de la vía de abordaje es el peso uterino. En el presente artículo realizamos una re-
visión de los estudios que han comparado las diferentes técnicas quirúrgicas para la histerectomía, así
como de los pasos a tener en cuenta cuando realizamos una histerectomía laparoscópica en úteros grandes.
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Hysterectomy for fibroids

ABSTRACT

Keywords:
Fibroid Occasionally, the indicated treatment for cases of fibroid uterus is a hysterectomy. Surgical approaches for
Hysterectomy hysterectomy include abdominal, vaginal or laparoscopic. The determinant for selecting the surgical
Laparoscopy approach is uterine weight. In this article, we conducted a review of studies that compared the various
surgical techniques for hysterectomy, as well as the steps to consider when performing a laparoscopic
hysterectomy in large uteri.
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Introducción tante número de mujeres se somete a este tipo de intervención cada

El tratamiento del mioma uterino dependerá de la sintomatología
existente, del deseo de preservar la fertilidad y del tamaño global del
útero1. El tratamiento del útero miomatoso puede ser: a) observa-
ción; b) tratamiento médico para reducir la cantidad de sangrado, y
c) tratamiento quirúrgico mediante miomectomía o histerectomía. El
mioma uterino suele ser la indicación de alrededor de 1 de cada 4
histerectomías realizadas en países desarrollados. En líneas genera-
les, el tratamiento quirúrgico solo es necesario cuando hay síntomas
dependientes del mioma uterino o cuando el útero es muy grande o
crece rápidamente.
La histerectomía es la extracción quirúrgica del útero y es una de
las intervenciones que con más frecuencia realiza un ginecólogo. La
primera histerectomía de la que se tiene información se realizó en el
año 1813, por Conrad Langenbeck, quien la efectuó por vía vaginal.
Cincuenta años más tarde, en 1863, Charles Clay, un cirujano de Man-
chester, efectuó la primera histerectomía abdominal (HA) de la que
se tiene noticia. Fue una histerectomía subtotal2.
Aunque las tasas de realización de histerectomía por causa benig-
na están sufriendo un descenso marcado en las 2 últimas décadas,
debido a la aparición de alternativas terapéuticas médicas, un impor-
Correo electrónico: luisignacio.letelasa@osakidetza.net
año3. Se estima que hasta el 70% de las histerectomías se indican y
realizan por patología benigna (menorragia, miomas, prolapso)4.
Criterios para optar por la histerectomía en el caso del mioma
uterino
Si bien el tratamiento quirúrgico del mioma se ha considerado
como la primera opción terapéutica durante mucho tiempo, solo de-
bería ser ofertado ante la presencia de un mioma sintomático, que
produzca sangrado y/o dolor5. En el caso de decidirse a realizar tra-
tamiento quirúrgico, la histerectomía está reservada para las mujeres
que no tienen deseo gestacional. En las mujeres con deseo de preser-
var la fertilidad o el útero, la técnica quirúrgica de elección debe de
ser la miomectomía.
Sustentar la indicación de la histerectomía en la intensidad de la
pérdida de sangre menstrual puede resultar difícil y complicado,
puesto que la menorragia es percibida de forma muy variable y sub-
jetiva por parte de las mujeres que la padecen6. El procedimiento
más objetivo puede ser realizar un hemograma.
La valoración del dolor pélvico puede resultar aún más difícil y
complicada de objetivar. El recurso a las escalas analógicas visuales
puede suponer una ayuda para la toma de decisiones.
En el caso de miomas grandes, que ocupan toda la cavidad pélvica,
se puede producir una compresión ureteral con hidronefrosis, que

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14 I. Lete / Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 1):13-16
puede constituir la indicación fundamental para realizar tratamiento
quirúrgico.
Una de las cuestiones que más preocupa a los clínicos es la posi-
bilidad de un error diagnóstico en el caso de los miomas y su confu-
sión con un sarcoma. Mientras que en el primero de los casos una
conducta expectante o un tratamiento conservador puede llegar a
ser suficiente, en el segundo se impone la realización de tratamiento
quirúrgico7. Para valorar la velocidad de crecimiento de un mioma
podemos seguir los criterios de Buttram, quien definió el crecimien-
to rápido de un útero miomatoso como un incremento de tamaño
equivalente a 6 semanas de embarazo en un período de observación
menor o igual a 1 año8.
