FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Carrera de Enfermería.

PROCESO DE CUIDADOS EN
ENFERMERÍA:

ICTERICIA NEONATAL

ESTUDIANTE: Merly Liliana Gonzales Rojas.

SERVICIO: Neo-pediatría

MES DE ROTACIÓN: Diciembre

TUTORA: Marina Pinedo Fernández.

CICLO: X

FECHA: 06-01-2020

RIOJA - SAN MARTIN – PERU

ENERO 2020
 INDICE
1. INTRODUCCION ...................................................................................................................... 3
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 4
2.1. SIFILIS CONGENITA - TREPONEMATOSIS ............................................................. 4
2.1.1 Definición ......................................................................................................................... 4
2.1.2 Etiología ........................................................................................................................... 4
2.1.3 Epidemiología.................................................................................................................. 5
2.1.4 Factores de riesgo asociados ....................................................................................... 5
2.1.5 Causas ............................................................................................................................. 6
2.1.6 Fisiopatología .................................................................................................................. 7
2.1.7 Clasificación: ................................................................................................................... 9
2.1.8 Cuadro clínico: .............................................................................................................. 14
2.1.9 Diagnostico: ................................................................................................................... 15
2.1.11 Complicaciones:....................................................................................................... 18
3. Etapas del Proceso de Cuidado de Enfermería ........................................................... 19
3.1 VALORACIÓN ..................................................................................................................... 19
3.2 DATOS SUBJETIVOS .................................................................................................. 19
3.3 SITUACIÓN PRPBLEMTICA ............................................................................................ 20
3.4 Valoración física (céfalo – caudal) ................................................................................ 20
3.5 Valoración de Enfermería NANDA (Por dominios) ................................................... 24
4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA: ................................................................ 28
5.ELABARACIÓN, DISEÑO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA. ................... 29
5.1 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA: ................................................................. 29
1. INTRODUCCION

El Proceso de Cuidados de Enfermería (PCE) es un método sistemático , organizado ,es

un conjunto de acciones realizadas por el profesional de enfermería, guiándose de modelos
y teorías, que se realizara en un orden específico, con el fin de identificar las necesidades
reales, potenciales o de riesgo del paciente, familia y comunidad; establecer planes de
cuidados individuales, familiares o comunitarios; y actuar para cubrir y resolver los
problemas, prevenir, curar la enfermedad y pronta recuperación.

El proceso de enfermería trata a la persona de manera holística como un todo; el paciente

es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente
a él y no sólo a su enfermedad, pues ser enfermera no es solo una profesión al uso, ser
enfermera es tomar parte activa en una forma de vida y una labor social indispensable, es
capaz de sentir el dolor, angustia del paciente y desear ayudarlo. Para ser enfermero se
requiere bondad y mucha paciencia.

El caso clínico que se va a presentar a continuación trata: de un recién nacido de 2 días

con 48 horas, sexo femenino que se encuentra en el servicio de neo-pediatría del Hospital
II-1 Rioja por Dx medico: ictericia neonatal.

El propósito es aplicar correctamente el proceso de cuidado de enfermería en un paciente

con el diagnóstico: ICTERICIA NEONATAL esto afecta al 40 a 60% de los niños nacidos a
término y al > 80 % de los pretérminos, es una patología que se puede diagnosticar
oportunamente en los primeros días de vida con la clínica - revisando factores de riesgo o
antecedente para así evitar complicaciones.

Por tanto, esperando que el trabajo sea de su agrado, se pone a su disposición para su
respectiva evaluación; esperando las críticas y sugerencias constructivas.
2. MARCO TEÓRICO

2.1. SIFILIS CONGENITA - TREPONEMATOSIS

2.1.1 Definición

La Ictericia Neonatal se define como la coloración amarillenta de la piel y mucosas que

refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de bilirrubina.
Hiperbilirrubinemia la elevación de bilirrubina por encima de 5 mg/dl

http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf

2.1.2 Etiología

Según la aparición:
a) Primer día de vida.
 Incompatibilidad sanguínea (Rh,ABO)
 Infección perinatal crónica
b) 2-3 días de vida
 Incompatibilidad ABO
 Sepsis
 Prematuridad
 Sangre extravasada (cefalohematoma, equimosis)
 Ictericia fisiológica
 Patología hemolítica congénita (enzimopatias, hemoglobinopatías)
 Patología hemolítica adquirida (infecciones, fármacos, CID)
c) 4-5 días de vida
 Sepsis
 Hijo de madre diabética
 Síndrome de Crigler – Najar y Síndrome de Gilbert
d) Después de la primera semana de vida
 Hepatitis celular (de células gigantes)
 Obstrucción anatómica intrínseca o extrínseca de las vías biliares por:
 Atresia congénita de vías biliares intra o extrahepática
 Quiste de colédoco o seudoquiste
 Estenosis hipertrófica de píloro
 Neoplasia o hipertrofia de ganglios peri portales
En todos los casos de hiperbilirrubinemia se encuentran causas fisiológicas transitorias en
cada uno de los pasos del metabolismo de la bilirrubina y causas patológicas que requieren
un plan de estudios adecuado.

2.1.3 Epidemiología
 Mas del 60% de recién nacidos desarrollan ictericia.
 40 a 60% recién nacidos a-termino.
 >80% recién nacidos pre-termino.
 Mayormente en varones.
 Dos de cada tres neonatos presentan ictericia clínica durante los primeros días de
vida. La incidencia de ictericia patológica esde14-21/1000 nacidos vivos.

2.1.4 Factores de riesgo asociados

 Depresión neonatal.
 Infecciones maternas.
 Antecedentes familiares de ictericia.
 Hijo de madre diabética.
 Bajo peso al nacer.
 Prematuridad.
 Ayuno prolongado.

Factores de riesgo para encefalopatía por bilirrubina

 Antecedentes de asfixia.
 Peso <1500 gr.
 Acidosis PH <7.15.
 Hipotermia por 4 horas.
 Proteínas totales <4gr/dl.
  Albumina sérica <2.5gr/dl.
 Hemolisis.
 Sepsis.

