Actualizado el 22/03/18.

33 . Glándula Salival
Fernando Sabino M. Monteiro, Antonio C. Buzaid, Fernando C. Maluf y
William N. William Jr.
C07 – C08

ESTADIFICACIÓN (AJCC, 2017)

Definición

T1: ≤ 2 cm, sin extensión extraparenquimatosa; T2: > 2 cm y ≤ 4 cm, sin extensión
extraparenquimatosa; T3: > 4 cm y/o invasión extraparenquimatosa; T4a: invasión
de piel, mandíbula, conducto auditivo y/o nervio facial; T4b: invasión de base de
cráneo y/o láminas pterigoideas y/o compromiso de la carótida. N1: ganglio
linfático ipsilateral ≤ 3 cm; N2: ganglio linfático ipsilateral > 3 y ≤ 6 cm sin extensión
extranodal (N2a) o múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales ≤ 6 cm sin extensión
extranodal (N2b), o ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ≤ 6 cm sin
extensión extranodal (N2c); N3a: ganglios linfáticos > 6 cm y sin extensión
extranodal; N3b: ganglios linfáticos de cualquier tamaño con extensión
extranodal. M1: metástasis a distancia.

Agrupamiento (TNM)

I: T1N0M0; II: T2N0M0; III: T3N0M0 o T1-3N1M0; IVA: T4aN0-1M0 o T1-

4aN2M0; IVB: T4bqqNM0 o qqTN3M0; IVC: qqTqqNM1.

COMO ESTADIFICAR

Recomendación. Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética

nuclear (RMN) cervical (principalmente en tumores localmente avanzados) y
radiografía de tórax (valor cuestionable). En los pacientes con tumores de grado
alto, la tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-TC) puede ser
útil en la estadificación.

Nota. No existe directriz estándar. Un metaanálisis de 19 estudios evaluando la

ecografía (ECO) versus TC versus RMN mostró sensibilidad de
62 versus 83 versus el 80% y especificidad de 92 versus 85 versus el 88%,
respectivamente, sugiriendo que tanto la TC como la RMN son métodos
adecuados para el diagnóstico y estadificación [Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol 119:238, 2015]. Con respecto al valor del examen por PET-TC, un
estudio con 34 pacientes comparó TC versus PET-TC en términos de
estadificación y mostró que el segundo tiene más sensibilidad en relación a la
detección de metástasis para ganglios linfáticos cervicales (80.5 versus 56.1%,
p<0.05) [J Nucl Med 48:240, 2007]. Otro estudio similar, con 67 pacientes,
confirmó más sensibilidad del examen de PET-TC en la detección de metástasis
para ganglios linfáticos cervicales (p<0.05), pero sin diferencia en la detección de
metástasis a distancia (p>0.5) [Clin Nucl Med 42:e149, 2017]. Un hallazgo similar
fue reportado en otro estudio, con 54 pacientes, que mostró que el examen por
PET-TC, en comparación con la TC o RMN, tuvo más sensibilidad en la detección
de metástasis ganglionar cervical ipsilateral (96 versus el 54%, p<0.001) [Ann
Surg Oncol 20:899, 2013]. Otro estudio, con 18 pacientes, además de evidenciar
más sensibilidad a favor del examen por PET-TC, mostró que el valor predictivo
negativo en la detección de metástasis para ganglios linfáticos cervicales fue
mayor con PET-TC (70.3 versus el 47.2%, p=0.03), cambiando la extensión de la
detección ganglionar cervical en 5 individuos (27.8%) [J Nucl Med 53:881, 2012].

TRATAMIENTO

Estadios I y II

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. Resección del tumor con márgenes libres y disección

ganglionar en los tumores T2, con invasión vascular linfática, y de alto grado
histológico, siendo que la cirugía debe abordar las cadenas I-III. En los pacientes
con indicación de disección de ganglios linfáticos, pero no candidatos para el
procedimiento por comorbilidades o condición general precaria, recomendamos la
radioterapia (RT) adyuvante para la región cervical. Considerar la RT
posoperatoria para el sitio primario en los tumores precoces de riesgo alto (subtipo
de padrón sólido, grado alto, márgenes positivas, invasión perineural, compromiso
de lóbulos profundos, o Ki-67 > 15% en tumores de la glándula parótida o
submandibular).

