Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):114-25 Antinflamatórios

Bricks LF
Silva CAA

Revisão e Ensaio Review and Essay Revision y Ensaio

Recomendações para o uso de antinflamatórios não hormonais

em pediatria
Clinical recommendations for nonsteroidal anti-inflamatory drug use in pediatrics
Recomendacciones para el uso de antiinflamatorios non hormonales en pediatria

Lucia Ferro Bricks1, Clovis Artur Almeida da Silva2

Ambulatório Geral e Unidade de Reumatologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas de Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HCFMUSP)

Resumo
Objetivo: analisar as indicações de antiinflamatórios não hormonais em pediatria. Métodos: foram levantados os artigos
publicados em inglês ou português, envolvendo crianças e adolescentes, com as palavras anti-inflammatory drugs, analgesic,
antitermic, antipyretic e efficacy, nas bases de dados MEDLINE, LILACS, COCHRANE DATABASE Reviews e sites do FDA
e AAP entre janeiro de 1990 e dezembro de 2004. Síntese dos dados: os AINH são muito utilizados para tratar a febre
e dores agudas e recorrentes em crianças e adolescentes, porém, existem poucos estudos controlados para avaliar sua
efetividade. Apesar de o efeito antipirético do ibuprofeno ser mais prolongado em comparação com o do paracetamol, esse
AINH pode aumentar o risco de sangramento e causar reações alérgicas. Conclusões: febre e dores agudas associadas
às infecções respiratórias, cefaléia e dismenorréia podem ser aliviadas por analgésicos, como acetaminofeno ou dipirona.
Os AINH são recomendados quando os sintomas são refratários ou quando a criança apresenta doenças reumatológicas
crônicas. Deve-se ter cautela na prescrição de AINH, particularmente quando há risco de sangramentos (pós-cirúrgico) ou
doença gastrintestinal, renal ou alérgica pré-existente.

Descritores: Febre. Antiinflamatórios não esteróides. Analgésicos. Criança. Adolescente.

Abstract
Objective: to review clinical recommendations for nonsteroidal anti-inflammatory drug use in pediatrics. Methods: search
in Medline, Lilacs and Cochrane Database Reviews (01/1990 to 12/2004) as well as FDA and AAP sites under the keywords
anti-inflammatory drugs, analgesic, antithermic, antipyretic and efficacy. Results: NSAID are frequently used to treat fever
and acute and recurrent pain, but there are few controlled studies to evaluate their efficacy in children and adolescents.
The antipyretic effect of ibuprofen is more prolonged than paracetamol, however this NSAID is associated with a risk for
bleeding and allergic adverse events. Conclusions: fever and acute pain associated with respiratory infections, headaches
and dysmenorrhea can be managed with analgesics such as paracetamol or dipyrone. NSAID should be reserved for cases
without clinical response to analgesic and for chronic rheumatologic diseases. They should be prescribed with caution,
especially in children at risk for bleeding (post-surgical) or with gastrointestinal, renal or allergic disease.

Keywords: Fever. Anti-inflammatory agents, non - steroidal. Analgesics. Child. Adolescent.

1
Doutora em Medicina pela FMUSP. Médica Assistente do Instituto da Criança,- HCFMUSP. Departamento de Pediatria da FMUSP
2
Doutor em Medicina pela FMUSP. Médico Responsável pela Unidade de Reumatologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da FMUSP

114
Antinflamatórios Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):114-25
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Silva CAA

Resumen
Objective: analisar las recomendacciones de uso de antiinflamatorios nos esteroides en pediatria. Métodos: fueron
levantados los artículos publicados, envolviendo niños y adolescentes, con las palabras antiinflammatory drugs, analgesic,
antitermic, antipyretic e efficacy, en la base de datos del MEDLINE, LILACS, COCHRANE DATABASE Reviews y sites del FDA
y APP (01/90 a 12/04). Síntesis de los datos: apesar de seren mucho utilizados para tratar la febre y dolores, existen pocos
estudios sobre la efectividad de AINH en niños y adolescentes. El efecto antipirético del ibuprofeno tiene mayor duración en
comparación con el paracetamol, pero ese AINH puede aumentar el riesgo de sangramiento y causar reacciones alérgicas.
Conclusiones: fiebre y dolores agudas asociadas a las infecciones respiratorias, cefalea y dismenorrea pueden ser aliviadas
por analgésicos, como acetaminofeno. Los AINH son recomendados cuando los síntomas son refractarios o cuando el niño
presenta enfermedades reumatológicas crónicas. Debe tenerse mucha cautela en la prescripción del AINH, particularmente
cuando hay riesgo de sangrameitnos (pos-quirúrgicos) o enfermedad gastrointestinal, renal o alérgica pré-existente.