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc145n.pdf

2.1.5 Causas

En el periodo neonatal las causas más frecuentes son la ictericia fisiológica y la ictericia
por leche materna; y las patologías de mayor relevancia clínica: la incompatibilidad de
grupo sanguíneo cuando hay ictericia precoz y la ictericia colestásica en las formas
prolongadas. La mayoría de los casos corresponden a hiperbilirrubinemia no conjugada.
Algunas de las causas más frecuentes de ictericia neonatal son:

 Hiperbilirrubinemia fisiológica: esto da caso a todos los recién nacidos. Es por

consecuencia de que los eritrocitos neonatales aumentan la producción de
bilirrubina, la conjugación es insuficiente por deficiencia de UGT esto disminuye la
eliminación, y las bajas concentraciones bacterianas en el intestino, combinadas
con mayor hidrólisis de la bilirrubina conjugada, incrementan la circulación
enterohepática. Las concentraciones de bilirrubina pueden aumentar hasta 18
mg/dL a los 3-4 días de vida (7 días en rn asiáticos) y disminuye progresivamente.
 Ictericia por amamantamiento: aparece durante la primera semana de vida . La
lactancia materna aumenta la circulación enterohepática de bilirrubina en algunos
recién nacidos que tienen menor ingesta de leche y que también presentan
deshidratación o baja ingesta calórica. Asimismo, el aumento de la circulación
enterohepática puede deberse a la menor cantidad de bacterias intestinales que
convierten la bilirrubina en metabolitos irreabsorbibles.
 Ictericia por leche materna: diferente a la anterior. Se presente después de los
primeros 5-7 días de vida y alcanza un máximo alrededor de las 2 semanas. La
causa principal es una mayor concentración de β-glucuronidasa en leche materna,
lo que provoca un aumento de le des conjugación y reabsorción de bilirrubina.
 Hiperbilirrubinemia patológica: en recién nacidos de término se diagnostica si:
 La ictericia aparece en las primeras 24 h, después de la primera semana
de vida o persiste > 2 semanas.
 La bilirrubina total sérica (BTS) aumenta > 5 mg/dL por día
 La BTS es > 18 mg/dL
  El recién nacido muestra signos o síntomas de una enfermedad grave
Algunas de las causas patológicas más frecuentes son:

 Anemia hemolítica inmunitaria y no inmunitaria

 Deficiencia de G6PD
 Reabsorción de hematoma
 Sepsis
 Hipotiroidismo

https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/pediatr%C3%ADa/trastornos-
metab%C3%B3licos,-electrol%C3%ADticos-y-t%C3%B3xicos-en-reci%C3%A9n-
nacidos/hiperbilirrubinemia-neonatal

2.1.6 Fisiopatología

El recién nacido siempre tiene una predisposición a la producción excesiva de bilirrubina

por lo que posee un número mayor de glóbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es
menor que en otras edades y muchos de ellos ya están envejecidos y en proceso de
destrucción; por otro lado, el sistema enzimático del hígado es insuficiente para la captación
y conjugación adecuadas. La ingesta oral está disminuida los primeros días, existe una
disminución de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la
circulación entero-hepática. También, al nacimiento el neonato está expuesto a diferentes
traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formación de bilirrubina
y además ya no existe la dependencia fetal de la placenta.

La mayor cantidad de la bilirrubina viene de la hemoglobina liberada por la destrucción del

eritrocito. Lo que ocurre es que el factor hem por la acción de la enzima hemo-oxigenasa
se transforma en biliverdina, produciéndose monóxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina. La
biliverdina se convierte en bilirrubina por acción posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). El resultado de este proceso da bilirrubina indirecta o no conjugada y es un anión
liposoluble y tóxico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al día por cada kilogramo
de peso corporal.
En segundo lugar, la albúmina capta dos moléculas de bilirrubina indirecta. La primera se
une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unión lábil y puede liberarse
fácilmente en presencia de factores clínicos (deshidratación, hipoxemia, acidosis), agentes
terapéuticos (ácidos grasos por alimentación parenteral) y algunas drogas (estreptomicina,
cloranfenicol, alcohol benzílico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unión y
así se libera bilirrubina en forma libre a la circulación. Un gramo de albúmina puede unir
hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fácilmente al tejido nervioso
causando encefalopatía bilirrubínica.

Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albúmina y es captada en sitios

específicos por las proteínas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 días
de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el
retículo endoplásmico liso, donde se lleva a cabo la conjugación, siendo la enzima más
importante la uridil difosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto
hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina.

La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalículos biliares,

la vesícula biliar y luego al intestino, donde la acción de las bacterias la transforman en
urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado tránsito intestinal y la
enzima beta glucuronidasa produce desconjugación de la bilirrubina que es reabsorbida por
el intestino, incrementando la circulación entero hepática.
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752005000100007

Mecanismos involucrados:
A. ICTERICIA FISIOLÓGICA
 Aumento de la carga de bilirrubina en el hepatocito
 Defecto en la captación hepática de la bilirrubina plasmática: inmadurez
enzimática Y/Z.
 Defecto en la conjugación.
B. ICTERICIA PATOLÓGICA
Hiperbilirrubinemia indirecta precoz o directa (cuando la bilirrubina directa es 4.5 %
del total). La hiperbilirrubinemia directa es un signo de disfunción hepática,
usualmente aparece después de la primera semana cuando la ictericia fisiológica
esta disminuyendo
 Incremento de la producción de bilirrubina.
Hemolisis, policitemia, secuestro sanguíneo, aumento en el metabolismo
hepático.
Disturbios metabólicos: deficiencia de la G-6 PHD inmadurez enzimático
(prematuros, hipotiroidismo congénito, diabetes materna, drogas)
Aumento de la circulación entero hepática: retardo con alimentación.
Obstrucción intestinal.
 Excreción disminuida.

2.1.7 Clasificación:
 ICTERICIA FISIOLÓGICA es una situación muy frecuente, se observa en el
60% de los recién nacidos de término (RNT)
 Mono sintomática.
 Inicio luego de las 24hs de vida, Fugaz, hasta el 2º o 7º día en el RNT
y hasta el 10° día en el recién nacido pretérmino (RNPT.
 Leve, bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o
a 15 mg/dL si recibe lactancia materna.
 Aumento diario inferior a 5 mg/dL.
 Predominio de bilirrubina indirecta, con bilirrubina directa menor de 2
mg/dL o de 15% de la bilirrubina total.
 ICTERICIA PATOLÓGICA, se produce en el 6% de los recién nacidos
  Inicio antes de las 24 horas de vida.
 Polisintomática.
 La bilirrubina aumente más de 5 mg/dL cada 24hs.
 Sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica.
 La fracción directa es superior a 2 mg/dL o dura más de una semana
en el RNT (excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede
durar más de 3 semanas) o más de dos semanas en el (RNPT).

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (HBNC)

1) Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada en el periodo neonatal

a) ICTERICIA FISIOLÓGICA:

Es mono sintomático inicia a partir del segundo día de nacimiento, con un pico máximo de
Bilirrubina de 12- 15 mg/dl en el 3º-5º día, desaparece hasta el 7º día. Es a causa de una
limitación del hígado para metabolizar el exceso de Bilirrubina producida en los primeros
días de vida.

