EC

DEFINICION Y
APLICACION EN LA
CLINICA DE SX
METABOLICO.
EM
DR ALFREDO SERVIN CAAMAÑO.
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
N
 EC
SINDROME.
• Conjunto de signos y síntomas que
comparten una misma base fisiopatologica
EM
y que se pueden presentarse en diferentes
enfermedades (etiologìas).
• Todo síndrome es una entidad clínica que
asigna un significado particular o general a
las manifestaciones semiológicas que la
N
componen.
 SÍNDROME METABÓLICO

EC
• Críterios Diagnósticos:
– NECP; ATP III
• Enfermedad Cardio Vascular (ECV) como
evento final primario del síndrome

EM
– OMS
metabólico

• Reconoce a la ECV como evento final

primario pero viendo a la resistencia a la
insulina como un componente básico para
el diagnóstico del S.M.
N
– AACE
• Propuesta híbrida de ATP III y OMS
Circulation 2004; 109: 433-8
N
EM
EC
 EC
SX METABOLICO SEGÚN IDF.

EM
N
 Síndrome Metabólico:
Una constelación de factores de riesgo para

EC
enfermedad cardiovascular

• Obesidad
• Dislipidemia aterogénica

EM
• Hipertensión arterial
• Resistencia a la insulina  intolerancia a la
glucosa
• Estado protrombótico (  fibrinógeno y PAI-1 )
• Estado proinflamatorio ( PCR )
N
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.
Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
ECV Y MORBIMORTALIDAD EN EL MUNDO

EC
EM
N
 Principales causas de muerte en México

EC
Diabetes
mellitus
Porcentaje de defunciones

Enf. isquémicas
del corazón

EM Cirrosis
hepática Enf.
cerebrovascular

EPOC
Causas
Infecciones
de las vías Insuficiencia
Accidentes respiratorias cardiovascular
perinatales de tránsito inferiores por hipertensión
arterial Nefritis y
nefrosis Violencia
Ca de
CaCu mama

Ca de
mama
Enfermedad
N
Fuente: Secretaría de Salud ENSANUT 2012
 Proceso de aterosclerosis

EC
PREVENCIÓN DE PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN Y DE LAS PREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA DE LAS
ATEROSCLEROSIS COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSIS COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSIS

CÉLULAR MUSCULO LISO

LDL
EM
PLAQUETA MONOTOCITO
ERITROCITO
TROMBO
Luz
vascular

NÚCLEO LIPIDICO Y
NECROTICO

ARTERIA DAÑO Y DISFUNCIÓN ENDOTELIAL DAÑO Y DISFUNCIÓN VASCULAR Y ORGANICAS

N
NORMAL REMODELACIÓN CARDIOVASCULAR PROGRESIVAS Y CLINICAMENTE EVIDENTES
DAÑO Y DISFUNCIÓN ORGÁNICA

Rodríguez JA, et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 959-67.

N
EM
EC
N
EM
EC
N
EM
EC
 Resistencia a la Insulina

EC
Disfunción Hipertensión
Inflamación endotelial arterial Dislipidemia

Infección IL-6 Hiperglicemia LDL Trombosis

PCR Tg
 Mecanismos Estrés PAI-1
de defensa AGE HDL
PSA-A oxidativo
FT
Virulencia
 tPA

EM Aterosclerosis Subclínica
Progresión
de la
enfermedad

Eventos Clínicos Aterosclerosos

Síndromes Coronarios agudos y crónicos
N
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad vascular periférica

Diabetes - Perspectives in Drug Therapy, 2012 Biondi-Zocai et al. JACC 2003;41:1071-1077

 LA OBESIDAD ABDOMINAL:
COMPONENTE CENTRAL DEL SÍNDROME METABÓLICO

EC
Años
Asociación

Resistencia a la insulina,
Obesidad
abdominal

0
EM
Causal

1 2
Dislipidemia,
Hipertension arterial
Síndrome metabólico
Diabetes
tipo 2

Componentes del
síndrome metabólico
Aterosclerosis
N
Otros desenlaces

Aguilar-Salinas CA, Mehta R, Rojas R, et al. Current Diabetes Reviews 2005:1: 145-158.
 PREOCUPACIÓN EN SM

EC
• Riesgo cardiovascular es variable y
dependiente del numero de factores
presentes
• El Riesgo Cardiovascular asociado con el
EM
Síndrome Metabólico parece no ser mayor
que la suma de sus partes *+*+
• El tratamiento del Síndrome no es diferente
del tratamiento de sus componentes
N
Diabetes Care vol 28 No 9 2289-304, 2005
 Prevención

