Doc. No.

FORM-SMM-HSE-007
PT. Suprabari Mapanindo Mineral FORM
Rev. 00 Date 18/06/2013
JOB SAFETY ANALYSIS
Page 1 of 1

Supervisor: James Simanjuntak HSE Approved: Heru Suprayitno JSA No.: ...../JSA/WK-
Working Permit No.: N/A Date: 02 September 2013
JPC/SMM/HSE/IX/13

Task Description: Pengecoran Pile cap di Atas Tanah (dekat jetty) Task Location: CV-104

The undersigned confirm they have received a full briefing scope of work, have participated in a Job Hazard Analysis of the control procedure and understand safe work practice requirements.
Name: Adi Suroso (Surveyor) Name: Olan (Quality Control) Name: Ojan (Mandor) Name: Bambang (Welder) Name: Petrus Tonda (Operator Concrete
Pump)

CHECK PPE AND CONTROL REQUIRED (√)

Reminder (all the times):
Safety Helmet X Respirator Fire Extinguisher Other
Berdoa sebelum memulai pekerjaan
Selalu digunakan APD lengkap Safety Shoes X Light Vest X Lockout/Tag out Radio X
Bekerja sesuai dengan metode kerja
Jika menjumpai bahaya, pekerjaan sementara dihentikan terlebih dahulu Safety Glasses X Maskr Respirator PTW
Hearing
Face Shield Barricade
Protection
Cotton Glove X Goggles Body harness X
Leather Glove Ventilation
Risk
Sev Likeli Risk
Step Task Step HAZARD/Loss Potential Ranki Control Method Action
erity hood Class
ng
1 Persiapan pekerjaan

1. Pengukuran dan - Terpeleset (memar) 1 3 3 L APD - menggunakan APD lengkap safety shoes, kacamata
marking - Terjatuh 1 3 3 L safety, safety helmet
- dehidrasi 5 3 15 H
2. Fabrikasi bekisting - Terimpa bahan kayu 3 3 9 M Administrasi & - Merapikan tumpukan material dan tersedia cukup
- Tersayat alat potong 3 3 9 M APD - Menggunakan APD lengkap sarung tangan, safety
- Sampah material kayu 3 4 12 M shoes, helmet
3. Fabrikasi besi beton - Terpapar api las 4 4 16 H APD - Menggunakan APD lengkap leather glove, kacamata
- Terhirup asap las 4 4 16 H las, dan masker
4. Mobilisasi alat dan - Terjatuh 1 4 4 L Administrasi & Memastikan material tersedia cukup dan tertata rapi
material - Gangguan debu 3 3 9 M APD Menggunakan APD lengkap, kacamata safety,
- Tertimpa material jatuh 5 3 15 H masker dan safety shoes

All printed copies are considered uncontrolled and the validity of this document before use.
This form originates from WI-SMM-HSE-000
 Doc. No. FORM-SMM-HSE-007
PT. Suprabari Mapanindo Mineral FORM
Rev. 00 Date 18/06/2013
JOB SAFETY ANALYSIS
Page 1 of 1