No requiere tratamiento, pero sí observación y seguimiento en el caso de que sea una

ictericia patológica.

b) ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

Asintomática de inicio tardío entre el 4º7º día con cifras de Bilirrubina hasta 20 mg/dl en la
2ª-3ª semana que puede prolongarse hasta la 4ª-12ª semana de vida. Es por incremento
de la circulación enterohepática con aumento de la reabsorción de Bilirrubina. El diagnóstico
es clínico tras la exclusión de otras causas.

El tratamiento es aumentar el número de tomas, buena hidratación y, si es preciso por la

cifra de Bilirrubina , fototerapia.

c) ICTERICIAS PATOLÓGICAS

Ictericias hemolíticas

o ICTERICIA ISOINMUNE: por incompatibilidad fetomaterna (Rh, ABO, otras)

produciendo cuadros de ictericia grave de inicio muy precoz (< 24 horas de vida),
asociada a anemia con test de Coombs positivo.
 o ICTERICIAS NO ISOINMUNES: por policitemia, cefalohematomas, deglución de
sangre, etc., presentando ictericia más leve, de inicio más tardío y sin asociarse a
anemia.

Ictericias por defecto de la conjugación

o SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR TIPO I. Se debe a la ausencia de la

glucuroniltransferasa con herencia autosómica dominante. Provoca una ictericia
precoz, intensa con niveles de bilirrubina indirecta > 25 mg/dl, con el consiguiente
riesgo de kernicterus si no se inicia un tratamiento precoz y agresivo. No responde
al fenobarbital.
o SÍNDROME DE LUCEY-DRISCOLL HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
FAMILIAR TRANSITORIA. Ictericia grave que se inicia en las primeras 48 horas,
normalizándose alrededor de los 14 días de vida. Es causada por un inhibidor de la
glucuroniltransferasa en el suero de los recién nacidos y sus madres.
o ICTERICIAS POR OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO GASTROINTESTINAL. La
estenosis hipertrófica del píloro, el íleo meconial, la enfermedad de Hirschsprung,
etc., se pueden manifestar como ictericia junto con síntomas de obstrución. Se
produce por el aumento de la circulación enterohepática.
o ICTERICIAS POR ENDOCRINOPATÍAS. El hipotiroidismo, los hijos de madre
diabética, la galactosemia puede presentar ictericia asociada a los síntomas del
defecto endocrino.

2) Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada no neonatal

a) ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN (HEMÓLISIS) Provocan

ictericia por la hemólisis de los hematíes con anemia, reticulocitosis y signos indirectos
de hemólisis (haptoglobina, urobilinógeno, etc.).

o ICTERICIA POR ANEMIAS HEMOLÍTICAS INMUNES. Por anticuerpos frente al

hematíe. En los niños, casi siempre, son idiopáticas o secundarias a infecciones y
transitorias.
o ICTERICIA POR ANEMIAS HEMOLÍTICAS NO INMUNES. Bien por causas
corpusculares (alteraciones enzimáticas, de la membrana del hematíe y
hemoglobinopatías) o extracorpusculares (mecánicas, fármacos, hiperesplenismo)

b) ICTERICIAS POR DEFECTO DE LA CONJUGACIÓN

 o SÍNDROME DE GILBERT. Déficit leve de la glucuronil-transferasa con herencia
autosómica recesiva. Provoca una ictericia leve, intermitente con cifras < 6 mg/dl en
relación con situaciones de ayuno, infecciones intercurrentes, estrés, etc. No precisa
tratamiento.
o SÍNDROME DE CRIGLER-NAJJAR II. Déficit intenso de la glucuronil-transferasa,
autosómico dominante, con hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I.
tratamiento fenobarbital.
o ICTERICIAS POR INFECCIÓN. La ictericia puede ser el anuncio de una infección
(sepsis, ITU) junto con otros síntomas. Las endotoxinas bacterianas disminuyen el
flujo biliar.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

La hiperbilirrubinemia conjugada se define cuando la cifra de bilirrubina conjugada en

plasma es > 2 mg/dl o más del 20% de la cifra total de bilirrubina. Siempre es consecuencia
de una enfermedad hepatobiliar. La gravedad de estas ictericias la determina la lesión
hepática y sus consecuencias (fallo hepático, hipertensión portal, encefalopatía).

1) Ictericias por hiperbilirrubinemia conjugada neonatal

a) ICTERICIAS POR ENFERMEDAD HEPATOCELULAR

o INFECCIOSAS. Se presentan de forma brusca con ictericia y otros síntomas y

signos acompañantes: irritabilidad, fiebre, microcefalia, hepato-esple nomegalia,
vómitos, etc. Entre ellas están las hepatitis víricas (las más frecuentes son por
TORCH, más raras por virus de la hepatitis B o C), hepatitis bacterianas, sepsis,
infección del tracto urinario.
o HEPATITIS NEONATAL IDIOPÁTICA O COLESTASIS IDIOPÁTICA NEONATAL.
Ictericia colestástica de causa desconocida, de aparición entre la 2ª-3ª semana de
vida, asociada a vómitos, escasa ingesta y presencia de heces acólicas de forma
intermitente.
o ICTERICIA DE BASE METABÓLICA. Síndrome de colestasis por enfermedades
metabólicas como la galactosemia, tirosinemia, intolerancia a la fructosa, etc., que
se acompaña de vómitos, letargia, irritabilidad, pobre succión y hepatomegalia.

b) ICTERICIAS POR AFECTACIÓN DE LA VÍA BILIAR

 Presentan un fallo en la secreción biliar junto con aumento de la bilirrubina. Suelen
presentar un curso no agudo con buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces
claras.

o HIPOPLASIA BILIAR INTRAHEPÁTICA. Ictericia con hepatomegalia y cuadro de

colestasis. Hay dos formas, una no sindrómica y otra sindrómica (síndrome de
Alagille) con alteraciones faciales, cardíacas (soplo cardiaco), anomalías
vertebrales, etc. Su tratamiento es médico (favorecedores del flujo biliar, vitaminas,
etc.).
o ATRESIA BILIAR EXTRAHEPÁTICA. Ictericia entre la 2ª3ª semana de vida con
colestasis y hepatomegalia. Su tratamiento es quirúrgico (Kasai o
hepatoportoenterostomía) y se debe realizar lo más precoz posible, entre la 6ª-10ª
semana de vida; si falla, está indicado el trasplante hepático.
o QUISTE DE COLÉDOCO. Clínica y bioquímicamente igual que la atresia de vías
biliares, su diagnóstico es ecográfico. Su tratamiento es quirúrgico.

2) Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada no neonatal

a) ICTERICIAS POR AFECTACIÓN HEPATOCELULAR

En este grupo predominan los signos de lesión hepática y en los casos graves los de
insuficiencia hepatocelular .Las causas más frecuentes de fallo hepático en la infancia son
las víricas y los tóxicos.

o HEPATITIS VÍRICAS AGUDAS. La ictericia suele ir precedida por pródomos como

fiebre, vómitos, anorexia, etc. Pueden evolucionar hacia un fallo hepático fulminante.
o HEPATITIS POR FÁRMACOS. Diversos fármacos pueden producir hepatitis ictérica
bien por toxicidad directa o reacción de idiosincrasia. Los más frecuentes son el
paracetamol, salicilatos y ácido valproico.
o HEPATOPATÍA AUTOINMUNE. Asociada a anticuerpos circulantes de etiología
desconocida.
o HEPATOPATÍAS DE BASE METABÓLICA. En este grupo la ictericia no es la forma
habitual de presentación; son más frecuentes la hepatoesplenomegalia,
alteraciones neurológicas y del crecimiento.

b) ICTERICIAS POR ALTERACIÓN DE LA VÍA BILIAR

 Se caracterizan por aumento de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina (FA) y
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).

o COLEDOCOLITIASIS. Causa rara de ictericia en la infancia.

o QUISTE O DUPLICACIÓN DE COLÉDOCO. Produce un cuadro de dolor
abdominal, masa en hipocondrio derecho e ictericia obstructiva. Su tratamiento es
quirúrgico.
o COLANGITIS ESCLEROSANTE, páncreas anular.

c) Ictericias sin afectación hepatobiliar

o SÍNDROME DE DUBIN -JOHNSON. Cuadro autosómico recesivo por defecto del

transportador de 1a bilirrubina conjugada. Las cifras de bilirrubina no suelen
exceder de los 2-5 mg/dl con el resto de las pruebas hepáticas normales. No
precisa tratamiento.
o SÍNDROME DE ROTOR. Cuadro asintomático benigno, que aparece en la
infancia, con cifras de bilirrubina de 2-5 mg/dl, siendo más del 50% conjugada. No
precisa tratamiento.
o ENFERMEDAD DE BYLER. Enfermedad congénita con diarrea acuosa grave y
colestasis.

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf

2.1.8 Cuadro clínico:

La ictericia presenta una progresión cefalocaudal con el ascenso de bilirrubina, pero la

inspección ocular o va a ser un indicador fiable de los niveles de bilirrubina. Ante un caso
de ictericia se debe realizar una historia clínica adecuada y exploración física completa
a valoración se realiza al neonato desnudo y con la luz del día.

Para diagnosticar ictericia neonatal la historia clínica, es el primer, esto orientará sobre
el cuadro en general y dictará los exámenes de laboratorio y gabinete pertinentes por
escoger. Es aquí donde deberá recopilarse toda la información clínica necesaria.

o Anamnesis: edad materna, existencia de diabetes gestacional, medicaciones

maternas (oxitocina), raza, edad gestacional, momento de aparición, ictericia
neonatal en hermanos, antecedentes neonatales (policitemia, riesgo infeccioso),
tipo de alimentación, pérdida de peso. Antecedentes de hematomas
 (cefalohematomas o caput hemorrágico) o fracturas (callo de fractura en clavícula).
Eliminación de meconio. Presencia de coluria/acolia.
o Exploración física: coloración de piel y mucosas. Estado general, reactividad a
estímulos y despistaje de signos de infección. Extravasación de sangre o callos de
fractura. Existencia de masas abdominales o hepatoesplenomegalia. Signos de
onfalitis. Signos de hipotiroidismo.

https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-07/ictericia-neonatal/

2.1.9 Diagnostico:

Criterios de diagnóstico:

o Antecedentes por historia clínica materna: edad gestacional <37 semanas

antecedentes de hermanos que requieren fototerapia, diabetes materna ,madre RH
negativa ,etc.
o Nivel de ictericia en el examen clínico: aparición de ictericia en las primeros 24 horas
de vida , presentan cefalohematoma , policitemia.
o Valores de bilirrubina en exámenes auxiliares: valores de bilirrubina en la zona de
alto riesgo.
<8mg/dl a las 24 horas de vida.
<13mg/dl a las 48 horas de vida.
<16mg/dl a las 72 horas de vida.
<1mg/dl a las 48 horas de vida.

EXAMENES COMPLEMETARIOS
 Bilirrubina total y fraccionada. En todo niño con ictericia de más de 2
semanas de vida hay que medir los niveles de bilirrubina total y directa. (si
la bilirrubina transcutánea supera los límites normales se debe realizar la
comprobación con pruebas bioquímicas .si el nivel de bilirrubina es
patológico (<1mg/dl o >20% del total) iniciar estudio de colestasis.
 Grupo sanguíneo y Rh del niño y la madre si es neonato.
 Hemograma completo (formula leucocitaria, plaquetas, PCR)
 Morfología de los glóbulos rojas
 Estudio de coagulación, protombina.
  Test de Coombs.
 Proteínas totales y albúmina (sobre todo, si es pretérmino)
 Glucosa
 Cultivos de sangre y orina
 Gasometría
 Valorar coluria/acolia
 Tomografía abdominal o Ecografía abdominal: a todo paciente con elevación
de la bilirrubina conjugada se le deberá realizar una ecografía abdominal
para ver la arquitectura hepática y excluir enfermedad del tracto biliar (nivel
de evidencia)
 Otros exámenes: en todos los casos de hiperbilirrubinemia patológica
descartar la existencia de factores que incrementan la toxicidad neurológica
de la bilirrubina: acidosis, hipoalbuminemia, hipercapnia, hipoglicemia,
sepsis /meningitis, hemolisis, deshidratación e hiperosmolaridad plasmática.
 En casos de incompatibilidad Rh, se debe tomar sangre de cordón para las
mediciones (bilirrubinas totales y fraccionadas y hematocrito).
 Exámenes especializados complementarios:
o Dosaje de G6-PDH, si es necesario.
o Tamizaje de hipotiroidismo
o Biopsia hepática, según evaluación.
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/ictericia.pdf
2.1.10 Manejo

La fototerapia es el principal tratamiento de la ictericia, en algunos casos se utiliza

inmunoglobulinas e incluso se realiza exanguinotransfusión.

Objetivo del tratamiento: es evitar la neurotoxicidad producida por el acumulo de

bilirrubina.