EC
Prevención Primordial
Prevención Primaria
Prevención Secundaria

Salud
EM Riesgo Enfermedad
Subclínica-Clínica
Muerte

Primordial Primaria Secundaria

90% 50% 25%
N
Año 0 Año 10 Año 30-50 Año 75

Richard Kones. Primary Prevention. Drug Design, Development and Therapy 2011;5:325380
 EL RIESGO CV ES MAYOR EN SM
LA MORTALIDAD CV SE ELEVA UN 2.5 VECES
JAMA 2002;288:2709-2716

EC
EM
N
Curvas de supervivencia de sujetos sin SM vs pacientes con SM
 EC
Riesgo relativo de
IAM o EVC

EM
No Después
Antes del dx del dx de Diabético
N
diabéticos de diabetes basal
n=110,227 diabetes
n=1508
n=5864
Diabetes Care. 2002;25(7):1129-1134.
 EC
PLANTEAMIENTO INICIAL

• El eje de interacción entre el colesterol y la

resistencia a la insulina tiene un factor
EM
fisiopatológico común:

LIPOTOXICIDAD
N
Basic Res Cardiol (2012) 107:237
 EC
EM
N
The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003.
 EC
LIPOTOXICIDAD
• Cuando los tejidos sobrepasan su
propia capacidad de “autoregular”
sus ciclos de “hambruna-atracón”.
EM
• El organismo se vuelve una máquina
errática que tergiversa su visión y
misión y nos lleva a la obesidad, la
diabetes y la dislipidemia.
N
Basic Res Cardiol (2012) 107:237
 ADIPONECTINA

EC
. Proteína circulante específica del tejido adiposo

Llave reguladora del metabolismo de la grasa¹ y de la

glucosa²
Los sujetos obesos y con diabetes Tipo 2, tienen

EM
niveles plasmáticos de adiponectina disminuídos³
Su disminución se asocia a niveles reducidos de
C-HDL, hipertrigliceridemia y partículas pequeñas LDL
Su incremento se asocia con una reducción del peso
corporal , y niveles reducidos de insulina lo que mejora
la sensibilidad a la insulina
N
1:Yamauchi y cols Nat Med 2002;8:1288-1295. 2:Borg AH. Nat Med 2001;7:947-953. 3: Weyer C y cols J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1930-1935.
4:Matsubera M y cols J Clin Endocrinol Metab 2002;87:2764-2769. 5:Fruebis J. Proc Nal Acad Sci USA 2001;98:2005-2010. 6:Chandarm N y cols.
Diabetes Care 2003;26:2442-2450
LA MALA ES LA RESISTENCIA

EC
EM
N
Dandona P et al. Circulation 2005;111:1448-1454 (22 marzo)
 ADIPOSIDAD INTRA-ABDOMINAL :
METABÓLICAMENTE ACTIVA

EC
Autocrina endócrina
Paracrina El Exceso de grasa intra-abdominal se
acompaña de ↑PCR, ↑AGL, y ↓adiponectina
PAI-1 Leptina

TGF-β TNF-α
IL-6
TF

Adipsina/ASP
TNF-α
IL-6
Leptina
EM Glucocorticoides

Angiotensina

SRA PAI-1
N
Adiponectina
Hormonas
esteroideas

Kershaw EE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004.

MECANISMOS POR LOS QUE LA GRASA

EC
ABDOMINAL CAUSA COMORBILIDADES:

- Depósito anormal de lípidos

en tejidos
EM
- Efecto tóxico de los ácidos
grasos circulantes

- Órgano endocrino
N
J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:463–478

Basic Res Cardiol (2012) 107:237

 DEPOSITO ANORMAL DE LIPIDOS EN LOS TEJIDOS

EC
Ácidos grasos
Leptina PPAR-γ
Tejido
Oxidación
adiposo
PPAR-

EM
Esteatosis
hepática
Depósito de lípidos en
tejidos anormales
Resistencia a
la insulina
N
Gasto cardiaco Secreción de insulina

Trends in Endocrinology and Metabolism August 2012, Vol. 23, No. 8

 Tejido adiposo es un órgano endocrino

EC
Proteínas secretadas Receptores
Adiponectina Leptina
IL-6 Insulina
Glucagon
TNF-alfa IGF-I y II
RBP4 Prostaglandinas
Leptina
EM
PAI-1
Factor tisular
Angiotensinógeno
Adipsina
Adipofilina
TNF-alfa
IL-6
Gastrina
Angiotensina II
TGF beta
Alfa 1 y 2
PGI2, PGF2alfa Beta 1,2,3
TGF beta Andrógenos
N
IGF-1 Estrógenos
Factor inhibidor de
los macrófagos
Trends in Endocrinology and Metabolism August 2012, Vol. 23, No. 8
Central Adiposity