Nota. La supervivencia en 10 años obtenida con cirugía en los estadios I y II es

del 90 y el 65%, respectivamente. Aparentemente no existen diferencias según el
lugar de origen del tumor primario (glándula parótida, glándula submandibular y
glándulas salivales menores) [Head Neck Surg 8:409, 1986], y las tasas de
supervivencia global (SG) presentan correlación con el grado del tumor. Una serie
retrospectiva del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) incluyendo
2.626 pacientes con varios tumores de glándulas submandibulares, entre ellos, el
adenoide quístico (36%), carcinoma de células escamosas (18.1%), carcinoma
mucoepidermoide (16.9%) y adenocarcinoma (13.7%), mostró SG de 12.1, 1.9, 9.5
y 4,2 años, respectivamente. Para los estadios I y II la SG fue de 19.7 y 15.8 años,
respectivamente. En un análisis multivariado de esta serie, peores tasas de SG y
supervivencia enfermedad-específica fueron asociadas a la mayor edad, grado
tumoral alto y estadio avanzado al momento del diagnóstico [JAMA Otolaryngol
Head Neck Surg 141:905, 2015]. La mayor serie retrospectiva, que incluyó 5.334
pacientes con carcinoma de glándulas salivales menores, mostró supervivencia de
enfermedad específica en 5 años de 90.7, 80.8 y el 79.1% para carcinoma
mucoepidermoide, adenocarcinoma y carcinoma adenoideo quístico,
respectivamente. En esta misma serie la edad avanzada, el grado histológico alto
y el no tratamiento quirúrgico fueron asociados con las peores tasas de
supervivencia (p<0.001) [JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 142:67, 2016].
Algunos estudios intentaron evaluar la asociación entre los factores pronósticos y
la evolución de la enfermedad según el tipo histológico. Un análisis retrospectivo
de la base de datos del SEER que incluyó 2.400 pacientes con carcinoma
mucoepidermoide mostró tasas de supervivencia de enfermedad específica en 5
años del 98.8% para los tumores de grado bajo, el 97.4% para el grado intermedio
y el 67% para el grado alto (p<0,001) [Head Neck 36:158, 2014]. La conducta con
respecto a la función y la extensión de la disección ganglionar electiva y
terapéutica se evaluó por un importante estudio retrospectivo con 363 pacientes.
En él, 51 fueron sometidos a la disección ganglionar terapéutica, 110 fueron
sometidos a la disección ganglionar profiláctica y 202 solamente fueron
observados. La tasa de compromiso ganglionar en el segundo grupo fue del 15%.
La tasa de recidiva ganglionar en los observados fue solamente el 2.5%. Tumores
de grado alto (p<0.001), sitio del tumor (p=0.008) e invasión vascular linfática
(p<0.001) fueron asociados, en un análisis multivariado, al compromiso
ganglionar. En los individuos sometidos a la disección ganglionar profiláctica, las
cadenas I-III fueron las más afectadas, a diferencia de las cadenas I-V en los
pacientes sometidos a la disección ganglionar terapéutica [J Surg Oncol 111:1000,
2015]. Un estudio con 59 portadores de tumor de grado alto evaluó la disección
cervical electiva (n=41) versus RT cervical electiva (n=18), reportando tasas
similares de control cervical (90 versus el 100%) para la RT cervical electiva [Am J
Otolaryngol 34:205, 2013]. Por lo tanto, considerar la posibilidad de RT cervical
electiva para los pacientes con tumores de grado alto no sometidos a la disección
cervical. Considerar la RT posoperatoria para sitio primario (incluso después de
disección ganglionar) en los tumores precoces (sin compromiso ganglionar) de
riesgo alto (márgenes positivas o que afectan los lóbulos profundos) [Cancer
40:2882, 1977]. Un estudio con 63 pacientes, la mayoría (62%) con invasión
perineural, mostró beneficio en términos de control local (75 versus el 49%) a favor
de la RT posoperatoria. En este estudio los pacientes sin compromiso de los
ganglios linfáticos cervicales fueron sometidos a la RT externa adyuvante
solamente para el sitio primario [Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:138, 2007]. Una
revisión sistemática de 19 estudios con 4.631 pacientes también mostró el
beneficio de la RT posoperatoria en el aumento de la SG (HR=2.9; IC del 95%:
1.5-4.7; p=0.002), pero sin información de la extensión del campo de la RT (sitio
primario y/o cadena cervical ipsilateral) [Eur J Surg Oncol 35:908, 2009]. Un
análisis retrospectivo de 201 pacientes con carcinoma adenoide quístico (el 63%
en estadios clínicos I y II), siendo 150 (75%) sometidos a la RT externa adyuvante
para el sitio primario, evidenció el aumento de la tasa de control local (p=0,0003),
pero sin beneficio en la SG. En un análisis multivariado, márgenes positivas
(p=0.02), patrón sólido (p=0.01) y/o estadio avanzado (p=0.002) fueron factores
pronósticos adversos [Oral Oncol 51:1138, 2015].