Existen diferentes modalidades de tratamiento para el recién nacido ictérico, aunque

solamente dos de ellas son ampliamente difundidas y utilizadas, la luminoterapia o
fototerapia y la exanguinotransfusión

 FOTOTERAPIA: es el tratamiento más utilizado, no es invasiva y es de bajo costo

presenta mejores resultados y menos riesgos. La energía lumínica modifica la forma
y la estructura de la bilirrubina, convirtiéndola en moléculas hidrosolubles que se
 excretan en la orina o bilis sin necesidad de conjugación en el hígado(conjugación).
La bilirrubina absorbe luz con mayor intensidad en la región azul LED , cerca de
460nm, y colocando al recién nacido bien cerca de las lámparas (10-20cm). Son
raros los efectos adversos; en niños con colestasis puede producir síndrome del
niño bronceado. La única contraindicación verdadera es la Porfiria Congénita o
antecedente heredofamiliar de Porfiria.
 El RN debe tener la mayor superficie corporal al descubierto, quedando sólo con el
pañal y protección ocular, no debe utilizar gorro. Deben controlarse los signos
vitales, temperatura, hidratación y alimentación satisfactoria. Los efectos
indeseados más frecuentemente encontrados son hipertermia, eritema, irritación
conjuntival por la protección ocular, deposiciones desligadas, deshidratación,
interferencia en la relación madre-hijo, así como daños por fotooxidación de
proteínas, y lípidos, particularmente en prematuros se ha descripto aumento de la
velocidad del flujo cerebral.
 EXSANGUINOTRANSFUSIÓN. Es un procedimiento que se realiza en la Unidad
de Cuidados Intensivos ,es un procedimiento invasivo, más riesgoso que la
fototerapia, que tiene indicaciones precisas, como ser el fracaso de la fototerapia,
ritmo de ascenso elevado, riesgo de encefalopatía por bilirrubina mayor que el
riesgo por el procedimiento. Realiza la remoción directa de la bilirrubina y de
anticuerpos circulantes y corrige la anemia. Se debe realizar un cambio de sangre
del RN por sangre de un donador se realiza de a pequeñas cantidades hasta
totalizar 2 veces la volemia del paciente. Durante todo el procedimiento debe
monitorearse continuamente los signos vitales y el medio interno. Se calcula la
volemia de un recién nacido de término en 80 mL/kg y en prematuros hasta 95
mL/kg.
Complicaciones de la exanguinotransfusión : disturbios electrolíticos, variaciones de
la tensión arterial, arritmias cardíacas, trombocitopenia, trombosis de la vena porta,
enfermedad injerta contra huésped, riesgo aumentado de enterocolitis necrotizante
e infección
 FARMACOLÓGICO:
o Fenobarbital: es un inductor mecánico que aumenta la conjugación
y la excreción de la bilirrubina por el hígado. Su acción tarda en
iniciarse hasta 3 días, por lo que se indica en algunos prematuros,
síndrome de Crigler Najjar.
 o Inmunoglobulina Intravenosa: actúa bloqueando la hemolisis en el
Sistema Reticuloendotelial para los recién nacidos con enfermedad
hemolítica isoinmune su administración reduce significativamente la
necesidad de exanguineo transfusión
o Albumina: mejora la unión de la bilirrubina.

https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc145n.pdf

2.1.11 Complicaciones:
 Kernicterus
 Encefalopatía por hiperbilirrubinemia.
 Sordera neurosensorial.
 Anemia tardía grave, hipo regenerativo
3. Etapas del Proceso de Cuidado de Enfermería

3.1 VALORACIÓN

La valoración del paciente se realizó en el servicio de neo pediatría el día 10/12/19 a

las 19:07 mediante la observación, con el objetivo de identificar los problemas de salud
que pueda presentar el RN que tiene como factor de riesgo materno grupo y factor Rh
o Positivo y se realiza examen de laboratorio al recién nacido grupo factor Rh resultado
A Positivo.
3.2 DATOS SUBJETIVOS

FASE DE VALORACION.

Elección Del Caso. RNAT / RPR reactivo N° H.CL: 823-78

3.2.1 DATOS DE FILIACIÓN DEL RN:

Nombre: A. S . E

Fecha de nacimiento: 12-12-2019

Sexo: Femenino

Edad cronológica: 39 semanas

Lugar del nacimiento: Hospital II-1 Rioja

Tipo de parto: eutócico

Tipo de líquido amniótico: líquido amniótico claro

Apgar 1 min: 8 Apgar 5 min: 9 Apgar 10 min: 9

Al nacimiento: RCP básico: no O2pp: no O2: no

Peso: 3.720 gr Talla:49 cm PC: 34.5cm PT: 34.5 PA: 34cm

T°: 36.6 °C F.C: 120 Lpm F.R: 52 cm
Grupo y factor Rh : A positivo
3.2.2 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA MADRE:
Nombres y Apellidos: M.R.M
Edad: 28 años
Lugar de Procedencia: Naranjos
 Ocupación: Negociante
Estado Civil: Conviviente
Estudios: 5° Secundaria
Controles Prenatales: 13
Embarazos anteriores: 04
Hijos vivos: 04
Abortos: 00
Grupo y factor Rh : O positivo
Antecedentes maternos: ITU III Trimestre

3.3 SITUACIÓN PRPBLEMTICA

Recién nacido de 2 día de nacido, sexo femenino producto de parto eutócico, 4to embarazo;
la madre de 28 años de edad se encuentra en la unidad de hospitalización cuna #6, activo,
afebril en AREG, al cuidado de su mamá se le observa ventilando espontáneamente FiO2:
21%, piel y mucosas semihidratadas, fontanelas normotensas ,escleras y piel ictéricas
,presencia de milia en nariz , cuello corto simétrico, abdomen distendido duro a la palpación
,muñón umbilical limpio y seco ,genitales limpios e intactos con vía periférica en miembro
inferior izquierdo permeable perfundiendo dextrosa 8% + agregados NaCL 20% Y KCl 20%
a 16 gotas en volutrol , se encuentra en fototerapia doble permanente con protección ocular
y genital , recibe lactancia mixta en biberón cada 2 horas , se efectiviza exámenes de
control bilirrubina 16.9 mg/dl.

3.4 Valoración física (céfalo – caudal)

Aspecto General:

 Aspecto general: RN AREG, activo.