EC
EM
N
 EC
MENSAJES
EM
CLAVES?
N
 TRATAMIENTO SÍNDROME

EC
METABÓLICO

OBJETIVOS
1. Diagnóstico temprano
EM
2. Dieta y ejercicio
3. Tratamiento farmacológico agresivo
4. Disminucuión de las complicaciones micro y
macrovasculares
N
5. Disminución de la mortalidad Cardiovascular
Basic Res Cardiol (2012) 107:237
SINDROME METABOLICO Y

EC
RIESGO CARDIOVASCULAR

EM ¿ Qué
tenemos que
hacer ?
N
Basic Res Cardiol (2012) 107:237
 EC
ESTRATEGIA CLINICA
• IDENTIFICACION DEL SUJETO
CON SINDROME METABÓLICO
EM
• O AQUEL INDIVIDUO QUE
TENGA FACTORES DE RIESGO
• Y ESTRATIFICAR EL RIESGO
CON ESCALAS CONOCIDAS.
N
Basic Res Cardiol (2012) 107:237
 Factores de riesgo cardiovascular

EC
Modificables No modificables
• Dislipidemia • Historia personal de ECV
• Historia familiar de ECV
C-LDL elevado (>130 mg/dL)
• Edad/Sexo
C-HDL bajo (<40 mg/dL) (varones 45 años; mujeres 55 años)

•
•
•
•
EM
TGL elevados (150 mg/dL)
Tabaquismo
Hipertensión
Estado trombo génico
Diabetes Mellitus
•
•
•
Emergentes
Partículas LDL pequeñas y densas
Exceso de homocisteína
Exceso de lipoproteína(a)
• Factores trombogénicos (fibrinógeno, PAI-1)
• Obesidad • Indicadores de inflamación (fibrinógeno,
• Inactividad física proteína C reactiva)
•
N
Score de calcio.
• Dieta aterogénica
• Alcoholismo

Adaptado de: NCEP ATP III Final Report. Circulation, 2002; 106(25):
3143-421.
 CAUSAS QUE INFLUYEN EN LA APARICION DE
SINDROME METABOLICO Y ENFERMEDADES

EC
ASOCIADAS
Factores Factores del medio Factores metabólicos y Embarazo y Factores
socioeconómicos ambiente endócrinos menopausia nutricionales

Sedentarismo Raza, sexo y edad

Estilo de vida

Osteoartritis

Fertilidad
reducida
EM Factores genéticos

Apnea del sueño

Ciertos cánceres

Litiasis urinaria

Hiperinsulinemia
N
Intolerancia a la
glucosa
AVC

Diabetes HTA Dislipidemia Infarto del miocardio

 Estratificación de Riesgo

EC
cardiovascular
Objetivo Finalidad

Predicción del riesgo Pronosticar la

cardiovascular en un aparición de

EM
periodo de tiempo
determinado (10 o 30
años) con base en un
modelo estadístico.
complicaciones
cardiovasculares
.

Establecer metas
N
A través de métricas que terapéuticas
evalúan los parámetros de
riesgo. Elegir tratamientos
preventivos
Martínez J. Arch Cardiol Mex 2006;76 (supl 2): 176-181.
Lloyd-Jones. Circulation 2010;121:1768-1777
Características de los Factores de Riesgo

EC
 MEDIBLE FACILMENTE

EM
 APLICACIÓN CLíNICA

 PROBADO EN ESTUDIOS DE POBLACIóN

 SENSIBLE- ESPECIFICO- CON PODER

PREDICTIVO
N
Manolio, T. NEJM 2003; 349: 1587-1589
 MODELOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

EC
LA ESCALA DE FRAMINGHAM

- Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte

coronaria) a 10 años.
- Considera alto riesgo a partir de 20 %

EM
- Utiliza como variables: Edad, sexo , col-HDL (rangos) ,
Colesterol total (rangos) , PAS (rangos), Tabaquismo
(si/no).
- Cada variable tiene una puntuación y la suma de
puntuaciones corresponde a un riesgo final
determinado.
N
- Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la
población general y con el de la población de bajo
riesgo.
 ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

EC
OTRAS TABLAS DE RIESGO:

- Tabla de riesgo de PROCAM (prospective cardiovascular

Münster) 2002; sólo para hombres, utiliza como variable el
antecedente familiar de IAM y utiliza todo el perfil lípidico (LDL,

EM
HDL y Triglicéridos).