Palabras clave: Fiebre. Agentes antiinflamatorios no esteroides. Analgésicos. Niño. Adolescente.

Introdução
Os antiinflamatórios não hormonais (AINH) são
um grupo heterogêneo formado por diferentes
substâncias químicas, classificadas no grupo
de fármacos com ação analgésica, antitérmica
e antiinflamatória1-6. A dipirona e o paracetamol
pertencem ao grupo de substâncias analgésicas e
antitérmicas, mas não têm ação antiinflamatória e
não são AINH.

Tabela 1 - Classificação dos AINH

1. Ácidos e ésteres salicílicos: AAS, diflunisal, benorilato

2. Ácidos acéticos - fenilacéticos: diclofenac, alclofenac, fenclofenac

3. Ácidos carbo e heterocíclicos: etodolac, indometacina, sulindac, tolmetin

4. Ácidos propiônicos: carprofen, flurbiprofen, cetoprofen, oxaprozin, suprofen, ibuprofeno, naproxeno,

fenoprofeno

5. Ácidos fenâmicos: flufenâmico, mefenâmico, meclofenâmico

6. Oxicams: piroxicam, sudoxicam, isoxicam, tenoxicam, meloxicam

7. Compostos não acídicos: nabumetona

8. Coxibs:

• Sulfonamidas: celecoxib, valdecoxib

• Metilsulfonas: etoricoxib e rofecoxib

• Ácido arilacético: lumiracoxib.