Estadios III y IV (resecables)

Ver el MOC-Algoritmos:
Recomendación. Cirugía considerando la resección del tumor primario y la
disección ganglionar profiláctica para las cadenas I-III, en el caso de ganglios
linfáticos clínicamente negativos, y disección ganglionar terapéutica para las
cadenas I-V, en el caso de los ganglios linfáticos clínicamente positivos, seguida
de RT posoperatoria si existen márgenes negativas. Si está disponible, considerar
el uso de la RT con la técnica de IMRT.

Nota. Un estudio retrospectivo que incluyó 207 pacientes identificó, en un análisis

multivariado, los factores de riesgo asociados a la recidiva locoregional, tales
como el compromiso ganglionar, grado histológico alto, márgenes positivas y
enfermedad en estadios patológicos T3 y T4 [Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:982,
2007]. Datos semejantes fueron observados en una serie retrospectiva del MD
Anderson Cancer Center (MDACC) con 125 pacientes que mostró que los tumores
de grado histológico alto, localmente avanzados, con compromiso ganglionar,
invasión perineural y/o márgenes positivas son factores pronósticos asociados a
tasas inferiores de SG [Cancer 118:3928, 2012]. Otro estudio retrospectivo con
251 pacientes mostró que la disección ganglionar reduce la recidiva ganglionar en
10 años de 26 al 0%, en comparación con la resección del sitio primario
exclusivamente (p=0.0001). Esta debe ser la recomendación de rutina para los
individuos con tumores de grado alto, localmente avanzados, o para aquellos con
ganglios linfáticos clínicamente comprometidos [Int J Radiat Oncol Biol Phys
67:988, 2007]. Un estudio retrospectivo evaluó el papel de la RT posoperatoria en
93 pacientes, la mayoría con enfermedad localmente avanzada, y mostró beneficio
en supervivencia por causa específica y control locoregional. Cabe señalar que en
este estudio, de los pacientes sometidos a la disección ganglionar, 32 tenían
metástasis ganglionar y recibieron RT posoperatoria en el sitio quirúrgico y cadena
ganglionar cervical ipsilateral [Tumori 95:442, 2009]. Otro estudio retrospectivo,
con 35 pacientes, 26 con metástasis ganglionar (el 57.5% con extensión
extracapsular), todos sometidos a la RT posoperatoria en el sitio quirúrgico y
cadena ganglionar cervical ipsilateral, evidenció una tasa de control local del
63.3%, supervivencia libre de enfermedad del 47.4% y SG del 55.1% [Br J Radiol
85:e947, 2012]. Dos grandes series retrospectivas confirmaron el beneficio de la
RT posoperatoria. La de la base de datos del SEER, incluyendo 2.170 pacientes
con tumores de grado histológico alto, T3 y T4 y/o compromiso ganglionar, mostró
que el uso de la RT posoperatoria (sin la información de la extensión del campo de
la RT) resultó en el aumento de la SG (HR=0.76; IC del 95%: 0.65-0.89; p<0.001)
[Arch Otolaryngol Head Neck Surg 137:1025, 2011]. La otra, del National Cancer
Database (NCDB), con 4.068 pacientes (el 67.1% recibió RT posoperatoria), el
34% con compromiso ganglionar y el 42% con margen positiva, también demostró
beneficio de SG (HR=0.79; IC del 95%: 0.71-0.87; p<0.001) [Otolaryngol Head
Neck Surg 2017, Epub ahead of print, Jun 1]. Con respecto al papel de la
quimioradioterapia posoperatoria en los tumores de glándula salival, la literatura es
controversial. Dos series grandes no mostraron el beneficio de la
quimioradioterapia adyuvante. El primer análisis, que incluyó 2.210 pacientes con
factores pronósticos adversos (tumores T3-T4, ganglios linfáticos positivos y/o
márgenes positivas), mostró SG peor para aquellos que recibieron
quimioradioterapia adyuvante (HR=1.22; IC del 95%: 1.03-1.44; p=0.02) [JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 142:1100, 2016]. La otra serie, un análisis
retrospectivo del SEER, en el cual 741 pacientes con edad ≥ 66 años fueron
sometidos a tratamiento adyuvante con RT externa y quimioterapia (QT)
(n=100) versusRT externa aislada (n=641) mostró aumento de la mortalidad
(HR=1.40) y SG peor en aquellos sometidos a la RT y QT (24 versus 41 meses;
p=0.012) [Head Neck 38:863, 2016]. Cabe señalar que, en las dos series, además
del número menor de pacientes que recibieron la quimioradioterapia, los tratados
con quimioradioterapia posoperatoria presentaban compromiso ganglionar más
extenso. Confirmando estos datos, un metaanálisis reciente de ocho estudios
mostró SG peor en 3 años (HR=2.15; IC del 95%: 1.23-6.75) y aumento de la
toxicidad grado 3 (HR=8.63; IC del 95%: 1.69-44) con quimioradioterapia [J Clin
Oncol 35:abstr e17563, 2017]. Un estudio retrospectivo con 91 pacientes tampoco
mostró beneficios de SG, pero evidenció beneficio en el control locoregional en 5
años con la quimioradioterapia (97 versus el 79%, p=0.01) [Radiat Oncol 11:47,
2016]. En este sentido, una serie retrospectiva con 140 pacientes, además de no
evidenciar beneficio en la supervivencia libre de progresión (SLP) (p=0.48) con la
quimioradioterapia, también mostró un mejor control locoregional con la RT
(91 versus el 79%, p=0.03) [Head Neck 38:1628, 2016]. Por otra parte, las series
retrospectivas menores presentan resultados favorables a la quimioradioterapia.
Un estudio retrospectivo evaluó el papel de la QT basada en platino con RT
después de la cirugía en 24 pacientes en estadios III y IV (el 83% con márgenes
positivas o exiguas). La supervivencia en 3 años de los individuos tratados con RT
y QT fue de 83 versus el 44% de aquellos tratados con RT aislada (p=0.05) [Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 135:687, 2009]. Corroborando esos hallazgos, tres
estudios retrospectivos, incluyendo 81 pacientes, también evaluaron el papel de la
RT posoperatoria concomitante a la QT y evidenciaron tasa de control local en 3 y
5 años del 92 y el 96%, respectivamente, con el tratamiento multimodal para los
pacientes con factores pronósticos adversos (tumores T3-T4, ganglios linfáticos
positivos y/o márgenes positivas) [Head Neck Oncol 3:31, 2011; Int J Radiat Oncol
Biol Phys 82:308, 2012]. Por lo tanto, a la luz de los datos actuales, no
recomendamos el tratamiento multimodal posoperatorio.

