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36 RIMeL / IJLaM 2008; 4 (Suppl.

Quality Assurance della emocoltura


A. Contia, R. De Rosab
a
Laboratorio Analisi cliniche e Microbiologia, Ospedale Orlandi, Ulss 22, Bussolengo (VR)
b
Unità Operativa di Microbiologia e Virologia, AO S.Maria degli Angeli, Pordenone

Riassunto Summary
L’emocoltura è un’indagine microbiologica atta ad Quality Assurance of blood culture
individuare la presenza di batteri nel sangue raccolto Blood culture is a microbiologic test used to check for the
in flaconi sterili dotati di brodi di coltura con antico- presence of bacteria in the bloodstream. Blood is collected
agulanti e successivamente incubati in camere ter- through sterile vials containing anticoagulated nutritive
mostatate. L’isolamento colturale dei microrganismi media; these are then incubated in thermostatic ovens. Iso-
dal sangue è una condizione indispensabile per la lation of microorganisms by blood culture is the essential
diagnosi di laboratorio di batteriemia, endocardite pre-requisite to get a diagnosis of bacteriemia, infectious
infettiva e di molte patologie infettive associate ad endocarditis and many other infectious diseases associated
una condizione clinica di febbre di origine ignota; with the clinical picture of fever of unknown origin. Dia-
l’efficacia e il significato clinico dell’emocoltura di- gnostic efficiency and clinical significance of the test are
pendono da molteplici aspetti organizzativi, meto- strictly dependent from many variables in methodology,
dologici e interpretativi. Per la rilevazione di batte- logistics, interpretation. The pre-analytical steps are of pa-
riemie sono necessarie corrette procedure di prelie- ramount importance, as long as a reliable colture system,
vo, un buon sistema di emocoltura, buona pratica di solid laboratory procedures and expertise and a sound and
laboratorio e un rigoroso protocollo di comunicazio- effective communication protocol. Interfering factors in
ne. I fattori che interferiscono con l’isolamento di bacterial isolation are: a) timing of the blood drawing, also
batteri dal sangue sono rappresentati dal timing del in relation to the current use of antibiotics (type and phar-
prelievo e dal suo rapporto con l’antibioticoterapia macological characteristics); b) antiseptic technique of the
(caratteristiche del principio attivo, dose, modalità skin before blood drawing; c) number of blood culture
di somministrazione), dalla tecnica di antisepsi della set for each event; d) sampling errors (blood volume), e)
cute per il prelievo, dal numero delle emocolture per dilution factor by the medium; f) drug neutralisation sub-
evento settico, da eventuali errori di campionamento stances, such as active charcoal or resins; g) test conditions
(volume di campione), dal fattore di diluizione san- (temperature, oxygen pressure and length of incubation);
gue/brodo di coltura e dalla presenza nel brodo di h) possible blind sub-cultures. Moreover, the influence of
sostanze per la rimozione delle molecole di antibio- exogen contamination increases potential risks for incor-
tico (resine – carbone attivo), dalle condizioni di sag- rect interpretation of false positive/negative results and
gio come temperatura, durata, atmosfera di incuba- affects the therapeutic turn around time. Laboratory phy-
zione e agitazione dei flaconi, dall’esecuzione di sot- sicians must take full responsibility for the optimal clinical
tocolture in cieco (sistemi manuali). A prescindere
use of this test, sharing with their clinical colleagues both
dalla valutazione del ruolo dei singoli fattori in gio-
information and consistent medical decisions. A powerful
co, l’efficacia complessiva delle emocolture può es-
aid to this hard task will be garanted by an intelligent ap-
sere insufficiente, soprattutto in relazione ai falsi
proach mediated by Information Technology.
negativi, alla possibilità di contaminazioni esogene
del campione con conseguenti difficoltà interpreta- Key words: bacteraemia, blood cultures, pre-analytical steps,
tive del risultato, ai tempi di risposta inadeguati ri- interpretation, CoNS.
spetto alle condizioni cliniche del paziente. E’ com-
pito del medico di Laboratorio proporre e condivide-
re corrette procedure di prelievo mentre l’automa-
zione delle procedure analitiche e l’Information Te-
chnology gli consentiranno di predisporre flussi di
lavoro tali da fornire informazioni diagnostiche tem-
pestive, in base alle quali si possano intraprendere
appropriate terapie antimicrobiche, contribuendo in
tal modo a ridurre mortalità e tempi di degenza.

Ricevuto: 20-08-2008 Pubblicato on-line: 19-09-2008

Corrispondenza a: Dott. Antonio Conti, U.O. Laboratorio Analisi cliniche e Microbiologia, Ospedale Orlandi - ULSS 22 Bussolengo
Regione Veneto, Via Ospedale n.2, 37012 Bussolengo (VR). Tel. 045-6712200, fax 045-6712687, e-mail: aconti@ulss22.ven.it
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Introduzione neutralizzazione degli antibiotici;


L’isolamento colturale di microrganismi dal sangue è 18 le condizioni di saggio (temperatura, atmosfera e dura-
condizione indispensabile per la diagnosi di batteriemia, ta dell’incubazione, rotazione/agitazione dei flaconi);
epifenomeno di molte patologie infettive, tra cui quelle 19 il sistema di rilevazione della positività (automatico/
associate al quadro clinico della febbre di origine ignota, semiautomatico/manuale);
nel sospetto di infezione causata da materiale protesico 10 l’esecuzione di sottocolture in cieco (sistemi manuali).
(come giunti articolari e innesti vascolari) e da catetere en- I microrganismi più comunemente isolati negli adulti con
dovascolare, ed evento significativo anche nel decorso di batteriemia acquisita in comunità includono Streptococcus
altre malattie infettive come l’artrite settica e la polmonite. pneumoniae, S. aureus, Escherichia coli, altre Enterobacteriaceae,
La presenza di batteri nel sangue può essere transitoria (del- Neisseria meningitidis, Streptococchi beta-emolitici. Quelli più fre-
la durata di pochi minuti), conseguente a manipolazioni o quentemente isolati negli adulti ricoverati, invece, sono in
chirurgia di tessuti infetti, infezioni localizzate (estrazioni relazione al tipo di paziente, alla presenza di protesi o cate-
dentarie, cateterizzazione delle vie urinarie, spremitura di teri vascolari, alla durata della permanenza in ospedale:
foruncoli), intermittente, spesso associata ad ascessi intra- generalmente vengono isolati Stafilococchi coagulasi negativi,
addominali non drenati, pielonefrite e polmonite o conti- E. coli, S. aureus meticillino-resistenti (MRSA) altre Enterobacte-
nua quando una grave infezione sovrasta le difese dell’ospite, riaceae, Pseudomonas aeruginosa, Enterococchi, anaerobi, S.
come nel caso della endocardite batterica e della trombo- pneumoniae e lieviti. Il riscontro di batteriemia e fungiemia
flebite suppurativa1-3. L’invasione massiva del torrente cir- richiede buona pratica di Laboratorio associata all’utilizzo
colatorio da parte di batteri e funghi rappresenta una delle di un buon sistema analitico per emocoltura, all’interno di
situazioni più rischiose quoad vitam nell’ambito della Infetti- un flusso di lavoro efficacemente organizzato e di un siste-
vologia, data la provata capacità dei microrganismi di cau- ma di comunicazione che permetta una tempestiva con-
sare gravi e immediate reazioni sistemiche come shock, sultazione con il medico di Reparto ai fini del migliora-
insufficienza d’organo multipla, coagulazione intravasco- mento dell’outcome clinico2.
lare disseminata, tutte condizioni potenzialmente letali.