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Com exceção do ibuprofeno, a maioria dos
AINH têm indicações muito restritas na faixa etária
pediátrica, pois esses medicamentos são pouco
estudados em crianças1. Apesar disso, no Brasil,
a aspirina e o diclofenaco são administrados a
crianças sem que os médicos e leigos atentem
para a ausência de dados sobre sua segurança e
efetividade na faixa etária pediátrica2-6. A recente
retirada do comércio do rofecoxibe devido ao risco
de eventos cardiovasculares graves7-9 motivou-nos
a rever as informações mais atuais sobre o uso
e as indicações clínicas dos AINH em crianças e
adolescentes.
A principal indicação para o uso de AINH é o
combate à inflamação associada às condições
reumatológicas1,10. Porém, esses medicamentos
são freqüentemente utilizados em crianças e
adolescentes que apresentam febre ou dor
causadas por infecções respiratórias agudas e
dores recorrentes1-7.
A utilização de medicamentos depende,
entre outros, dos seguintes fatores: idade, sexo,
morbidade, acesso aos medicamentos, hábitos
culturais e familiares, além das políticas de saúde
que regulam a liberação, comercialização de
fármacos e propaganda feita pela indústria2,3. Estima-
se que, aproximadamente, 30% dos medicamentos
(prescritos ou não por médicos) pertençam ao grupo
dos analgésicos, antitérmicos e AINH1-5.
A escolha dos medicamentos varia de região
para região e também de acordo com a época e os
conhecimentos sobre seus riscos e benefícios. Até
meados da década de 70, o ácido acetilsalisílico
(AAS) era o analgésico e antitérmico mais utilizado
em todo o mundo; porém, após ter sido revelada a
associação entre uso de AAS e síndrome de Reye,
o AAS deixou de ser utilizado em crianças nos EUA,
Canadá e em diversos países da Europa, sendo
substituído pelo acetaminofeno ou ibuprofeno1-3.
Em geral, nos países desenvolvidos, existem
muitas restrições ao uso de fármacos recentemente
liberados e grande cautela na indicação de novos
medicamentos na faixa etária pediátrica; nos países
em desenvolvimento, entretanto, medicamentos
recentemente licenciados são rapidamente
incorporados às práticas de prescrição médica, sem
que haja dados suficientes sobre sua segurança
e efetividade para crianças e adolescentes. A falta
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Antinflamatórios
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de informação sobre os benefícios e riscos de
medicamentos leva não somente à liberalidade no
uso de novos fármacos, como à manutenção de
hábitos antigos, tal qual a indicação do AAS para
tratar crianças com febre de etiologia viral quase três
décadas após a constatação de que esse fármaco
deveria ter seu uso restrito em crianças, devido à
toxicidade2-5.
No Brasil, mais de 10% das famílias que têm crianças
em idade pré-escolar e escolar preferem utilizar o
AAS para tratar a febre, cefaléia e dores abdominais
recorrentes. Na década de 90, medicamentos não
aprovados para uso em crianças, como diclofenaco,
nimesulide e piroxican, foram utilizados por muitas
crianças em idade pré-escolar e, juntamente com a
aspirina, foram responsáveis por diversos casos de
reações adversas2-6.
Métodos
Foram revisados os artigos publicados em
língua inglesa e portuguesa com as palavras-
chave antiinflammatory drugs, analgesic,
antitermic, antipyretic, efficacy nas bases de dados
do MEDLINE, LILACS, COCHRANE DATABASE
Reviews e sites do FDA e AAP no período de
janeiro de 1990 a dezembro de 2004. Neste ensaio
analisamos os estudos randomizados e controlados
destinados a avaliar a efetividade de AINH na faixa
etária de 0 a 18 anos.
Mecanismo de ação dos AINH
Os AINH constituem um grupo heterogêneo de
substâncias que têm em comum efeito antitérmico,
analgésico e antiinflamatório. Esses fármacos
são classificados em grupos, de acordo com sua
estrutura química, porém, substâncias de um
mesmo grupo farmacológico podem apresentar
diferentes propriedades físico-químicas, com
variações farmacocinéticas, farmacodinâmicas e
metabólicas1,7-9.
A ação dos AINH deve-se à inibição das enzimas
ciclooxigenases (COX), que convertem o ácido
aracdônico liberado das membranas fosfolipídicas