Estadio IVM0 (irresecable)

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. RT en dosis de 6.000 a 6.500 cGy, administradas en fracciones

diarias a lo largo de 6 a 7 semanas. En los pacientes con buena condición clínica y
sin comorbilidades, preconizamos el uso concomitante de QT conteniendo platino.

Nota. El valor terapéutico de integrar QT a la RT es incierto debido a la escasez

de estudios evaluando este objetivo, pero recomendamos esta estrategia en
analogía a los otros tumores de cabeza y cuello. Una pequeña serie que incluyó
17 pacientes con enfermedad localmente avanzada reportó tasas de respuesta
global del 76% y respuesta patológica completa del 24% obtenidas con esquema
de RT administrada de forma concomitante
a cisplatino, ciclofosfamida y pirarrubicina [Acta Otolaryngol 126:1309, 2006].

Estadio IVM1

Ver el MOC-Algoritmos:

Recomendación. QT paliativa para los pacientes sintomáticos o con enfermedad

rápidamente progresiva. No existe directriz estándar en relación a la combinación
más eficaz debido a la ausencia de estudios con un número representativo de
individuos. Para los pacientes con carcinoma adenoide quístico,
sugerimos cisplatino, 80 mg/m² IV, en 120 minutos, el D1, y vinorelbina, 25
mg/m² IV, los D1 y D8, repetida cada 3 semanas; para aquellos con carcinoma
mucoepidermoide o adenocarcinoma, preconizamos la combinación
de ciclofosfamida, 500 mg/m² IV, doxorrubicina, 50 mg/m² IV, y cisplatino, 50
mg/m² IV, el D1, repetida cada 3 semanas, o carboplatino, AUC 5 IV,
y paclitaxel, 175 mg/m² IV, en 3 horas, ambos el D1, cada 3 semanas.