Abordaje quirúrgico
En el caso de patología uterina benigna, y el mioma lo es, la histe-
rectomía puede realizarse por vía vaginal, por vía abdominal o me-
diante abordaje laparoscópico, dependiendo de las características
clínicas de la paciente y del entrenamiento del cirujano. Tradicional-
mente, la mayoría de las histerectomías se han realizado por vía ab-
dominal. Durante prácticamente todo el siglo XX, las vías abdominal
y vaginal fueron las únicas vías de abordaje utilizadas para realizar
histerectomías, hasta que, en 1989, Reich realizó la primera histerec-
tomía vaginal (HV) asistida por laparoscopia (HVAL)9.
Se entiende por histerectomía laparoscópica aquella en la que, al
menos en parte, la cirugía se realiza por vía laparoscópica10 y se ha
propuesto una clasificación de las histerectomías laparoscópicas en
función del componente laparoscópico de la intervención11. Así se
considera que la histerectomía laparoscópica puede ser12: a) HVAL,
cuando parte de la histerectomía se realiza por vía laparoscópica y
parte por vía vaginal, pero el tiempo laparoscópico no incluye la sec-
ción de los vasos uterinos; b) histerectomía laparoscópica (HL[a]),
cuando los vasos uterinos son seccionados por vía laparoscópica pero
la intervención se finaliza por vía vaginal con la sección de los liga-
mentos uterosacros; c) histerectomía total por laparoscopia (HTL),
cuando toda la intervención, incluida la sutura de la cúpula vaginal,
se realiza por vía laparoscópica y no hay tiempo vaginal; d) histerec-
tomía subtotal laparoscópica (HSTL), cuando se deja el cuello uterino
pero toda la intervención se realiza por vía laparoscópica y el cuerpo
uterino se extrae, habitualmente, tras su morcelación.
La HV estará indicada cuando el tamaño de la víscera permita su
extracción por vía vaginal. Esta vía estará contraindicada cuando se
sospeche patología anexial o procesos inflamatorios crónicos en
pelvis menor que puedan dificultar el acceso al fondo de saco de
Douglas.
La indicación de HA debería quedar relegada a los casos de úteros
muy voluminosos que impidan los abordajes vaginal y laparasocópi-
co.
Las ventajas de la histerectomía laparoscópica frente a la HA o a la
HV son una más rápida recuperación posquirúrgica13, en el caso de la
primera, o que el abordaje laparoscópico permite la posibilidad de
diagnosticar y tratar patologías abdominales que en el caso del abor-
daje vaginal podrían pasar desapercibidas. Por otro lado, las desven-
tajas de la histerectomía laparoscópica son que necesita, habitual-
mente, un mayor tiempo quirúrgico y requiere una mayor experiencia
y habilidad quirúrgicas.
Actualmente se acepta como estándar de calidad de los servicios
de ginecología que, en los casos accesibles, la ruta de elección para
realizar una histerectomía por causa benigna sea la vía vaginal14. Esto
se debe a la reciente aparición de diferentes estudios que han demos-
trado que la HV se asocia a menores complicaciones intraoperatorias
y más rápida recuperación que la HA. Entre estos estudios destacan
una revisión de la Cochrane Library publicada en el año 200715, pos-
teriormente actualizada en el año 200916, y un más reciente metaa-
nálisis de ensayos clínicos aleatorizados publicado en el año 201117.
La revisión Cochrane concluyó que, comparada con la HV, la HTL ne-
cesitaba más tiempo quirúrgico y se asociaba a mayor cantidad de
sangrado16. Al contrario, el metaanálisis de ensayos clínicos aleatori-
zados, comparativos entre la HV y la HTL, en el que se incluyeron 5
estudios, concluyó que la HTL puede ofrecer ventajas sobre la HV en
términos de estancia hospitalaria y dolor postoperatorio, si bien los
resultados del metaanálisis pudieron estar sesgados por las compli-
caciones no habituales que se comunicaron17.
