FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA APLICADO A “PACIENTE CON

DX: PREECLAMPSIA SEVERA, DESPROPORCION CEFALOPELVICA,
CIRCULAR DE CORDON DOBLE”

ASIGNATURA : ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER Y DEL

NEONATO

DOCENTE : Lic. Enf. Shirley P. Martos Machuca

ESTUDIANTE : BRIONES ZAMBRANO MIRIAM JANET

CICLO : VI

NVA CAJAMARCA-RIOJA
2016
 I. VALORACION:
CASO CLINICO
Paciente de 27 años de edad, hospitalizada en el servicio de ginecología de pos cesárea.
Con un producto vivo del sexo femenino, la señora manifiesta dolor en la herida
quirúrgica; no consigue dormir durante la noche debido a las molestias; permaneció
despierta por estar al pendiente de su hijo recién nacido; todo eso le causa temor. Se
observa vía permeable en miembro superior izquierdo; herida quirúrgica en abdomen, con
sonda Foley a gravedad, sangrado transvaginal reglar; con mucosas hidratadas,
presencia de calostro. Al control de signos vitales. P/A: 140/80mmhg FC: 84lpm FR: 20
rpm. T°: 36.5°C

1. DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: S.E.A.B
EDAD : 27 años
SEXO : femenino
PESO : 68 kg
TALLA : 1.50cm
GRADO DE INTRUCCION : primaria completa
OCUPACION : ama de casa.
PROCEDENCIA : Moyobamba
ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN: Hospital II Moyobamba
DIRECCION: Sánchez Mongol s/n
LOCALIDAD: Jepelacio
RELIGION : católica
ESTADO CIVIL : conviviente
SERVICIO : ginecología.
N° HISTORIA CLINICA : 3126
DIAGNOSTICO MEDICO : Preeclampsia severa, desproporción cefalopélvica,
circular de cordón doble.
FUENTE DE INFORMACION : Historia Clínica.
FECHA DE ATENCION: 11/11/2016
2. FILIACION Y ANTECEDENTES
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
 Gestas: 00
 Abortos: 00
 Partos: 00
 Vaginales: 00
 Cesáreas: 00
 Nacidos vivos: 00
 Nacidos muertos: 00
 Viven: 00
FIN GESTACIÓN ANTERIOR
 no aplica
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES
 Ninguna
VAC. PREVIAS
 Rubeola
 Hepatitis B
3. DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
FUM
 Fecha de ultima regla: 10/02/2016
 Fecha probable de parto: 11/11/2016
PESO TALLA
 Peso habitual: 52 kg
 Talla: 1.50 cm
ANTITETANICA
 N° dosis previa: 03
TIPO SE SANGRE
 Grupo: O
 Rh: +
VIOLENCIA/GENERO
 Ficha de tamizaje: si
 Violencia: no
 Fecha: 04/05/2016
EXAMENES DE LABORATORIO
 Hemoglobina: 12.5 g/dl
4. HISTORIA DE LAS MOLESTIAS:
Paciente referida de consulta externa con P/A 140/80mmgh por presentar dolor
tipo contracción uterina en hipogastrio de regular intensidad desde hace más o
menos 1 semana, acompañado cefalea leve, no se acompaña de otros signos de
alarma. Refiere que percibe movimiento de su bebé.
Paciente se realiza ecografía 15/10/2016, se observa feto de sexo femenino, doble
signo de la muesca, circular de cordón doble.
DIAGNOSTICO MEDICO: Preeclampsia severa.
Desproporción cefalopélvica.
Circular de cordón doble.
5. EXAMEN FISICO:
APARIENCIA GENERAL:
ABEG, ABEN, ABEH, consiente despierta.
SIGNOS VITALES:
 P/A: 140/80mmhg
 FC: 84lpm
 FR: 20 rpm.
 T°: 36.5°C
PIEL Y ANEXOS. Piel normo térmica semihidratada sin presencia de lesiones y
en regular estado de higiene.
 Pelo: normal.
 Uñas: limpias y recortadas. Rosadas normal
CABEZA:
 Cara: facies simétricas pálida, color trigueña, con edema ++.
 Ojos: simétricos, no presenta dificultad para visualizar.
 Oídos: simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.
 Boca: normal, mucosas orales húmedas y rosadas
CORAZON: ruidos cardiacos normales, no soplos. FC: 84Xmin, PA 140/80mmhg.