L’emocoltura rappresenta un esame fondamentale per una Il prelievo
diagnosi clinica tempestiva, permettendo l’identificazione Per definizione, la specificità dell’emocoltura dipende
dell’agente eziologico e l’instaurazione precoce di una effi- dalla percentuale di risultati falsi-positivi, causati nella mag-
cace terapia antimicrobica, anche se la sua efficienza dia- gior parte dei casi da contaminazione.
gnostica può variare in relazione al sito di infezione e alle I fattori che sono stati studiati nel tempo per la riduzio-
caratteristiche della batteriemia (ad es. le positività attese ne della contaminazione includono le procedure di antise-
nel sospetto di polmonite lobare sono del 5-30%, mentre psi della cute, la preparazione dei flaconi di coltura, l’utiliz-
per le endocarditi e nelle infezioni endovascolari balzano zo di uno o due aghi per l’inoculo dei flaconi, l’uso di
all’85-95%)3. Un ulteriore motivo per non indugiare ad personale specializzato per il prelievo (Phlebotomist), la scel-
eseguire un’emocoltura, al di là della possibile transitorietà ta della sede di prelievo (catetere venoso o vena periferi-
della batteriemia, consiste nel considerare il favorevole rap- ca), l’utilizzo di kit commerciali per il prelievo4,6,7. Il prelie-
porto beneficio/costo che deriva al paziente a fronte di vo va eseguito da vena periferica; è fortemente sconsiglia-
un rischio intrinseco alla procedura modesto. D’altra parte to il prelievo da catetere vascolare (CV), a meno che non si
va ricordato che chi effettua praticamente il campiona- voglia verificare se il catetere è colonizzato e se la batterie-
mento biologico assume una precisa responsabilità nei mia è dovuta proprio alla presenza del catetere [in que-
confronti del successivo percorso diagnostico. st’ultimo caso è bene procedere ad un prelievo da catetere
e ad uno da vena periferica per verificare il tempo diffe-
Fattori che interferiscono nell’isolamento dei renziale di positività (DTP) che compara il tempo di posi-
batteri 1-5 tivizzazione delle 2 emocolture contemporaneamente in-
Il successo dell’emocoltura nel recupero dei batteri cir- cubate in sistemi automatici: la maggiore carica batterica
colanti dipende da molti e complessi fattori: del CV infetto determina una positività precoce rispetto al
11 la tipologia dei pazienti e la patologia di base (la proba- campione da vena periferica di almeno 120 minuti]6.
bilità pre-test di batteriemia);
12 la tempistica dei prelievi, in relazione alla sintomatolo- Preparazione della cute per il prelievo6,7
gia del paziente, all’orario e alla modalità di sommini- La sorgente di contaminazione più comune è rappre-
strazione della terapia antibiotica, alle caratteristiche della sentata dalla flora batterica cutanea.
batteriemia (transitoria, intermittente, continua), al di- Il disinfettante meglio studiato e più frequentemente uti-
stretto anatomico di infezione; lizzato nella raccolta del campione è lo Iodio Povidone,
13 la farmacocinetica della molecola utilizzata (per i pa- uno iodoforo. Tuttavia, i Q-Probes del College of American
zienti in terapia); Pathologists (CAP) hanno dimostrato che la media di conta-
14 la tecnica di antisepsi cutanea per la raccolta del cam- minazioni era significativamente più bassa utilizzando Tin-
pione; tura di Iodio piuttosto che uno iodoforo (2.1% contro
15 il volume di sangue prelevato per evento settico 2.6%; P = 0.036). Altri lavori indicano una maggiore effi-
(n.prelievi/die); cacia degli antisettici a contenuto alcolico, ma con diffe-
16 la diluizione sangue/brodo di coltura (errore di cam- renze poco significative. Recentemente è stato commer-
pionamento); cializzato un presidio a base di clorexidina digluconato in
17 la presenza, nei brodi di coltura, di dispositivi per la alcool etilico 95%, in formulazione spray, che consente
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un’ottima conservazione, una facile applicazione e una ra- vantaggio rispetto a quello venoso, sebbene come mo-
pidissima evaporazione, permettendo così di ridurre no- dalità di prelievo questa sia stata segnalata migliore nel
tevolmente il tempo di applicazione e di migliorare l’ade- rilevamento delle malattie fungine disseminate.
sione del personale infermieristico alle corrette procedure Nota: in epoca pre-AIDS era prassi comune scartare
di prelievo pur garantendo un’ottima performance della fase l’ago utilizzato per raccogliere il sangue e usarne uno
di detersione/disinfezione. nuovo, in confezione integra, per inoculare i flaconi (tec-
Il fattore determinante è in realtà rappresentato dal tem- nica del doppio ago), nella convinzione che l’ago utiliz-
po di contatto da rispettare perché l’antisettico possa esple- zato per il prelievo poteva essersi contaminato con la
tare la sua azione con la massima efficacia. flora cutanea; oggi si preferisce la tecnica dell’ago singo-
lo, per il rischio di danno potenziale per l’operatore nel-
Procedura la manipolazione degli aghi e anche sulla scorta dei risul-
Preliminare e indispensabile è il lavaggio sociale delle mani, tati di numerosi studi che non hanno dimostrato una
secondo le linee guida, e aver indossato la mascherina. differenza significativa nelle percentuali di contamina-
1. Dopo aver identificato con la palpazione il sito della zione utilizzando la tecnica del doppio ago (2.4%) ri-
puntura, lavare il tratto di cute sovrastante con acqua e spetto a quella con ago singolo (2,7%; Q-Probes del CAP);
sapone neutro; di solito si sceglie la regione cubitale del- 7. Collegare al dispositivo di prelievo in sequenza prima il
l’avambraccio, ma se per mancanza di vene periferiche flacone per anaerobi e poi quello per aerobi;
accessibili si sceglie la vena femorale è indispensabile una 8. Attaccare su ogni flacone l’etichetta con l’anagrafica del
disinfezione cutanea particolarmente accurata; paziente facendo attenzione a non ricoprire il barcode del
2. Risciacquare con acqua sterile e applicare un impacco flacone.
antisettico con soluzione di tintura di iodio all’1-2% o Non c’è evidenza che l’uso di flaconi con brodi di coltu-
uno iodoforo (es. soluzione al 10% di povidone-iodio) ra specifici per miceti porti vantaggi di costo/beneficio
o clorexidina in soluzione alcolica, con movimento ro- mentre esistono pubblicazioni discordanti circa l’efficacia
tatorio dal centro - la vena prescelta - verso la periferia, nell’incrementare la percentuale di isolamenti batterici o
per un diametro di 5-6 cm fungini mediante l’uso di brodi contenenti dispositivi che
Nota: Evitare l’utilizzo di benzalconio cloruro o altri de- neutralizzano gli antibiotici (resine e carbone attivo)2.
