POR FAVOR DILIGENCIAR TODA LA INFORMACION

INFORMACION PERSONAL
Nombre Completo
Estado civil
Tiene Hijos? SI ES AFIRMATIVA mencione número de
hijos y edades..
Fecha de nacimiento (DIA – MES – AÑO)
Lugar de nacimiento
Tiene o ha tenido otra nacionalidad? Mencione el país y el
número de pasaporte.

Número identificación nacional (CC/REGISTRO CIVIL/TI)

Dirección Casa (mencione la ciudad si es diferente a Bogotá)
Teléfono casa
Numero de Celular
Teléfono trabajo
Email
Número de Pasaporte
Ciudad de expedición
Fecha de expedición
Fecha de vencimiento
Alguna vez le han robado el pasaporte? SI ES
AFIRMATIVA EXPLIQUE LA RAZÓN E INFORME
NUMERO DE PASAPORTE

INFORMACION DEL VIAJE

Fecha de llegada (TENTATIVAS)
Tiempo de estadía (TENTATIVO)
Ciudad que quiere visitar (TENTATIVO)
Alguna vez ha estado en Estados Unidos? SI ES
AFIRMATIVA, POR FAVOR PROPORCIONAR LAS 5
ULTIMAS ENTRADAS MENCIONANDO DIA, MES, AÑO
Y TIEMPO DE ESTADIA
Alguna vez ha obtenido una licencia de conducción
americana? SI ES AFIRMATIVA, POR FAVOR
PROPORCIONAR EL NUMERO
Alguna vez le han aprobado una visa a USA? SI ES
AFIRMATIVA, POR FAVOR PROPORCIONAR EL
NUMERO DE LA VISA QUE SE ENCUENTRA EN ROJO
CON FECHA DE EXPEDICIÓN Y VENCIMIENTO
Alguna vez le han negado la visa y/o la entrada a USA en
cualquier puerto?
¿Alguien ha presentado una petición de inmigrante en su
nombre con la Ciudadanía de los Estados Unidos y Servicios
de Inmigración? SI ES AFIRMATIVA, EXPLIQUE
INFORMACIÓN DE SUS PADRES (OBLIGATORIO Y COMPLETO ASÍ ESTÉN FACELLIDOS)
Información del Padre
Nombre completo
Fecha de nacimiento (DIA – MES – AÑO)
Vive él en USA?
Información de la Madre
Nombre completo
Fecha de nacimiento (DIA – MES – AÑO)
Vive ella en USA?
Tiene familiares en USA? POR FAVOR ESPECIFIQUE
DATOS DE SU PAREJA ESTABLECIDA (Si aplica) SOLO PARA CASADOS, DIVORCIADOS, UNION LIBRE, VIUDOS.
Nombre completo
Lugar y fecha de nacimiento (DIA – MES – AÑO)
nacionalidad
Dirección de residencia (SOLO DILIGENCIAR SI VIVE EN
OTRA DIRECCION)
Ciudad
Departamento
País
 POR FAVOR INDICAR TODAS LAS REDES SOCIALES QUE HA UTILIZADO EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS.
En el espacio junto al nombre de la red social, ingrese el nombre de usuario o el identificador que ha usado en esa
plataforma. Por favor, no proporcione sus contraseñas. Si ha usado más de una plataforma o más de un nombre de
usuario en una sola plataforma, por favor enumerar cada una por separado. Si no ha utilizado ninguna de las
plataformas de redes sociales enumeradas en los últimos cinco años, seleccione "Ninguna".

Ejemplos:
TWITTER @yoentwitter
@otravezyoentwitter

FACEBOOK yoenface@email.com

NINGUNA
ASK.FM
DOUBAN
FACEBOOK
FLICKR
GOOGLE+
INSTAGRAM
LINKEDIN
MYSPACE
PINTEREST
QZONE (QQ)
REDDIT
SINA WEIBO
TENCENT WEIBO
TUMBLR
TWITTER
TWOO
VINE
VKONTAKTE (VK)
YOUKU
YOUTUBE

OCUPACIÓN ACTUAL (aplica para

OBLIGATORIO DILIGENCIAR TODOS LOS
también para estudiantes mayores de
CAMPOS
14 años)
CARGO Y PROFESION
NOMBRE DE LA EMPRESA/COLEGIO/UNIVERSIDAD
DIRECCION
CIUDAD
PAIS COLOMBIA
TELEFONO DEL TRABAJO
FECHA DE INGRESO (a la ocupación actual) (Día-
mes-año)
*** PENDIENTE**** NO INFORMAR POR ESTE
SALARIO MENSUAL (si aplica)
MEDIO****
DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES O LA
PROFESION/GRADO QUE CURSA

****LA SIGUIENTE INFORMACIÓN ES SOLO PARA

HOMBRES MAYORES DE 14 AÑOS.***
 INFORMACION TRABAJOS ANTERIORES
HA TRABAJADO EN OTRA EMPRESA EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS?
NOMBRE DE LA EMPRESA (1)
DIRECCION
CIUDAD
DEPARTAMENTO
PAIS
TELEFONO
CARGO
NOMBRE DEL SUPERVISOR O JEFE
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
(DIA-MES-AÑO)
FECHA DE RETIRO DE LA EMPRESA
(DIA-MES-AÑO)
DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES
NOMBRE DELA EMPRESA (2)
DIRECCION
CIUDAD
TELEFONO:
CARGO
NOMBRE DEL SUPERVISOR O JEFE
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
FECHA DE RETIRO DE LA EMPRESA
DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES

NOMBRE DELA EMPRESA (1)

HA TENIDO ESTUDIOS SUPERIORES Y/O

SECUNDARIA?
NOMBRE DE LA INSTITUCION (1):
DIRECCION
CIUDAD
DEPARTAMENTO
PAIS
TITULO OBTENIDO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE FINALIZACION
NOMBRE DE LA INSTITUCION (2):
DIRECCION
CIUDAD
PROVINCIA
Postal Zone/ZIP Code:
PAIS
TITULO OBTENIDO
FECHA DE INGRESO
FECHA DE FINALIZACION
Additional Information
MENCIONE LOS PAISES QUE HA VISITADO EN LOS
ULTIMOS 5 AÑOS. (SI APLICA)
PROPORCIONE UNA LISTA DE LOS IDIOMAS QUE
HABLA/DOMINA
HA TRABAJADO CON O PARA LOS MILITARES?
TIENE CONOCIMIENTO Y/O MANEJA ARMAS O
EXPLOSIVOS?
*******FINAL DE LA INFORMACIÓN ADICIONAL SOLO PARA
HOMBRES********