En el estudio eVALuate, el mayor estudio aleatorizado realizado
para evaluar los resultados de las diferentes técnicas de histerecto-
mía, en el que se incluyeron 1.346 mujeres que fueron sometidas a
histerectomía, la tasa bruta de complicaciones en el grupo de histe-
rectomías laparoscópicas (20,9%) fue superior, y estadísticamente
significativa (p = 0,02), a la tasa de complicaciones del grupo de HA
(11,1%)18. Estos resultados fueron interpretados en el contexto de la
curva de aprendizaje necesaria para la realización de la histerectomía
laparoscópica, que en el caso de la HTL se sitúa en 40 casos, y estiman
que durante el proceso de este aprendizaje la tasa de morbilidad
puede alcanzar el 25%19.
El peso del útero ya ha sido identificado como un factor que influ-
ye decisivamente en el éxito de la intervención por vía laparoscópica,
de forma que en casos de úteros > 500 g de peso se han descrito más
complicaciones intraoperatorias y una mayor estancia hospitalaria20,
además de mayor tasa de conversiones21. No obstante, un reciente
estudio comparativo entre la HVAL y la HA en el tratamiento de úte-
ros miomatosos grandes (media de peso uterino: 513 g) concluyó
que el abordaje laparoscópico presenta ventajas sobre el abdomi-
nal22. Un ensayo clínico, aleatorizado, comparativo entre los resulta-
dos de la HV, la HVAL y la HA, realizada mediante minilaparotomía,
en el que se incluyeron 150 mujeres, encontró que la HV conlleva
menor estancia hospitalaria, es más rápida de realizar y produce me-
nor pérdida sanguínea que la HVAL o la HA23. Una de las posibles
explicaciones a estos resultados es que el tamaño y peso de los úte-
ros extirpados no superó, de media, los 400 g de peso, por lo que la
accesibilidad por vía vaginal parece más fácil. Estos datos son acor-
des a las recomendaciones realizadas por el American College of
Obstetricians and Gynecologists, que en sus guías de práctica clínica
recomienda el acceso vaginal en el caso de úteros no más grandes
que el tamaño correspondiente a una gestación de 12 semanas (peso
estimado aproximado: 280-300 g)24.
Ark et al publicaron en el año 2009 su experiencia en la realiza-
ción de HVAL en casos de úteros grandes, de más de 500 g de peso.
En su estudio presentan un análisis retrospectivo de 367 casos de
pacientes sometidas a HVAL por patología uterina benigna25. Los au-
tores dividieron la muestra de mujeres en 2 grupos: un grupo cons-
tituido por las que presentaron un peso uterino < 500 g (n = 221) y el
otro constituido por las que tuvieron úteros con peso > 500 g (n =
146). La tasa global de complicaciones fue del 8,7%, sin que las dife-
rencias entre ambos grupos alcanzasen la significación estadística.
Los resultados de este estudio confirman la seguridad de la HVAL en
el abordaje del útero miomatoso de más de 500 g de peso25.
A pesar de que el tamaño del útero constituya la primera, y prác-
ticamente única, limitación para la selección de la vía de abordaje,
hay autores que presentan datos de una elevada tasa de éxito (93%)
en la realización de una HVAL en pacientes con úteros de peso >
1.000 g26.
En una serie retrospectiva de 38 pacientes que fueron remitidas a
un hospital terciario de referencia para la realización de histerecto-
mía por presentar un útero de más de 1.000 g de peso, 23 pacientes
(60,5%) fueron sometidas a HVAL y 15 (39,5%) a HA27. A pesar de que
el tiempo necesario para finalizar la intervención fue significativa-
mente superior (p = 0,002) en el grupo de la HVAL, la estancia hospi-
talaria para este grupo fue significativamente inferior (p < 0,001), la
pérdida sanguínea equivalente y la tasa de complicaciones similar. Si
bien un peso estimado > 1.000 g de peso podría ser considerado
como una indicación para realizar HA, en pacientes seleccionadas y
en manos de cirujanos expertos, la HVAL puede resolver la cirugía.
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Para ello es conveniente aplicar algunas estrategias que permitan el
éxito de la intervención quirúrgica: colocación adecuada de los tró-
cares, métodos para disminuir el aporte sanguíneo uterino durante la
cirugía, morcelación “in situ”, etc.