 Piel: tibia, a febril, ictérica, sin presencia de lesiones.
 Cabeza: PC= 34.5cm; normal en relación al resto del cuerpo; fontanelas
blandas cerradas brecmatica lamboidea suturas moldeadas; no presenta
caput sucedánea ni cefalohematomas; normo cefálico, normotenso; cabello
de textura suave con buena implantación y distribución.
 Cara: circular, simétrico, con movimiento de todas las características
faciales, no hay presencia de laceraciones.
  Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta
lesiones, presencia de lágrimas.
 Parpados: Ligeramente edematizado.
 Conjuntivas: Transparente, integras sin presencia de cuerpos
extraños.
 Escleras: Integras, de coloración ictérica.
 Pupilas: Isocóricas, foto reactivas a la luz .
 OREJAS: Pabellón auricular integro, de forma simétrica, tamaño normal, con
buena implantación, sin presencia de secreciones y lesiones, pabellón
auricular bien formado.
 NARIZ: De tamaño regular, simétrico, presencia de milia en nariz, sin
lesiones, sin cicatrices, fosas nasales permeables, respira espontáneamente
FiO2 :21%.
 CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: labios delgados, humectados, rosados,
simétricos, no presenta labio leporino, lengua móvil integra, frenillo normal,
presencia de Perlas de epstein, reflejo de succión disminuido, deglución y
reflejo de búsqueda presente disminuido.
 CUELLO: corto, simétrico, móvil, sin rigidez del musculo
esternocleidomastoideo, no hay presencia de tumoraciones, sin presencia de
lesión, sin presencia de malformación.
 CLAVICULA: no hay presencia de fractura.
 TORAX: Simétrico, expandible, sin malformaciones, respiración
Toracoabdominal, no se observa tirajes ni lesiones, buena implantación de
mamas.
 ABDOMEN: abdomen distendido duro a la palpación, muñón umbilical limpio
y seco din signos de infección.
 DORSO, CADERAS Y NALGAS: Dorso recto y columna vertebral intacta
 ANO: Permeable
 GENITALES: femenino labios inferiores y superiores intactos, normales, sin
presencia de secreciones,
 COLUMNA Y EXTREMIDADES: Columna (postura normal), extremidades
simétricas sin ninguna anormalidad
  BRAZOS Y PIERNAS: Simétricos en anatomía y función.

VALORACIÓN POR SISTEMAS:

 SISTEMA RESPIRATORIO: murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares, no se evidencia ruidos adventicios, respiración abdominal,
Tórax simétrico de 34.5cm de perímetro conservado, mamas simétricas, FR=
52x’.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR: FC= 120x’, ruidos cardiacos rítmicos, no
presenta soplos.
 SISTEMA GASTROINTESTINAL: abdomen distendido duro a la palpación,
muñón umbilical limpio y seco en proceso de cicatrización.
 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Extremidades simétricas.
 SISTEMA NERVIOSO: Se observa buen movimiento y activo.
3.5 Valoración de Enfermería NANDA (Por dominios)

DOMINIO
FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

RN no presenta problemas en este dominio.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Madre refiere que tiene escasa secreción
láctea y tiene sus pezones pequeños y
planos .
 Alimentación: Lactancia mixta
 Abdomen: distendido duro a la palpación
 Lactancia materna directa interrumpida por
la fototerapia.
 Recién nacido recibe leche materna en
biberón.
Una de los diferentes tipos de ictericia neonatal es a causa de la ingesta insuficiente
de la lactancia materna es por eso que debemos profundizar en esta, tomar en
cuenta que no está relacionado a la ictericia leche materna. Lo que ocurre es que
las cantidades adecuadas de leche materna aumentan las deposiciones de un
bebé, que ayudan a secretar la acumulación de bilirrubina. Ictericia La lactancia
materna puede ocurrir cuando un recién nacido no recibe un buen comienzo en la
lactancia materna, tiene un cierre inadecuado o se complementa con otros
sustitutos que interfieren con la lactancia. Ictericia lactancia materna a menudo se
resolverá con el aumento de la alimentación (lactancia materna) en este caso el
recién nacido estará en fototerapia así que debemos ayudar a la lactancia mediante
le biberón siempre con vigilancia y cuidados del recién nacido la mala extracción de
leche puede causar problemas de aumento de peso, nutrición y hidratación porque
el bebé no está recibiendo suficiente leche, así también provocará una disminución
en la producción de leche de la madre.

https://americanpregnancy.org/es/breastfeeding/breastfeeding-and-jaundice/
Dominio 2: nutrición / clase 1: ingestión Dx: 00105 Interrupción de la lactancia materna R/C fototerapia.
Dominio 2: nutrición / clase 1: ingestión Dx: 00216 Leche Materna insuficiente R/C enganche al pecho ausente M/P extrae un
volumen de leche inferior al prescrito.
Dominio 2: nutrición / clase 4: metabolismo Dx: 00194 ictericia neonatal R/C edad del neonato 2 días de vida y patrón de
alimentación deficiente M/P coloración piel amarillo anaranjado.
Dominio 2: nutrición / clase 5: hidratación Dx:00027 déficit de volumen de líquidos R/C déficit de entradas M/P sequedad de piel
y mucosas y perdida ponderal

DOMINO 3: ELIMINACIÓN.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

RN no presenta problemas en este dominio.

En las gestantes una de las patologías más comunes es la infeccion del tracto
DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN urinario pueden ser: bacteriuria asintomática (BA), cistitis aguda (CA) y pielonefritis
aguda (PA) la causa principal es por los cambios morfológicos y funcionales del
Madre refiere que en el tercer trimestre de su embarazo. La infección del tracto urinario aumenta el riesgo de parto pretérmino,
embarazo sufrió de infección urinaria. Y que de bajo peso al nacimiento, etc. Durante los controles prenatales se debe detectar
recibió tratamiento. mediante urocultivo (otros métodos no son suficientemente eficaces) y tratar
precozmente. Escherichia coli causa alrededor del 80% de los casos. Por eso muy
importante un adecuado seguimiento de las gestantes con infección del tracto
urinario (ITU) por las frecuentes recurrencias.

https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-
clinica-28-articulo-infeccion-del-tracto-urinario-embarazada-13091447
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Durante la estancia hospitalaria de un recién nacido es muy importante el apego
Madre refiere estar aburrida por la estancia madre-hijo pues es una relación específica que perdura en el tiempo, esta relación
hospitalaria y no poder ver y atender a su bebe, tiene efectos profundos en el desarrollo físico, psicológico e intelectual y de
también refiere que ya quiere ir a su casa . recuperación del recién nacido1; sin embargo hay investigaciones que indican que
el nacimiento prematuro y la separación materno-infantil, debida a la hospitalización
del recién nacido en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), podrían
afectar esta relación, gracias a las exigencias y barreras que impone el soporte
tecnológico propio del entorno. En este caso el apego es interrumpido por el
tratamiento ya que debe estar en fototerapia.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1665706313726332
Dominio 6: autopercepción / clase 1: autoconcepto Dx:00124 Desesperanza R/C estancia hospitalaria M/P Madre refiere estar
aburrida por la estancia hospitalaria y no poder ver y atender a su bebe, también refiere que ya quiere ir a su casa .
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES

RN no presenta problemas en este dominio.

DOMINO 8: SEXUALIDAD

RN no presenta problemas en este dominio.

DOMINO 9: AFRONTAMIENTO /
TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Madre refiere sentirse preocupados por la salud
de su bebe, ya que es muy pequeñito para que
esté hospitalizado.
Dominio 9: afrontamiento / tolerancia / clase 1: roles de cuidador Dx: 00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C
mínima disponibilidad de apoyo familiar y social.