em prostaglandinas (PGs). As ciclooxigenases
apresentam dois sítios catalíticos: COX e peroxidase
e os AINH inibem apenas a função COX, sem alterar
a atividade peroxidase.
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A primeira prostaglandina formada pela ação das
ciclooxigenases é a PGH2, uma PG instável que,
posteriormente, é transformada por isomerases
específicas em prostanóides estáveis (PGD2, PGE2,
PGF2 e PGI2) e tromboxane (TBA2). As PGs estão
associadas à inflamação e febre, mas também
desempenham importantes funções fisiológicas,
e os fármacos que inibem sua produção podem
causar diversos danos ao organismo1,7-9.
Existem duas ou mais isoformas de ciclooxigenase,
das quais as mais estudadas são a COX-1 e a COX-
2. Apesar de muito semelhantes, essas enzimas
são codificadas por diferentes genes e sua inibição
pode levar a diferentes eventos adversos. A COX-1
está presente em quase todos os tecidos, por isso
é conhecida como enzima “constitutiva”; a COX-2
foi primeiramente isolada em locais de inflamação e
era considerada uma enzima “indutiva”; porém, já se
constatou que a COX-2 está presente em diversos
órgãos e tecidos normais, como rins, cérebro, ovário,
Tabela 2 - Classificação dos AINH de acordo com a potência na inibição da COX-1 e COX-2
1. Inibidores potentes da COX-1
Aspirina, cetoprofeno, indometacina, ibuprofeno, fenoprofeno
2. Inibidores seletivos da COX-2
Piroxicam e diclofenaco - 5 X COX-2
Nimesulide e piroxicam – 5 a 50 X - COX-2
3. Inibidores específicos da COX-2
Rofecoxib e celecoxib - 50 X COX -2
4. Inibidor periférico pouco potente da COX-1 e COX-2
Nota: paracetamol e dipirona são analgésicos e antitérmicos sem ação antiinflamatória.
Efetividade dos AINH nas situações clínicas
em que os fármacos são utilizados na faixa etária
pediátrica
1. Febre
A maioria dos estudos sobre a efetividade de AINH
conduzida em crianças compara o ibuprofeno com o
paracetamol. Em metanálise que incluiu 17 estudos
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útero, ossos e endotélio vascular9.
Os diversos AINH podem atuar de forma mais
seletiva ou específica sobre a COX-1 ou COX-
2 (tabela 2). Apenas a COX-1 inibe a formação
do TBA2, que é uma substância que favorece a
coagulação; sua inibição, portanto, aumenta a
incidência de sangramentos. Além disso, a inibição
da COX-1 está associada a elevado risco de danos
ao trato gastrointestinal. Os inibidores seletivos e
específicos da COX-2 foram desenvolvidos com a
expectativa de que sua utilização pudesse levar à
queda na incidência de eventos adversos associados
a sangramentos e lesões do trato gastrointestinal1;
entretanto, estudos recentes revelaram que os
AINH COX-2 seletivos e específicos podem causar
tromboembolismo e insuficiência renal7-9. Dessa
forma, consideramos essencial rever as indicações
e contra-indicações dos diversos AINH, com base
em estudos bem desenhados, que incluem grande
número de crianças.
randomizados (n = 1.820 crianças e adolescentes
<18 anos), verificou-se que o paracetamol (7 a 15
mg/kg) e o ibuprofeno (4 a 10 mg/kg) têm efetividade
semelhante no combate à dor (3 estudos, com 186
crianças), e que o ibuprofeno foi mais efetivo na
redução da febre (9 estudos, com 1078 indivíduos)
2, 4 e 6 horas após o uso11.
Em outra metanálise, constatou-se que o
ibuprofeno e o paracetamol tiveram perfil semelhante
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de tolerabilidade; o acetaminofeno foi mais efetivo na
redução da febre nos primeiros 30 minutos, porém,
após a redução da temperatura, o ibuprofeno teve
efeito antipirético mais prolongado (> 4 horas)12.
Outro AINH bastante utilizado em crianças é
o nimesulide, que tem como vantagem a meia
vida mais longa. Em metanálise que incluiu 16
estudos publicados até janeiro de 2003 (n = 1.254
crianças), o uso de nimesulide por até 10 dias foi
tão seguro e efetivo no combate à febre quanto
outros analgésicos13. Entretanto, devido ao risco
de toxicidade hepática, esse medicamento não é
recomendado pelo FDA8.
Apesar de diversos estudos indicarem um bom
perfil de segurança do paracetamol e ibuprofeno
em crianças, deve-se salientar que o número de