- Tabla de riesgo del Proyecto SCORE (Systematic Coronary

Risk Evaluation). Mide riesgo de mortalidad cardiovascular global
Dos tablas: una para países europeos de alto riesgo y otra para
países de bajo riesgo.
N
 MODELOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
ESCALA DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE

EC
(2003)
- Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global
- Cohorte de 12 países europeos (205.178 personas).
- Alto riesgo: > 5 %
-

-
EM
Tras seguimiento: 7.934 muertes cardiovasculares,
de las cuales 5.652 fueron coronarias.
Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco
(si/no) y colesterol total. En otra tabla Índice
col/HDL.
- Novedad: Tablas para países de alto riesgo
(Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para
N
países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica).
- Se presenta en tablas de colores y numéricas.
 Modelos de Riesgo Cardiovascular:
Escala de riesgo del proyecto SCORE (2003)

EC
EM
Colesterol total Indice Col total/ HDL col
N
 MODELOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
ESCALA DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE

EC
(2003)
El SCORE considera ALTO RIESGO:

1.- Diabéticos tipo 2 y Diabéticos tipo 1 con

EM microalbuminuria.
2.- Una cifra igual o superior al 5 %.
3.- Los que tienen un factor de riesgo muy elevado:
por ejemplo colesterol > 320 ó HTA > 180/110.
N
 Modelos de Riesgo Cardiovascular:
Escala de riesgo del proyecto SCORE (2003)

EC
Modificadores del riesgo: El riesgo puede ser mayor que
el que indica la tabla:

1. Cuando la edad de la persona se aproxima a la siguiente

EM categoría de edad.
2. En sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de
arteriosclerosis (TAC, Ecografía).
3. Sujetos con importantes antecedentes familiares de
enfermedad vascular prematura.
4. Sujetos con HDL bajo, TG altos, Intolerancia a la glucosa,
N
elevaciones de la proteína C reactiva, fibrinógeno,
homocisteína, apoB ó Lp(a).
5. Sujetos obesos y sedentarios (¿síndrome metabólico?).
 El Reporte de la OMS para el Desarrollo de una
Estrategia Preventiva en ECVS define tres

EC
componentes

1. Población
2. Alto Riesgo

EM
3. Prevención Secundaria
• La Paradoja de la Prevención- Individuos de alto
riesgo obtienen mayor beneficio del tratamiento- La
mayor cantidad de muertes se da en población de bajo
riesgo, por la cantidad de Personas
• Las tres estrategias son Complementarias, NO
N
COMPETITIVAS
 EC
TRATAMIENTO INTEGRAL

• EL TRATAMIENTO DEBE DE
EM
SER INTEGRAL RESULTANDO
CONVENIENTE EL
ESTABLECIMIENTO DE METAS.
N
Basic Res Cardiol (2012) 107:237
 TRATAMIENTO INTEGRAL

EC
METAS
FACTORES DE RIESGO

TA 130/80
EM
IMC <25
ENDOTELIO
NORMAL
LDL <70 TG <150
col.tot<170 col.noHDL
<130
GLUCOSA
<100
HDL >45
COAGULAC.
NORMAL,NO
TABACOI
N
DISMINUCION DE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 TRATAMIENTO EN EL SÍNDROME

EC
METABÓLICO

Dislipidemia Hipertensión

Estatinas IECA
Fibratos Aterosclerosis

EM
Inhibidores de la
Absorción de col.
Inhibición Dual
ARA2
Bloqueadores beta
Diuréticos
Calcio antagonistas

Activación y Agregación
Hiperglucemia Plaquetaria
Resistencia a la Insulina
Aspirina
N
Insulina
Clopidogrel
Metformina
Sulfonilureas
Tiazolidinedionas Basic Res Cardiol (2012) 107:237
Inhibidores de la DPP4
AGLP1
N
EM
EC
 EC
EM
N
JACC 2004;43:2142 2 junio
“NO ESTAMOS GORDITOS

EC
ESTAMOS
INFLAMADITOS”

EM
N
DR. Carlos Herrera Madrigal, comunicación personal
 EC
Y...ENTONCES,
EM
UNA PREGUNTA:
N
TIENE UNA REPERCUSION

EC
CLINICA EL SX
METABOLICO?

EM SI
N
 EC
EL OBJETIVO BÁSICO DEL
MANEJO MODERNO DEL
EM
SÍNDROME METABÓLICO

La prevención....
N
 EC
EM Gracias.
N