rivati dell’ammonio quaternario non in associazione con Dopo il prelievo, è buona norma inviare subito i cam-
altri disinfettanti, perchè possibile serbatoio di micror- pioni in Laboratorio; in ogni caso, se questo non è possibi-
ganismi resistenti (Pseudomonas spp). le, i flaconi possono essere conservati a temperatura am-
3. Lasciare in situ l’impacco per tutto il tempo necessario biente fino a 24 ore8 prima di essere processati, a seconda
per l’azione antisettica: tintura di iodio e clorexidina in dello strumento utilizzato, senza che questo influenzi le pre-
soluzione alcolica = 1 minuto, iodio povidone = 2 mi- stazioni analitiche.
nuti; Le linee guida inglesi2, tuttavia, propongono una conser-
4. Lavare la cute con impacco di alcool isopropilico od vazione a 35-37 °C se vi è ritardo nel trasporto al labora-
etilico al 70 % per rimuovere lo iodio o la clorexidina in torio e/o nel caricamento nel sistema automatico, sconsi-
eccesso, agendo dal centro verso la periferia (questo pas- gliando fortemente la refrigerazione;
saggio può essere evitato se si usa lo iodoforo: in que- inoltre sottolineano la necessità dell’ispezione di questi
sto caso la cute deve essere perfettamente asciutta). flaconi prima dell’inserimento nell’incubatore, per verifi-
5. Togliere il coperchio di plastica dai flaconi e disinfettare care la possibile crescita batterica, nel qual caso è necessa-
il tappo in gomma. rio procedere subito alla subcoltura.
Per questo passaggio le evidenze della letteratura sono
limitate, tuttavia è pratica comune. I Q-Probes del CAP Timing, numero dei prelievi, volume di sangue1-6,9,10
hanno dimostrato che, negli ospedali dove non viene Per aumentare l’efficacia diagnostica è importante ese-
eseguita la disinfezione del tappo, la percentuale di guire il prelievo, tutte le volte che sia possibile, prima del-
emocolture contaminate è significativamente più elevata l’inizio della terapia chemioantibiotica o immediatamente
(3.4%) di quella di ospedali dove tale pratica è routine prima della somministrazione successiva, procedendo a
(2.3%; p = 0.018). E’ stato tuttavia raccomandato di prelievi multipli ciascuno con un set da emocoltura (per set si
non usare mai tintura di iodio, in quanto, alterandone la intende 1 flacone per aerobi + 1 flacone per anaerobi).
porosità, può costituire una porta d’ingresso ai conta- Effettuare il prelievo prima del rialzo febbrile (60-90 mi-
minanti; nuti prima è il tempo ideale per intercettare le batteriemie
6. Indossare guanti sterili; applicare il laccio lontano dal più intense). Se la curva termica non è nota, orientarsi con
punto di prelievo e introdurre l’ago in vena, senza toc- la clinica: prelevare in coincidenza del rialzo febbrile (brivi-
care ancora con le dita la cute disinfettata. Nel caso ri- do), di una variazione termica significativa (> 38.3 °C e <
sulti difficile reperire l’accesso venoso è necessario sosti- 36 °C), dell’improvvisa comparsa di marezzatura, da un
tuire l’ago del set prima di riprendere la manovra di improvviso cambio di stato neurologico (negli anziani), o
prelievo. Scegliere un accesso diverso per ogni successi- ancora per una lattacidemia non altrimenti spiegata. Il vo-
vo prelievo, ma sempre da vasi non precedentemente lume totale di sangue campionato è un parametro critico
incannulati, in un luogo ove la cute sia integra (è buona per ottenere dall’emocoltura le informazioni che si cerca-
norma non ottenere emocolture da aree cutanee sedi di no con l’indagine. Perché un’emocoltura diventi positiva
ustione o malattie dermatologiche). Per la maggior par- occorre che nel campione siano presenti almeno 3 unità
te dei microrganismi il sangue arterioso non offre alcun formanti colonie (Ufc) per mL; nei pazienti batteriemici,
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la concentrazione per mL di sangue è di norma 0.1 – 1 anaerobi (con e senza resine), pediatrici (con e senza re-
Ufc/mL; il recupero di batteri dal sangue aumenta del 3% sine) miceti e micobatteri con un fluorogeno posiziona-
per ogni mL di campione raccolto. Negli adulti sono quindi to sul fondo del flacone. In caso di crescita batterica,
necessari 7-10 mL per flacone mentre sembra che per ne- l’aumento della concentrazione di CO2 fa abbassare il
onati e infanti possano bastare 1-2 mL per flacone, data la pH della soluzione brodo-sangue, liberando fluorescen-
più alta carica riscontrabile nelle batteriemie di questa fa- za dal fondello. Un rilevatore registra la variazione di
scia di età. Regola fondamentale è non limitarsi mai ad un fluorescenza rispetto ad un valore soglia ogni 10 minuti
unico set per evento settico nelle 24 ore (la cosiddetta nelle 24 ore, per tutta la durata di incubazione imposta-
‘emocoltura solitaria’), dato il carattere intermittente di ta. Dopo il prelievo l’immissione dei flaconi nello stru-
molte batteriemie che causa un aumento di falsi negativi; mento può essere ritardata fino a 48 ore senza interferi-
inoltre, un maggior numero di set aumenta la possibilità di re sul risultato.
differenziare i veri dai falsi positivi, nel caso vengano isola- - Bact/ALERT (Biomerieux) si basa sul rilievo colorimetri-
ti microrganismi comunemente ritenuti contaminanti. Al- co della produzione di CO2, utilizza flaconi per aerobi e
cuni autori affermano che anche 2 set al giorno siano in- anaerobi (con e senza carboni attivi), pediatrici (con car-
sufficienti, indicando in 4 il numero corretto. In ogni caso boni attivi) e micobatteri con un cromogeno sul fondo
che la percentuale di ‘emocolture solitarie’ correli inversa- del flacone. In caso di crescita batterica l’aumento della
mente con la qualità dell’assistenza nelle strutture sanitarie è concentrazione di CO2 fa abbassare il pH della soluzio-
una constatazione unanime. E’ possibile migliorare questo ne brodo-sangue, facendo variare il colore del fondello.