crianças incluídas nas pesquisas é pequeno para
detectar eventos adversos pouco freqüentes,
como sangramento e reações anafiláticas, que
podem ocorrer mais freqüentemente com o uso de
AINH2,3,8.
Existem poucos estudos comparando a ação
da dipirona com o paracetamol e os AINH. Apesar
das restrições ao uso da dipirona, esse fármaco
é bastante seguro e muito utilizado no Brasil. Em
estudo multicêntrico (n = 628 crianças, 6 m - 6 a),
verificou-se que o grupo medicado com dipirona
(15 mg/kg) apresentou queda mais rápida e
manteve-se afebril por mais tempo, em comparação
com os grupos tratados com paracetamol (12 mg/kg)
e ibuprofeno (5 a 10 mg/kg)14. Vale salientar que, em
doses baixas (5 a 7,5 mg/kg), o ibuprofeno tem ação
comparável ao paracetamol (12 a 15 mg/kg) e que
sua efetividade aumenta quando são administradas
doses mais elevadas (10 mg/kg)1-3.
Existem controvérsias sobre a necessidade
de combater a febre e sobre o efeito das drogas
com ação antitérmica na resposta imune15,16. Em
um estudo realizado em adultos tratados com
paracetamol, aspirina ou placebo, após a inoculação
de rinovírus, indivíduos tratados com antitérmicos
apresentaram maior excreção nasal dos vírus,
sugerindo que esses medicamentos poderiam
causar impacto negativo na evolução da doença15.
Entretanto, os resultados de um estudo in vitro para
avaliar a atividade de leucócitos de crianças com
febre mostraram que acetaminofeno, metamizol,
nimesulide e ibuprofeno não alteraram de forma
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significativa a atividade fagocítica dessas células.
O ibuprofeno aumentou um pouco a atividade
fagocítica dos leucócitos em relação aos fungos;
os outros fármacos não interferiram neste processo
e na capacidade de lise intracelular dos fungos
fagocitados, em comparação com o grupo tratado
com placebo16.
2. Infecções respiratórias agudas
Os sintomas associados às infecções
respiratórias agudas constituem o principal
motivo para uso de analgésicos e antitérmicos
em crianças1-6; entretanto, alguns poucos estudos
controlados buscaram avaliar a efetividade desses
medicamentos na resolução de otites e faringites
em crianças e adolescentes1-3,17-20.
Em relação aos sintomas, em um grupo de
106 crianças (2 a 12 anos) com faringite aguda, a
resolução da febre e dor foi semelhante após uso de
ibuprofeno, paracetamol ou placebo17. Em adultos,
o celecoxib teve ação comparável ao diclofenaco
no combate aos sintomas de faringite e causou
menos eventos adversos gastrintestinais, mas
esse medicamento ainda é pouco estudado em
crianças18
Em 219 crianças com otite média aguda
a efetividade do ibuprofeno (10 mg/kg) com
sintomáticos foi semelhante à do paracetamol;
houve discreta tendência para melhores
resultados quando se usou o ibuprofeno.
Ambos os medicamentos foram superiores ao
placebo 19.
Os AINH foram, algumas vezes, testados
no tratamento de infecções das vias aéreas
superiores (IVAS). Crianças com otite média
com efusão (OME) persistente por mais de oito
semanas tratadas durante duas semanas com
ibuprofeno ou prednisona apresentaram resolução
mais rápida da efusão, em comparação com as
crianças tratadas com sulfametoxazol-trimetoprima
por um mês. Entretanto, nos controles realizados
após quatro semanas e após um ano não foram
encontradas diferenças significativas entre os
três grupos na persistência da efusão no ouvido
médio ou na ocorrência de perdas auditivas.
Esses resultados revelam que o uso de AINH
ou corticosteróides por até 15 dias não beneficia
crianças com OME20 .
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3. Cefaléia e enxaqueca
A maioria dos estudos sobre uso de AINH para
tratar cefaléia e enxaqueca tem sido realizada
em adultos 21-27. Em alguns poucos estudos que
compararam o efeito de AINH com paracetamol
para tratar adolescentes com cefaléia, não foram
observadas diferenças significativas entre doses
altas de paracetamol (1000 mg) em comparação
com o uso de AAS (500 ou 1000mg), embora
doses baixas de paracetamol (500 mg) tenham
sido pouco efetivas 22,24.
Avaliar queixa de dor é tarefa complexa,
devido à subjetividade do sintoma. Em um
estudo controlado por placebo, mais da metade