Nota. La mayor serie, con 108 pacientes, incluyendo varios tipos histológicos,
evaluó seis tipos de regímenes quimioterapéuticos diferentes en primera línea –
cisplatino (n=5), doxorrubicina (n=8), vinorelbina (n=30), cisplatino, epirrubic
ina y 5-
FU (n=9), cisplatino y vinorelbina (n=42), carboplatino y paclitaxel (n=14) – y
demostró tasas de respuesta de 20, 20, 20, 33, 33 y el 14%, respectivamente, y
SG mediana de 6, 5, 8, 9, 10,5 y 8 meses, respectivamente,
siendo cisplatino y vinorelbina los principales agentes quimioterapéuticos [J Clin
Oncol 31:abstr 6038, 2013]. En la actualización de esta serie se evidenció que el
tipo histológico (carcinoma no diferenciado y carcinoma mixto) y el índice de
desempeño (1-2) fueron asociados a peores tasas de SG (p<0.01) y que la
poliquimioterapia, a pesar de presentar una mejor tasa de respuesta,
aparentemente no impactó en la SG [Ann Oncol 26 (suppl 6):vi, 2015]. La
combinación de cisplatino y vinorelbina fue evaluada en dos series, mostrando
dos respuestas completas y dos parciales en 9 pacientes con carcinoma adenoide
quístico [Cancer 91:541, 2001], además de tasa de respuesta del 31% cuando
utilizada en la primera línea y del 5% en la segunda línea (n=60) [Am J Clin Oncol
40:86, 2017]. Un compilado de cinco estudios incluyendo 43 pacientes con
carcinoma adenoide quístico tratados
con ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino (± 5-fluorouracilo) reportó tasa
de respuesta del 28% [Otolaryngol Head Neck Surg 95:165, 1986; Ann Oncol
7:640, 1996; Cancer 60:2869, 1987; Cancer 62:2313, 1988; Med Pediatr Oncol
16:197, 1988; J Clin Oncol 8:1056, 1990; Cancer 47:645, 1981]. En este mismo
compilado, la tasa de respuesta con esta combinación para los pacientes con
carcinomas mucoepidermoides (n=6) y adenocarcinomas (n=37) fue de 83 y el
62%, respectivamente. La combinación de carboplatino y paclitaxel fue evaluada
en 38 pacientes con tumores recurrentes de la glándula salival, con tasa de
respuesta del 39%. En los individuos con carcinoma adenoide quístico, la tasa de
respuesta fue solamente del 9% [Acta Otolaryngol 136:948, 2016].
El paclitaxel fue asociado a tasas de respuesta de 21 y el 29% en 14 casos de
carcinoma mucoepidermoide y 17 de adenocarcinoma metastásico,
respectivamente. Por otro lado, no presentó respuesta en los 14 pacientes con
carcinoma adenoide quístico metastásico [Head Neck 28:197, 2006]. Los
pacientes con carcinoma ductal o mucoepidermoide pueden presentar
amplificación de HER-2 y expresión de receptores andrógenos [Int J Clin Oncol
20:35, 2015; Am J Surg Pathol 39:705, 2015; Head Neck Pathol 2017, Epub ahead
of print, Jul 5]. Un estudio retrospectivo holandés con 157 pacientes demostró la
amplificación de HER-2 y expresión de receptores andrógenos en 40 y el 100% de
los casos, respectivamente. En este mismo estudio 31 pacientes fueron tratados
con privación andrógena, mostrando el 13% de respuesta parcial y el 32% de
enfermedad estable. Entre estos pacientes la SLP y la SG fueron de 11 y 29
meses, respectivamente [J Clin Oncol 34:abstr 6016, 2016]. Otro estudio
retrospectivo, con 18 pacientes refractarios a la QT, mostró tasa de respuesta del
61% en 16 pacientes tratados con bloqueo andrógeno completo [J Clin Oncol
34:abstr e17557, 2016]. También existen informes de casos que evidencian tasa
de respuesta y beneficio clínico con bicalutamida y abiraterona aisladamente [J
Clin Oncol 29:e473, 2011; Cancer Biol Ther 15:678, 2014]. En los casos de
amplificación del HER-2, el tratamiento con QT asociada con
el trastuzumab parece tener una tasa de respuesta alta (el 100% en 5 casos
reportados) y debe ser considerada, utilizando esquemas similares a los
empleados para el cáncer de mama [Oncologist 18:294, 2013].

Consejo. Los pacientes con carcinoma adenoide quístico metastásico son

altamente refractarios a la QT, por esta razón sugerimos el seguimiento solamente
cuando son asintomáticos, especialmente si las metástasis son únicamente
pulmonares, porque la progresión es, en general, de naturaleza indolente [Am J
Surg 174:495, 1997]. De la misma forma, recomendamos el tratamiento de la
enfermedad locoregional con cirugía y/o RT, incluso en los pacientes con
metástasis a distancia, debido a la posibilidad de complicación locoregional, antes
de la muerte por enfermedad a distancia.