indicatore attraverso la standardizzazione e il monitorag- Un rilevatore registra la variazione di colore rispetto ad
gio continuo della fase preanalitica promuovendo l’aggior- un valore soglia ogni 10 minuti nelle 24 ore, per tutta la
namento culturale del personale di reparto e dei clinici at- durata di incubazione impostata. Dopo il prelievo l’im-
traverso protocolli di prelievo condivisi (2- 3 set/die), e missione dei flaconi nello strumento può essere ritardata
favorendo l’interazione tra reparto di cura e Laboratorio senza interferire sul risultato.
nel caso di ricezione di un solo set di emocoltura per epi- - Versa TREK (Trek Diagnostic System) si basa su un meto-
sodio, grazie alle potenzialità offerte dall’Information Te- do omnicomprensivo che misura la variazione di pres-
chnology (IT). sione prodotta nello spazio di testa del flacone (legata al
consumo di O2 e la produzione di CO2, N2 e H2) trami-
Protocolli di prelievo consigliati te un connettore che lo collega al sensore di crescita, che
Sepsi-Meningite-Polmonite-Osteomielite ecc.: 2-3 set nell’arco di è posizionato nello strumento e non nel singolo flacone;
30-60 minuti prima della terapia antibiotico. utilizza due flaconi per tutte le necessità (aerobi e anae-
Endocardite acuta: 3 set nell’arco di 30-60 minuti prima robi in due formati diversi) e micobatteri. Dopo il pre-
della terapia antibiotica per 3 gg consecutivi. lievo l’immissione dei flaconi nello strumento può esse-
Endocardite subacuta in pz già in terapia antibiotica: stesso re ritardata fino a 24 ore senza interferire sul risultato.
protocollo, eventualmente ripetere il prelievo di 3 (tre) set
nella giornata successiva lontano dall’assunzione del far- Durata dell’incubazione dei flaconi nei sistemi
maco. automatici
Febbre di ndd: 2-3 set di flaconi in 30-60 minuti per 3 gg La letteratura è concorde nell’affermare che la durata di
consecutivi lontano dall’assunzione del farmaco. 5 gg di incubazione dei flaconi in monitoraggio automati-
Età pediatrica: 1-3 ml per 2 -3 volte al giorno in flaconi co continuo sia sufficiente per rilevare la crescita di più del
pediatrici. 95% dei microrganismi clinicamente significativi2. Del tut-
to recentemente studi sistematici su un gran numero di
Le apparecchiature e le metodiche per emocolture hanno dimostrato che nei sistemi automatici il
l’esecuzione dell’esame colturale3,8,11,12 97.5% dei microrganismi presenti in coltura vengono rile-
L’automazione nelle procedure di esecuzione del- vati entro i primi 3 gg di incubazione11,13. E’ comunque
l’emocoltura permette di processare un gran numero di necessario modulare il tempo di incubazione in relazione
campioni in contemporanea. I moderni sistemi automatici al sospetto di infezioni da germi a lenta crescita (es.14 gg
hanno un’altissima sensibilità, consentendo rispetto al pas- in caso di sospetta Brucellosi, 10 gg per alcuni Miceti ecc.)2.
sato il rilievo precoce della positività dei flaconi per un’am- A tutt’oggi, comunque, le Aziende costruttrici dei sistemi
pia gamma di microrganismi (riduzione del tempo di in- automatici continuano a consigliare una durata dell’incu-
cubazione) e un’elevata specificità (bassa frequenza di ri- bazione standard di 5gg, mentre per i sistemi manuali ri-
sultati falsi positivi strumentali); l’informatizzazione della mane la necessità di periodi di incubazione standard più
strumentazione permette di rilevare in modo indiretto (curve lunghi (7-10 gg), in relazione al sistema di rilevazione della
di crescita) la carica batterica iniziale e di configurare e con- crescita, alle caratteristiche del medium e alla possibilità di
trollare il protocollo di esecuzione di tutto il saggio. La un’agitazione continua dei flaconi.
coltura cieca o sottocoltura terminale non è raccomandata
per emocolture di routine se sono utilizzati i sistemi auto- Valutazione microscopica per l’identificazione
matici, mentre possono essere indicate per i sistemi ma- dei batteri da emocoltura1-4,9,14,15
nuali. I sistemi automatizzati per emocoltura presenti in In caso di flacone con segnale “positivo”, è fondamen-
Italia si basano su filosofie analitiche diverse: tale procedere ad una valutazione microscopica di un pre-
- BACTEC (Becton-Dickinson) si basa sul rilievo fluorimetri- parato ottenuto a partire da un’aliquota della brodocol-
co della produzione di CO2, utilizza flaconi per aerobi e tura strisciata su un vetrino. La colorazione di GRAM è
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comunemente utilizzata per classificare i batteri in base alla - l’affinità tintoriale (GRAM pos/GRAM neg),
loro forma, dimensione, arrangiamento e reazione alla - la forma (cocchi-coccoidi-coccobacilli-bacilli-filamenti-
colorazione; essa rappresenta uno strumento estremamente spore),
utile per il rapido riconoscimento dei microrganismi e può - l’arrangiamento (a grappolo, in catenella, a lettera “cine-
guidare la scelta per una tempestiva terapia antimicrobica. se”, in tetradi, ad ali di gabbiano, a “s” ecc.),
La necessità di fare presto e bene un’identificazione e un - in caso di bacilli, la forma delle estremità (arrotondate,
antibiogramma (anche guadagnando poche ore rispetto al piatte, appuntite, rigonfie), la colorazione del “corpo”
protocollo colturale di routine) è testimoniata dalle nume- del microrganismo, immagini di “minus” di colore al
rose segnalazioni in letteratura che evidenziano come ogni centro o alle estremità della cellula depongono per va-
giorno perso per giungere alla diagnosi eziologica di sepsi cuoli o presenza di spore, marcato pleomorfismo o
e per ottenere una valutazione della sensibilità dell’isolato colorazione irregolare.