dos pacientes que receberam a substância
farmacologicamente inerte apresentaram
significativa melhora do quadro 24.
Alguns estudos controlados sobre a
efetividade de métodos que envolvem técnicas de
relaxamento e suporte psíquico demonstram que
crianças com cefaléia e dor abdominal podem
melhorar significativamente, sem necessidade
de tratamento farmacológico; porém, como todos
os estudos observacionais, pode haver falhas
metodológicas 27.
4. Dismenorréia
A dismenorréia é um processo inflamatório
que causa dor abdominal importante em muitas
adolescentes e tem impacto importante no
absenteísmo escolar e no trabalho da população
de adolescentes e de mulheres jovens 28,29.
Estudos realizados in vitro demonstraram
que os inibidores seletivos da COX-2 têm
importante efeito tocolítico e estudos in vivo
demonstraram que os inibidores específicos da
COX-2 (rofecoxib e valdecoxib) foram bastante
efetivos no tratamento da dismenorréia primária
em mulheres com mais de 18 anos. Esses AINH
podem ser benéficos para mulheres que requerem
altas doses da AINH durante o período menstrual,
particularmente se tiverem antecedente de doença
gastrintestinal ou problemas de coagulação.
Entretanto, ainda existem controvérsias sobre
os riscos e benefícios desses medicamentos
e suas possíveis indicações na faixa etária
pediátrica 28,29.
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5. Dor pós operatória
A tonsilectomia e a extração de dentes são
cirurgias comuns em crianças e adolescentes, que
estão associadas à dor no período pós-operatório.
Diversos tipos de medicamentos têm sido utilizados
para reduzir a dor associada a esses procedimentos
cirúrgicos; porém, existem dificuldades para
estabelecer comparações entre os diferentes
tratamentos, devido ao pequeno número de pessoas
incluídas em cada estudo30-36.
Nas metanálises que compararam os riscos e
benefícios dos fármacos utilizados para aliviar a dor
no pós-operatório de tonsilectomia e dor associada
à extração dentária, sugere-se que os opióides são
mais efetivos.
Uma metanálise que incluiu dados sobre 1.368
pacientes revelou que o risco de hemorragia no
pós-operatório de tonsilectomia associado aos
AINH foi 30% mais elevado em comparação com
placebo e analgésicos sem atividade antiinflamatória
(paracetamol e opióides), porém não atingiu significado
estatístico (OR=1,29; IC95%: 0,85-1,73, P>0,05). A
análise dos subgrupos de AINH revelou que apenas
o AAS acarretou risco elevado de sangramento (OR:
1,94; IC95%: 1,09-3,42), recomendando que se evite
o uso de aspirina 31.
Resultados de outro estudo revelou que a
ocorrência de sangramento (intra, peri e pós-
operatório) foi mais elevada em pacientes tratados
com AINH (OR = 2,33; IC95%;1,12-4,83) e que, para
cada 60 pacientes tratados com AINH, ocorreu um
caso de hemorragia (IC95%: 34-277). Comparados
com opióides, os AINH estão associados a menor
risco de náuseas e vômitos (OR=0,73; IC95%: 0,63-
0,85). A cada 9 pacientes que recebem opióides, um
terá risco de apresentar náuseas e vômitos (IC95%
= 5-19)33.
6. Doenças Reumatológicas Pediátricas
Os AINH incluem medicamentos utilizados
freqüentemente em pacientes com doenças
crônicas, particularmente, em artrites e miosites,
entretanto sua utilização deve ser cautelosa.
Geralmente, prefere-se utilizar o paracetamol para
combater a dor, reservando-se o uso de AINH para
casos refratários, após identificação da etiologia
da doença reumatológica. Recomenda-se utilizar
119
Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):114-25
os AINH pelo menor tempo possível, evitando-se
associação de dois ou mais AINH e monitorando
os eventos adversos37-39.
As principais indicações de AINH em crianças
Tabela 3 - Principais antiinflamatórios não hormonais indicados para controle das artrites e miosites
AINH Dose/kg (máximo/dia)
Ácido acetilsalicílico
Naproxeno
Ibuprofeno
Indometacina
Diclofenaco
Piroxicam
Tolmetina
(SK), poliarterite nodosa (PAN) e síndromes
músculo-esqueléticas dolorosas idiopáticas.
Os AINH liberados pelo FDA para uso crônico
em doenças reumatológicas pediátricas crônicas,
particularmente a AIJ, são aspirina, tolmetina,
ibuprofeno e naproxeno 40 . Destes, apenas a
