REPUBLICA BOLIVARIAN DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS CENTRALES ROMULO GALLEGOS
SECRETARÍA
DIRECCIÓN DE ADMISIÓN, CONTROL Y EVALUACIÓN
Constancia de Consignación de Requisitos de Admisión
Datos Personales:
Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________.

Nacionalidad: ( V ) ( E ) Número de Cédula de Identidad / Pasaporte: ______________________.

Fecha de Nacimiento: ____/____/_______. Edad: __-____. Género: Femenino ( ) Masculino ( )

Número de Teléfono: _________________________. Dirección: __________________________

_______________________________________________________________________________.

Datos de Asignación de cupo:

Carrera Asignada: _______________________________________________________.

Sede: _______________________________________________________.

Régimen de Estudios: Semestral ( )

Anual ( )

Modalidad de Ingreso: Asignado OPSU ( )

Lista Cola OPSU ( )
Mérito Académico ( )
Mérito Deportivo ( )
Mérito Cultural ( )
Convenio Gremial Obrero ( )
Convenio Gremial Administrativo ( )
Otro ( )

Documentos consignados:
Copia de la Cédula de Identidad ( )
Fotos Tipo Carnet ( )
Copia del Título de Bachiller ( )
Copia de las Notas Certificadas ( )
Copia del Planilla de Registro de Sistema Nacional de Ingreso ( )
Copia de la Partida de Nacimiento ( )
Copia de Constancia de Consignación de Requisitos de Admisión ( )
Depósito por pago de arancel de inscripción ( )
Carpeta de manila, tamaño oficio, sin gancho ( )

Observación: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

Firman conformes:

__________________________ __________________________
Bachiller Asignado(a) Funcionario(a) Receptor

Fecha: ____ / ____ / _________