agli antimicrobici aumenta di 1-2 volte la probabilità di Secondo alcuni autori, anche la semplice comunicazione
decesso del paziente mentre terapie antimicrobiche tem- “di cocchi gram-positivi in cluster, cocchi gram-positivi in
pestive e mirate impattino drammaticamente sull’outco- catene o diplococchi, bacilli gram-positivi, cocchi gram-
me2,3,9,14. negativi, bacilli gram-negativi, e lieviti” mostra un valore
Sfortunatamente, la sensibilità della metodica (60-85%) predittivo positivo da 94.6 a 100% con un valore preditti-
è legata alla carica microbica del campione, al tipo di ger- vo negativo da 99.0 a 100%; sensibilità dal 91 al 99% e
me in esame, alle caratteristiche del brodo, alla presenza di specificità dal 97 al 99% a seconda dell’affinità tintoriale,
sostanze inibenti, alle condizioni di incubazione, alla tecni- della morfologia dei batteri identificati, dell’esperienza del-
ca di preparazione del vetrino e a quella di colorazione; l’operatore. Tuttavia, per il clinico, è molto più utile l’iden-
infine, in maniera decisiva, all’esperienza dell’operatore. E’ tificazione presuntiva del germe piuttosto che la descrizio-
noto che i GRAM + possono essere più facilmente colo- ne della sua morfologia (es. comunicare “Diplococchi
rati in modo differenziale rispetto ai GRAM -, specie se gram-positivi, suggestivi di S. pneumoniae” piuttosto che sem-
questi ultimi sono presenti in piccole quantità nel campio- plicemente “Diplococchi gram-positivi”) così come sarà
ne o frammisti a detriti cellulari o a cellule infiammatorie. molto utile, se è il caso, aggiungere un commento di pre-
Per tali motivi, diverse modifiche sono state apportate alla suntiva contaminazione rilevando cocchi gram-positivi in
tecnica di colorazione originale sviluppata da Christian cluster o in tetradi16. E’ appena ovvio che l’efficacia della
Gram nel 1884; una di queste, particolarmente utile per consulenza microbiologica sarà tanto maggiore quanto più
contrastare meglio i batteri anaerobi Gram - ed altri che si saranno disponibili notizie cliniche rilevanti come il sospet-
colorano debolmente (Legionella spp, Campylobacter spp, to diagnostico (per es. endocardite), eventuali malattie in-
Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Brucella spp) prevede tercorrenti (diabete!), la presenza di cateteri venosi o vesci-
l’utilizzo della carbol-fucsina o fucsina basica al posto della cali, il sospetto patogeno (per es. brucella), la nutrizione
Safranina1,2. Un altro metodo di identificazione dei batteri parenterale e l’eventuale terapia antibiotica in atto. E’ im-
da un preparato, consigliabile in caso di emocoltura, è quello portante sottolineare il fatto che se il reperto non è chiaro
che prevede l’uso di un fluorocromo, l’Orange Acridinio, o permane incertezza sul riconoscimento morfologico dei
e di un microscopio a fluorescenza. La molecola, legan- microrganismi è meglio non dare alcuna comunicazione
dosi agli acidi nucleici di batteri e funghi, emette una fluo- per non fuorviare ed attendere l’esito della coltura. In caso
rescenza arancio ai raggi UV, mentre il DNA delle cellule contrario il risultato della valutazione microscopica va im-
umane emette una fluorescenza verde. mediatamente comunicato al medico di reparto, per tele-
Numerosi studi mettono in evidenza come questa tecni- fono o via fax, molto meglio se in formato elettronico
ca, a parità di specificità, sia più sensibile della colorazione (come risultato preliminare sul referto), registrando data,
di GRAM e diversi autori consigliano l’esecuzione di am- ora, identità dell’interlocutore2-3,9,14. Il controllo di qualità
bedue le procedure in caso di emocoltura positiva3,16. L’esa- (QC) della colorazione di GRAM va eseguito ogni volta
me microscopico, allestito di regola da tutti i flaconi risul- contestualmente alla colorazione del vetrino ottenuto dal
tati positivi al rilevamento strumentale, può essere di per campione del flacone segnalato positivo.
sé considerato un test diretto preliminare presuntivo in Materiali: S. pneumoniae ceppo ATCC 49619 per
quanto, oltre a fornire una prima informazione sulla pro- GRAM-positivi
babile eziologia dell’infezione (bacilli, cocchi, miceti), è in H. influenzae ceppo ATCC 49247 per
grado di orientare sulla presenza di una flora polimicrobi- GRAM-negativi
ca o monomicrobica. Il segnale di flacone positivo va in- Colonie fresche 18-24 ore ottenute da ritrapianto gior-
teso come una vera e propria “urgenza” e il Laboratorio naliero su AS e CHOC 35 °C - CO2 5%
deve essere organizzato in modo tale che sia sempre di- Risultati attesi con microscopio obiettivo 100X in im-
sponibile un medico per la lettura del Gram ottenuto dal mersione
flacone e per la consulenza clinica al medico di reparto, a QC GRAM + cocchi (diplococchi) blu-viola
qualsiasi ora del giorno e della notte, tutti i giorni della QC GRAM – cocco-bacilli rossi
settimana; fermo restando che la capacità di interpretare in
modo adeguato un vetrino colorato al GRAM deve esse- Risultati di dubbia interpretazione2,3
re patrimonio culturale di ogni medico che si trovi a svol- Flacone segnalato positivo, con striscio positivo al Gram
gere la sua opera professionale in un Laboratorio di Ana- e sottocoltura negativa
lisi cliniche9. Spesso sono in causa specie di Abiotrophia (variante
Se si osservano microrganismi è utile registrare: nutrizionale degli streptococchi),
RIMeL / IJLaM 2008; 4 (Suppl.) 41

S. pneumoniae, che a volte presenta il fenomeno dell’auto- 30 gg).


lisi e microrganismi con esigenze nutrizionali elevate che - Inoculare il sangue su terreni e possibilmente su colture
non sono in grado di svilupparsi sui normali terreni di cellulari (shell vial).
coltura. - Effettuare subcolture su terreni arricchiti ed in varie at-
In questi casi è utile considerare l’utilizzo di terreni addi- mosfere (aerobia, anerobia, CO2 5%).
zionali od arricchiti, incubazioni prolungate od atmosfere - Utilizzare terreni speciali per le subculture (es. BCYE nel
alternative per la crescita, in relazione alla morfologia ri- sospetto di Legionella).
scontrata al microscopio e alle indicazioni cliniche. Se si - Passare ad un sistema di lisi/centrifugazione.
sospetta S. pneumoniae dai rilievi microscopici o clinici, può - Utilizzare test sierologici per la ricerca di antigeni e anti-
risultare utile la ricerca diretta dell’antigene sul brodo del corpi.
flacone con un metodo validato. - Utilizzare tecniche di diagnostica molecolare.

