Interrogatorio:

Ficha de identificación

Tipo de interrogatorio: Directo Lugar de residencia: Mayapán, Yucatán

Nombre: Socorro Cen Chan Religión: Pentecostal
Edad: 16 años Entrevista realizada por: Víctor Álvarez, Juan
Sexo: femenino Falcón.
Estado Civil: Soltera Redactada por: Víctor Álvarez, Juan Falcón Collí.
Ocupación: Labores del hogar Área hospitalaria: Cirugía Poniente
Escolaridad: Primaria Cama:
Lugar de origen: Mayapán, Yucatán

Antecedentes hereditarios y familiares:

Abuela paterna viva, de 82 años de edad, aparentemente sana. Abuelo paterno finado, desconoce edad y causa de
muerte. Abuela materna viva, desconoce edad, sana. Abuelo materno, vivo, desconoce edad, sano. Madre viva, de
42 años, padece diabetes tipo I e hipertensión. Padre vivo, de 44 años, sano. 4 hermanas, de 24, 22 y 11 años y 3
hermanos hombres de 16, 15 y 9 años, sin enfermedades. Niega antecedentes neoplásicos, fímicos, SIDA,
hiperlipidemias, defectos congénitos, alcoholismo, litiasis, convulsiones.

Antecedentes personales no patológicos:

Vive en casa que es propiedad de sus padres con sus 7 hermanos, la vivienda está construida con bloques y cemento,
con techo de huano, cuenta con un baño y 2 cuartos; cuenta con agua potable, luz eléctrica, estufa y refrigerador.
Tiene un perro que vive fuera de la vivienda. La limpieza del hogar se realiza diariamente. Se baña con cambio de ropa
y lava sus dientes tres veces al día. Su alimentación consiste en carne 3/7, verduras 3/7, frutas 7/7, 3 tortillas 7/7, pan
2/7, refrescos 1/7 acompaña las comidas con jugo natural de frutas y bebe aproximadamente un litro de agua diario.
Sin antecedentes de consumo de drogas y alcohol, practica futbol y basquetbol. Inactiva sexualmente. Esquema de
vacunación completo, tiene chequeos médicos cada 6 meses.

Antecedentes ginecoobstétricos

Menarca a los 12 años, ciclo menstrual regular cada 28 días, flujo normal con 1 apósito diario por 3 a 4 días. FUR 31
de mayo; para 0, gesta 0, sin vida sexual activa.

Antecedentes personales patológicos

Cuando era niña le dio varicela. Niega alergias, transfusiones, hospitalizaciones previas, diabetes, enfermedades de
transmisión sexual, tuberculosis, defectos congénitos, paperas, rubeola.
Padecimiento actual:

Dolor abdominal agudo Hace 5 días

Paciente acude a consulta en el área de urgencias por dolor agudo constante tipo cólico incapacitante de inicio súbito,
localizado en la fosa ilíaca derecha con una intensidad de 10, en una escala del uno al diez, atenuado al ponerse en
bipedestación, y se agrava el contacto, que inició mientras dormía a las 4:00 am, alrededor de 1 hora después este se
irradia a flanco derecho y después al hipogastrio.

Evolución y estado actual: Paciente acude a consulta en la clínica de Oxkutzcab en donde le es administrado un
analgésico del cual desconoce el nombre y es enviada a su casa, el dolor se atenúa pero vuelve a intensificarse
alrededor de las 1:30 pm, es trasladada a la clínica de Oxkutzcab donde es referenciada a Ticul, donde nuevamente
es referenciada al hospital O´Horan en Mérida; actualmente se recupera de una apendicetomía con prescripción de
AINE´S y Omeprazol.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Generalidades: Niega fatiga, fiebre, malestar general, trastornos del apetito y peso, lesiones cutáneas, escalofríos,
diaforesis, astenia, adinamia o prurito.

Aparato Cardiovascular: No presenta edema de miembros inferiores, dolor torácico, palpitaciones.

Aparato digestivo: Niega hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea,
vomito, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, distención abdominal, ictericia, diarrea, constipación,
acolia, hipocolia, melena, rectorragía, parásitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal, flatulencias,
meteorismo, hematemesis.

Aparato Genito-urinario: No presenta nicturia, disuria, hematuria, poliuria.

Aparato renal y urinario: Niega dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria,
coluria, urgencia, incontinencia, características del chorro, goteo terminal y edema.

Aparato Respiratorio: Niega tos, esputo, hemoptisis, disnea, dolor torácico, ortostatismo.

Musculo-esquelético: Afirma no tener malformaciones osteotendinosas, fracturas o traumatismos, sin aumento de

volumen o disminución de masa muscular.

Órganos de los sentidos: No refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito,
fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas,
eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión. -Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja
intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito. -Nariz: refiere
gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,
obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal.

Piel y anexos: Niega coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones y xerodermia.

Sistema endocrino: Niega intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento del volumen del cuello,
polidipsia, polifagia, poliuria, cambios de las características sexuales secundarias, aumento o pérdida de peso.
Sistema hematopoyético y linfático: Niega palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.

Sistema locomotor: Dice no tener problemas de articulaciones, extremidades o músculos.

Sistema nervioso: No presenta cefalea, paresias, plegías, parálisis, parestesias, movimientos anormales, vértigo y
mareos.