DOMINO 10: PRINCIPIOS VITALES

RN no presenta problemas en este dominio.

DOMINO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Proteger con antifaz y cubrir los genitales y en exponer la piel desnuda del niño a una luz fluorescente intensa. La luz
mantener hidratado al rn.
Bilirrubina total: 16.9mg/dl
Termorregulación: T°=36.6 °C
Para el Tratamiento de la hiperbilirrubinemia e ictericia en el recién nacido, consiste
descompone la bilirrubina por foto oxidación acelerando su excreción. Los
principales cuidados que se debe tener en ellos son :
 cubrir los genitales del bebé con un pañal, porque la FOTOTERAPIA
puede producir rotura de hélices del DNA con posibles mutaciones.
 se debe cubrir los ojos del bebé colocando parches sobre sus ojos
cerrados durante la exposición ya que no se sabe si la fototerapia lesiona
las estructuras oculares delicadas, y puede dañar la retina. Esto debe
hacerse evitando la obstrucción nasal sin apretar demasiado los parches
 Hay que cambiarle de posición para que todo su cuerpo se exponga a la
luz y no una sola parte y pueda provocársele una quemadura.
 Se debe hidratar adecuadamente al R.N.
 Verificar que la unidad de fototerapia se encuentra en buenas condiciones
 Se deberán vigilar sus signos vitales. Principalmente temperatura y
frecuencia cardiaca.
 Estar seguros que la unidad de fototerapia se encuentra de 45 a 55 cm de
distancia del paciente.
 Inspeccionar los ojos cada 8 horas en busca de conjuntivitis, secreción y
abrasiones cornéales por irritación debido a los parches.
https://html.rincondelvago.com/fototerapia.html
Dominio 11: seguridad /protección / clase 2: lesión física Dx: 00046 deterioro de la integridad cutánea R/C fototerapia.

DOMINO 12: CONFORT

RN no presenta problemas en este dominio

DOMINO 12: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Ha perdido peso 130 gr desde su nacimiento
Peso de nacimiento:3720
Peso actual:3590
Dominio 13: crecimiento/ desarrollo / clase12: crecimiento Dx: 00113 riesgo de crecimiento desproporcionado R/C nutrición
materna ineficaz .
4. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA:
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERRÍA REALES
1. . Dominio 2: nutrición / clase 4: metabolismo Dx: 00194 ictericia neonatal R/C
edad del neonato 2 días de vida y patrón de alimentación deficiente M/P
coloración piel amarillo anaranjado
2. Dominio 2: nutrición / clase 5: hidratación Dx:00027 déficit de volumen de
líquidos R/C déficit de entradas M/P sequedad de piel y mucosas y perdida
ponderal
3. Dominio 2: nutrición / clase 1: ingestión Dx: 00105 Interrupción de la lactancia
materna R/C fototerapia.
4. Dominio 2: nutrición / clase 1: ingestión Dx: 00216 Leche Materna insuficiente
R/C enganche al pecho ausente M/P extrae un volumen de leche inferior al prescrito.
5. Dominio 11: seguridad /protección / clase 2: lesión física Dx: 00046 deterioro
de la integridad cutánea R/C fototerapia.
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERRÍA POTENCIALES O DE RIESGO
1. Dominio 13: crecimiento/ desarrollo / clase12: crecimiento Dx: 00113 riesgo de
crecimiento desproporcionado R/C nutrición materna ineficaz.
2. Dominio 6: autopercepción / clase 1: autoconcepto Dx:00124 Desesperanza
R/C estancia hospitalaria M/P Madre refiere estar aburrida por la estancia
hospitalaria y no poder ver y atender a su bebe, también refiere que ya quiere ir a
su casa.
3. Dominio 9: afrontamiento / tolerancia / clase 1: roles de cuidador Dx: 00062
Riesgo de cansancio del rol del cuidador R/C mínima disponibilidad de apoyo
familiar y social.
 5.ELABARACIÓN, DISEÑO DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

5.1 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA:

Dominio 2: nutrición / clase 4: metabolismo

00194 ICTERICIA NEONATAL R/C edad del neonato 2 días de vida y patrón de alimentación deficiente M/P coloración piel amarillo
anaranjado
NOC 1: (0118) ADAPTACIÓN DEL RECIEN NACIDO
IND:
 011808 coloración cutánea.
 011813 reflejo de succión.
 011823 concentración de bilirrubina.
NIC: (6924) FOTOTERAPIA: NEONATO: uso de la fototerapia par disminuir los niveles de bilirrubina en recién nacidos.
ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
1. Revisar los antecedentes maternos y del lactante para determinar los factores de riesgo de hiperbilirrubinemia Paciente
(incompatibilidad Rh o ABO, policitemia, sepsis, prematuridad y mala presentación). disminuye
2. Observar si hay signos de ictericia bilirrubina en
3. Solicitar el análisis de los niveles de bilirrubina según corresponda, por protocolo. sangre se
4. Informar de los valores de laboratorio al médico principal observa piel
5. Explicar a la familia los procedimientos y cuidados de la fototerapia. rosada y
6. Aplicar parches para cubrir los ojos, evitando ejercer demasiada presión. hidratada.
7. Retirar los parches cada 4 horas o cuando se apaguen las luces para el contacto parental y la alimentación.
8. Colocar las luces de fototerapia a una altura adecuada.
9. Comprobar la intensidad de las luces a diario.
10. Monitorizar los signos vitales según protocolo o según se precise.
11. Cambiar la posición del lactante cada 4 horas o según protocolo.
 12. Monitorizar los niveles de bilirrubina según protocolo o solicitud del médico.
13. Observar si hay signos de deshidratación (depresión de fontanelas escasa turgencia cutánea, pérdida de peso.)
14. Pesar a diario.

NIC:
 EDUCACIÓN PARENTERAL: LACTANTE
 MONITORIZACIPON DE SIGNOS VITALES
 VIGILANCIA

Dominio 2: nutrición / clase 5: hidratación

00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C déficit de entradas M/P sequedad de piel y mucosas y perdida ponderal
NOC 1: (0601) EQUILIBRIO HIDRICO
IND:

 060107 entradas y salidas diarias equilibradas.

 060109 peso corporal estable.
 060116 hidratación cutánea.
 060117 humedad de membranas mucosas.