Flacone segnalato positivo, con striscio negativo al Identificazione, antibiogramma, test diretti dal
Gram e sottocoltura negativa brodo dell’emocoltura2-3,9,14,17
Diverse possono essere le cause della falsa positività: Per migliorare l’impatto clinico del risultato microbiolo-
valore soglia stabilito su livelli di crescita troppo bassi, pro- gico una delle esigenze gestionali emergenti di oggi consi-
blemi di alimentazione di corrente elettrica, volume di san- ste nel produrre risultati in tempi sempre più rapidi: è, in-
gue nel flacone in eccesso rispetto al brodo, elevata conta fatti, unanimemente riconosciuto che per incidere in ma-
dei leucociti nel campione. Gli strumenti automatici per niera consistente nella scelta del farmaco antimicrobico ri-
emocoltura permettono di verificare la curva di crescita ducendo contestualmente il livello di mortalità e, se possi-
dei batteri al fine di escludere la possibilità di una coltura bile, la spesa, è necessario riuscire a fornire un antibiogram-
falsamente negativa ancor prima di considerare falsamen- ma in tempi il più possibile ridotti. E’ evidente, tuttavia,
te positivo il segnale. Nei sistemi manuali, la torbidità può che a prescindere dalla tipologia di servizio diagnostico
essere dovuta all’aspetto del siero del paziente piuttosto (Servizio autonomo di Microbiologia o Laboratorio ge-
che allo sviluppo di microrganismi. nerale di Analisi cliniche e Microbiologia), se si hanno a
Comunque, se la curva di crescita evidenzia sviluppo disposizione risorse umane e tecnologiche per effettuare
batterico, è opportuno studiare il campione con l’Acridi- un’emocoltura, l’organizzazione dei turni e del flusso di
nio orange o con ulteriori colorazioni quali carbol fucsina, lavoro deve prevedere la possibilità di processare i flaconi
o il Giemsa. appena segnalati positivi su base 24/79. Nella gestione del-
le emocolture, gli elementi critici del TAT sono costituiti
I falsi negativi2,3 essenzialmente da: tempo di positivizzazione dei flaconi (o
La causa può essere rappresentata da una terapia antimi- time to detection, TTD); tempo di risposta preliminare
crobica in atto o pregressa, un volume di sangue insuffi- (per via telefonica o informatica); tempo di risposta com-
ciente o particolari condizioni cliniche come l’uremia. In pleta. Le variabili che giocano un ruolo fondamentale nel
aggiunta, è possibile che ci si trovi di fronte a batteriemie computo del TAT sono essenzialmente: gli orari di aper-
non rilevabili dai sistemi di emocoltura perché causate da tura del servizio; la disponibilità di metodi per una dia-
batteri non comuni. gnosi rapida; un efficiente sistema informatico per il colle-
1. Presenza nel campione di germi “difficili” (come quelli del gamento con i reparti di degenza, un valido protocollo di
Gruppo HACEK): comunicazione dei risultati preliminari. Da vari autori sono
Haemophilus (paraphrophilus, aphrophilus, parainfluen- stati valutati numerosi metodi rapidi, sebbene nessuno di
zae, influenzae), loro sia stato sottoposto a standardizzazione. Sia per le
Actinobac. Actinomycetecomitans, Cardiobacterium ho- identificazioni che per i test di sensibilità diretti non esisto-
minis, Eikenella corrodens, no allo stato attuale procedure standardizzate e approvate
Kingella (kingae, denitrificans). e l’utilizzo dei vari sistemi disponibili viene lasciato alla re-
Sono componenti della flora oro-faringea, a crescita lenta, sponsabilità ed esperienza del microbiologo9; i test di sen-
che spesso vengono mobilizzati da procedure chirurgi- sibilità vengono tuttavia fortemente raccomandati in quanto
che nel cavo orale; rappresentano gli agenti etiologici di possono fornire indicazioni terapeutiche preliminari di
circa il 3% delle endocarditi (prevalentemente valvola grande importanza, soprattutto per escludere i più impor-
mitrale); tipicamente hanno sviluppo e crescita lenti (su- tanti meccanismi di resistenza, quali ad esempio l’Oxacilli-
periore a 5-7 gg). no-resistenza degli stafilococchi, la produzione di b latta-
2. Germi con esigenze colturali particolari, che non possono es- masi a spettro esteso delle Enterobacteriaceae o la resi-
sere coltivati nei medium contenuti nei flaconi per ca- stenza al fluconazolo dei lieviti. Bisogna tra l’altro sottoli-
renza di elementi essenziali: Micobatteri, Legionella spp, neare che è ormai dimostrato che gli errori rinvenibili nei
Miceti, Bartonella spp, Brucella spp, Borrelia spp, Fran- test di sensibilità diretti sono per la maggior parte dei casi
cisella spp, Bordetella spp, Abiotrofia spp. “minor errors” e numericamente molto ridotti2-3,9. E’ ap-
3. Germi a localizzazione endocellulare obbligata: Rickettsia spp, pena ovvio ma è opportuno ricordare che tutte queste
Coxiella burneti, Chlamydia spp. procedure potranno essere applicate solo se, alla colora-
In queste situazioni più che mai sono indispensabili noti- zione di Gram, sarà apprezzabile un unico morfotipo bat-
zie cliniche e anamnestiche al fine di utilizzare procedure terico. Per l’allestimento dei diversi metodi diretti si proce-
alternative rispetto a quelle standard: de seguendo alcuni passaggi in sequenza: agitazione del
- Prolungare incubazione oltre il protocollo standard (15- flacone da emocoltura positivo; allestimento del vetrino
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per l’esame microscopico con colorazione di Gram; aspi- spetta fungemia.


razione di 5-6 ml del campione in una provetta sterile sot- L’identificazione va spinta a genere e specie secondo i
tovuoto munita di gel separatore; centrifugazione del cam- metodi in uso in laboratorio mentre l’allestimento delle
pione a 3200 giri per 15 minuti; eliminazione del sovrana- prove di sensibilità va eseguito secondo le linee guida CLSI
tante; prelievo del pellet microbico al top del gel con una o EUCAST, utilizzando di volta in volta le metodiche più
pipetta Pasteur monouso sterile aggiungendo una piccola indicate per la tipologia del microrganismo identificato.
aliquota di soluzione fisiologica e risospendendo il mate- L’istituzione di una ceppoteca, costituita da stipiti batterici
riale con delicatezza; sospensione di tutta l’aliquota prele- isolati dal sangue rappresenta una preziosa risorsa del La-
vata in una provetta con fisiologica fino ad ottenere una boratorio per:
torbidità di 0,5 Mc Farland per allestire l’identificazione - Studi e reports epidemiologici locali e/o in rete con altri
diretta e l’antibiogramma e per eseguire i test diretti9. Nel Enti.
caso dei cocchi Gram positivi, alcuni Autori suggeriscono - Studi e reports di antibiotico-resistenza.
di utilizzare già l’esame microscopico diretto come prima - Approfondimenti diagnostici.
valutazione presuntiva della presenza di S. aureus piuttosto - Dirimere eventuali problematiche medico-legali.
che di altri Stafilococchi coagulasi negativi, con una sensi- - Controllo di Qualità e verifica delle procedure operative.
bilità riferita dell’89% e una specificità del 98%. In questo - Eventi didattico-educazionali.
caso, vengono suggeriti alcuni principali parametri da con- - Valutazione di nuovi principi attivi.