tolmetina não é disponível no mercado nacional.
As doses e intervalos dos principais AINH utilizados
nas artrites e miosites estão na Tabela 3.
6.1. Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)/Artrite
Reumatóide Juvenil (ARJ)
Os AINH representam a opção terapêutica inicial
em crianças com AIJ; no entanto, a monoterapia
com estes medicamentos para AIJ não modifica
o curso da doença e a maioria dos pacientes
necessita adição de uma droga de segunda linha,
habitualmente o metotrexato (MTX).
Estudos multicêntricos comparando a ação de
diversos AINH demonstraram que eles apresentam
eficácia semelhante, mas a resposta apresenta
grande variação individual. Alguns pacientes com
AIJ podem não responder a determinado AINH e ter
remissão completa dos sintomas após utilização de
120
Antinflamatórios
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e adolescentes com doenças reumatológicas são:
artrite idiopática juvenil (AIJ) ou artrite reumatóide
juvenil (ARJ), febre reumática (FR), lúpus
eritematoso sistêmico juvenil (LESJ), púrpura de
Henoch-Schönlein (PHS), síndrome de Kawasaki
Intervalo (24 h)
80 – 100 mg (2,5 g) 3 - 4 vezes
10 – 20 mg (1,0 g) 2 vezes
30 – 40 mg (2,4 g) 3 - 4 vezes
1,5 – 3,0 mg (150 mg) 3 vezes
2,0 – 3,0 mg (150 mg) 3 vezes
0,2 - 0,3 mg (20 mg) 1 vez
20 – 30 mg (1,8 g) 3 - 4 vezes
outra classe de AINH.
Atualmente, o AINH mais utilizado nos casos
com AIJ é o naproxeno, pela boa eficácia, baixa
toxicidade e boa aderência com a utilização em duas
doses diárias41,42.
Geralmente, a atividade inflamatória articular é
controlada exclusivamente com AINH, com completa
remissão clínica e laboratorial, em 20 a 25% das
crianças e adolescentes com AIJ, entre um e três
meses43.
Quatro semanas após a introdução de AINH,
65% dos pacientes com AIJ apresentam melhora;
no entanto, alguns pacientes só respondem após
12 semanas41.
Ainda não há estudos controlados comparando
a eficácia do MTX isolado com MTX associado a
AINH para a terapêutica da AIJ37,41.
Na Unidade de Reumatologia Pédiátrica da
FMUSP, os AINH de escolha inicial em ARJ são
indicados conforme a forma de início: naproxeno,
na pauciarticular; naproxeno ou indometacina
na poliarticular e indometacina ou ibuprofeno na
sistêmica 37,38,44.
Antinflamatórios
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A indometacina, além de ter efeito excelente
no combate à febre da AIJ forma sistêmica,
também é recomendada nas artrites crônicas
das espondiloartropatias, tais como: espondilite
anquilosante juvenil, síndrome de Reiter, artrite
psoriática e artropatia da doença inflamatória
intestinal37,44.
A aspirina tem sido cada vez menos utilizada
devido à sua toxicidade e à baixa aderência em
tratamentos prolongados, pois deve ser administrada
a cada seis horas37.
Outros AINH, como diclofenaco42, tolmetina42,
celecoxib45, meloxican46,47 e nabutone48, têm sido
avaliados em crianças com ARJ, com excelentes
resultados e baixa incidência de eventos adversos,
porém a maioria desses fármacos têm sido
administrada em pequeno número de pacientes e
alguns ainda não estão licenciados para uso em
crianças42-50.
6.2. Febre Reumática (FR)
Os AINH são indicados para controle da artrite
e febre associadas à FR, durante duas a quatro
semanas (duração do surto). Geralmente, os sinais
e sintomas desaparecem 24 a 48 horas após a
introdução dos AINH.
Até metade dos pacientes tratados com aspirina
apresenta eventos adversos, incluindo aumento de
enzimas hepáticas; devido à sua menor toxicidade
e eficácia comparável à da aspirina, atualmente,
o naproxeno é o AINH preferido para tratamento
inicial da FR50-54.
6.3. Lupus Eritematoso Sistêmico (LES)
A maioria dos estudos que avaliam a resposta
terapêutica de pacientes com LES baseia-se
em pequenas casuísticas e nas experiências
prospectivas dos Serviços de Reumatologia
Pediátrica55,56.
As drogas de eleição no tratamento do LES
são corticosteróides (prednisona/prednisolona ou
pulsoterapia com metilprednisolona) associados
a antimaláricos (difosfato de cloroquina ou sulfato
de hidroxicloroquina), independente dos órgãos e
sistemas comprometidos55. Os AINH são utilizados
apenas nos casos refratários, para controlar febre,
