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DENUNCIA

DENUNCIANTE (Nombre y Apellido) _________________________

Identificación: __________________
Carnet de trabajador N°: ________________
Sexo: _______________
Teléfono de contacto: __________________

DATOS DE LA PERSONA PRESUNTAMENTE ACOSADA

Nombres y Apellidos:________________________________
Identificación: __________________
Carnet de trabajador N°:_______________
Sexo: ______________________
Teléfono de contacto: ____________________
Departamento en el cual se desempeña: ____________________________________
Ocupación / puesto: _____________________________________________________

DATOS DE LA PERSONA DENUNCIADA

Nombres y Apellidos:_______________________________
Sexo: ___________
Departamento en el cual se desempeña: ___________________
Relación laboral (jefe/ supervisor/compañero): ________________________________

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

DOCUMENTACIÓN ANEXA:

SI ______ NO ______

Solicitud: la persona que a continuación se denominará como denunciante solicita mediante

esta queja que se investiguen los hechos que se suscitaron el día_______ descritos arriba,
siguiendo el protocolo para la prevención de acoso laboral previsto en la Ley del Trabajo
Vigente.

____________________________

Firma de la persona solicitante

Fecha y Localidad