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D.N.I Fecha caducidad DNI R.U.C. Sexo Estado Civil Nª Hijos
Secundaria
Estudios
Técnicos
Titulo Técnico
Estudiante
Universitario
Egresado
Bachillerato
Titulado
Profesional
Post Grado
Post Grado
Diplomado
Diplomado
Maestria
Doctorado
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III. CAPACITACION (relacionados al objeto al cual postula)
Tipo de Actividad (Curso,
NRO
taller, Año/Duracion Actividad Centro de Estudios FOLIO
seminario, etc)
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FOLIO
Declaracion Jurada
Declaro que los datos proporcionados aquí, son legítimos y completos, por lo que queda establecido que si se
comprobara lo contrario, ello podría ser causa de retiro del proceso y de resolucion del contrato en caso de ser
contratado. Autorizo a la ONPE a verificar los datos y a solicitar referencias en las empresas indicadas en este formato,
acerca de mi comportamiento en el trabajo y en el desempeño en mis funciones.
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DECLARO POR MI HONOR Y BAJO JURAMENTO
· No tener impedimento para contratar con el Estado.
· No estar incurso en el término e impedimento para reingresar a cualquier organismo del Estado, por haber sido destituido (dentro de los
cinco años anteriores) o haber cesado con incentivos en programas de Renuncias Voluntarias (dentro de los cinco años anteriores).
· No ser miembro en actividad de las Fuerzas armadas o Policía Nacional del Perú.
· No ser candidato a cargos de elección popular.
· No pertenecer o haber pertenecido en los últimos cuatro (4) años, a una organización política; no desempeñar cargos directivos, con carácter
nacional, en las organizaciones políticas, ni haberlos desempeñado en los últimos cuatro (4) años anteriores a la postulación; no haber sido
candidato a cargos de elección popular, en los últimos cuatro (4) años.
· No poseer antecedentes penales ni policiales.
· No tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón de matrimonio, con el personal de dirección
y/o confianza, o con el personal que tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección de personal, sujetándose a las disposiciones
de la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, modificado por Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y
de los cuales tengo pleno conocimiento. Declaro además haber tenido acceso a la relación de trabajadores de la Institución.
· Conocer las prohibiciones e incompatibilidades dispuestas en la Ley N° 27588 y su reglamento, el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM y no
encontrarme incurso en los impedimentos que esta disposición señala.
· No estar impedido de ser postor o contratista, expresamente previsto por las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.
· No percibir ingreso alguno del Estado. Declaro esta afirmación teniendo conocimiento que se está exceptuado de esta prohibición cuando la
contraprestación que se perciba provenga de actividad docente o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado.
· Que, si ( ), no ( ) soy una persona con discapacidad, sujeta a los beneficios de la Ley Nº 27050, Ley General de la Persona con
Discapacidad, su Reglamento y modificatorias.
· No sufrir de enfermedad o incapacidad física o mental no susceptible de rehabilitación que impida el desempeño en el cargo al momento de
la contratación.
· Que cumplo con las condiciones para el servicio según lo publicado en el aviso de convocatoria/Solicitado en los terminos de referencia.
· Completar SI o NO está registrado como Deudor Alimentario Moroso en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (…..).
Acepto que toda la información proporcionada es cierta y comprobable, y que la ONPE, de considerarlo conveniente puede solicitar
documentación sustentatoria, verificarla y aplicar las medidas que estime oportunas en caso de que alguno de los datos presentados
no se ajuste a la verdad.
Nombre y Apellidos:
Fecha: ______ /______ 201____
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