NIC: (4130) MONITORIZACIÓN DE LIQUIDOS: recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio hídrico.
ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
1. Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad sobre un área como la mano o abdomen, Se le observa a
manteniendo la presión un segundo y liberándolo ( la piel debería regresar a su origen con rapidez si la recién nacido
hidratación es adecuada) con piel y
2. Monitorizar el peso. mucosas
3. Monitorizar las entradas y salidas. humedad e
4. Vigilar signos vitales, instalar al Monitor multiparámetro si procede. hidratadas con
un balance
 5. Vigilar el estado de hidratación antes y después de la administración de líquidos IV ó signos de sobre hídrico favorable
hidratación durante la administración de líquidos IV. y ganancia de
6. Administrar líquidos y electrolitos IV a flujo constante en bomba de infusión según prescripción médica. peso.
7. BHE y control de Diuresis. (Evaluar el flujo urinario).
8. Obtener muestras para el análisis en el laboratorio: Niveles de hematocrito (Hto), bilirrubina según
protocolo.

Dominio 2: nutrición / clase 1: ingestión

00216 LECHE MATERNA INSUFICIENTE R/C enganche al pecho ausente M/P extrae un volumen de leche inferior al prescrito

NOC 1: (1001) ESTABLECIMIENTO DE LA LACTANCIA MATERNA -MADRE

IND:

 100118 satisfacción del proceso de lactancia.

NIC: (1052) ALIMENTACIÓN POR BIBERON: preparación y administración de líquidos a un lactante mediante biberones .
ACCIONES DE ENFERMERÍA EVALUACIÓN
1. Determinar el estado del lactante antes de iniciar la toma. Durante la fototepia
2. Calentar la leche a temperatura ambiente antes de proceder con la toma. se ayuda arecien
3. Coger al lactante durante la toma. nacido con lactancia
4. Colocar al lactante en posición semi fowler durante la toma. en biberón
5. Expulsar los gases del bebe frecuentemente durante y después de la toma. obteniendo buenos
6. Fomentar la lactancia estimulando el reflejo de succión si fuera preciso. resultados de
7. Controlar la toma de líquidos. succión y deglución
8. Vigilar el peso del bebe, cuando proceda.
9. Instruir al progenitor sobre el almacenamiento correcto de la leche en polvo
10. Instruir y mostrar al progenitor sobre las técnicas de higiene bucal adecuadas a la dentición del bebe que
han de utilizarse después de cada toma.
 NIC: (5244) Asesoramiento en la lactancia: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna satisfactoria
ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIETÍFICO EVALUACIÓN
1. Proporcionar información sobre 1. es muy importante brindar una consejería a todas las mamás RN logró tener
las ventajas y desventajas del excepcionalmente a la primerizas. Se observa que la lactancia
una buena
amamantamiento. materna disminuye: el número y la gravedad de enfermedades
2. Mostrar la técnica adecuada de infecciosas, algunas alteraciones metabólicas y el síndrome de succión y
amamantamiento. muerte súbita del lactante, entre otras. También, presenta ventajas
deglución, con
3. Valorar la facilidad y el uso de para la salud de la madre. a OMS puede afirmar ahora con plena
soporte para la alimentación de seguridad que la lactancia materna reduce la mortalidad infantil y la ayuda de su
pecho. tiene beneficios sanitarios que llegan hasta la edad adulta. Para el
madre.
4. Corregir conceptos equivocados, conjunto de la población se recomienda la lactancia materna
mala información e imprecisiones exclusiva durante los seis primeros meses de vida y a partir de
acerca de la lactancia materna. entonces su refuerzo con alimentos complementarios al menos hasta
5. Instruir sobre los signos del los dos años.
lactante (hociqueo, succión, y 2. Debemos realizar esta actividad ya que con esto logramos que la
estado de alerta intranquilo). madre sepa la forma en que se debe colocar la madre para
6. Instruir a la madre sobre los amamantar, hay diversas, todas son útiles y la elección de una u otra
signos de transferencia de leche dependerá del lugar, las circunstancias o las preferencias de cada
(fuga de leche, deglución audible, madre. La madre se sienta cómoda y relajada, la espalda debe
y sensaciones de bajada de apoyarse en el respaldar de la silla o en la cabecera de la cama, si es
leche) posible debe tener un cojín en la falda de la madre, la cabeza de la
7. Explicar la diferencia de la niña o niño debe descansar sobre la flexión del codo y el cuerpo de
succión nutritiva y no nutritiva. la niña o niño sobre la falda de la madre. Con el pezón roce el labio
8. Evaluar la capacidad del lactante inferior para que el bebé abra bien la boca, así la niña o niño
para mamar. succionará más leche y no lastimará el pezón. Atraiga al bebe hacia
su pecho, asegurando que la boca de la niña o niño cubra la mayor
parte de la areola. El labio inferior de la niña o niño debe estar evertido
(dirigido hacia fuera), la nariz y la barbilla de la niña o niño debe estar
tocando su pecho. Coloque sus dedos debajo del pecho, con el
pulgar encima. Recuerde que el colocar los dedos en forma de tijera,
puede impedir que la niña o niño logre coger bien la areola. Al dar de
 mamar a la niña o niño debe haber una alternancia de mamas a fin
de evitar la acumulación de leche en una de ella por eso es que se
debe dar 30 min aprox. cada seno. El vaciamiento adecuado asegura
una buena alimentación en la niña o niño.
3.
4. Consejería a las madres: pues la leche materna se considera la,
mejor y más importante fuente nutritiva para el niño en los primeros 6
meses de vida. Una de las muchas ventajas que se les atribuyen
figuran la prevención de las enfermedades diarreicas durante el
primer año de vida, la protección contra problemas alérgicos, la
disminución de la probabilidad de padecer cáncer de mama,
contribuye a la rápida involución del útero en el puerperio, por otro
lado, fortalece la relación afectiva entre la madre y el hijo.
5. Verificar los signos del lactante:
Hociqueo o búsqueda; desparece en el segundo mes de vida,
desencadenando un estímulo táctil cutáneo, tiene como respuesta la
lateralización de los labios.
Reflejo de succión: es un reflejo innato en los recién nacidos que
los permite poder alimentarse y garantizar su desarrollo, reflejo
inconsciente que los bebes aprenden dentro del útero de sus madres,
al succionar y deglutir el líquido amniótico.
6. Se orienta a madre sobre todo a las madres primerizas sobre los
signos de transferencia de leche. Cuando se ve alterado el recién
nacido la madre tiene muy buena producción de leche, pero el
neonato no es capaz de retirara la leche del pecho.
7. Succión nutritiva: es la principal manera de recibir nutrición y
requiere la habilidad de integrar la respiración, sección u deglución
para una alimentación coordinada.
Succión no nutritiva: es la succión que se realiza sin extraer líquido,
atravez de un chupón , con el seno vacío, o sobre un dedo colocado
en la parte media de la lengua.
8. Mediante la vigilancia y observación sobre la capacidad del bebe para
mamar.