PULMONAR: A la inspección superficial la caja torácica con normal movimiento
simétrico en la espiración. Respiración de 20x minuto
ABDOMEN: útero contraído, altura uterina 17 cm, leve dolor a la palpación.
EXTREMIDADES SUPERIORES: fuerza y tono muscular disminuido con
presencia de pulsos periféricos normales.
EXTREMIDADES INFERIORES: con edema +, extremidades simétricas, no
presenta lesión.
SISTEMA GASTROINTESTINAL: apetito disminuido, sed disminuida, con
disminución de RHA (ruidos hidroaéreos)
SISTEMA NEUROLOGICO: Paciente LOTEP, Lucido, orientado, tiempo, espacio
y persona Escala de Glasgow con una puntuación de 15.
Apertura ocular (4) espontanea.
Respuesta verbal (5) sin quejido.
Respuesta física (6) obedece órdenes.
APARATO GENITOURINARIO: regular estado de higiene, orina de color normal
no refiere dolor al orinar, sin balance hídrico, con presencia de loquios
sanguinolentos sin mal olor.
TRATAMIENTO EN EMERGENCIA PRE CESAREA
 NPO
 ClNa 9% x 1000 cc a 30 gotas
 Cefazolina 2 gr EV
 Nifedipino 10 mg VO PRN a P/A >= 160/110mmhg
 Preparar para SOP
TRATAMIENTO ACTUAL.
 ClNa 9% x 1000 cc a 30 gotas
 Ceftriaxona
 Metamizol 2gr
EXAMEN DE TABORATORIO
TIPO DE EXAMEN RESULTADO ACTUAL VALORES NORMALES
HEMOGRAMA
Leucocitos 6,100 x mm3 5000 a 10000
Hematíes 4380.000 x mm3
Abastonados 00%
Segmentados 70%
Eosinofilos 02%
Basófilos 00%
Monocitos 04%
Linfocitos 24%
Tiempo de sangría 2 min y 00 seg
Tiempo de coagulación 5 min y 00 seg
Hemoglobina 12.3 g/dl
Hematocrito 38.1%
Plaquetas 290.000 x mm 3
BIOQUIMICA
Glucosa 80 mg/dl 60 a 110mg/dl
Urea 26 mg/dl 10 a 50 mg/dl
Creatinina 0.83 mg/dl 0.6 a 1.1 mg/dl
Ácido úrico No hay 2.5 – 7.0 mg/dl
Transaminasas No hay
BILIRRUBINA
Bilirrubina total 0.33mg/dl 0.1 – 1.2mg/dl
Bilirrubina directa 0.24mg/dl 0-0.2mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.09 mg/dl 0.2- 0.8mg/dl
PROTEINAS
Proteínas totales 6.4 g/dl 6.0 -8.0 g/dl
Albuminas 3.8g/dl 3.5 -5.3g/dl
Globulinas 2.6g/dl 1.5 -3.0g/dl
Fosfata alcalina 319 42- 141
Gamaglutamil transferasa 173u/l 8 -50 u/l
EXAMEN DE ORINA
Color Amarillo
Aspecto turbio
leucocitos 6 – 10 x campo
Hematíes 0– 1 x campo
II. DIAGNOSTICOS
 IV. EJECUCIÓN
Para realizar dichos procedimientos se contó una información adecuada por
parte de la paciente, e información obtenida de la Historia Clínica, que me
permitió realizar las actividades de cada diagnóstico, teniendo en cuenta el
análisis crítico de enfermería y basado en un fundamento científico para cada
intervención realizada.
En la habitación durante el proceso de control se realizó lo siguiente:

 Ayuda en el autocuidado.

 Consejería sobre el cuidado de su recién nacida, técnicas de lactancia.

 Charlas acerca de la alimentación adecuada.

 El fomento de ejercicios y el consumo de agua.

 Observación de presencia de loquios. Altura uterina, etc.

 Control de peso e IMC.

 V. EVALUACION
VALORACION
No se me presento ningún inconveniente para la recolección de datos, ya que la
madre colaboró en todo momento respondiendo a algunas que se hizo.
Se contó con la guía de la historia clínica de la madre para la obtención de datos.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
En la elaboración de los diagnósticos fue importante la utilización del NANDA
como base científica. Ya que resultó ser fácil y sencillo en su elaboración.
PLANIFICACION
Aquí se tuvo que proyectar acciones de enfermería para lograr los objetivos
planteados, se obtuvo ayuda del NIC y NOC. Como guía de intervenciones.
EJECUCION
Se logró llegar a la madre por medio de cuidados, y se obtuvo buenos resultados.