Exploración física:

Paciente femenino, de 16 años edad aparente coincide; sin fascie característica, en decúbito supino, libremente
escogida, integra, mucosas hidratadas, constitución media, normo línea, buen estado nutricional, sin movimientos
anormales. Marcha no valorable, orientada en tiempo lugar y circunstancia, consiente, reactiva, alerta, cooperadora,
con indumentaria hospitalaria, con presencia de venoclisis en ambos brazos.

Signos vitales:

FC: 87 latidos por minuto Temperatura: 36.8 °C

FR: 20 respiraciones por minuto Peso: 61 kg
PA: 110/70 mmHg Altura: 1.49 mts

Funciones cerebrales

Sin datos evidentes de alteraciones, lenguaje articulado fluido y congruente; memoria a largo y corto plazo adecuada;
sin problemas evidentes de atención; ubicado en persona, tiempo, espacio y circunstancia; niega síntoma relacionado
con delirios y alucinaciones; su capacidad de juicio y raciocinio se encuentran sin alteraciones; inteligencia promedio;
abstracción y síntesis normal; buena capacidad de cálculo.

Pares craneales

I PAR CRANEAL: La paciente logra reconocer distintos de olores, no hay presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación
presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual sin alteraciones.
Agudeza visual para los colores encontrados normales.
III, IV y VI PARES CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas
isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo masetero positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VII PAR CRANEAL: No se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, así como
de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir
la boca.
VIII PAR CRANEAL: No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón.
IX y X PAR CRANEAL: Se encontró positivo el reflejo nauseoso o faríngeo, la paciente presenta una adecuada calidad
y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de
encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.
XII PAR CRANEAL: La lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Sensibilidad: No presenta alteraciones de la sensibilidad al dolor, tacto ligero y propiocepción, percibe
adecuadamente el tacto, dolor, temperatura y vibración.

Función motora: Posición en decúbito supino, fuerza muscular de grado 5, Buen tono y masa muscular, buena
coordinación, prueba de Romberg y marcha de Tándem no valorables. No presenta clonus ni movimientos
involuntarios.

Reflejos: Reflejos sin anormalidades, simétricos, con velocidad y fuerza de contracción y relajación sin anormalidades.

-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++

Patológicos: Babinsky: -, Kernig y Brudzinsky no valorables por herida quirúrgica de la paciente.

Cabeza y cuello:
A la inspección normocefalica, simétrica, no se observan lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello de buena
implantación y abundante. A la palpación no presenta lesiones, nodulaciones ni hundimientos craneanos, ausencia
de puntos dolorosos. En el cuello, la inspección denota simetría, sin lesiones en la piel, no presenta abombamientos,
hundimientos, crecimientos, ni nodulaciones, sin movimientos anormales. A la palpación no se perciben nódulos, ni
lesiones, no presenta atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares, la tráquea es móvil, sin
dolor y se percibe la deglución normal.

Cara:
No presenta facie característica, sin movimientos anormales, buena simetría, sin dolor en articulación temporo-
mandibular, sin edema. Cejas, y pestañas sin alteraciones. Ojos: No se observan lesiones en la piel de la región
palpebral ni ptosis, no se palpan zonas dolorosas. En los oídos, pabellones auriculares normales, sin signos de lesiones
ni laceraciones; Nariz con buena simetría, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del
dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Boca; no presenta epistaxis, labios con coloración normal, bien hidratados,
comisuras labiales sin desviaciones, no presenta sialorrea. Encías no congestionadas. Ausencia de gingivorragia y
lesiones, piezas dentales completas, lengua de tamaño y forma normal, sin temblores ni desviaciones.

Tórax:
A la inspección se observa tórax simétrico. Movimientos respiratorios normales. Coloración normal. A la palpación, la
expansibilidad es buena, amplexión y amplexación normales, frémito normal. Sin puntos dolorosos, A la percusión,
claro pulmonar presente en ambos hemitórax, A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos
campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin
presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona.

Corazón:
A la inspección no se percibe el choque de la punta, A la palpación, choque de la punta en quinto espacio intercostal,
sin thrill, frecuencia cardiaca de 87 LPM, a la percusión, matidez; a la auscultación, ruidos cardiacos rítmicos, con R1
más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos,
de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de
galope ni cuartos ruidos.
Abdomen:
A la inspección se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices, buena
coloración, con estrías y distribución de vello de acuerdo con el sexo, con herida quirúrgica de aproximadamente 10
cms. en el hipogastrio, cubierta con apósitos, con drenaje en ambos flancos, A la auscultación, ruidos peristálticos
disminuidos de un ritmo de 3 por minuto; A la percusión timpanismo en todas las regiones del abdomen, A la
palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura en
todos los cuadrantes pero ligeramente aumentada en el areca cercana a la herida y tonicidad disminuida de la pared
abdominal, palpación profunda no valorable por puntos dolorosos sobretodo presentes en epigastrio, puñopercusión
no valorable.

Extremidades:

Superiores: piel normal, con buena coloración, sin lesiones, temperatura adecuada, sin datos de varices, edema, buen
tono muscular, buena sensibilidad, con puntos dolorosos en lugares de inserción de catéteres, pulsos palpable,
rítmicos y normales.

Inferiores: piel reseca, con buena coloración, sin lesiones, temperatura ligeramente baja por el aire acondicionado,
sin datos de varices, edema, buen tono muscular, buena sensibilidad, con puntos dolorosos en lugares de inserción
de catéteres, pulsos palpable, rítmicos y normales.

Genitales:
No valorables, por poca disposición del paciente pero refiere no tener ninguna alteración.