siderare, quali: le dimensioni della cellula batterica; il nume-
ro delle cellule che costituiscono il tipico grappolo; se il La predittività dell’isolato e l’interpretazione
campione proviene da flaconi per aerobi od anaerobi9. dei risultati: i falsi positivi 4-7,9,18-20
Sulla base del quadro microscopico, è possibile allestire Il 50% dei pazienti sottoposti ad emocoltura sono a basso
test diretti per diverse tipologie di microrganismi: rischio di batteriemia; questa semplice evidenza statistica
rende ragione dell’alta percentuale di falsa positività (30-
Stafilococchi 50%) delle emocolture positive che si traduce in un au-
- Identificazione: strumento automatico. mento dei costi di laboratorio, dei costi di degenza, della
- Antibiogramma: strumento automatico o E-test o Kir- alta percentuale di pazienti sottoposti inutilmente a terapia
by Bauer. antimicrobica (con verosimile selezione di cloni resistenti
- Test della coagulasi: il test è allestito miscelando il pellet circolanti). Le emocolture solitarie e il livello di contamina-
ottenuto da flacone con il plasma di coniglio, incubando zione rappresentano un buon metodo per valutare l’ap-
poi il plasma così inoculato a 37° C per tre ore. In pre- propriatezza della diagnostica delle sepsi. La corretta iden-
senza di evidente coagulazione del plasma si identifica il tificazione del microrganismo isolato dall’emocoltura for-
microrganismo presuntivamente come S. aureus, in atte- nisce importanti informazioni per l’interpretazione del-
sa della identificazione definitiva. Gli stafilococchi che l’emocoltura. Generalmente vengono considerati contami-
non producono coagulazione del plasma sono definiti nanti gli Stafilococchi coagulasi negativi (CoNS), Coryne-
“coagulasi negativi” e devono essere comunque identifi- bacterium spp, Bacillus spp, Streptococchi viridanti, P. ac-
cati mediante le reazioni biochimiche strumentali. nes e C. perfrigens, con una probabilità di infezione “vera”che
- MRSA screen Agar per la rilevazione dell’Oxacillino- va dal 10-15% per i CoNS (in relazione a tipologia del
Resistenza (si sviluppano solo colonie di stafilococchi paziente, condizioni predisponenti, presenza di dispositivi
resistenti). protesici), 38% per S. viridanti, 23% per C. perfrigens, 5%
per Corynebacterium e Bacillus spp, P. acnes.
Bacilli Gram negativi
- Identificazione: strumento automatico. Il problema dei CoNS
- Antibiogramma: strumento automatico o Kirby Bauer. I CoNS sono commensali in differenti distretti corpo-
- E-test ESBL: conferma di produzione di b-lattamasi a rei, si comportano da patogeni opportunisti, causando in-
spettro esteso. fezioni in presenza di fattori predisponesti e rappresenta-
no un grande reservoir per meccanismi genici di resisten-
Lieviti za. Spesso causano batteriemie e infezioni a partire da ca-
- Agar cromogenico per lieviti. teteri vascolari o biomateriali ed è difficile identificarli cor-
- Identificazione: galleria di identificazione. rettamente con test biochimici di routine. La loro patoge-
- Sensititre® YeastOne® Fluconazolo/Amfotericina B. nicità si esprime in maniera diversa a seconda dello stipite,
Nell’esecuzione della procedura di coltura di routine, è della sede di isolamento, della malattia di base del paziente
opportuno eseguire le sottocolture da tutti i flaconi del set, e del suo stato di immunocompetenza, della capacità di
anche se appare positivo un solo flacone. In assenza noti- aderire sui materiali protesici e colonizzarli. E’ importante
zie cliniche, si propone un protocollo minimo di subcultu- considerare che, nonostante in molti autorevoli studi e li-
ra su terreno solido2-3: nee guida internazionali sia stato sottolineato che in caso di
Agar Sangue + Agar Cioccolato in CO2 24-48 h 35 °C sospetta contaminazione di una emocoltura con isolamen-
Lettura giornaliera. to di CoNS non sia appropriato procedere a terapia anti-
Agar Sangue in Aria 24-48 h 35 °C Lettura giornaliera. biotica (CDC 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Ho-
Agar Schaedler + Metronidazolo 48-72 h Anaerobiosi spitalized Adults:Step 8: Treat infection, not colonization!), c’è evi-
35 °C Lettura 3°/4°/5° giornata. denza, in letteratura, che a seguito di una tale identificazio-
Agar Sabouraud in aria 30 °C (lettura giornaliera) se so- ne, nella stragrande maggioranza dei casi i clinici trattano il
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paziente, con il risultato netto che molti CoNS sono cor- crorganismo isolato.
relati a particolari problemi di resistenza agli antibiotici: - I segni/sintomi dell’infezione non regrediscono con trat-
spessissimo mostrano resistenza alla Oxacillina e con una tamento antibiotico adeguato rispetto al profilo di sen-
certa frequenza ridotta sensibilità alla Teicoplanina. Appa- sibilità.
re evidente quindi come l’identificazione di un CoNS da - Una sindrome clinica che evolve positivamente senza
flacone positivo di emocoltura pone diversi problemi in- antibioticoterapia.
terpretativi in relazione alla sua significatività come respon- - Una sindrome clinica che può essere motivata da ragioni
sabile della sindrome settica del paziente. Diversi aspetti diverse dall’infezione.
clinici e laboratoristici sono stati presi in considerazione, di Negli anni sono stati proposti approcci diversi per la
volta in volta, per cercare di ridurre in modo efficace il corretta interpretazione dei possibili falsi positivi da CoNS,
livello di incertezza, nel decidere se il microrganismo isola- in vari studi sono state elaborate regole e algoritmi, a volte
to dal sangue è da considerarsi patogeno o contaminante. anche basati su complesse regole matematiche21, che di volta
Orientano verso la contaminazione di emocoltura i seguenti in volta tenevano conto solo di dati di laboratorio o li
elementi, laboratoristici e clinici: integravano con dati clinici. Di seguito sono riportati alcu-
- 1 sola emocoltura positiva su 4-6 flaconi (1 emocoltura ni esempi, tra i più semplici e di più facile applicazione.
positiva seguita o preceduta da emocolture negative),
- 1 sola emocoltura positiva su 2 ottenute simultaneamen- Algoritmo di Weinstein 200318
te, 1. 1 risultato positivo per specie inclusa fra i possibili con-
- 1 solo un flacone positivo (aerobio o anaerobio) di un taminanti su un’unica emocoltura effettuata: significa-
unico set ottenuto, to indeterminato;
- 2 set positivi, ma separati da un intervallo di tempo con 2. 1 risultato positivo su due o più colture inviate: probabi-
più di un set negativo. le contaminante;
Quando vengono eseguite 2 o più emocolture e si svi- 3. 2 o più colture positive entro 48 h per specie inclusa fra
luppa un germe considerato contaminante, solitamente i possibili contaminanti diversi da CoNS: procedere a
questo accade in una singola emocoltura positiva; quindi identificazione e antibiogramma;
raccogliere più di 1 set di emocolture aiuta nell’interpreta- 4. 2 o più colture positive entro 48 h per CoNS; procedere
zione del significato dell’isolato poiché la probabilità di a identificazione e antibiogramma;
ritrovare lo stesso microrganismo (come contaminante) in 5. Specie diverse: probabile contaminante;
2 o 3 set di emocolture dello stesso paziente è molto bas- 6. Specie identiche: batteriemia vera.
sa.