2 Pemasangan lantai kerja

1. Merapikan & - Terkena cangkul 2 4 8 M Administrasi - Menggunakan stamper dengan hati-hati

memadatan tanah - Terinjak stamper 4 4 16 H - Memahami metode kerja pemadatan tanah
- APD - Menggunakan APD lengkap safety shoes, sarung
tangan
2. Pemasangan bekisting - Terpukul palu 1 4 4 M Administrasi - Memahami metode kerja pemasangan bekisting
lantai kerja - Tersandung 1 4 4 M lantai kerja
- Memastikan material tersedia cukup dan tertata rapi
APD - Menggunakan APD lengkap, safety shoes, dan
sarung tangan
3. Penggelaran lapisan - Terpeleset/ tersandung 1 4 4 M Administrasi - menyediakan minuman yang cukup untuk pekerja
pasir - Dehidrasi 5 4 20 H APD - menggunakan APD lengkap safety shoes, kacamata
- Terkena cangkul atau sekop 2 4 8 M safety, safety helmet
4. Pembuatan campuran - Terhisap partikel semen 4 3 12 M Administrasi - Memastikan material tersedia cukup dan tertata rapi
LC - Terkena cangkul atau sekop 2 4 8 M - Memahami metode kerja campuran LC
APD - Menggunakan APD lengkap masker, safety shoes,
sarung tangan
5. Pengecoran LC - Tertabrak carmix 5 3 15 M Administrasi - Memasang police line pada area manuver carmix
- Terkena cangkul atau sekop 2 4 8 H - Memasang rambu-rambu bahaya di area pekerjaan
- Memahami metode kerja pengecoran LC
APD - Menggunakan APD lengkap safety shoes, sarung
tangan, helmet,
3 Pengecoran

1. Installasi besi - Tertusuk besi/kawat 5 3 15 H Administrasi & - K3 & supervisor memberi pengarahan ke pekerja
- Tergores besi 3 4 12 M tentang potensi bahaya maupun kerugian dari
- Iritasi dari karat besi 3 2 6 M pekerjaan
- Kesalahan pemasangan besi 3 3 9 M - Memastikan besi terpasang sesuai desain dan diikat
- Tertimpa besi 3 3 9 M dengan benar dan kokoh
- Jatuh dari ketinggian 4 3 12 M - Memasang rambu-rambu bahaya di area pekerjaan
5 3 15 H APD - Menggunakan APD, body harness, sarung tangan,
safety shoes

2. Pemasangan bekisting - Terjatuh 5 3 15 H Administrasi & - Memastikan material tersedia cukup dan tertata rapi
- Terpeleset 5 3 15 H - Memasang rambu-rambu bahaya di lokasi pekerjaan
- Menggunakan APD lengkap dengan body harness,
APD safety shoes

All printed copies are considered uncontrolled and the validity of this document before use.
This form originates from WI-SMM-HSE-000
 Doc. No. FORM-SMM-HSE-007
PT. Suprabari Mapanindo Mineral FORM
Rev. 00 Date 18/06/2013
JOB SAFETY ANALYSIS
Page 1 of 1

3. Pengelasan base plate - Terpapar api las 4 4 16 H Administrasi & - Memastikan material tersedia cukup dan tertata rapi
- Terhirup asap las 3 4 12 M - QC standby untuk memastikan mutu pekerjaan
- Tersengat listrik 2 3 6 M - Menggunakan perlengkapan las yang benar
- Terbakar akibat las 2 3 6 M - Memasang rambu-rambu bahaya di lokasi pekerjaan
- Tertimpa H-beam 5 3 15 H APD - Menggunakan APD lengkap masker, sarung tangan,
kacamata safety, safety shoes

4. Pengecoran - Mutu beton tidak sesuai 3 4 12 M Administrasi & - K3 dan supervisor memberi induksi/pengarahan ke
spesifikasi 5 3 15 H perkerja tentang potensi bahaya maupun kerugian
- Tertabrak alat berat (carmix, dll) dari pekerjaan
- Terjatuh dari ketinggian 4 3 12 M - Memasang rambu-rambu bahaya di area pekerjaan
- Mata terkena ceceran beton 5 3 15 H - Memasang baricade untuk area-area manuver
- Carmix / concrete pump 3 3 9 M concrete pump
terguling 4 4 16 H - Memastikan campuran beton sesuai jobmix dan
spesifikasi teknis (slump)
- Memeriksa kembali posisi besi dan bekisting (re-
check)
- Memahami metode kerja pengecoran
APD - Menggunakan APD yang lengkap body harness,
kacamata safety

All printed copies are considered uncontrolled and the validity of this document before use.
This form originates from WI-SMM-HSE-000