INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE DEL SUPERVISOR

Datos del Formato

Versión: 03
Fecha: May-16
 EMPRESA: GERENCIA: SUPERINTENDENCIA: TURNO:

REDIFSUR S.R.L. Protección Industrial Gerencia Protección Industrial C

LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE: ACTIVIDAD QUE REALIZABA: FECHA DEL HORA: FECHA DEL REPORTADO POR:
INCIDENTE: INFORME:
I.

Estacionamiento Garita China Translado de Personal Oscar Frisancho

01-12 -2019 22:24 01-12-2019

CLASIFICACION DEL INCIDENTE SUPERVISOR DIRECTO: ADMINISTRADOR DEL CONTRATO:

X Daño a la propiedad
Cercano a pérdida Edgard Rodriguez Fernando Neyra
Primer Auxilio
Tratamiento Médico
Incapacitante

DAÑO A EQUIPOS / INSTALACIONES /

LESIÓN PERSONAL / NEAR MISS
MATERIALES / NEAR MISS

TIPO Y
PARTE DEL NATURALEZA NOMBRE Y DNI
NOMBRE Y DNI CARGO NUMERO COSTO (US $)
CUERPO DE LA LESIÓN DEL OPERADOR
DEL EQUIPO

Bolardos de Oscar Justo - 100

señalización 46936521

CONSECUENCIA POTENCIAL DEL EVENTO PROBABILIDAD / FRECUENCIA

EVALUACIÓN DEL
RIESGO
RIESGO

POTENCIAL DEL
□ MAYOR □ SIGNIFICANTE x POCO PROBABLE □ POSIBLE
II.

EVENTO
(Matriz de Riesgos de
Salud y Seguridad de
FCX)
□ MODERADA x MENOR □ PROBABLE □ CASI SEGURO

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Fecha: May-16
 III. DESCRIPCION DEL INCIDENTE

DESCRIBA COMO OCURRIÓ EL EVENTO:

(SECUENCIA DEL INCIDENTE, ACCIONES INMEDIATAS, LECCIONES APRENDIDAS, RESPUESTA DE EMERGENCIA):

Secuencia del incidente:

07:30 Base Nexo
20:25 Paradero Autrisa
21:20 Garita China
21:58 Triangulo – alcohon 31 parqueo chino
22:08 Trans 3 - Alcohon 14
22:24 Llegada de Unidad a Estacionamiento Garita China
22:25 Se informa a centro de control de la GPI, Supervisor de Salud y Seguridad de turno de SMVC, Sr. Joel Pacheco
y Supervisor de Turno de la GPI Sr. Donko Nesanovik
23:06 Llego el Supervisor de Salud y Seguridad Sr. Joel Pacheco, para la verificación del incidente
00:30 Ingresa el conductor de la Unidad, acompañado del supervisor de operaciones de la empresa NEXO Sr. Edgar
Rodríguez Solis, con dirección a la posta medica concentradora 1.
00:48 Se encuentra el conductor en Posta Medica Concentradora 1 .
01:26 Termina de prueba de alcotest, con resultado negativo .

Acción inmediata:
Control de la escena, verificación de daños.

Lecciones Aprendidas:
Estar atentos al entorno
IV. ANALISI DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS: CAUSAS BASICAS:

ACTOS Y/O CONDICIONES SUB-ESTÁNDARES QUE OCASIONARON O INDICAR QUE FACTORES PERSONALES Y/O FACTORES DE TRABAJO
PUDIERON OCASIONAR EL EVENTO. LLEVARON A LAS CAUSAS INMEDIATAS IDENTIFICADAS.
Acto sub-estándar Factor personal
5.1 Inadecuada inspección del área de trabajo 7.6.2 Desempeño inadecuado

El conductor no evalúa el riesgo al momento de El conductor pese a no haber evaluado los riesgos que
estacionar la unidad tenía al momento que realizaba el estacionamiento del
vehículo toma la decisión de retroceder y generar una
condición de riesgo.

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 V. PLAN DE ACCION

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS: QUIEN CUANDO COMENTARIOS

QUE ACCCIONES SE VAN A TOMAR PARA EL CONTROL DE LAS CAUSAS PERSONA RESPONSABLE FECHA DE
IDENTIFICADAS. TERMINO

1. Reunión de la Gerencia de Operaciones 02-10-2019 Revisión y

Edgar Rodríguez compromiso por
con el conductor para la revisión de las parte del
Expectativas de Seguridad. involucrado y la
Gerencia de
2. Emisión de correo al Administrador de Operaciones .
Contrato de G4s, para suprimir la
incertidumbre de Seguridad Laboral, Jhon Neyra 02-10-2019 Identificar los
limpieza de Baden por parte de los peligros en sus
conductores de Nexo actividades
laborales diarias y
así tomar las
medidas necesarias
de seguridad

Incumplimiento a las 14 Reglas para Vivir

Riesgos Críticos Incumplidos Controles Críticos Incumplidos
No aplica No aplica
VI. REVISION

REVISADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE Y FIRMA FECHA COMENTARIOS NOMBRE Y FIRMA FECHA COMENTARIOS

SUPERINTENDENTE DEL
ÁREA / REPRESENTANTE DE
SUPERVISOR DEL ÁREA / EMPRESA LA EMPRESA CONTRATISTA
CONTRATISTA ANTE SMCV

SUPERVISOR DE S&SO DEL ÁREA /

EMPRESA CONTRATISTA

VII. GRUPO DE INVESTIGACION (Solo completar en caso hubiera miembros de investigación

adicionales a los descritos en el ítem VI)

Nombre Firma
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS: (fotos, declaraciones, esquemas, mapas, formularios, etc.)

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