Informe Clínico.

I. DATOS GENERALES:
 Nombre: M.
 Edad: 21 años.
 Escolaridad: Secundaria.
 Profesión: Intendente.
 Estado Civil: Soltera.
 Fecha del periodo de entrevista: 05/06/2018

M.D.Z es una joven de 21 años de edad, aproximadamente de 1.50 mts de altura,

complexión grande, tez blanca, cara redonda, cabello negro, ojos negros. Tiene un
caminar un tanto estereotipado como si no doblase las rodillas al caminar. Y su caminar
es encorvada con la cabeza agachada, desconcertada y tímida.

II. MOTIVO DE CONSULTA.

La paciente acepto recibir una entrevista diagnostica. Porque ella misma ha dicho querer
suicidarse.

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.

M comenta que ha tenido ideaciones suicidas, ha intentado en más de una ocasión de

quitarse la vida, en una ocasión con pastillas y la otra intento ahorcarse, regularmente se
corta el antebrazo, dice - “eso hace mi vida más llevadera y olvido un poco lo que me
paso cuando estaba en la escuela” Llega a decir frases como “no aguanto más”, “me
quiero morir”, “la vida no vale la pena”, “va a ser mejor para todos sin mí”, “hubiera sido
mejor si no hubiera nacido”

IV. HISTORIA DEL CASO.

M comenzó a contar que cuando niña, cursando el 4° grado de primaria, comenzó a

recibir acoso y humillaciones por parte de 4 compañeras de clase; las cuales la
molestaban de forma ofensiva diciéndole “gorda, mal hecha, tú no sirves para nada, vales
madre o te vamos a matar maldita cerda”.

Los insultos no solo fueron verbales durante la primaria, también la llegaron agredir de
forma física golpeándola, cada que M entraba al baño, en una de esas ocasiones, los
insultos y las agresiones físicas fueron tales que la llenaron de heces fecales, su cara,
ropa y mochila.

Mientras cursaba la secundaria, las agresiones se volvieron más verbales y psicológicas

pero menos frecuentes, los insultos eran similares a los que recibía en la primaria.

Todo el acoso que recibía en la primaria y durante la secundaria provocó en M un

desagrado de la escuela, calificaciones muy bajas, desobediencia hacia la autoridad y
 como M misma lo dijo “quería que mis padres me tomaran en cuenta, a pesar de ser
víctima de malos tratos por parte de los otros niños mis padres nunca hicieron algo por
defenderme, así que… yo permitía las agresiones para ver si me defendían pero eso
nunca paso ni pasara” – esto lo dice llorando.

M comenta que jamás le ha contado nada a sus padres con respecto de sus ideas
suicidas, “total a ellos nunca les importe cuando me pasaba todo esto en la escuela…
(Una pausa de 2 minutos, donde solo lloro) ya parece que ahora si”

V. OBSERVACIONES COMPORTAMENTALES.

Durante la entrevista, M siempre miro hacia abajo, en ocasiones dirigía su mirada hacia
mi persona se le notaba un rostro que refleja tristeza, la ansiedad que presentaba al
querer hablar y no poder porque solo lloraba, hacia que cerrara los puños y se pusiera
colorada de la cara, así estuvo aproximadamente 20 minutos entre llorando desconsolada
y el sentimiento de dolor que le aquejaba al no poder hablar.
Se le notaba la dificultad, el dolor, la tristeza, la angustia, y la necesidad de ser
escuchada; se le recordó a M “que ella podía o no decir algo y no sería juzgada estaba
ahí para escucharla y apoyarla yo no la discriminaría” – todo esto para reafirmar el
Rapport y establecer el vínculo.

VI. PSICODINAMIA.

Durante esta primera y única sesión y sabiendo que en su infancia sufrió experiencias
traumáticas, provoca que se presente un riesgo más elevado de tentativas de suicidio, tal
vez porque la depresión notable que presenta la paciente ya es mayor.

La conductas auto lesivas que realiza, son una forma de seguir llamando la atención de
sus padres, la cual sigue sin aparecer, trata de llamar la atención con atuendos un tanto
extravagantes cayendo en lo maniaco.

Presenta pensamientos obsesivos, se lamenta diciendo que la vida no tiene sentido. M

desesperada en llamar la atención piensa en acabar con su vida ha dado señales donde
está pidiendo ayuda; el simple hecho de aceptar esta entrevista es una forma sutil de
decir que necesita ayuda,
La forma desconsolada al inicio de la sesión fue bastante buena en esos momentos los
recuerdos los hizo más vividos y en su llanto lleno de dolor se notaba la dificultad que
tenía para sacar lo sucedido en su vida escolar.

Una vez que comienza hablar, se ve claramente como su nivel de ansiedad comienza a
disminuir.

Después de esta sesión M decidió no continuar con las demás entrevistas, alegando que
yo en mi persona ya se “todo” de ella, y luego le contare todo a la gente, poniendo una
defensa para no ser agredida nuevamente pues ahora que ya me conto lo que le hacían
en la escuela cree que yo lo replicare. El grado de paranoia que presenta la paciente es
entendible después de todo lo que paso, verme a mi como un posible agresor, es un
 indicador de como desconfía de la gente y hace ver claro que tiene dificultad para
establecer un vínculo.

VII. EVALUACION MULTIAXIAL.

No hay datos suficientes para establecer un diagnóstico clínico, lo más acertado

posible, por tal motivo el siguiente diagnóstico es solo para fines escolares.

 Eje 1: F34.1 Trastorno distímico (300.4) [CIE-10], con síntomas de baja

autoestima, sentimientos de desesperanza, de Inicio temprano (20 años).
 Eje 2:
 Eje 3:
 Eje 4: puede que la paciente tenga problemas en las relaciones familiares
debido a que siente una falta de apoyo por parte de sus figuras paternas. En el
aspecto psicosocial ve a todo mundo como agresor.
 Eje 5: Escala de evaluación de la actividad global EEAG = 45 (actual).

VIII. RECOMENDACIONES.

Como recomendación y como ya no se le pudo ver a la paciente porque decidió

abandonar las entrevistas y debido a sus ideaciones eh intentos de suicidio, se optó por
llamar a sus familiares y explicarles la situación de M.

Dentro de las recomendaciones que se le dieron a la mama de M se encuentran:

 Darle apoyo incondicional

 No dejarla sola mucho tiempo
 Revisar que no tenga cortaduras en los brazos
 Que no tenga objetos punzocortantes que le pueden hacer daño.
 Asistir a terapia lo más pronto posible.
 Acercarse a ella
 Hablar.
 Y en caso de notar algún daño o conducta fuera de lo común, rápidamente buscar
ayuda.

IX. PRONOSTICO.

El pronóstico para esta paciente es reservado debido a como dejo de querer asistir a
las entrevistas, y a la ves como dejo su trabajo lo cual indica que necesita demasiada
atención.