Padres: Firmar ANEXO 2 NOTA AFILIADO

Prestadores: Firmar ANEXO 3 NOTA PRESTADORES

-Copia del Certificado Unico de Discapacidad

-Original del Resumen de Historia Clinica anual, indicando Nombre, apellido y DNI del paciente,
diagnostico, antecedentes de salud y evolución del paciente. La misma debe contener firma, sello,
tipo y numero de matricula legible del medico tratante.

-Prescripcion medica de cada prestación indicada donde figure:

Nombre, apellido y DNI del paciente
Diagnostico, fecha de inicio y fin para el año 2019
Prestacion solicitada
Frecuencia Semanal
Fecha(anterior al inicio de la prestación), firma y sello legible del medico tratante.

-Plan de tratamiento con fecha de inicio y fin para el año 2019 donde figure:
Nombre, apellido y DNI del paciente
Diagnostico, Objetivos, áreas a tratar, frecuencia semanal con días y horarios en los cuales asiste el
paciente.

-Formulario de consentimiento F_Discapacidad_Especialidades_Tratamiento debidamente

firmado, con fecha anterior al inicio del tratamiento:

-Presupuesto con fecha de inicio y fin para el año 2019 donde figure:
Nombre, apellido y DNI del paciente
Diagnostico, prestación a realizar, frecuencia semanal, valor unitario según aranceles aprobados,
valor estimativo mensual.
Fecha (anterior al inicio de la prestación), firma y sello legible del profesional que realiza la
prestación.
CUIT, TELEFONO, DOMICILIO,dirección de mail.
Constancia de CBU con numero de cuenta bancaria.

-fotocopia del certificado de inscripción vigente en la Superintendencia de Servicios de Salud.

-fotocopia del Titulo habilitante.

En el caso de TRANSPORTE

-Prescripcion medica donde figure:

Nombre, apellido y DNI del paciente
Si requiere dependencia indicarlo.
Diagnostico, fecha de inicio y fin para el año 2019
Domicilio de origen, domicilio de llegada.
Fecha(anterior al inicio de la prestación), firma y sello legible del medico tratante.

-Formulario de consentimiento F_Discapacidad_Traslados_Transporte debidamente firmado, con

fecha anterior al inicio del tratamiento:
-Presupuesto con fecha de inicio y fin para el año 2019 donde figure:
Nombre, apellido y DNI del paciente
Domicilio de origen, domicilio de destino
Frecuencia de viajes
Cantidad de Km por viaje, km. Mensuales
Valor unitario del km.
Indicar Dependencia si corresponde.
Valor estimativo total mensual.
CUIT, TELEFONO, DOMICILIO,dirección de mail.
Constancia de CBU con numero de cuenta bancaria.

-Fotocopia seguro del transporte y habilitación de agencia de remises.

EN CASO DE DEPENDENCIA COMPLETAR FORMULARIO FIM

En el caso de APOYO A LA INTEGRACION ESCOLAR:

-Constancia de Alumno Regular de la institución educativa común.

-Prescripcion medica indicando:

Nombre, apellido, DNI del paciente
Fecha de inicio y fin para el 2019
Prestación indicada, Modulo de apoyo a la Integracion escolar.
Frecuencia semanal.

-Formulario de consentimiento F_Discapacidad_Instituciones_Tratamiento, debidamente

firmado.

-Plan de tratamiento para el ciclo lectivo 2019 conteniendo Objetivos y adaptaciones curriculares,
proyecto de integración con las distintas areal: Matematica, Legua, Ciencias Sociales,
etc.Frecuencia semanal, firmado por la Institucion que realiza la integración escolar.

-Acta acuerdo firmada por la escuela comun, el equipo integrador y los padres.
-Presupuesto detallando aranceles aprobados por el Ministerio de Salud, con fecha de inicio y fin
para el 2019, concepto de prestacion y datos del prestador (cuit, telefono , domicilio, direccion de
email)

-Constancia de CBU con numero de cuenta bancaria.

-Fotocopia de inscripcion en la Superintendencia de servicios de Salud Y/O categorizacion por SNR.