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artrite, miosite e serosites. Dá-se preferência ao
naproxeno, devido à sua baixa toxicidade. O uso
de ibuprofeno deve ser evitado devido ao risco de
meningite asséptica37.
Recomenda-se cautela no uso de AINH em
pacientes que apresentam acometimento renal37.
6.4. Púrpura de Henoch Schoenlein (PHS)
Geralmente, os sintomas da PHS são controlados
com analgésicos (paracetamol), medidas gerais
(hidratação, nutrição, equilíbrio eletrolítico) e
remoção dos possíveis agentes etiológicos
envolvidos na gênese da doença57,58. A artrite e
edema subcutâneo apresentam boa resposta aos
AINH (naproxeno ou ibuprofeno), porém os AINH
devem ser evitados em pacientes com nefrite ou
insuficiência renal.
Os salicilatos são contra-indicados devido à
possibilidade de agravarem ou desencadearem
sangramentos, pois promovem disfunção plaquetária
e causam lesão da mucosa gastrintestinal58.
6.5. Síndrome de Kawasaki (SK)
Embora a etiologia da SK seja desconhecida,
o início do tratamento nos primeiros 10 dias da
doença reduz a chance de complicações. Pacientes
tratados com gamaglobulina (2g/kg, infusão EV
contínua, em 10 horas) e aspirina (80 a 100 mg/kg/
dia, VO, 6/6 horas), apresentam menor incidência
dos aneurismas coronarianos em 5 a 6 vezes (20 a
30% vs. 4 a 5%)59-61.
A aspirina deve ser mantida em dose
antiinflamatória até o controle da febre e início
da plaquetose; posteriormente, a dose é reduzida
para 3 a 5 mg/kg/dia, até a velocidade de
hemossedimentação e contagem de plaquetas
normalizarem61.
Para pacientes com SK que apresentam hepatite
recomenda-se substituir a aspirina por ibuprofeno,
até a regressão da febre. Posteriormente, introduz-
se aspirina, em dose antiagregante plaquetária (3
a 5 mg/kg/dia).
6.6. Poliarterite Nodosa (PN)
A PAN é caracterizada pela presença de vasculite
121
Pediatria (São Paulo) 2005;27(2):114-25
necrosante de distribuição segmentar que tem
duas formas de apresentação clínica: sistêmica
(envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas) e
cutânea, que é mais freqüente na infância62,63.
Para o tratamento de ambas as formas da PAN
utilizam-se os corticosteróides (prednisona ou
pulsoterapia com metilprednisolona). Pacientes
com artrite que não responde ao tratamento
com corticoesteróides podem ser tratados com
naproxeno ou indometacina.
6.7. Alterações musculoesqueléticas
Os AINH têm sido utilizados nas principais
síndromes musculoesqueléticas dolorosas
idiopáticas, particularmente nas tendinites
associadas ao uso prolongado dos computadores e
vídeo-games64, fibromialgia juvenil (FJ)65,66 e distrofia
simpático reflexa (DSR)67. Apesar de aliviarem a dor,
AINH e analgésicos não modificam o curso dessas
doenças, cujo tratamento deve ser multidisciplinar. A
associação de suporte psicológico, exercícios físicos
aeróbicos moderados (três vezes por semana,
por 30 minutos), alongamento e relaxamento
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muscular propiciam melhor qualidade do sono e
redução da dor65,66. Nos casos refratários, pode-se
recorrer a acupuntura, antidepressivas tricíclicos
(como amitriptilina) e/ou miorrelaxantes (como
ciclobenzaprina), mas ainda não existem estudos
controlados sobre a efetividade desses tratamentos
na faixa etária pediátrica37.
Conclusões
Até o presente, nenhum AINH inibidor específico
da COX-2 foi aprovado para uso em crianças. Não
há evidências de que os AINH sejam superiores
ao paracetamol ou dipirona para tratar a febre e
dores agudas associadas às infecções respiratórias,
cefaléia e dismenorréia. Devido à toxicidade, os AINH
são recomendados apenas quando a criança ou o
adolescente apresentar sintomas refratários, após o uso
de analgésicos como paracetamol ou dipirona, ou tiver
doenças reumatológicas crônicas. Deve-se ter cautela
na prescrição de AINH para crianças e adolescentes,
particularmente quando há risco de sangramentos
(pós-cirúrgico) e quando o paciente apresenta doenças
gastrintestinais, renais ou alérgicas.
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Fone: (0XX11) 3069-8528 Fax (0XX11) 3069-8503
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