Colocación de los trócares
Esta maniobra es la primera y, muchas veces, la más importante
de cuantas realizamos durante la histerectomía laparoscópica, ya que
de ella depende que dispongamos de adecuada visión y acceso a la
cavidad pélvica. En general se considera que la distancia idónea entre
el trócar de la óptica y el fundus uterino debe de ser, aproximada-
mente, 8 cm28. En muchas ocasiones, el cirujano debe utilizar el de-
nominado punto de Lee-Huang, que se sitúa entre el ombligo y el
apéndice xifoides29. El resto de trócares accesorios se colocarán en el
número y posición que faciliten las maniobras necesarias para reali-
zar la histerectomía: en general, a nivel del ombligo, 2 de ellos, y 1
suprapúbico que permita la movilización del útero.
Medidas para disminuir el sangrado intraoperatorio
Una de las estrategias más utilizadas ha sido la administración
previa a la intervención quirúrgica de un análogo de la hormona li-
beradora de gonadotropinas (GnRH). Una revisión sistemática sobre
la efectividad de los análogos de la GnRH en el tratamiento previo a
la cirugía concluyó recomendando su utilización por cuanto dismi-
nuyen, al reducir el tamaño uterino, la morbilidad asociada a la inter-
vención quirúrgica30. La principal limitación de este tipo de trata-
miento es su elevado coste económico junto con su perfil de efectos
secundarios.
Una segunda opción desarrollada para disminuir el sangrado du-
rante la cirugía ha sido la perfusión intravenosa de oxitocina. En un
estudio en el que se reclutaron 88 pacientes con útero con peso > 500 g,
que fueron aleatorizadas a recibir o no recibir oxitocina durante la
intervención quirúrgica, el grupo que recibió tratamiento presentó
menor cantidad de pérdida sanguínea y menor necesidad de transfu-
sión31.
Un recurso, en general más fácilmente accesible por vía laparos-
cópica que por vía laparotómica, es el de la coagulación de las arte-
rias uterinas a su salida de la arteria hipogástrica. Esta maniobra,
realizada al inicio de la intervención, permite disminuir, sensible-
mente, la cantidad de sangrado32.
¿Cómo extraer el útero?
En la mayoría de las ocasiones, el útero puede ser extraído por
vagina, tras su morcelación, en un tiempo que se estima entre 15 y
40 min33. La disponibilidad de morceladores ha posibilitado que úte-
ros más grandes puedan ser reducidos de volumen o extraídos total-
mente por vía laparoscópica sin necesidad de recurrir a la vía vaginal.
En algunas ocasiones, y debido al gran tamaño uterino, se puede rea-
lizar una histerectomía supracervical laparoscópica, con morcelación
de la pieza, seguida de traquelectomía por vía vaginal34. De cualquier
forma, la indicación de abordar una u otra vía de extracción de la
pieza deberá estar relacionada con el tamaño uterino y la experien-
cia del cirujano.
Histerectomía robótica
Recientemente, la robótica se ha incorporado a nuestras técnicas
quirúrgicas, de manera que hoy en día es posible, en algunos centros,
realizar una histerectomía robótica en lugar de una histerectomía
laparoscópica clásica. En un muy reciente estudio de cohortes que
incluyó 264.758 mujeres estadounidenses que fueron sometidas a
una histerectomía por causa benigna entre 2007 y 2010, en el que se
evaluaron las complicaciones, reintervenciones, transfusiones, es-
15
tancia hospitalaria, muertes y coste económico de la histerectomía
robótica frente a la HA o la histerectomía laparoscópica, los resulta-
dos demostraron que la histerectomía robótica es igual de segura y
efectiva que los otros 2 tipos de histerectomía, pero resulta más
cara35.
Conclusiones
En el caso de plantear una histerectomía indicada por la existen-
cia de un mioma sintomático, los resultados de los estudios compa-
rativos demuestran que la HV es más eficiente que la histerectomía
laparoscópica y esta más que la HA. Los ginecólogos debemos estar
debidamente formados y entrenados para poder ofrecer a nuestras
pacientes las técnicas quirúrgicas más adecuadas para ellas.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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