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FICHA MÉDICA ANUAL ACTUALIZADA 2020 ACTUALIZADA

(CORRECTAMENTE
UNIFORMADO)

(LLENAR CON LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE)

DATOS GENERALES
NIVEL: INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA GRADO/SECC………….…
APELLIDOS
PATERNO:………………………………… MATERNO:………………………………
NOMBRES:…………………………..……………………. DNI Nº ….…………………….…
EDAD ……… FECHA DE NACIMIENTO ...…/...…/……… SEXO: F M
DIRECCIÓN ……………………….…………………………………………………………….
REFERENCIA DOMICILIARIA .……………………………………………………………….
URB./DISTRITO …………………………………………………………….…………….
TELÉFONO FIJO Nº …………………………… CELULAR Nº ………………………...
ESTUDIANTE ANTIGUO ESTUDIANTE NUEVO

1. Análisis de Sangre (Tamizaje de hemoglobina). Según Resolución

Viceministerial Nº220-2019-MINEDU

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….………………………………………………………………………………………………….……
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2. El Certificado Médico de Salud debe ser expedido por: Sanidad Policial,

Essalud, MINSA, Entidad Prestadora de Salud (EPS) que cuenten con los
exámenes de rigor (radiografía de Tórax, HB, Hemograma, Orina completa,
Heces simple, Grupo sanguíneo y Factor RH). ES DECIR DEBEN
CERTIFICAR EL BUEN ESTADO DE SALUD DEL NIÑO (A). Según Oficio
Nº001-2020-GRC/DIRESA/DRSB-MRS-CSS.

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VºBº DEL MÉDICO
ENCARGADO
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Firma del PP.FF.
DNI Nº ..……………………………..
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