- Emocoltura positiva (con isolamento di CoNS) oltre le 96 ore delle Algoritmo di Tokars 2004 (pazienti con CVC
120 del protocollo standard di incubazione (crescita tardiva). La inserito)19
crescita di grandi quantità di microrganismi patogeni
1. 1 risultato positivo su un’unica emocoltura effettuata:
dovrebbe essere rivelata in tempi più brevi rispetto ai
risultato indeterminato;
contaminanti, che solitamente sono presenti in quantità
2. 1 risultato positivo su più di 2 emocolture effettuate:
più piccole. Tuttavia, pur teoricamente valido, questo
batteriemia da CoNS inverosimil;
concetto si scontra con un notevole grado di sovrappo-
3. se risultati positivi su 2/2 o 2-3/3 emocolture effet-
sizione del tempo di positivizzazione tra i veri patogeni
tuate: batteriemia da CoNS molto probabile se alme-
e i contaminanti, anche in relazione all’alta sensibilità di
no un prelievo è stato effettuato da catetere venoso.
rilevazione dei sistemi colturali automatici; quindi questo
criterio, come fattore predittivo di una coltura vera-po-
Algoritmo di Beekmann 200520
sitiva, va utilizzato con estrema cautela.
- Isolamento di uno Stafilococco di solito colonizzante la cute e non 1. 1 Emocoltura positiva per CoNS e nessun’altra emocol-
riscontrato in altri sedi campionate né riscontrato in campionamen- tura positiva entro 5 gg, con WBC nella norma e BAN-
ti successivi. Gli isolati andrebbero considerati “lo stesso DS <10%: Contaminazione;
ceppo” se le prove biochimiche e il pattern di sensibilità 2. 1 Emocoltura positiva per CoNS e nessun’altra emocol-
sono molto simili o identici; raramente ci sono pazienti tura positiva entro 5 gg, con WBC<2000 o >12000 e
che hanno vera batteriemia con specie di Stafilococchi BANDS >10% ma temperatura corporea e pressione
coagulasi negativi diverse. Anche questo criterio va uti- sistolica nella norma: Contaminazione;
lizzato con estrema cautela, poiché le performances di 3. 1 Emocoltura positiva per CoNS e nessun’altra emocol-
idntificazione dei CoNS mostrate da sistemi automatici tura positiva entro 5 gg, con WBC<2000 o >12000 e
o semiautomatici non sono ottimali e sarebbero richie- BANDS >10% ma temperatura corporea <36 °C o
ste tecniche molecolari per confermare che isolati multi- >38.5 °C e pressione sistolica <90 mmHg: Isolato si-
pli sono veramente “identici”o la percentuale di omolo- gnificativo;
gia. 4. >1 Emocoltura positiva addizionale per CoNS in un
- Una sindrome clinica incompatibile con il tempo di cre- periodo di 5 gg: isolato significativo.
scita del germe isolato.
- Crescita polimicrobica in paziente non operato all’addo- Conclusioni
me e non immunodepresso. L’emocoltura è sicuramente uno degli esami a più eleva-
- Decorso clinico non tipico. ta valenza clinica nello studio delle malattie da infezione,
- Fattori di rischio assenti per batteriemia correlata al mi- eppure è una delle indagini richieste meno frequentemente
44 RIMeL / IJLaM 2008; 4 (Suppl.)

di quanto sarebbe necessario. Lo scopo principale dell’esa- 8. Sautter RL, Bills AR, Lang DR, Ruschell G, Heiter BJ, Bourbe-
me è quello di rilevare l’agente eziologico dell’infezione e au PP. Effects of delayed-entry conditions on the recovery and
la richiesta d’esame risulterà tanto più appropriata quanto detection of microorganisms from BacT/ALERT and
più il risultato sarà in grado di fornire una risposta valida al BACTEC blood culture bottles. J Clin Microbiol 2006;
quesito, consentendo al medico richiedente di prendere una 44:1245-9.
9. Grosso S, Camporese A. Valutazione di appropriatezza, effi-
decisione efficace. Per tali motivi essa deve essere eseguita cienza ed efficacia di alcune procedure analitiche per ridurre il
in modo “sapiente” in tutte le fasi (preanalitica, analitica e turnaround time delle emocolture RIMeL/IJLaM 2007;
post-analitica) poiché molti sono i passaggi critici, orga- 3:203-12.
nizzativi, metodologici, interpretativi che ne possono ri- 10. Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. Detection of bloo-
durre l’efficacia. L’interpretazione del risultato e la valida- dstream infections in adults: how many blood cultures are
zione della risposta non possono limitarsi a criteri “biolo- needed. J Clin Microbiol 2007; 45:3546-8.
gici”, pure necessari per garantire un elevato standard qua- 11. Bourbeau PP, Foltzer M. Routine incubation of BacT/ALERT
litativo, ma devono strutturarsi sulla “sensibilità clinica” del FA and FN blood culture bottles for more than 3 days may
medico di Laboratorio che, fondata su solide basi cultura- not be necessary. J Clin Microbiol 2005; 43:2506-9.
li, si sviluppa e si affina nel tempo grazie alla frequentazio- 12. Mirret S, Reller LB, Petti CA, Woods CW, Vazirani B, Sivadas R,
ne dei reparti di cura, alla condivisione con i colleghi clinici et al. Controlled clinical comparision of BacT/ALERT stan-
dard aerobic medium with BACTEC standard aerobic
delle problematiche diagnostiche e terapeutiche dei malati medium for culturing blood. J Clin Microbiol 2003; 41:
e all’attività consulenziale nei loro confronti. La moderniz- 2391-4.
zazione dei laboratori, con l’applicazione estensiva dell’au- 13. Baron EJ, Scott JD, Tompkins LS. Prolonged incubation and
tomazione delle procedure analitiche e dell’IT, consente di extensive subculturing do not increase recovery of clinically
trovare un nuovo equilibrio tra rapidità analitica, qualità significant microrganisms from standard automated blood
diagnostica, sfruttamento dei metodi di nuova generazio- cultures. Clin Infect Dis 2005: 41:1677-80.
ne rispetto a quelli di acquisita validità, in un’ottica di estesa 14. Bouza E, Sousa D, Munoz P, Creixem MR, Fron C, Lechuz JG.
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